Про то, как не ослабнуть в погоне за послаблением стула

При запорах и проблемах стулом реклама рекомендует принимать слабительные средства. Действительно, это хорошее решение, если проблема возникла однократно. Но жить на слабительных – это плохо. Они вызывают побочные эффекты, а эффективность многих препаратов со временем уменьшается. По данным Государственного научного центра колопроктологии, в течение 5 лет приема одного слабительного средства резистентность к нему развивается у 50 % пациентов, а через 10 лет – у 89 % пациентов. Кроме этого, прием многих слабительных вызывает привыкание и атонию кишечника, другие приводят к возникновению лаксативного синдрома, а самые «безопасные» травяные слабительные вообще вызывают жесткую зависимость и псевдомеланоз кишечника.

Так что лучше использовать другие способы борьбы с запорами: диету, тренировки, здоровый образ жизни. Если потребность в слабительных все равно появилась, этот обзор препаратов поможет определиться с выбором, а также предупредит о возможных последствиях длительного приема. Но правильнее всего устранить причину запора, а не взывать стул ежедневными заклинаниями, пусть и даже самыми лучшими слабительными.

Итак, разбираемся, какие виды слабительных средств существуют, когда они используются и почему их нельзя принимать очень долго. Все слабительные по своему эффекту делятся на три группы: увеличивающие объем содержимого кишечника или стимулирующие перистальтику кишечника, или изменяющие консистенцию фекалий.

Раньше в основном использовали средства, размягчающие стул. Это прямой эффект из физики – у людей с диареей не бывает запоров, поэтому чем более мягкий и жидкий кал, там меньше шансов его удержать. Такие препараты работают за счет изменения консистенции кишечного содержимого. Кал становится мягче, поэтому выходит легче. К ним относятся такие средства как вазелиновое масло, жидкий парафин, докузат натрия. Они дешевые, но менее эффективные по сравнению с препаратами других групп и не могут использоваться длительным курсом. По этим причинам размягчающие стул лекарства медленно, но уверенно погружаются в историю.

Относится к препаратам, увеличивающим объем кишечного содержимого. Это самый физиологичный способ улучшить стул. Когда врачи говорят, что пить слабительные очень долго нельзя, это не относится к пищевым волокнам. Например, шелуха семян подорожника, псиллиум и отруби. Принимать их долго можно и нужно. Другое дело, что эти вещества легко можно получить из еды, достаточно скорректировать диету. Но если скорректировать её никак не получается, овощи и фрукты упорно не желают посещать вашу тарелку, приходится принимать препараты или добавки. Они становятся дополнительным источником клетчатки.

Особенность псиллума в том, что 70 % от входящих в его состав пищевых волокон растворимые, 30 % – нерастворимые. Растворимые впитывают воду и образуют гель, а 1 г таких волокон может впитать 45 мл жидкости. Псиллум – это одновременно и слабительное, и пробиотик (пища для бактерий), а также средство для похудения. Клетчатка улучшает метаболизм, снижает риск диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, нескольких видов рака и многих других проблем со здоровьем. Она также занимает место в желудке, дает ощущение насыщения и поэтому снижается аппетит и меньше хочется переесть. Существуют и альтернативные варианты получения пищевых волокон для увеличения объема стула: овощи и фрукты, зелень и орехи, отруби, метилцеллюлоза, пектин и лигнин.

Простого ответа на вопрос, сколько всего этого нужно, нет. Это зависит от диеты, от тяжести запора и реакции кишечника. Стандартная инструкция «по таблетке трижды в день» здесь не поможет, нужен индивидуальный подход. В качестве ориентира: человеку требуется 14 г клетчатки на каждые 1000 ккал. В среднем женщинам для нормального стула нужно 25 г клетчатки в сутки, а мужчинам – 34 г. Но стоит учитывать, что значительную часть пищевых волокон мы получаем из пищи, а псиллум или другие биодобавки позволяют довести количество до нормы. Поэтому нужно точно знать свое исходное количество клетчатки в рационе питания и добавлять разницу к нему. Но если при доведении количества клетчатки до нормы самочувствие ухудшается и появляется не стул, а диарея и вздутие, то это лишь подтверждает серьезность проблемы в кишечнике и требует лечения.

Осмотические слабительные заставляют жидкость течь ручьем в кишечник, из-за этого стул однозначно становится более мягким, а иногда и совсем жидким. Они тоже относятся к средствам, увеличивающим объем содержимого. Осмотические слабительные считаются средствами первой линии для борьбы с хроническими запорами, потому что к ним при длительном приеме на развивается привыкание. Это значит, что эффект не ослабевает и не приходится повышать дозировки лекарств. Осмотические слабительные обычно не вызывают моментальный поход в туалет, а усиливают свой собственный естественный позыв к дефекации.

Основные препараты: полиэтиленгликоль (макрогол), лактулоза, а также магния сульфат, но он в борьбе с запорами последний раз назначался при царе Горохе. Однако сейчас из-за простоты изготовления добавок с магнием его до сих пор производят и некоторые люди принимая его самостоятельно как будто бы «для нервов и спокойствия» отмечают, как побочный эффект послабление стула. Это со сути это и есть основной эффект, а когда хорошо сходил в туалет, то стал и спокойнее и с нервами однозначно лучше.

Лактулоза – один из самых популярных препаратов от запора. Об этом свидетельствуют данные маркетинговых исследований. В России на долю препаратов лактулозы приходится две трети всех продаж слабительных средств. Связано это в первую очередь с тем, что лактулозу используют длительное время, тогда как некоторые другие средства из группы осмотических слабительных принимают лишь 1–2 раза за год или за 5 лет, например, для подготовки к колоноскопии.

Эффективность лактулозы доказана и сомнению не подлежит. Действует она слабее, чем полиэтиленгликоль, клетчатка и препараты сенны. Зато лактулоза безопасна! Её можно назначать детям, беременным женщинам, пожилым людям, в том числе на фоне дисфункции кишечника, связанной с длительным злоупотреблением стимулирующими слабительными. Хотя многие другие именно осмотические слабительные тоже безопасны.

Лактулоза хорошо помогает при синдроме раздраженного кишечника с преобладанием запоров, а также при запорах, связанных с сознательным удерживанием кала (при игнорировании позывов). Но в то же самое время она совсем не помогает и даже вызывает ухудшение. Но как это возможно? Лактулоза с точки зрения биохимии является сахаром и механизм ее действия основан на том, что микрофлора этот новый сахар будет поедать, выделять больше газов, они растянут кишечник и он начнет двигаться и выделять какашки. Странно, но в инструкции пишут, что она улучшает состав кишечной микрофлоры, а эффект в виде нормализации стула сохраняется ещё несколько недель или даже месяцев после отмены средства. Точнее будет сказать, что она является по механизму действия пребиотиком и изменяет состав микрофлоры, но невозможно гарантировать, в какую именно сторону (плохую или хорошую). А эффект от вновь созданного избыточного бактериального роста, действительно, будет сохраняться длительно и скорее всего до тех пор, пока мы его не вылечим.

Лактитол – куда менее популярный препарат, аналог лактулозы. Он тоже относятся к многоатомным спиртам. Это не этиловый спирт, он него не опьянеешь, но можно хорошо сходить в туалет, поскольку препарат имеет такую же эффективность как лактулоза. По данным обзора 11 рандомизированных исследований, он увеличивает частоту стула в среднем на 1,56 в неделю. Улучшается не только регулярность, но и консистенция стула.

Полиэтиленгликоль (ПЭГ) – изначально использовался лишь для подготовки кишечника к колоноскопии и лучевым исследованиям. Но в 90-х годах его начали использовать в малых дозах при хронических запорах. В 2010 году было доказано преимущество в эффективности перед лактулозой, а обзор 2013 года, включивший 1643 пациента с хроническим запором, доказал превосходство ПЭГ над слабительными средствами других фармакологических групп. Как и лактулоза, ПЭГ относится к препаратам первой линии для лечения хронических запоров у взрослых. Он безопасен и не вызывает привыкания: со временем повышать дозировку не придется.

Главное преимущество стимулирующих средств в быстром развитии эффекта. Если после приема клетчатки или осмотических слабительных препаратов эффект развивается лишь спустя 1–2 суток, после стимуляторов покакать можно уже через 6–12 часов. По этой причине людям, которые занимаются самолечением, стимулирующие препараты кажутся более эффективными, потому что результат приема препарата приходит раньше. Но есть проблема: при длительном приеме стимулирующие средства вредят кишечнику. Они нужны лишь как скорая помощь и не подходят для лечения хронического запора.

У человека, который долго пьет любые стимулирующие слабительные, кишечник в итоге становится «ленивым». Сам по себе он больше двигаться не желает, а только ждет, когда в него засунут очередную порцию препарата. Кишечник становится менее чувствительным к обычным раздражителям из еды, ведь они раздражают его гораздо слабее. К тому же, такие слабительные со временем работают все хуже! Дозу приходится постоянно повышать, а «слезть» с таких препаратов очень трудно, потому что после их отмены сходить в туалет становится гораздо сложнее, чем до начала лечения. Также у некоторых стимулирующих средств есть специфические побочные эффекты и осложнения.

Сенна занимает стабильное место в топе зрительских симпатий. С точки зрения посетителя аптеки, это идеальный препарат. Во-первых, работает быстро, что гарантирует удовлетворенность лечением. Во-вторых, препарат растительный, что для многих людей является синонимом слова «безопасный». В-третьих, очень дешево стоит. Поэтому препаратов сенны, которую также называют александрийским листом, очень много. Их количество исчисляется десятками! Если же посчитать ещё и биодобавки, чаи «для похудения» и травяные сборы, в которые ее тоже добавляют, счёт пойдет на сотни торговых наименований.

Действительно, сенна работает быстро. Если вдруг у вас приключится запор один раз в жизни, его можно преодолеть с помощью такого препарата. Но при хроническом запоре его лучше не использовать! Растительный – не значит безопасный. Многие лекарства производятся из ядовитых растений, потому что только дозировка определяет, будет вещество действовать на пользу или во вред организму. Например, атропин содержится в белладонне, а сердечные гликозиды – в ландыше, горицвете и строфанте. В малых дозах они лечат, но, если принять эти растения в большом количестве, можно сильно отравиться и даже умереть. Другие растительные средства со слабительным эффектом, которые тоже работают за счет раздражения кишечника: ревень, крушина, алоэ.

Сенна не настолько опасна. Однократный прием даже большого количества вряд ли будет угрожать вашей жизни. Но при длительном приеме развиваются осложнения: псевдомеланоз кишечника и лаксативный синдром.

Псевдомеланоз кишечника никаких симптомов не вызывает. Он появляется через несколько месяцев и после более регулярного приема препарата. Это изменение слизистой оболочки кишечника и отложение в ней пигмента. Его нельзя ощутить, но можно увидеть при эндоскопии. Псевдомеланоз кишечника плохой вовсе не потому, что кишечник становится некрасивым. Это увеличивает риск появления злокачественной опухоли. Но есть и хорошая новость: псевдомеланоз полностью регрессирует спустя несколько лет после отмены препаратов.

Лаксативная болезнь тоже является осложнением приема слабительных на основе сенны, это нарушение метаболизма из-за водно-электролитных расстройств. При длительном приеме сенны усиливается выработка гормона надпочечников альдостерона. Он компенсирует потерю воды и натрия, но повышает выделение калия. В итоге его в крови не хватает, что приводит к низкому тонусу кишечника. Для преодоления проблемы приходится принимать ещё больше препаратов. Если такая ситуация сохраняется годами, возможно повреждение почек. По самочувствию лаксативная болезнь проявляется дискомфортом в животе, урчанием, диареей, также из-за потери калия возможна мышечная слабость. То есть, если был запор и человек начал применять слабительные на основе сенны, а потом запор «прошел», этому надо не радоваться, а огорчаться и начинать лечение.

Бисакодил назначают при слабой перистальтике, но только если проблема кратковременная. Например, связанная с операцией или родами. Для длительного применения препарат не подходит. Бисакодил принимают в таблетках или погружают в прямую кишку в виде свечей. В последнее время прием через рот не практикуется, потому что средство влияет не только на толстую, но и на тонкую кишку, а заодно может повысить тонус матки. Зато свечи с бисакодилом могут сработать уже через полчаса после введения.

Пикосульфат натрия теперь используется вместо бисакодила. Он работает точно так же, но исключительно в толстом кишечнике. Препарат выпускается в жидкой форме. Это дает возможность точного дозирования каплями. Есть также таблетки в кишечнорастворимой оболочке. Их преимущество: отсутствие раздражения желудка и двенадцатиперстной кишки. Сравнительное исследование показало, что пикосульфат натрия эффективнее бисакодила, хотя и ненамного: у 79 % против 75 % пациентов врачи оценили эффект как хороший. Учитывались три показателя: частота стула, его консистенция и потребность в натуживании.

Правда, есть недостаток: эффективность зависит от состояния микрофлоры, которая принимает участие в метаболизме препарата и превращает неактивную форму лекарства в активную. Если микрофлора в нерабочем состоянии, средство может и не подействовать.

Свечи с глицерином хороший вариант, чтобы быстро покакать. Особенно хорошо препарат работает, особенно если проблемы со стулом связаны с заболеваниями прямой кишки. Свечи с глицерином часто применяются у детей. Они безопасны, оказывают быстрый эффект, но для долговременного использования не подходят.