Часть 2
Ожирение
О том, что ожирение – серьезное заболевание, сегодня знает практически каждый. Эта проблема затрагивает миллионы людей по всему миру и повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, депрессии, подагры, бесплодия, рака, патологий суставов и пр. Ожирение связано с более чем 60 сопутствующими заболеваниями и увеличивает риск развития как минимум 12 различных типов рака.
Ожирение является одной из ведущих причин инвалидности и смертности во всем мире и затрагивает как взрослых, так и детей.
Согласно статистике ВОЗ на 2016 год, в мире почти 2 миллиарда взрослых (18 лет и старше) имели избыточный вес. Из них более 650 миллионов страдали ожирением [12]. В России, по разным данным, распространенность ожирения и избыточной массы тела среди взрослого населения составляет от 20,5 до 54 % [13]. По прогнозам, если тенденции заболеваемости ожирением сохранятся, к 2030 году 60 % населения мира будет иметь избыточную массу тела или ожирение [14].
Вообще, тема ожирения – одна из самых сложных. И для пациентов, и для врачей. Для пациентов потому, что часто за плечами печальный опыт неудачных попыток снизить вес и утрата веры в свои силы. Кроме того, нередко пациенты жалуются, что, к кому бы из врачей они ни пришли – по поводу одышки, давления, болей в спине или ногах, – в ответ они слышат стандартное: «Надо похудеть!». И это понятно, но КАК? Когда они, кажется, перепробовали все на свете: диеты, марафоны, голодание… А в результате вес или вовсе не уходит, или вскоре возвращается снова. Это настолько демотивирует людей, что они просто перестают обращаться к специалистам.
Для врачей тема лишнего веса не менее сложная: трудно помочь пациенту быстро и эффективно снизить вес, да еще и навсегда, чтобы проблема не вернулась в ближайшее время с плюсом в несколько килограммов «сверху». А еще далеко не все умеют говорить на эту тему так, чтобы не усугубить состояние человека, если у него, например, есть расстройства пищевого поведения.
Но вы за тем и держите эту книгу в руках, чтобы разобраться, что, почему и, главное, КАК. Как можно снизить вес надолго и без ущерба для здоровья? Давайте по порядку.
Как понять, есть ли ожирение?
Самый простой способ узнать, есть ли у взрослого человека ожирение или избыточный вес, – рассчитать индекс массы тела (ИМТ) по формуле:
Кроме ИМТ, большое значение имеет окружность талии – маркер висцерального ожирения. Висцеральное ожирение, как мы уже говорили в первой части, является одним из критериев метаболического синдрома. Напоминаю, что в норме у женщин окружность талии должна быть < 80 см, у мужчин – < 94 см.
Как правильно измерить окружность талии?
1. Найдите на боку точки чуть выше выступа тазовой кости.
2. В этом месте оберните измерительную ленту вокруг живота, лента должна располагаться горизонтально. Не втягивайте живот! Измеряем по-честному, после спокойного выдоха.
Ожирение принято классифицировать по следующим стадиям:
ПО РЕКОМЕНДАЦИИ ВОЗ ЗНАЧЕНИЯ ИМТ ДЕЛЯТСЯ НА СЛЕДУЮЩИЕ КАТЕГОРИИ
Согласно другой классификации, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний, течение которых напрямую связано с избыточной массой тела (СД2, неалкогольная жировая болезнь печени, синдром обструктивного апноэ сна – СОАС и т. д.), и их тяжесть определяют стадию ожирения и, соответственно, выбор терапии. То есть согласно этой классификации диагноз «ожирение» может быть установлен даже при ИМТ = 25. К счастью, у нас есть множество вариантов лечения, в том числе несколько лекарственных препаратов, одобренных FDA (это строгая «полиция лекарственных препаратов»), эндоскопические процедуры и бариатрические операции.
Что приводит к ожирению?
Ко мне на прием часто приходят люди с жалобой на избыточный вес, которым хочется выявить и устранить его причины. Но будем откровенны: чаще всего лишние килограммы прибывают из-за некорректного рациона и низкой физической активности.
Болезни, приводящие к увеличению веса
Безусловно, есть заболевания, которые приводят к увеличению веса. Они встречаются нечасто, но упускать их из виду нельзя. Я брала информацию с портала UpToDate – ведущего медицинского ресурса, где собрана актуальная и проверенная информация для врачей и исследователей [15]. Если вас интересуют публикации на тему медицины и здоровья, советую и вам присмотреться к материалам, которые размещены на этом сайте. Там есть прекрасные разделы с информацией для пациентов по всем медицинским вопросам. Тексты представлены на английском языке, но вы можете использовать автоматический перевод страниц (или онлайн-переводчик).
• Гипоталамическое ожирение – ожирение, связанное с повреждением гипоталамуса или гипофиза. Этот редкий синдром проявляется неконтролируемым чувством голода и отсутствием чувства насыщения. Гипоталамическое ожирение может быть вызвано травмой головы, опухолью, воспалительным заболеванием, операцией в области задней черепной ямки или повышенным внутричерепным давлением.
• Гиперкортицизм (болезнь или синдром Кушинга) – состояние, при котором в организме человека надпочечники производят слишком много гормонов (глюкокортикоидов). Для гиперкортицизма характерно отложение жира в области лица, шеи (приводит к образованию «горба»), туловища, живота, а вот конечности больного, как правило, остаются худыми.
• Гипотиреоз – недостаток гормонов щитовидной железы, тоже может способствовать увеличению веса из-за замедления обмена веществ, а также из-за склонности к отекам. Однако прибавка в весе при гипотиреозе обычно небольшая, ожирение по причине гипотиреоза встречается редко.
Важно! При компенсированном гипотиреозе (когда ТТГ в норме) нужно искать другие причины избыточного веса и работать с ними.
• Дефицит гормона роста у взрослых связан с избыточным отложением абдоминального и висцерального жира. Наиболее частые причины – опухоли гипофиза или последствия их лечения (операция или лучевая терапия), краниофарингиома (врожденная опухоль головного мозга).
• Психические факторы тоже играют важную роль в развитии ожирения. Одно из состояний, которое связано с увеличением веса, – сезонное аффективное расстройство. Оно представляет собой депрессию, возникающую в осенне-зимний период, – именно в этот промежуток времени человек склонен набирать вес. В таких случаях эффективно лечение у психотерапевта/психиатра.
Описанные заболевания достаточно редкие (мы договорились не винить щитовидную железу при нормальном ТТГ), но все же встречаются в клинической практике. Однако 95 % случаев избыточного веса и ожирения, по данным исследований, связаны с малоподвижным образом жизни и неправильным питанием. К сожалению, несмотря на значительные усилия по повышению осведомленности и разработке новых вариантов лечения, распространенность ожирения продолжает расти.
Можно ли набирать вес из-за приема лекарств?
К увеличению веса может приводить прием таких препаратов, как:
• антипсихотические препараты первого (тиоридазин) и второго поколения (клозапин, оланзапин, рисперидон);
• литий (стабилизатор настроения, используемый для лечения биполярного расстройства);
• селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС);
• трициклические антидепрессанты (амитриптилин, кломипрамин, доксепин, имипрамин);
• противоэпилептические препараты (вальпроат, карбамазепин и габапентин);
• сахароснижающие (препараты сульфонилмочевины и инсулин);
• ципрогептадин (антигистаминный противоаллергический препарат);
• прогестины, женские половые гормоны (например, медроксипрогестерон);
• бета-блокаторы, которые часто назначают для урежения пульса;
• глюкокортикоиды (мощные противовоспалительные препараты).
Отдельно отмечу, что кратковременное использование некоторых СИОЗС, в частности флуоксетина и сертралина, иногда способствует снижению веса, в то время как длительное их использование может, наоборот, приводить к его увеличению.
В 2000 году было проведено двойное слепое рандомизированное исследование, в котором приняли участие 284 пациента с тяжелой депрессией, получавших терапию флуоксетином, сертралином или пароксетином в течение 26–32 недель. Сравнив процентное изменение веса в каждой группе, исследователи пришли к выводу, что наиболее значительное увеличение массы тела наблюдалось в группе пациентов, принимавших пароксетин. При приеме сертралина отмечалось незначительное повышение веса, при приеме флуоксетина – даже незначительное снижение [16].
