Про то, как жить с микрофлорой, а не просто восстановить или убить ее

Общеизвестно, что в кишечнике человека живут килограммы микробов, а общее количество их клеток сопоставимо с количеством клеток нашего организма. Однако микрофлора не является стабильной. Она постоянно изменяется в зависимости от того, что мы едим. Переходя на садово-огородный язык, мы вносим удобрения в виде еды, а в зависимости от того, какие это удобрения, можно собрать разный урожай в виде различных видов бактерий.

Такими удобрениями для кишечной микрофлоры могут стать популярные ферментированные продукты, богатые органическими кислотами, которые увеличивают разнообразие бактерий, и это полезно для здоровья. Старым добрым способом кормления микрофлоры является добавление в рацион питания дрожжей, на которых все растет как на дрожжах, в том числе и микрофлора кишечника. В этом контексте пиво, алкогольное и безалкогольное, одинаково хорошо способствуют росту разнообразия микрофлоры. Кстати, сладости тоже являются едой, от которой могут вырасти «плохие» микробы. Наибольшее значение для поддержания нормального состава микрофлоры имеет клетчатка, но только отдельный ее вид, а именно растворимая или перевариваемая клетчатка. Если кушать много овощей, фруктов, злаков, дефицита в бактериях не будет.

Но может случиться так, что в кишечнике вырастут лишние микробы. Конечно да, никто не запрещает нам переборщить с удобрениями и тогда какие-то виды бактерий погибнут, а какие-то размножатся в огромном количестве. Но только, какие именно? Это будет зависеть от того, какими удобрениями мы пользовались. Это как в зоопарке, если мы будет кормить всех животных травой, хищники скоро погибнут, просто потому что им нечего будет есть, а травоядных станет слишком много, и наоборот.

Поэтому успех и благополучие жизни микрофлоры достигается именно разнообразием и умеренностью. Тогда будут расти разные виды микробов и в небольшом количестве, что и будет поддерживать здоровье кишечника. Тогда не возникнет состояние, которое называется синдром избыточного бактериального роста – СИБР.

Ещё раз уточним: СИБР – это не много бактерий в целом. Он бывает в тонком кишечнике и в толстом. Наиболее опасно, когда много толстокишечных бактерий в тонкой кишке. Причиной СИБР является не диета, хотя она «помогает» развитию проблемы, а желудочно-кишечные заболевания. В норме рост бактерий в тонкой кишке ограничивают желудочные и желчные кислоты, перистальтика кишечника. Если эти защитные механизмы нарушены, микробов может вырасти слишком много.

Чтобы проверить СИБР приходится брать содержимое из тонкой кишки и выращивать бактерии на питательной среде. Альтернативой, чтобы физически не залезать так далеко в кишечник, является углеводный дыхательный тест. Человек принимает меченную лактулозу или глюкозу. Из них бактерии образуют водород или метан. Он всасывается в кишечнике, попадает в легкие и улавливается в выдыхаемом воздухе. Повышение содержания водорода более чем на 20 частей на миллион по сравнению с базовым уровнем в течение 90 минут или повышение уровня метана более чем на десять частей на миллион считаются положительными результатами.

Если микробов в кишечнике слишком много, их количество нужно уменьшить. Избыток микробов может возникать в кишечнике по разным причинам, главное помнить, что это не самостоятельная болезнь, а отдельный процесс или нарушение, которое встречается при сотне болезней кишечника, если не сказать, что при всех проблемах. Например, потому что развился синдром раздраженного кишечника или появились дивертикулы, или кишечник воспалился. Или возникла антибиотик-ассоциированная диарея, когда убили антибиотиками хороших микробов, а плохие клостридии очень быстро размножаются. Или просел иммунитет, тогда в кишечнике могут вырасти микроскопические одноклеточные грибки Кандида.

Уменьшить количество микробов можно противомикробными препаратами. Иногда названия в медицине формируются очевидным образом. Против бактерий используют противобактериальные препараты или антибиотики, это основная группа препаратов, которые действуют на бактерии. Против грибков используют противогрибковые препараты или антимикотики, они уничтожают грибки. Против вирусов используют противовирусные препараты, они убивают вирусов.

Ещё существуют антисептики. В отличие от антибиотиков не оказывают системного действия на весь организм, а работают только там, куда их ввели. Зато убивают сразу все виды микроорганизмов, например, этиловый спирт. Если протереть палец, можно продезинфицировать, но, если принять внутрь, можно только опьянеть, а инфекционные заболевания при этом не излечиваются. Хотя некоторые антибиотики могут быть целенаправленного местного действия, например, работающие только в кишечнике или только в мочевыводящих путях.

Антибиотики бывают разных механизмов действия. Глобально они делятся на две группы: бактериостатические и бактерицидные. Бактериостатические останавливают рост бактерий, блокируя деление бактериальных клеток, а когда оставшиеся микробы умирают от старости, человек излечивается от болезни. Их важно принимать долго (обычно не менее двух недель) и регулярно, иначе бактерии снова размножатся.

Бактерицидные антибиотики убивают, разрушают и уничтожают бактерий. Поэтому некоторые препараты могут вылечить некоторые заболевания за пару – тройку дней или даже за один прием. Это кажется привлекательной перспективой, но стоит учитывать, что при распаде бактериальных клеток образуется множество токсинов, которые могут вызывать временный дискомфорт. Так что при сильной инфекции, когда микробов очень много, врачи нередко предпочитают принцип «тише едешь – дальше будешь», используя бактериостатические препараты.

Большинство антибиотиков действуют во всём организме. Они не только уберут излишек микробов в кишечнике, но и одновременно ликвидируют гнойный очаг в больном зубе, а заодно вылечат гонорею. Но бывают и такие препараты, которые работают только в кишечнике: например, кишечные антисептики рифаксимин и нифуроксазид. Они практически не всасываются в кишечнике и действуют только внутри него, успевая оказать эффект и покидая его естественным образом.

Антибиотиков существует много, потому что бактерий существует много. На одни микробы препарат действует, на другие – нет. Поэтому именно выбор антибиотика определяет успех лечения. А если врач не знает, какой микроб вызвал воспаление, он может назначить сразу два препарата, чтобы перекрыть всех вероятных возбудителей болезни.

Также антибиотики назначают при разных проблемах кишечника: например, при избыточном росте бактерий, дивертикулите, свищах, псевдомембранозном колите, некоторых кишечных инфекциях, осложнениях или тяжелой атаке болезни Крона и при язвенном колите.

Бактериофаги представляют собой вирусы, которые избирательно уничтожают конкретные виды бактерий. Фаги называются так, потому что «пожирают» бактерий, для клеток организма животных и человека они абсолютно безопасны. Они встраиваются только в бактериальные безъядерные клетки и воспроизводят себя много раз. Затем разрушают клетку и выходят из неё, чтобы уничтожать другие бактерии.

Фаги начали использовать ещё раньше, чем антибиотики. Например, в 1942 году с их помощью Зинаида Ермольева, известная тем, что разработала отечественный пенициллин, с помощью фагов предотвратила эпидемию холеры в Сталинграде. В начале 1942 года на подступах к городу шли бои. На фронт прибывало много людей, город был переполнен. Люди начали болеть холерой. Причем тысячи раненых ежедневно отправлялись в другие города и могли распространить инфекцию. Ежедневно пароходы и эшелоны отходили в Астрахань. Ермольева взяла с собой небольшой запас фагов. Но их было мало, а шедший с Москвы эшелон с препаратом разгромили немцы. Поэтому производство нового препарата было налажено прямо в прифронтовом городе Сталинграде, в наскоро оборудованной микробиологической лаборатории, в одном из подвалов Кировского района. В итоге все получилось. Ежедневно фаги получали 50 тысяч человек. Впоследствии противохолерный бактериофаг получили все оставшиеся жители Сталинграда и военные. В 1943 году Ермольева получила множество государственных наград, в том числе Сталинскую премию первой степени за «разработку новых методов лабораторной диагностики и фагопрофилактики холеры».

Это направление медицины впоследствии активно развивалось в СССР. Правда, после развала страны институт вакцин и сывороток, расположенный в Грузии, достался американцам и вошел в состав их системы научно-исследовательских учреждений. Сейчас они разрабатывают фаги против клебсиеллы и препараты для предотвращения обострений воспалительных заболеваний кишечника. Теперь они делают новые открытия по использованию фагов при болезнях кишечника. Например, очень показательны результаты недавнего исследования бактериофага против клебсиеллы у пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона.

Вообще, впервые о существовании фагов узнали в 1917 году. Французский доктор Д’Эрелль искал лекарство от дизентерии для воюющих в Первой мировой войне солдат, страдающих дизентерией. На одном из этапов исследований он пропустил содержимое кишечника солдата через мельчайший керамический фильтр. Бактерии через него не могли пройти, а вирусы проходили. Полученное вещество, как оказалось, подавляло бактериальный рост в питательной среде. Проведя дальнейшие эксперименты, он обнаружил, что «вещество» может размножаться. Так были открыты бактериофаги. Впоследствии Д’Эрелль наладил производство фагов. Он использовал их во время эпидемии чумы в Египте и Индокитае, а затем вирусы помогли справиться с эпидемией холеры в Индии.

Уже в 1940-е годы бактериофагов удалось разглядеть в электронный микроскоп, а во второй половине ХХ века окончательно определены механизмы влияния фагов на бактериальную клетку. В современной медицине фаги пока еще не стали широко используемой группой препаратов, поскольку западные исследования по этой теме начались только после развала союза, когда им достались ценные отечественные научные труды. Сейчас их пока еще назначают редко, в основном в ситуациях, когда не работают антибиотики. Но это перспективное направление медицины, которое рассматривают как один из вариантов решения проблемы устойчивости бактерий к антибиотикам.

Что делать с лишними микробами – понятно. Их нужно уничтожить. Но если нам не хватает полезных микробов, тогда их нужно размножить. Вариантов два: закинуть в кишечник новых бактерий или дать пищи старым бактериям, чтобы они кушали и размножались.

Пробиотики – это препараты, которые содержат «полезные» микробы. Состав может быть разным, но суть одна: в пищеварительный тракт завозят новых жителей. По крайней мере, так считают производители пробиотиков. Но их лечебные свойства часто преувеличиваются. Пробиотики пьют от всех болезней, начиная от диареи, заканчивая аутизмом и прыщами на лице. Но на самом деле начинать и заканчивать нужно диареей. Исследования показывают, что пробиотики помогают избавиться от острого поноса на пару дней раньше. При этом никакого долгосрочного воздействия на состав кишечной микрофлоры они не оказывают, потому что непрошенные гости надолго в кишечнике человека не задерживаются. Исследования показывают, что самые живучие бактерии находятся в кишечнике не более 4-х дней, а затем покидают его естественным образом или погибают, потому что вытесняются родной микрофлорой. Хотя за время своего пребывания в кишечнике эти бактерии могут давать временно улучшение.

В многочисленных публикациях и исследованиях низкого качества можно встретить информацию, как хорошо пробиотики помогают от СРК, целиакии, депрессии, аутизма, болезни Паркинсона, атеросклероза, болезней сердца, десятков и сотен других заболеваний. Но по факту ни один препаратов на основе бактерий ещё не одобрен и не рекомендован к применению при этих патологиях ни в одной стране мира. Хотя неофициально многие пробиотики рекламируются как средства от десятков заболеваний, официально в инструкции по применению все эти патологии нельзя найти в разделе «показания». Даже больше, инструкции по медицинском применению у них в принципе нет, поскольку они не регистрируются как лекарство. Список «заболеваний», а на самом деле ситуаций для возможного использования пробиотиков обычно ограничивается дисбактериозом на фоне желудочно-кишечных заболеваний или приема антибиотиков.

Интересно, что в кисломолочных продуктах содержится сопоставимое с пробиотиками количество бактерий. Так что, если каждый день налегать на кефир и сметану, это почти то же самое, что принять капсулы с полезными микробами из аптеки. Правда, кефир не имеет кишечнорастворимой оболочки, поэтому большинство бактерий погибают в желудке. Их уничтожает соляная кислота. Поэтому для поддержания состава микрофлоры и профилактики нарушений микрофлоры кишечника все же лучше включать в свою диету не пробиотики, а пребиотики.

Что еще нужно добавить про пробиотики, так это то, что нам говорят про содержащихся в них живых бактериях. Но мы точно знаем, что они не хранятся по полгода, да еще и без холодильника. Действительно, пробиотиков с живыми бактериями крайне мало и именно они обычно не защищены от действия соляной кислоты желудка. Поэтому и эффективность таких пробиотиков весьма сомнительна. С другой стороны, большая часть пробиотиков содержится в капсулах, в которых находится так называемый лиофилизат бактерий какого-то вида. Но лиофилизат, это высушенные бактерии. Тогда возникает вопрос к производителям, это все же живые микроорганизмы, как положено в соответствии с официальной позицией Всемирной организации здравоохранения, или же мертвые? Вопрос стоит ребром и превращается в риторический, поскольку производители пробиотиков отказывают в предоставлении информации о выживаемости бактерий из пробиотиков при помещении их в водную среду, аналогичную внутренней среде кишечника и организма. Так что, теперь думайте сами, это бактерии живые или мумифицированные? И сколько этих «мумий» реально оживает в кишечнике?

Пребиотики – это пища для микробов. Как правило, это низкомолекулярные сахара с бета-гликозидной связью. Также к ним относят полисахариды, которые не перевариваются в кишечнике человека: камеди, пектины, гемицеллюлоза. Исследования показывают, что лучше всего рост лактобактерий и бифидобактерий поддерживают галактоолигосахариды, лактулоза и смеси олигосахаридов с инулином. Получить пребиотики можно не только из аптеки, но и из еды. Это дешевле и вкуснее. Кушайте овощи, фрукты, бобовые и злаки. Тогда микрофлора кишечника будет упитанная и здоровая. Только нужно иметь в виду, что это еда не только для полезных микробов, а вообще для любых микробов, то есть для всех микробов. Таким образом, с помощью пребиотиков можно вырастить не только хороших, но и плохих микробов. А как известно, сорняки всегда растут быстрее.

Синбиотики – ещё одна группа средств, в которой невеста поставляется вместе с приданным. Внутри капсулы сидит не только микроб, но и запас провизии для него. Приставка «син-» означает вместе, по сути, это комбинация бактерий пробиотика и питательной среды – пребиотики. Легко заменяется двумя капсулами, но маркетологи утверждают, что совмещение в одной капсуле обладает чудодейственными свойствами.

Метабиотики или постбиотики – это вообще не бактерии, а только вещества, которые вырабатывают бактерии в процессе жизнедеятельности в хороших условиях. В последние годы их начали использовать для укрепления здоровья. Это могут быть не только метаболиты, такие как органические кислоты, витамины, экзополисахариды, но и погибшие бактериальные клетки, инактивированная заквасочная микрофлора, компоненты бактериальной стенки и входящие в её состав химические соединения. С точки зрения доказательной медицины, целесообразность приема постбиотиков сомнительная. Предполагается, что общение у бактерий происходит как у собак. Одна подбегает к другой и нюхает у нее зад или какашки, понимает, что тут хорошо кормят, успокаивается и начинает расти и размножаться. Как будто бы бактерии, живущие в хороших условиях, выделяют в окружающую среду не только свои отходы, но и сигналы о благополучной жизни. А эти сигналы воспринимаются всеми остальными бактериями, которые их окружают, и они приходят в некое стабильное состояние, и микрофлора восстанавливается. Но среди любителей функционального питания считается, что они стимулируют иммунитет и даже уменьшают симптомы некоторых заболеваний.

Трансплантация кишечной микробиоты несет простую и, кажется, логичную идею. Раз у одного человека микрофлора в порядке, а у другого с ней возникли большие проблемы, то решить эти проблемы, пересадив микробы от одного к другому. Так придумали процедуру под названием фекальная микробная трансплантация FMT.

Первое применение методики описано в медицинских трактатах IV века до н. э., найденных в Китае. Автор описывает случай успешного излечения пищевого отравления. В ХХ веке процедуру начали использовать в ветеринарии. Трансплантацией микробиоты стали лечить колиты с диареей у лошадей. В настоящее время FMT изредка применяют при клостридиальном колите, когда не помогают антибиотики. То есть, процедуру используют от безысходности. Интересно, что первое описание FMT в современной медицине датировано 1958 годом, в то время как клостридиальный колит «открыли» только в конце 70-х годов.

В настоящее время в мире наблюдается очень много случаев заболевания клостридиальным (псевдомембранозным) колитом. И вовсе не потому, что это заболевание заразно и вызывается микробами клостридиями. Просто его причиной является бесконтрольный прием антибиотиков, они убивают часть бактерий в кишечнике, а клостридии остаются и пируют по полной программе, разрушая кишечник. А вот патологическое пристрастие к антибиотикам как раз является заразной болезнью, которая передается в основном совето-болтательным и интернето-читательным путем.

В 2013 году американское агентство FDA признало процедуру FMT исследуемым лекарством, которое можно использовать при рецидивирующем клостридиальном колите, резистентном к лечению антибиотиками. Под это решение уже была готова почва: правила отбора доноров и стандарты процедуры криоконсервации какашек. Появились даже банки для их хранения – не трехлитровые, а криобанки. К 2014 году врачи с успехом провели более 500 процедур FMT, которые показали совсем невысокую эффективность этого метода. И эта процедура далека от широкого внедрения и повсеместного использования. В нашей стране она пока еще не разрешена для использования и может применяться только в рамках научных и клинических исследований.

В 2016 году в Европе прошла конференция, на которой ученые из десяти стран морщили лбы и решали, когда можно использовать FMT, а когда нельзя. Процедура претендовала на то, чтобы применяться при язвенном колите, болезни Крона и даже синдроме раздраженного кишечника. Но доказательств эффективности оказалось недостаточно. Поэтому ученые пришли к заключению, что FMT подходит только для попыток лечения клостридиального колита, который возвращается и не излечивается антибиотиками. Причем исследования показывают, что FMT может дать преимущества именно при рецидивирующем колите, в то время как при первичном, даже резистентном к антибиотикам, использование FMT признано нецелесообразным.

Таким образом, в настоящее время единственным показанием для FMT остаётся умеренный или тяжелый рецидивирующий резистентный к антибиотикам клостридиальный колит. Об эффективности свидетельствуют результаты двух исследований: Rubin T. A.,2013 и Cammarota G., 2015. Они показали, что в лечении указанной категории пациентов FMT имеет преимущество перед ванкомицином. Положительная динамика зафиксирована в 90 % случаев против 31 %, а в другом исследовании – 94 % против 26 %.

Трансплантация проводится с использованием не менее 30–50 г фекалий, растворенных в 150 мл физраствора. Причем перед FMT требуется минимум три дня антибиотикотерапии, а после завершения курса антибиотиков FMT можно делать через 12–48 часов. Сами фекалии могут быть введены в ходе колоноскопии, клизмой или через назогастральный зонд. Какашечные клизмы – самый простой и доступный способ. Именно он используется чаще других.

В России процедура FMT тоже иногда применяется, но нелегально. Она только рекомендована Ассоциацией колопроктологов России, но не разрешена Минздравом. Клинические рекомендации гласят, что FMT может использоваться в крайних случаях, при неэффективности других методов лечения. Самым важным аспектом трансплантации фекалий является поиск «здорового» донора. Вряд ли хоть кто-то хотел бы получить не только чужие какашки с полезными микробами, но и чужих вредных бактерий, вирусов или грибков. И проверка какашек донора на здоровье становится самым сложным и дорогим критерием отбора и ограничением для применения этой процедуры. Нужно найти человека с идеальными какашками и отборной микрофлорой.