Какое обследование необходимо пройти при ожирении?
Чтобы разобраться с причинами ожирения, а также понять, успел ли лишний вес навредить организму, рекомендовано сдать:
• биохимический анализ крови: общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, глюкоза, гликированный гемоглобин, АЛТ, АСТ, γ-глутамилтрансфераза, мочевая кислота, кальций общий, альбумин, кальций ионизированный;
• анализ крови на витамин D;
• анализ крови на паратгормон;
• глюкозотолерантный тест;
• анализ крови на ТТГ;
• анализ крови на пролактин;
• анализ суточной мочи на свободный кортизол или ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона (в 23:00 выпить 2 таблетки дексаметазона по 0,5 мг и утром следующего дня в 8:00 сдать кровь на кортизол) или определение уровня кортизола в вечерней слюне.
Всем людям с ИМТ ≥ 30 рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости с целью диагностики желчнокаменной болезни и неалкогольной жировой болезни печени.
При наличии клинических проявлений синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) рекомендуется проведение ночной пульсоксиметрии, по показаниям – полисомнографии.
Для обследования пациентов с повышенным артериальным давлением, ишемической болезнью сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточностью (ХСН) рекомендуется регистрация электрокардиограммы и/или эхокардиографии.
Что делать, если у вас ожирение?
В вашей голове сейчас, возможно, промелькнуло резкое: «Худеть!», однако скажу по-научному: целью лечения избыточной массы тела и ожирения является предотвращение дальнейшего увеличения веса и развития осложнений. Я уже писала, что даже незначительное снижение массы тела (всего на 5–10 %) положительно влияет на здоровье, уменьшая риск возникновения многих заболеваний и тяжесть течения уже имеющихся болезней, вплоть до полной ремиссии.
При избыточной массе тела акцент делается на модификацию образа жизни: ограничение калорийности суточного рациона и регулярную физическую активность.
ПРИ ИЗБЫТОЧНОЙ МАССЕ ТЕЛА к этим стратегиям сегодня часто рекомендовано добавлять когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) – коррекцию эмоциональных реакций и образа мышления. Сеансы КПТ проходят в кабинете психолога или психотерапевта. Важно отметить, что роль этого специалиста в лечении ожирения часто не менее важная, чем роль эндокринолога или диетолога.
Помимо перечисленных рекомендаций и КПТ, назначают также медикаментозную терапию, помогающую снижать вес (при ИМТ ≥ 27 кг/м²). О таких препаратах более подробно мы обязательно поговорим дальше.
При ожирении для более интенсивной динамики снижения веса и лечения имеющихся осложнений в ряде случаев при неэффективности модификации образа жизни и медикаментозной терапии может быть рассмотрена возможность проведения бариатрических операций – хирургических вмешательств по уменьшению объема желудка.
А теперь переходим к главному – к действительно рабочим рекомендациям по снижению веса.
Как снизить вес?
Все слышали, что для снижения веса нужно меньше есть и больше двигаться. Только если бы все было настолько просто, не было бы такого катастрофического роста заболеваемости ожирением на планете. Поэтому предлагаю обсудить инструменты, которые действительно способны помочь.
Вести дневник питания
Дневник питания – важный инструмент для успешного снижения веса. Это подробный учет всего, что человек съедает и выпивает в течение дня.
Дневник позволяет оценить реальный рацион, так как установлено, что человеку свойственно в ежедневной суете быстро забывать, что он съел совсем недавно.
Часто бывает, что пациент старается соблюдать рекомендации по питанию, но на работе случаются перекусы перед монитором или незапланированные приемы пищи – торты, пироги и пиццы в честь дня рождения коллег. Как правило, это происходит машинально, по ходу работы. Из памяти подобные моменты быстро вытесняются, а потом появляется недоумение и даже негодование: ПОЧЕМУ ВЕС НЕ УХОДИТ?!
Дневник питания позволяет не только отследить, какие продукты съедены в течение дня, но и проанализировать, когда и по какой причине происходит переедание. Это имеет принципиальное значение для грамотного планирования рациона.
Сегодня совсем не обязательно вести бумажный вариант дневника. Можно пользоваться специальными приложениями на смартфоне, благо, сейчас их огромное множество. Доказано, что они повышают достоверность и полноту указанных данных в дневнике питания.
Согласно результатам исследований, самостоятельная оценка количества потребляемой пищи может быть занижена на целых 37 %, – а это больше трети от суточного калоража!
Кроме того, мы склонны преувеличивать уровень своей физической активности, то есть считать, что двигались больше, чем оно есть на самом деле. Все дело в том, что оценка интенсивности движения во многом зависит от памяти и субъективного восприятия. Например, нетренированные люди с ожирением воспримут 10 минут на велотренажере как более тяжелую нагрузку, чем она покажется человеку с нормальной массой тела, который крутит педали каждый день. Хотя уровень нагрузки при этом будет примерно одинаковым.
Для адекватной оценки физической активности тоже существуют различные приспособления. Например, акселерометры. Приборы со встроенным акселерометром значительно повышают точность измерений двигательной активности. Акселерометр – сердце всех смарт-часов, фитнес-трекеров и шагомеров. Именно он отслеживает любое движение пользователя.
Результаты исследования 2009 года показали, что 301 взрослый сообщил о 340 минутах в неделю нагрузок средней и высокой интенсивности, в то время как акселерометр зафиксировал только 144 минуты. То есть испытуемые завысили свои показатели на 58 % [17].
Другие исследования с аналогичным дизайном также отметили завышение данных, особенно в отношении интенсивных тренировок. Во многих случаях интенсивность вдвое превышала реальные значения. Конечно, это происходит неосознанно, поэтому так важно вести дневник питания и фиксировать физическую активность с помощью объективных помощников.
Поддерживать баланс потребления и расхода энергии
Установлено, что даже 100 «лишних» калорий в день будут приводить к увеличению веса. Поэтому эффективным решением станет уменьшение калорийности суточного рациона.
Чередовать аэробную и анаэробную нагрузку
Пациенты часто говорят мне о том, что раньше их вес снижался легко, стоило всего лишь немного ограничить себя в питании, а сейчас лишние килограммы не уходят, как бы добросовестно они ни придерживались диет и советов врача. Да, к сожалению, с возрастом наш метаболизм (обмен веществ в организме) замедляется. Что же делать?
С возрастом мышечная ткань начинает «таять» – на ее место приходит ткань жировая. Для преодоления физиологических и биологических процессов старения, необходимо прилагать усилия и соблюдать дисциплину – как в питании, так и в физической активности.
Особенно полезны анаэробные тренировки, то есть силовые. Для этого необязательно поднимать гири или штанги в зале. К анаэробной нагрузке относятся различные виды упражнений – в том числе в домашних условиях, – в которых максимально включаются ваши мышцы. Сюда можно отнести как занятия с дополнительным оборудованием (гантели, фитнес-резинки, эспандеры), так и плавание / бег на короткие дистанции и пр. По сути, анаэробная тренировка отличается от аэробной (кардио) лишь временем и интенсивностью. Во время таких высокоинтенсивных тренировок организм быстро истощает запасы энергии, поэтому анаэробные нагрузки, как правило, короткие по времени.
В качестве иллюстрации мы можем взять классический бег на дорожке. Если вы бегаете полчаса в привычном для себя режиме, это аэробная нагрузка. Если вы выберете максимальную для себя программу (по скорости и наклону дорожки) и пробежите на пределе своих возможностей, скажем, 10 минут, это уже будет анаэробная нагрузка.
В чем плюсы силовых тренировок?
+ Увеличивают прочность и плотность костей, снижают риск развития остеопороза.
+ Помогают поддерживать здоровый вес.
+ «Разгоняют» метаболизм. Чем больше мышечной массы, тем больше энергии (калорий) они потребляют.
+ Уменьшают риск развития диабета и сердечных заболеваний.
+ Регулярные анаэробные тренировки улучшают способность организма накапливать гликоген.
Пройти курс когнитивно-поведенческой терапии (КПТ)
Несмотря на передовые технологии контроля веса, его снижение по-прежнему во многом зависит от изменения образа жизни. Несколько крупных исследований показали, что сочетание ограничения калорий, повышенной физической активности и сеансов КПТ позволяет снизить массу тела на 5–7 %, а некоторые люди достигают гораздо более значимых результатов.
Иными словами, участие психолога/психотерапевта в работе над снижением веса, как доказано, повышает вероятность успеха. К сожалению, многие люди ошибочно полагают, что к психотерапевтам обращаются лишь те, у кого «не все в порядке с головой» (именно такую фразу я периодически слышу от пациентов). Это не так. Ментальная гигиена столь же важна, как и профилактика физических недугов. Что собой представляет КПТ?
От того, как человек воспринимает жизненные обстоятельства, зависит его эмоциональное состояние. Одни и те же события у разных людей вызывают разную реакцию. А значит, на нас влияют не только и не столько сами события, сколько то, как мы к ним относимся.
В центре внимания КПТ находятся мысли человека, которыми, в отличие от подсознательных образов, можно управлять. Она учит человека по-разному смотреть на различные жизненные ситуации и проблемы, тем самым стабилизируя его эмоциональное состояние.
Когда человек испытывает стресс, он склонен видеть ситуацию в более мрачных красках. КПТ помогает людям вовремя обратить внимание на негативные мысли и оценить, какое отношение они имеют к действительности. Она учит выявлять ложные убеждения и ошибки мышления, которые искажают восприятие действительности, а также заменять их более позитивными и реалистичными. А соответственно, изменять и поведение человека, опираясь на новую картину мира в его сознании. В результате происходящее уже не кажется ему таким ужасным.
Понимание психических и когнитивных процессов позволяет людям избавляться от ментальных проблем – в том числе связанных с перееданием.
КПТ и структурированные вмешательства в образ жизни основаны на методах изменения поведения, мотивационном опросе, самоконтроле и ответственности.
Как было отмечено в крупных исследованиях, занятия у психолога повышают физическую активность, помогают соблюдать режим питания, что приводит к значимому снижению веса.
В первые 3–6 месяцев обычно необходимы еженедельные встречи со специалистом, впоследствии частоту сеансов обычно можно сократить, но важно продолжать терапию для поддержания результата.
Иногда именно регулярность встреч и длительность курса терапии становятся причиной, по которой многие не включают КПТ в свой план снижения веса. Но даже в отсутствие возможности пройти полноценный курс терапии, сегодня достаточно информации в свободном доступе, которая поможет начать работу в этом направлении и получить результаты.
Как я часто говорю своим пациентам, к снижению веса стоит относиться как к отдельному проекту, который будет требовать от вас времени, сил, эмоциональных и материальных ресурсов. Зато наградой будут новые привычки и здоровое тело!
Установлено, что залог успешного и стабильного результата – это работа с командой специалистов: эндокринологом, диетологом и психологом/психотерапевтом. Поэтому, если врач на приеме рекомендует вам сходить на консультацию к психологу, в этом нет ничего постыдного или «ненормального». Такой совет означает, что вам попался грамотный специалист, имеющий представление о многообразии причин избыточного веса.
Если вам интересна эта тема и вы хотите глубже в ней разобраться, рекомендую к прочтению следующие книги:
• Кристофер Фейрберн. Как справиться с компульсивным перееданием. Как понять, почему вы переедаете, и перестать это делать. М.: Научный мир, 2021.
• В. Стюарт Аграс, Робин Ф. Эпл. Победить РПП. Когнитивно-поведенческая терапия при нервной булимии и психогенном переедании: пошаговое пособие по самопомощи. СПб.: ООО «Диалектика», 2021.
Обратиться к специалисту для подбора медикаментозной терапии
Также врач может назначить вам препараты, способствующие снижению веса (см. ниже главу Лекарства для снижения веса). Такие вопросы решаются индивидуально и требуют регулярного динамического контроля над состоянием организма.
