Про то, как восстановить нормальную перистальтику и устранить воспаление

К противодиарейным относят препараты разных групп, но реальных средств прямого действия только два – лоперамид и рацекадотрил. Остальные влияют не на диарею, а на различные этапы развития проблемы, которая спровоцировала частый жидкий стул.

Например, антибиотики используют чтобы убить бактерий, и диарея заканчивается, энтеросорбенты применяют чтобы убрать раздражающие вещества и диарея заканчивается, ферменты добавляют чтобы улучшить пищеварение и диарея заканчивается. Хотя эти препараты уменьшают диарею за счет устранения её причин, к противодиарейным они не относятся.

Лоперамид выпускается многими производителями и может называться по-разному. Если же прийти в аптеку и попросите «что-то от поноса», с вероятностью 90 % предложат именно его. У некоторых складывается впечатление, что препаратов от диареи много, но не забывайте смотреть на состав лекарственного средства. Назвать его можно любым словом: Антипонос или Противодиарин, но в составе обнаруживается все тот же лоперамид, причем даже дозировка от препарата к препарату не меняется: это все те же 2 мг в одной таблетке.

Лоперамид влияет на опиатные рецепторы. Те самые, на которые влияют наркотики опиаты. Но эти рецепторы бывают разных типов, и лоперамид воздействует именно на те, которые находятся в кишечнике и отвечают за перистальтику. В результате моторика кишечника ослабевает и останавливается, и стремительное продвижение какашек к выходу останавливается.

Показаний к применению всего два: устранение симптомов при лечении острой диареи или синдром раздраженного кишечника в диарейном варианте. ВОЗ также рекомендует использовать лоперамид при диарее, связанной с приемом лекарств, и при диарее путешественников. Поскольку препарат работает только за счет замедления кишечного транзита не стоит забывать, что это лишь симптоматическое средство, которое не лечит диарею, а только устраняет ее проявления. При этом нужно быть очень аккуратным при инфекционной диарее или диарее в результате «пищевого отравления», ведь если лоперамид остановит естественное избавление кишечника от вредных токсичных веществ и микробов, тогда станет только хуже.

Рацекадотрил – ещё один препарат от диареи. По механизму действия он является ингибитором энкефалиназы. Это препарат, который применяется исключительно при секреторной диарее, связанной с выделением воды из организма в кишечник и далее в унитаз. Он не влияет на скорость кишечного транзита, но уменьшает количество воды, которое льется в кишечник. Клинические исследования показывают, что он сокращает массу стула в течение первых двух суток лечения более чем на 40 %. Препарат применяется в основном у детей. У взрослых он менее эффективен, но все же помогает немного уменьшить массу стула и продолжительность диареи.

Дубильные вещества тоже можно использовать против диареи. Они содержатся в составе растительных лекарств. Термин «дубильные вещества» введен французским ученым Сегеном в 1796 году. Их так назвали, потому что впервые получили из коры дуба. Использовались эти вещества для дубления шкур, которые после обработки становились непроницаемыми для воды. Кишечник тоже можно сделать менее проницаемым для воды, что теоретически должно помочь справиться с диареей.

Но практически толстый кишечник находится далеко от рта, до него мало что дойдет в достаточной концентрации, так что задубить его сложно, а загубить пищевод желудок легко. Поэтому кора дуба, как и другие источники дубильных веществ, в основном применяют для полоскания рта и горла, но не как противодиарейные средства. Если же выпить много отвара коры дуба, будет рвота, так что пользы от этого средства вы не получите.

Если вы все же захотите использовать силу растений против диареи, то есть немало трав с вяжущим эффектом. Дубильные вещества бывают гидролизуемые и конденсированные. Гидролизируемые содержатся в корневищах бадана и змеевика, в соплодиях ольхи, в корневищах и корнях кровохлебки. Конденсированные содержатся в коре дуба, в корневищах лапчатки, в плодах черники и черемухи. Также народная медицина рекомендует употреблять отвар коры граната и плоды терна колючего. Все эти средства не имеют преимуществ в эффективности и безопасности перед медицинскими препаратами, поэтому врачи их не назначают.

Для того чтобы восстановить тонус, моторику и перистальтику кишечника используют препараты, действующие на гладкие мышцы. Они их стимулируют или наоборот, помогают расслабиться после длительного и утомительного сидения в туалете или наоборот раздраженном кишечнике, когда он постоянно и хаотически дергается в разные стороны.

Дротаверин, который многие наверняка знают по опыту борьбы со спазмами и головной болью, ведь он расслабляет в организме все, включая кишечник. Его теоретически можно использовать для лечения синдрома раздраженного кишечника, для устранения спазмов и боли в животе. Почему теоретически, но не практически? Потому что есть препараты более эффективные, действующие избирательно, а не на весь организм сразу и более безопасные, хотя и дротаверин тоже безопасен. Следовательно, в применении дроватерина смысла больше нет, хотя раньше его использовали. Дротаверин оказывает фармакологический эффект не только на кишечник, но и на другие органы. Механизм действия препарата заключается в блокировании активности фермента фосфодиэстеразы (ФДЭ) IV типа. Он используется в медицине с 1961 года и является производным папаверина. Больше всего рецепторов ФДЭ IV содержится в кишечнике, желчных и мочевых путях. Соответственно, именно на эти органы сильнее всего воздействует дротаверин. Он работает хорошо, но неизбирательно, то есть на весь организм.

Мебеверин. При всех достоинствах дротаверина, который, несомненно, является выдающимся препаратом с более чем полувековой историей, сегодня при нарушении моторики кишечника его больше не используют. Вместо дротаверина применяют мебеверин. Его механизм действия основан на блокировании выхода кальция из депо. Ведь именно кальций отвечает за сокращения гладких мышц, которые обеспечивают сокращения кишечника, его моторику и перистальтику. Мебеверин расслабляет мышцы кишечника, но не влияет на другие органы. Он снимает спазм, но не вызывает гипотонии кишечника, то есть, он не снижает его тонус настолько сильно, чтобы вызвать проблемы со стулом. Главное преимущество мебеверина в возможности длительного применения без побочных эффектов. Поэтому именно его используют для долгосрочного лечения, в то время как дротаверин применяют лишь как препарат скорой помощи, потому что он действует сильнее и быстрее.

Альверин избирательно блокирует потенциалзависимые кальциевые каналы L-типа гладкой мускулатуры кишечника. Он блокирует избыточное поступление кальция в клетку. Альверин часто используется вместе с симетиконом для устранения изжоги и вздутия, поэтому они могут содержаться с этим веществом внутри одной таблетки.

Другие лекарства, действующие на моторику кишечника, используются очень редко: пинавериум, тримебутин, гиосцин, циметропиум.

Ещё существуют препараты для усиления или стимуляции моторики кишечника. Их обычно применяют при запорах, но очень редко, в качестве запасных лекарств. Фармакологическая группа называется серотониновые энтерокинетики. К ним относятся цизаприд, рензаприд, тегасерод и прукалоприд. К применению при хронических запорах разрешен только последний.

Прукалоприд оказывает более выборочный эффект именно на толстый кишечник, так как имеет большее сродство к расположенным в нем серотониновым рецепторам, минимально воздействуя на другие органы. Остальные препараты небезопасны для сердечно-сосудистой системы, так что долго использовать их запрещено. Но и прукалоприд нельзя назвать полностью безобидным лекарством. Большинство пациентов на начальном этапе приема сталкиваются с головной болью в первые несколько дней приема препарата. Потом головная боль проходит вместе с запорами, и голова начинает болеть уже из-за бытовых причин.

Сорбенты или энтеросорбенты – это вещества, которые захватывают другие вещества, впитывают их и выводят из кишечника, не позволяя всасываться в кровь. Каждый сорбент имеет определенную сорбционную емкость, то есть, может присоединять к себе определенное количество других веществ.

Активированный уголь – самый известный в мире энтеросорбент. Активировать уголь впервые удалось французскому химику Александру Бусси в 1822 году. А в 1831 в той же Франции врач П. Ф. Тюери провел выдающийся эксперимент над самим собой: он проглотил дозу стрихнина, десятикратно превышающую летальную дозу, но остался жив, так как одновременно принял активированный уголь.

Несмотря на то что как медицинскому препарату, активированному углю уже двести лет, он теряет свои позиции перед более современными сорбентами, но по-прежнему широко применяется в современной медицине. Это незаменимое лекарство при отравлениях неизвестными веществами, а также ядами, к которым нет антидотов. Его часто используют при передозировке препаратов. Причем сам активированный уголь можно лопать в любых количествах, его передозировка невозможна.

При остром отравлении активированный уголь назначают в дозе 0,5–1 г/кг веса. Сколько это в таблетках? Давайте считать. Одна таблетка весит 250 мг, а средний человек весит 70 мг. В таком случае ему нужно 35–70 г активированного угля на один прием. Одна таблетка весит четверть грамма, значит, умножаем на четыре. Даже если умножить минимальную дозу, выйдет 140 таблеток, а если считать по максимальной дозе, это получается 280 таблеток. Приятного аппетита! А теперь давайте вместе посмеёмся над теми, кто «съел что-то не то», и в качестве лечения принял 1–2 таблетки активированного угля.

А ещё активированный уголь используется в противогазах. То есть, он может адсорбировать газы. В кишечнике газов бывает очень много. Так что активированный уголь прекрасно спасает от метеоризма. Его иногда назначают для подготовки к УЗИ или другим исследованиям, при которых газы в кишечнике мешают врачу увидеть расположенные рядом органы.

Диосмектит – ещё один популярный сорбент, в аптеке можно найти множество аналогов. Его получают из вулканического месторождения на острове Сардиния. Это специально обработанная глина, очищенная от песка, камня, гравия, кальцинатов и примесей. Для тех, кому нужны скучные химические подробности, это силикат алюминия и магния с дискоидной, неволокнистой кристаллической структурой. Диосмектит позиционируется как противодиарейный препарат. Считается, что устраняет диарею за счет связывания бактерий и токсинов в кишечнике, то есть, за счет устранения причин диареи. Также доказана его эффективность для уменьшения боли при синдроме раздраженного кишечника, но длительным курсом его не используют.

Коллоидный кремний – невсасывающийся сорбент, способный выводить микробные токсины и микроорганизмы, антигены, пищевые аллергены, лекарственные препараты и яды, соли тяжелых металлов, радионуклиды. По своей структуре это специально обработанный рыхлый пористый песок, который способен что-то впитывать. Он известен тем, что позиционируется как средство от всех болезней. С точки зрения производителей, практически невозможно найти человека, которому не нужен этот препарат.

Существует очень много других сорбентов: лигнин гидролизный, повидон, полиметилсилоксана полигидрат, цеолит. А ещё сорбентами часто ошибочно называют вещества, богатые клетчаткой. На самом деле они могут впитать лишь небольшое количество токсинов, причем не всех, а только определенных. Да и то, эти их свойства в значительной степени преувеличены, ведь реальные показатели сорбционной емкости клетчатки абсолютно «никакие» и не идут в сравнение в настоящими энтеросорбентами.

Главное помнить, что принцип действия любого сорбента не в лечении болезни и не в устранении её причины, а в устранении симптомов или процессов, происходящих в кишечнике. Это всего лишь «костыли» для кишечника, которые позволяют ему шагать еще несколько месяцев или лет без вздутия и диареи. Тем не менее, даже такие костыли необходимы при многих проблемах.

Часто сорбенты совмещают с пеногасителями. Самый популярный препарат «от газов» – симетикон (активированный диметикон). Механизм его действия состоит в изменении поверхностного натяжения жидкости. Это позволяет вместить в жидкость большее количество газов, как в газировке, но только без специального повышения давления. Симетикон работает только в кишечнике. Он оказывает исключительно физическое, а не химическое воздействие. Поэтому препарат полностью безопасен, его назначают даже младенцам.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) относятся к числу самых часто используемых в мире препаратов. Их пьют от головы, от суставов, от спины, от температуры, от гриппа, от месячных и от многих других вещей, которые становятся причиной боли и воспаления в любом месте. По своему механизму действия все НПВС блокируют циклооксигеназы. Так как имя у этого фермента сложное и труднозапоминаемое, его обычно называют просто ЦОГ. Эти ферменты бывают разных типов, в основном НПВС блокируют ЦОГ-1 и ЦОГ-2, а парацетамол считается ингибитором ЦОГ-3.

Видов НПВС бывает очень много. Основные: ацетилсалициловая кислота (мы её больше знаем под названием аспирин), парацетамол, ибупрофен, диклофенак, нимесулид, индометацин, кетопрофен и другие.

Но несмотря на свое многообразие все НПВС обладают тремя видами эффектов: обезболивающий, жаропонижающий и собственно противовоспалительный, благодаря которому вся группа препаратов и получила свое название. При этом все НПВС в разной степени угнетают разные виды фермента ЦОГ, поэтому соотношение этих трех эффектов у всех разное. Например, парацетамол имеет сильный противоболевой и жаропонижающий эффект, но почти нулевой противовоспалительный. Поэтому его часто пьют «от головы», «от температуры», но не назначают «от суставов». Если же вам потребуется препарат «от суставов», с высокой вероятностью врач назначит диклофенак, но он не будет так сильно сбивать температуру, как ибупрофен.

Если почти для всех врачей НПВС являются одними из самых часто назначаемых препаратов, для гастроэнтерологов это в первую очередь источник проблем. Длительный прием НПВС вызывает эрозии и язвы в желудке, в кишечнике, и даже может спровоцировать тяжелые желудочно-кишечные кровотечения. Особенно страшно, когда НПВС назначаются в сочетании вместе с другими лекарствами, например влияющими на свертываемость крови или риск образования тромбов, или с гормонами. Кроме того, НПВС могут оказывать негативное воздействие еще и на печень.

Механизм вредного действия НПВС основан на угнетении выработки простагландинов, которые защищают слизистую. Когда защиты нет, любые причины побеждают и создают в органе воспаление, вызывают сильное повреждение и делают в стенке органа «дырку». К сожалению, даже переход с таблеток на уколы или ректальные свечи не решает проблему побочных эффектов НПВС для пищеварительного тракта.

Интересно, что НПВС хорошо работают везде, кроме желудка и кишечника. Поэтому, если у вас заболел живот, эти препараты вряд ли сильно помогут. Поэтому для кишечника есть другая группа противовоспалительных лекарств – это 5-аминосалициловая кислота или сокращенно 5-АСК, которая почти не всасывается в кишечнике. Эти препараты используют для лечения болезни Крона, язвенного колита и других воспалительных проблем кишечника. На основе 5-АСК разработано много препаратов с различными фармакологическими свойствами.

Сульфасалазин стал исторически первым лекарством этой группы. Он применяется в медицине с 40-х годов ХХ века. Он на три четверти расщепляется в кишечнике бактериями с образованием 5-АСК и сульфапиридина, который не обладает противовоспалительной активностью, но вызывает множество побочных эффектов. Кстати, если микрофлора не в порядке, эффективность этого лекарства может значительно измениться. Существовали и другие не самые удачные препараты 5-АСК: Олсалазин (димер 5-АСК) и Балсалазид (5-АСК, конъюгированная с неактивным компонентом). Эти препараты высвобождаются в толстой кишке, плохо работают при поражении тонкой кишки, а Олсалазин, к тому же, часто вызывает диарею. Балсалазид тоже расщепляется при участии микробной флоры, поэтому он по своей сути похож на устаревший сульфасалазин.

Месалазин сегодня он считается основным препаратом 5-АСК и лишен перечисленных недостатков. Но и под этим названием скрывается значительное разнообразие не названий, а форм этого лекарства. Часто используют микросферы и лекарственные оболочки из различных веществ, которые обеспечивают высвобождение препарата в разном темпе и в разных органах, регулируя этот процесс по времени или по рН. Некоторые препараты отличаются более высоким удобством применения, так как их можно использовать всего один раз в сутки. Таким образом, если в аптеке говорят, что «этого месалазина нет, возьмите другой», лучше не следовать этому совету. Нужен конкретный препарат с учетом расположения воспаления в пищеварительном тракте, а «другой» месалазин из-за особенностей высвобождения действующего вещества не окажет нужного эффекта и будет совершенно бесполезен.

Есть только два препарата для гастропротекции и энтеропротекции, то есть для защиты и восстановления слизистой оболочки желудка и кишечника: это мизопростол и ребамипид. Но первый плохо переносится, поэтому практически ушел в историю. У каждого третьего он вызывал диарею, спазмы и боли в животе, из-за которых приходилось прекращать лечение такой же боли и диареи, но вызванной воспалением кишечника. Так что можно констатировать, что выбора у врачей нет: ребамипид остаётся безальтернативным вариантом. Хотя в странах Европы и Америке продолжают применять мизопростол, невзирая на ухудшение самочувствия и превращая лечение в мучение.

Ребамипид был разработан в Японии. Его используют с 1990 года. Сегодня он применяется при гастрите, язвенной болезни, воспалительных процессах кишечника, для защиты слизистой от НПВП. Также есть доказательства, что препарат снижает риск рака желудка, уменьшает проявления рефлюкс – эзофагита, симптомы диспепсии и желудочного дискомфорта, эффективен при язвенном колите и даже повышает эффективность уничтожения Хеликобактер в желудке.

Глюкокортикоиды – это гормоны, которые очень быстро работают, снимают воспаление, устраняют или резко уменьшают симптомы. Примеры препаратов: преднизолон и метилпреднизолон, которые работают системно и действуют на весь организм, а также будесонид – это местный глюкокортикоид. Есть много других кортикостероидов, но в гастроэнтерологии в основном применяют эти три препарата.

Они аналогичны гормонам наших надпочечников, очень эффективны, но врачи стараются избегать назначения этих лекарств, приберегая и оставляя на второй или третий этап лечения. Первая причина для осторожности – сложность применения, поскольку они могут вызывать разные побочные эффекты, но в основном это касается реально длительного приема. Вторая причина – после длительного приема глюкокортикоидов с них трудно «слезать», а после отмены препаратов воспаление может усиливаться. К сожалению, кроме зависимости, к глюкокортикоидам может развиться и резистентность или устойчивость. У некоторых пациентов они могут становятся неэффективными, но это случается достаточно редко. Все эти лекарства похожи на стрессовые гормоны надпочечников. Они быстро реанимируют ситуацию в кишечнике, но как только обострение закончится, препараты сразу отменяют.

Также для лечения воспаления кишечника используют иммуносупрессоры. Это лекарства, угнетающие иммунитет. Эти лекарства принимают длительно для лечения отдельных тяжелых форм воспаления кишечника, при которых затронут иммунитет.

6-меркаптопурин – это антиметаболит или антагонист пурина. Он нарушает процесс образования ДНК клетки, встраиваясь в нуклеиновые кислоты, блокируя синтез пуринов и взаимопревращения пуриновых нуклеотидов.

Азатиоприн – это пролекарство 6-меркаптопурина. То есть, человек принимает азатиоприн, но в организме он превращается в 6-меркаптопурин. Так что механизм его действия – аналогичный.

Метотрексат – препарат второй линии. Его используют, если иммуносупрессоры не работают или противопоказаны. Это антинеопластический препарат, который часто применяют в лечении онкозаболеваний. Но по механизму действия то все тот же антиметаболит. Он блокирует фермент дигидрофолатредуктазу, который нужен для синтеза ДНК.

Самыми эффективными средствами против воспаления кишечника являются моноклональные антитела. Их можно узнать по названию, ведь оно всегда заканчивается на «-маб». Их применение называют биологической терапией. Но эти препараты дорогие, в том числе поэтому их используют только в случаях, когда не работает другое лечение. Чаще биологическую терапию назначают при зависимости или резистентности к глюкокортикоидам.

Первым появился инфликсимаб, он используется с начала XXI века. Затем подтянулись и другие: адалимумаб, цетролизумаб, голимумаб, ведолизумаб. Теперь известны десятки препаратов, которые применяются для различных целей: в ревматологии, онкологии, инфектологии и других сферах медицины. Многие познакомились с этим видом терапии во время пандемии ковида. Биологическая терапия спасла немало жизней, хотя она также опустошила немало кошельков.

В гастроэнтерологии биологическую терапию проводят при воспалительных заболеваниях кишечника. Большинство препаратов представляют собой антитела к фактору некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа), а ведолизумаб представляет собой антитела к интегринам. Он отличается тем, что работает только в желудочно-кишечном тракте. В любом случае принцип действия биологической терапии в том, что антитела нападают на определенную молекулу, которая важна для развития воспалительного процесса. Нет молекулы – нет воспаления.

Биологическая терапия вначале проводится индукционным курсом, чтобы устранить обострение. После достижения ремиссии она продолжается еще в течение длительного периода в поддерживающем режиме. Биологическую терапию часто комбинируют с иммуносупрессорами. Этот вид лечения хорошо работает, только если вводить лекарства строго в назначенное время. Поэтому, если врач приглашает в больницу к определенной дате, не стоит её пропускать.