Про лечебные столы № 3 и № 4, новые модные диеты и еду для кишечника

Наверняка вы слышали о лечебных диетах по номерам. Их также называют «стол номер такой-то», от 1 до 15. Изобретатель этих столов – выдающийся российский и советский гастроэнтеролог и диетолог М. И. Певзнер. Он родился в 1872, а диеты разрабатывал в начале ХХ века. Основные его работы были опубликованы в 1927, 1935, 1937 годах. Так как прошло уже сто лет с момента их появления, очевидно, что подход немного устарел, да и продукты питания уже совсем не те. Так что в оригинальном виде диеты Певзнера не применяются, их сильно изменили. Но по-прежнему многие врачи назначают «номерные столы» своим пациентам, а подробный состав любого из них нетрудно найти в интернете. Хотя доказательная база этих диет хромает или даже отсутствует, все же здравый смысл в них есть.

При запорах используют стол № 3. Его особенность в наличии большого количества клетчатки. Цель включения в состав пищевых волокон в том, чтобы простимулировать перистальтику кишечника и создать кишечнику адекватную нагрузку. Хотя оригинальная диета Певзнера давно устарела и в ней много старых продуктов, которые большинство из нас не употребляют, в целом диета по-прежнему работает. Блюда меняются, а общие принципы остаются. Поэтому диета № 3 действительно может избавить человека от запоров.

Из глубины веков Певзнер рекомендует употреблять много растительной еды: овощные супы, вчерашний хлеб из муки грубого помола, крупы, кисломолочные напитки, много ягод, овощей и фруктов, а также сухофруктов. И эти рекомендации вполне оправданы, поскольку являются базовыми для обеспечения достаточного количества клетчатки в рационе питания не только для больного, но и для здорового человека. Не рекомендуется кушать жирное мясо, рыбу, копчености, консервы, жирные и острые соусы, манку, очищенный рис, макароны, хлеб из муки высшего сорта, сдобу, шоколад и другие сладости. Это, с одной стороны, избыточное ограничение при запорах, поскольку после исключения этих продуктов стул не появится, поэтому с точки зрения запоров это бесполезно. Но мы понимаем, что избыток этих продуктов точно не будет позитивно влиять на здоровье в целом. Поэтому разумные ограничения подобных продуктов могут быть оправданы для любого человека, вне зависимости от того, есть у него запоры или нет.

Четвертая диета по Певзнеру назначалась при сильных поносах на фоне воспаления кишечника или кишечных инфекций. Её предписывалось соблюдать 3–5 дней. То есть, она не предназначена для лечения хронической долго существующей диареи, например развивающейся при раздраженном или воспаленном кишечнике. Поэтому нет смысла рассуждать, насколько здоровым является такое питание: за несколько суток со здоровьем ничего не случится.

Суть диеты в том, что из рациона исключено все, что может раздражать кишечник. А раздражает кишечник только то, что в него непосредственно попадает. То есть при этой диете из рациона убирается вообще все и в кишечник ничего не попадает. Исключается жир, чтобы не текла желчь. Нельзя есть острое, соленое, копченое. Углеводная пища ограничена, чтобы микробы в кишечнике умерли от голода. И самое главное, никакой растительной пищи и клетчатки. Кушать предписано 5–6 раз в сутки. Рекомендуется налегать на нежирный творог, мясо, рыбу, рис, овсянку, гречку, сухари, кисель.

Как и другие диеты Певзнера, четвертый стол не основан на принципах доказательной медицины, которой сто лет назад, конечно же, не было. Но он основан на здравом смысле и базовых знаниях о физиологии человека, так что диета действительно помогает терять меньше жидкости при поносе, реже ходить в туалет и в целом легче переносить все тяготы и лишения инфекционной диареи.

Существуют и похожие современные диеты, которые можно использовать при диарее, например диета BRAT. Аббревиатура означает четыре продукта: B – бананы, R – рис, A – яблочный сок, T – тосты. Но на самом деле рацион обычно гораздо шире. Он включает нежирные молочные продукты, яйца, бульон, пудинг, фруктовые соки, манную кашу, тофу, нежирное мясо (курица без кожи), рыбу, овощи (свекла, фасоль, шпинат, морковь) и чай. Диета исключает сырые продукты. Это временная диета. Её назначают после операций, при язве желудка, воспалении кишечника, дивертикулярной болезни и диарее путешественников. По сути, это и есть 4-й стол по Певзнеру, только в модификации с западными продуктами.

Не стоит забывать и о питьевом режиме. Обильное питье не поможет справиться с диетой, но компенсирует объем потерянной жидкости, что особенно важно для детей. В период острой диареи пить желательно не Кока – Колу, а раствор для пероральной регидратации, потому что в нем есть не только вода, но и электролиты. Но и обычная вода восстанавливает баланс жидкости в организме лучше, чем Кола и другие сладкие напитки, так как они обладают высокой осмолярностью и могут усугубить диарею. К тому же некоторые напитки содержат кофеин, повышающий тонус кишечника.

Если диарея не острая, как при инфекции, а длительная и хроническая, тогда одна только диета не поможет. Нужно найти и убрать причину диареи. Частая причина постоянного поноса – синдром раздраженного кишечника. Роль диеты в контроле этого заболевания не очень большая, а данные исследований по оценке их эффективности противоречивы. Следуя актуальным клиническим рекомендациям по ведению пациентов с заболеваниями кишечника и результатам исследований, врачи могут назначить безглютеновую диету при диарейном синдроме или диету с повышенным содержанием клетчатки при варианте с запорами.

Существует множество других причин хронической диареи, например недостаток ферментов поджелудочной железы, целиакия, синдром избыточного бактериального роста, тиреотоксиоз (усиленная функция щитовидки), воспалительные заболевания кишечника и другие. В каждом случае диета будет разной. Например, при нарушении функции поджелудочной могут ограничивать жиры, а при целиакии нельзя есть глютен.

Аббревиатурой FODMAP называют ферментируемые (F) олиго-(O), ди-(D), моносахариды (M) и (A) полиспирты (P). Моносахариды и дисахариды – это короткие углеводы, которые поедаются бактериями в тонкой кишке, а полиспирты делают то же самое, но относятся к другой группе веществ с точки зрения биохимии. Их избыточное употребление вызывает спазмы, вздутие живота и диарею. Назначение диеты с низким (low) содержанием FODMAP устраняет эти симптомы у трех из четырех пациентов за 6 недель или меньше, что доказано исследованием Emma P Halmos и Peter R Gibson, опубликованном в журнале Gastroenterology & Hepatology в 2019 году.

При соблюдении диеты с низким содержанием FODMAP должны воздерживаться от употребления продуктов из пшеницы и ржи. Ограничиваются косточковые фрукты (включая абрикосы, вишню, персики и чернослив), хурма, арбуз, артишок, свекла, овощи семейства крестоцветных (в том числе капуста), фенхель, чеснок, лук, горох, ячмень, орехи и семена, чечевица, нут, грибы, искусственные подсластители. Список не является исчерпывающим, но дает представление об объеме ограничений. Иногда можно ограничиться минимальным ограничением количества быстрых сахаров и продуктов брожения или использовать ограничения по полной программе. Диету с ограничением FODMAP рекомендуют при СРК и целиакии, реже – при воспалении кишечника, дивертикулите и фибромиалгии. В клинических рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации по ведению пациентов с СРК эффективность этой диеты названа сомнительной.

Если кратко описать полезное для кишечника питание, врачи – гастроэнтерологи могут ограничиться лишь двумя словами: вода и клетчатка. Пока этих двух компонентов вашей диеты хватает, стул будет нормальным и регулярным.

Многих мучает вопрос, сколько организму нужно воды? Исследователи из США в 2022 году опубликовали результаты исследования, в котором определили оптимальный объем суточного потребления для мужчин и женщин. В качестве критерия правильного объема жидкости использована осмолярность мочи за сутки, она не должна превышать 500 ммоль/кг. Ученые выяснили, что мужчинам нужно в среднем 3,4 литра воды в сутки, женщинам – 2,7 литра в сутки. Это не только питье, но и еда. С пищей человек получает в среднем 1 литр воды в день. Все остальное предстоит выпить.

Открыть Америку повторно ученым не удалось. По крайней мере, эта «Америка» оказалась такой же, какой была раньше: нормы потребления жидкости для человека давно известны. Например, ВОЗ рекомендует употреблять от 2,5 до 3,5 литров жидкости в сутки, что очень близко к данным, полученным в приведенном выше исследовании.

Но строго придерживаться этих норм не стоит, потому что это средние значения, в то время как объем потребляемой жидкости должен быть индивидуальным. Потребность в питьевой воде зависит от многих нюансов. Например, человеку весом 40 кг и 150 кг очевидно требуется разное количество жидкости. Или зависит от образа жизни и физической активности, при занятиях спортом или тяжелым физическим трудом жидкости нужно на несколько литров больше. Еще количество жидкости зависит от климата и, если жарко, потери жидкости намного выше. И самое главное, это содержание жидкости в пище, например у человека, который регулярно ест супы и много овощей, или у человека, предпочитающего сухари и чипсы.

Важно пить именно воду или, по крайней мере, не очень сладкую жидкость. Потому что более 5 % сахара и более 1 % соли делают напиток гиперосмолярным. То есть, дополнительный сахар или дополнительная соль притягивают и уносят за собой часть жидкости, и она не достается организму. Осмолярность рассола и сахарного сиропа выше, чем крови, поэтому напитки начинают тянуть на себя воду из сосудов, провоцируя её выделение из организма в полость кишечника.

Жидкость нужна всем органам, в том числе кишечнику. Причем этот орган самый жадный. Если воды не хватает, он вытянет нужный объем из своего содержимого, тогда какашка получится сухой и труднопроходимой. Люди, которые пьют мало воды, в итоге становятся постоянными пациентами гастроэнтерологов, потому что они страдают от запора, а затем – от воспаления, дисбактериоза, нарушения моторики. Вторым лучшим другом тех, кто не любит пить воду, становится проктолог, потому что плотный стул провоцирует появление анальных трещин, а постоянное натуживание при дефекации ведет к геморрою.

Аналогичные ужасы сулит отсутствие в рационе достаточного количества клетчатки. Это плохо для всех органов, и для кишечника в первую очередь. Клетчатки нужно кушать 25–30 г в сутки. Это составная часть любой растительной пищи. В овощах и фруктах она содержится в количестве 2–4 г на 100 г. Много клетчатки есть в злаках, бобовых, орехах, семечках. В целом она есть везде в растительной пище, но проблема в том, что мы чаще едим продукты из зерен без оболочек, так что в хлебе, макаронах и очищенном рисе нерастворимых пищевых волокон очень мало или почти нет. В продуктах животного происхождения клетчатки нет вообще.

Современный человек, постоянно сидящий на «западной» диете, употребляющий мясо и колбасу с яйцами и сыром, белый хлеб и макароны, гамбургеры и пиццу, сильно недополучает клетчатки. Отсюда стул раз в несколько дней и страдания в туалете с выпученными глазами.

Большинству людей не нужны слабительные. Нужно всего лишь увеличить потребление клетчатки. Обязательно вместе с жидкостью, потому что клетчатка без воды может создать «пробку» в кишечнике и усугубить запор. Считать объем клетчатки с калькулятором обычно не нужно. Просто стоит ввести в свой рацион побольше фруктов, овощей, зелени, перейти на цельнозерновой хлеб, кушать кашу по утрам. Ещё можно употреблять грибы и водоросли, например морскую капусту. Чаще всего этого будет достаточно для большинства людей. Но если с кишечником уже были проблемы, то, возможно, калькулятор и кухонные весы все же потребуются.

Но на практике большинство клетчатки мы получаем вовсе не из топ-продуктов. Просто скушать 200 г капусты бывает проще, чем съесть 100 г семечек подсолнечника. Бобовые и крупы содержит 10–15 г клетчатки на 100 г, но это в сухом виде. Стоит учитывать, что при приготовлении каши объем увеличивается в 3–4 раза за счет воды. Соответственно, клетчатки становится меньше в 3–4 раза на единицу веса. К тому же часть разрушается при термической обработке.

Некоторые крупы (макароны, рис, пшеничная, манная крупа) содержат очень мало клетчатки – от 3 до 5 г на 100 г. Так что после приготовления продукта количество пищевых волокон на единицу веса становится очень низким. Это плохие источники клетчатки, и чтобы получить достаточное количество нерастворимых пищевых волокон из макарон, придется лопать их вёдрами. Но это приведет к увеличению веса, а от ожирения состояние здоровья вряд ли улучшится. Поэтому лучше получать клетчатку из более «клетчаточных» круп, а также из овощей, фруктов, сухофруктов, зелени, грибов.

Нет сомнений в том, что движение организма стимулирует движение кишечника, а отсутствие движения организма стимулирует развитие запора. В испанском исследовании ученые сделали 28 128 звонков людям старше 65 лет, чтобы провести опрос по телефону. В результате они пришли к заключению, что низкая физическая активность повышает риск запора. Другой опрос с участием более 62 тысяч женщин показал, что риск запора снижает физическая активность, клетчатка, а также алкоголь и курение, в то время как прием аспирина увеличивал риск запора. Но есть и противоположные результаты. Одно из исследований показало, что ходьба на 4,5 км трижды в неделю не ускоряет кишечный транзит.

Токи над «ё» расставил метаанализ девяти рандомизированных контролируемых исследований, в восьми из которых проверяли влияние аэробных нагрузок (таких как бег), а ещё в одном – анаэробных нагрузок (тяжелая атлетика) на функцию кишечника. Авторы пришли к заключению, что бегать для кишечника полезно, а вот таскать тяжести нет смысла. Так что даже если человек однократно наложит в штаны, поднимая слишком большой вес, на общее число дефекаций в течение недели это не повлияет.

Таким образом, физическую активность и физкультуру есть смысл использовать для предотвращения запора. Проблема в том, что метод работает далеко не сразу. Вы не можете просто выйти на улицу и пробежать пару километров, чтобы вернуться домой и сразу покакать. Но если будете бегать регулярно, что в течение нескольких недель частота стула увеличится. При лечении СРК с запорами максимальная эффективность аэробных нагрузок достигалась через полгода после начала тренировок.

А ещё авторы метаанализа определили оптимальную продолжительность нагрузок для уменьшения симптомов запора: 140–150 минут в неделю и более, то есть 3 дня по 50 минут в неделю. Это выглядит вполне реально и даже демократично. Но что ещё можно делать, кроме бега? Вот другие варианты: упражнения на мышцы брюшного пресса, упражнения Кегеля, диафрагмальное дыхание, и конечно же йога.

Скручивания помогают укрепить мышцы брюшного пресса. Кажется, что это поможет преодолеть запор, ведь мышцы живота находятся рядом с кишечником. Но это не доказано. Например, исследование, в котором 80 женщин усердно качали пресс в течение 12 недель, показало, что скорость транзита по толстому кишечнику не увеличилась.

Упражнения Кегеля работают, если запор связан с опущением тазовых органов. Они опускаются из-за ослабления мышц тазового дна. Проблема особенно актуальна для женщин и пожилого возраста. Для занятий используются различные тренажеры Кегеля. Женщины занимаются, пытаясь удерживать выскальзывающие предметы внутри влагалища. А ещё можно просто напрячь мышцы таза так, будто на вас напал понос, мочевой пузырь переполнен, а вы в данный момент находитесь в людном месте. Удерживайте биологические жидкости как можно дольше, чтобы избежать публичного позора! Когда устанете – расслабьте, отдохните, несколько секунд и повторите ещё раз. И ещё раз. И ещё много – много раз.

Диафрагмальное дыхание представляет собой дыхание «животом». Вдыхайте медленно и глубоко, в течение 6–8 секунд, и задержите дыхание на 10 секунд. Затем медленно выдохните в течение 6–8 секунд. Нужно сделать десять повторений, два раза в сутки. Упражнение можно считать успешным, когда рука на животе двигается, а на грудной клетке рука почти неподвижна. Считается, что этот метод не только способствует уменьшению запоров, но и переобучает кишечник, обеспечивая долговременные результаты. Они могут сохраниться даже после прекращения упражнений.

Йога представляет собой одновременную тренировку тела и разума. Некоторые исследования показывают, что йога эффективна. Одно из них продемонстрировало, что занятия йогой уменьшают запоры у людей старше 60 лет, после трех месяцев тренировок. А ещё у испытуемых улучшился сон и повысилось качество жизни. Также исследования и научные обзоры показывают, что йога хорошо работает при СРК. Причем по данным некоторых авторов она не менее эффективна по сравнению с диетой, ходьбой, и более эффективна по сравнению с медикаментозной терапией.