Про разные виды воспаления, колиты и энтериты

Энтеритом называют воспаление тонкой кишки. Обычно в процесс вовлекается и желудок, поэтому более распространен термин гастроэнтерит. Также воспаление может затрагивать толстую кишку: тогда диагностируют энтероколит.

Основные причины: инфекция, синдром избыточного бактериального роста, болезнь Крона, прием нестероидных противовоспалительных средств, целиакия. Энтерит может стать хроническим после перенесенной инфекции из-за повышения проницаемости и чувствительности, нарушения состава микрофлоры.

Термин «энтеропатия» означает «проблема в тонком кишечнике». Это может быть практически любая проблема, главное, чтобы не было очевидного воспаления. В противном случае это уже будет не энтеропатия, а энтерит, что означает «кишка воспалена».

Известны десятки видов энтеропатий, причинами которых могут быть непереносимость определенных продуктов, продуцирующие гормоны опухоли, аллергические реакции, нарушения метаболизма, врожденные синдромы, дефицит кровоснабжения стенки кишки, прием нестероидных противовоспалительных средств, антибиотиков, глюкокортикоидов, отравление ядами (алкоголь, тяжелые металлы), нарушения свертываемости крови, сосудистые аномалии, иммунодефициты, почечная недостаточность, цирроз печени и другие.

При энтеропатии могут быть боли в любой части живота, ведь тонкий кишечник расположен везде, может быть или не быть диарея, поскольку нарушена всасываемость нутриентов, но от выхода из кишечника все еще далековато. Со временем человек теряет вес, часто развиваются дефициты отдельных нутриентов, анемия и другие проблемы. В запущенных случаях возможно развитие тонкокишечной непроходимости.

В тонком кишечнике всасывается то, что мы съели. Все видели колбасу, которую делают из тонкой кишки. Видели, какая она тонкая? Что там может всосаться! На самом деле может, потому что у кишки очень большая площадь. Её реальная площадь составляет всего 3 квадратных метра, но за счет наличия крипт и ворсинок она увеличивается до 200 квадратных метров. При некоторых болезнях ворсинки повреждаются. Соответственно, площадь всасывания уменьшается. Так развивается синдром мальабсорбции или нарушение транспорта через кишечную стенку адекватно переваренных нутриентов.

Даже тотальная мальабсорбция не означает, что не всасывается вообще ничего. Просто все вещества всасываются в уменьшенном количестве. Это приводит к двум проблемам. Во-первых, организму не хватает питания, поэтому человек теряет вес. Во-вторых, в нижние отделы кишечника проходит много еды, которую едят бактерии, провоцируя кишечные симптомы. Люди страдают от боли в животе, метеоризма, диареи, в кале появляется жир.

При мальабсорбции нужно не с ней бороться, а искать и устранять причину. Существуют десятки болезней, которые могут её вызывать. Все они лечатся по-разному и все должны быть вылечены. В противном случае человек умрет от голода даже с полным холодильником, потому что съеденное не усвоится. Если площадь всасывания кишки уменьшена, это не навсегда. Например, при остром гастроэнтерите у детей площадь всасывания сокращается в 5 раз, но после выздоровления полностью восстанавливается за 1 неделю. При долго существующих болезнях ситуациях хуже, восстановление проходит медленнее, месяцами, но все же площадь восстанавливается, если не полностью, хотя бы частично.

Воспаление – это один из основных универсальных и базовых процессов в организме, когда иммунной системе что-то не нравится и она с яростью набрасывается на объект неприязни. Обычно бактерии, вирусы и прочие микробы, иногда при аутоиммунном воспалении этим объектом могут стать собственные ткани. Также воспаляются заноза в пальце или места попадания аллергенов и все остальное, что кажется организму чужим.

Воспаляться могут любые органы и кишечник – не исключение. Если он воспален, это называется колит, потому что «колон» – это кишка, а суффикс «-ит» означает воспаление. Кстати, это касается любого органа: наверняка вы знаете термины «бронхит», «аппендицит», «тонзиллит» и прочие подобные термины, означающие воспаление в определённых органах. Колит бывает разным по происхождению, но последствия одни и те же: повышение проницаемости, нарушение микрофлоры и моторики, увеличение чувствительности.

Воспаленный кишечник становится более чувствительным или на-оборот, совсем бесчувственным по сравнению со здоровым. Это обеспечивает второй порочный круг воспаления, но в другой плоскости: раздражение приводит к воспалению, а воспаление поддерживает раздражение. Два порочных круга пересеклись и замкнулись! Это самоподдерживающийся процесс, который легко начать и сложно закончить. Само по себе такое воспаление не пройдет, но можно принять меры, чтобы разорвать порочные круги и решить проблему.

При многих болезнях кишечника нарушается его проницаемость. Часто спрашивают: «дырявый кишечник» – это миф или правда? Это правда, но не новая, а забытая старая, известная ученым еще с 80-х годов ХХ века. Это звено в развитии почти любой болезни кишечника. В нем есть белки плотных контактов между клетками кишечника, которые «закрываются» как ворота и не пропускают в кровь ничего лишнего. К ним относятся оклюдины, клаудины, зонулины. При болезнях контакты между клетками расширяются. Воспаленный, отечный кишечник всегда имеет повышенную проницаемость, она увеличивается при инфекции, диарее и любых других проблемах.

В результате микробы и токсины попадают в слизистую оболочку и даже в системный кровоток. В первую очередь они плывут в печень, а затем разносятся по всему организму. Это плохо не потому, что организм что-то теряет, а наоборот, он получает слишком много лишнего, повреждается печень, повышается риск фиброза печени, а в сосудах начинается воспаление. Вот почему важно, чтобы кишечник был здоровым. Это спасет не только от боли в животе, поноса или запора, но и от инфаркта миокарда.

Болезнь Крона относится к специальным видам воспаления кишечника. Это аутоиммунный процесс, который периодически обостряется. Каждое ухудшение называется атакой. К болезни Крона нужна генетическая предрасположенность плюс сочетание с неблагоприятными факторам, такие как иммунные нарушения, нарушение микрофлоры, кишечная инфекция или другие, которые запускают воспаление. При болезни Крона обычно выявляют нарушения микрофлоры: снижение доли анаэробов, в основном Bacteroidetes и Firmicutes, и снижение разнообразия микробов в целом.

Болезнь Крона может поражать не только кишку, а весь пищеварительный тракт от рта до ануса. В зависимости от расположения воспаления при болезни Крона может возникать терминальный илеит (воспаление подвздошной кишки), колит (воспаление ободочной кишки), илеоколит (два воспаления вместе). Существует даже болезнь Крона желудка. При болезни Крона поражается не весь кишечник и не весь пищеварительный тракт.

Отличительными признаками этого воспаления являются афты – это определенный вид очень своеобразных эрозий, при появлении которых активируется иммунная система. А слизистая оболочка кишечника в местах воспаления становится похожей на булыжную мостовую. Воспаление появляется только на отдельных участках, поэтому кишечник становится пятнистым, как жираф: где-то воспаленный, а где-то нормальный.

Опасность болезни Крона в том, что поражение происходит на всю толщину кишки. Воспаление может быть настолько тяжелым, что оно продырявливает кишечник насквозь. В стенке появляются язвы, абсцессы (гнойники), трещины, свищи (сквозные ходы в соседние органы и в брюшную полость). Когда это все заживает, формируются рубцы. Они сужают кишечник и нарушают его проходимость. Большинству людей с болезнью Крона потребуется минимум одна операция в течение жизни по поводу осложнений.

Болезнь Крона можно вылечить, но это очень сложно и трудоемко, поскольку связано с тысячей причин. Все из них нужно проверить и устранить, поэтому многим людям не удается этого сделать из-за разных причин. Это зависит как от врача, так и в большей степени от пациента, но еще и от системы здравоохранения, поскольку диагностика и лечение часто оказываются весьма дорогостоящи-ми. В большинстве случаев говорят, что нельзя вылечить, но можно контролировать. Но это как раз та ситуация, когда нельзя, но можно.

Это тоже воспаление кишечника, но с возникновением язв. Причины язвенного колита похожи на причины для болезни Крона. В отличие от болезни Крона язвенный колит поражает только толстую кишку. В тонкий кишечник и желудок он не лезет. Воспаляется вся толстая кишка целиком, так что в жирафа она не превращается. Воспаление распространяется в обратную сторону – с прямой кишки вверх, на сигмовидную и далее на другие отделы толстой кишки. В зависимости от того, насколько далеко расползлось воспаление говорят про проктит, левосторонний колит и тотальный колит.

А почему не бывает правостороннего колита? Потому что воспаление ползет снизу вверх! Вопрос только в том, куда оно доползло: ограничилось прямой кишкой, поразило левую половину толстой или распространилось на весь толстый кишечник, включая правую половину толстой кишки. Даже при тотальном колите интенсивность воспаления отличается в разных отделах кишечника: оно более интенсивное в области прямой кишки и становится все слабее по мере продвижения в сторону тонкого кишечника.

Это заболевание не такое тяжелое, как болезнь Крона, но приятным подарком его не назовешь. Встречаются тяжелые варианты с осложнениями, в числе которых перфорация кишечника, кровотечения, а при многолетнем воспалении может развиться рак.

При постановке диагноза используют колоноскопию. При язвенном колите врачи видят большие зоны воспаления, кишечник кровоточит, если до него дотронуться, есть эрозии и язвы. Так как повышается риск рака, больным со стажем более 7 лет обязательно делают биопсию для исключения или раннего выявления опухоли. Биопсия также помогает обнаружить признаки язвенного колита, чтобы подтвердить диагноз. Для него характерно появление крипт – абсцессов. Это когда крипта воспаляется и превращается в гнойный пузырь, который может лопнуть с образованием эрозии.

Крипты – это углубления в стенке кишки в форме трубок. Они увеличивают площадь поверхности, повышая эффективность всасывания. На каждый квадратный миллиметр имеется около 100 таких крипт. Их длина – от 0,4 до 0,7 мм. При язвенном колите крипты укорачиваются, деформируются, становятся разветвленными.

Как и при болезни Крона, задачей лечения является устранение воспаления и перевод болезни в состояние ремиссии. Причем эта ремиссия должна поддерживаться без использования глюкокортикоидов. По критериям Truelove-Witts обострения заболевания бывает легкими, среднетяжелыми и тяжелыми. Тяжесть определяют по шести критериям: количество испражнений с кровью, контактная ранимость слизистой (есть или нет), частота пульса, температура тела, уровень гемоглобина (показывает наличие анемии) и скорость оседания эритроцитов (показывает наличие и тяжесть воспаления). От тяжести атаки зависит схема лечения.

В отличие от болезни Крона, язвенный колит можно вылечить. Правда, для этого придется удалить всю толстую кишку. Жить без неё можно, но в туалет приходится ходить часто и обильно. Чтобы сохранить свой кишечник, лучше ликвидировать воспаление таблетками: получить интенсивное лечение при обострении, а затем – использовать противовоспалительную терапию, чтобы снизить частоту и тяжесть язвенного колита.

Микроскопический колит – относительно новая болезнь. Ей всего лишь полвека. В 1976 г. шведский патоморфолог C. Lindstrom описал удивительный случай у женщины, которая два с половиной года страдала от водянистой диареи, но все анализы были в норме, а колоноскопия и рентген не показывали никаких изменений в кишечнике. Выяснилось, что изменения есть лишь на микроскопическом уровне. Их удалось обнаружить с помощью биопсии кишечника. Lindstrom зафиксировал огромное количество коллагеновых волокон под слоем эпителиальным клеток кишечника, и назвал новое заболевание термином «коллагенозный колит».

В 1980 году N. Read с коллегами описали серию похожих случаев и ввели термин «микроскопический колит». В 1989 году случилось очередное переименование болезни. A. Lazenby исследовал биоптаты толстой кишки пациентов с микроскопическим колитом и пришел к заключению, что главным критерием установления диагноза должно быть повышенное содержание воспалительных клеток лимфоцитов в верхнем слое кишечной стенки. Автор ввел термин «лимфоцитарный колит». В настоящее время болезнь называют преимущественно микроскопическим колитом, а лимфоцитарный и коллагеновый считаются её вариантами. В любом случае все виды микроскопического воспаления кишечника проявляются одинаково и отличаются только по строению кусочка кишечника под микроскопом.

Заболевание встречается в основном после 50 лет. Только четверть случаев приходится на возраст до 45 лет. Считается, что причинами могут быть перенесенные инфекции, лекарства, нарушение всасывания жирных кислот, нарушения метаболизма коллагена.

К основному проявлению микроскопического колита относят водянистую диарею без крови. При этом у 70 % пациентов возникают срочные позывы к дефекации, еще у 50 % людей болит живот и у 40 % случается недержание кала. Нужда гонит в туалет и днем, и ночью, а при тяжелой форме микроскопического колита частота контактов с унитазом «по-большому» достигает 15 и более. Болезнь протекает с обострениями и ремиссиями. Единственным эффективным лекарством для лечения болезни остаётся будесонид. Он используется

и для достижения ремиссии, и для её поддержания. В исследованиях испытывали множество других лекарств, но не сумели доказать их эффективность.

В современной «домашней медицине» принято при каждом чихе и насморке глотать антибиотики. Врачи тоже ими нередко злоупотребляют, назначая их не только при бактериальных, но и при вирусных инфекциях, что совершенно не имеет смысла, но может привести к серьезным осложнениям. Антибиотики – не конфеты, их следует не дегустировать, а принимать лишь по определенным показаниям. Препараты убивают микробов в кишечнике и могут стать причиной псевдомембранозного колита. Болезнь вызывает бактерия Clostridium difficile. Она устойчива к большинству антибиотиков. В то время, когда её конкуренты массово погибают, у Clostridium difficile появляется простор для бурного роста.

Первая смерть от псевдомембранозного колита описана в 1893 г. американским хирургом J. Finney. На вскрытии обнаружили образования кишечника, названные «дифтерийными мембранами». В этот период ещё не было антибиотиков и псевдомембранозный колит был редким заболеванием. Оно иногда развивалось после перенесенных обширных операций на органах желудочно-кишечного тракта. Диагнозы ставились только посмертно. Это не значит, что все больные умирали. Просто без вскрытия было непонятно, откуда у человека взялась диарея.

В ХХ веке появились антибиотики и начала применяться колоноскопия для диагностики заболеваний кишечника. Распространенность псевдомембранозного колита резко увеличилась, потому что возможности его выявления повысились. Несмотря на это до 60-х годов врачи ошибочно полагали, что эту болезнь вызывает стафилококк. Роль Clostridium difficile установлена только в 70-х годах.

Бактерия относится к временной микрофлоре, а ее носителями являются 3 % населения. Среди людей старше 65 лет этот микроб в кишечнике встречается гораздо чаще. Ещё выше риск инфицирования Clostridium difficile у людей, которые длительно принимают ингибиторы протонной помпы или Н2-блокаторы, которыми лечат изжогу.

Симптомы псевдомембранозного колита появляются спустя 2–12 недель после прекращения курса антибактериальной терапии. Обычно беспокоит водянистый стул, боль в животе, немного повышается температура тела. Часто заболевание долго остается недиагностированным, потому что протекает в легкой форме. Летальность составляет по оценкам разных авторов от 10 до 20 %, а при тяжелой форме – 50 %. Причина – тяжелые водно-электролитные нарушения, которые наступают из-за водянистой диареи с частотой стула до 30 раз в сутки.

В кишечнике образуются фибринозные бляшки желто-белого цвета (псевдомембраны) от 2 до 10 мм в диаметре. На практике эндоскопию обычно не делают. При легкой форме болезни пациент убегает от врача, который гонится за ним с колоноскопом, – потому что процедура неприятная. К тому же, при легком псевдомембранозном колите чувствительность эндоскопической диагностики невысокая. При тяжелом течении пациент уже не в состоянии убежать, но проведение колоноскопии имеет высокий риск перфорации сильно воспаленного кишечника.

Clostridium difficile можно выявить в кале с помощью посева. Правда, это исследование слишком длительное, а лечение нужно начинать немедленно. К тому же отличить носительство Clostridium difficile от псевдомембранозного колита таким способом невозможно. Именно поэтому главным способом проверки считается определение токсинов C. difficile в жидком водянистом кале. Результаты можно получить из лаборатории уже через 2 часа после сдачи биоматериала, и при положительном результате сразу приступить к лечению. Болезнь возникает после приема антибиотиков и ими же лечится. Три самых часто назначаемых препарата: метронидазол, ванкомицин и фидаксомицин, который в России не зарегистрирован.

Аппендикс представляет собой отросток на слепой кишке. Если он воспаляется, эта болезнь называется аппендицит. Он бывает только острый. Хронического аппендицита не существует – по крайней мере в изолированном варианте. Но бывает так, что участок толстого кишечника рядом воспален вместе с аппендиксом. Когда оно дозреет до нужной кондиции, там вырастут ненужные микробы, тогда вспыхнет острый аппендицит, но будет уже поздно – придется расстаться с аппендиксом. Поэтому лучше лечить хроническое воспаления вовремя, чтобы не оказаться на операционном столе.

Острый аппендицит развивается из того, что проход в червеобразный отросток закупоривается. Вариантов много: твердой пищей, каловыми камнями, глистами, а иногда опухолью или чрезмерно разросшейся и отекшей из-за воспаления слизистой оболочкой. После закупорки аппендикса в нем накапливается слизь, которая становится пищей для микробов. Так появляется что-то похожее на гнойник или нарыв.

Главный симптом аппендицита – боль в нижней части живота справа. Но болеть может и в другом месте, потому что расположение аппендикса у многих людей нетипичное. Часто боль изначально появляется по центру живота, а затем через несколько часов мигрирует вниз и вправо. Но боль все же не единственный критерий. По результатам анализов оценивают риск острого аппендицита по различным шкалам. Хирургов интересуют пациенты со средним или высоким риском, которых можно сразу отправлять на операционный стол. При среднем риске для подтверждения диагноза требуется дополнительная диагностика.

Раньше аппендицит лечили только с помощью операции. Но исследования показали, что антибиотики тоже дают неплохие результаты. Оказалось, что делать операцию не обязательно. Теперь в развитых странах часто лечат аппендицит таблетками, если пациент сам вовремя пришёл к врачу, а не сидел и терпел, дожидаясь осложнений. Россию эти тенденции обошли стороной. Это видно из статистики: например, в 2017 году врачи госпитализировали 176 131 пациентов с острым аппендицитом и провели 174 459 операций по удалению аппендикса. Несложные подсчеты показывают, что более чем в 99 % случаев хирурги выбрали старый добрый скальпель. В 2018 году госпитализировали 166 420 пациентов, а прооперировали 163 996 из них. Можно сказать, что есть положительная динамика, хотя и небольшая. «Всего лишь» 98,5 % больных были прооперированы.

Мораль этой басни в том, что если человек попадет в больницу с аппендицитом, можно не сомневаться в том, что ему сразу сделают операцию. Медикаментозная тактика среди российских хирургов не приживается. В конце концов их работа в том, чтобы резать, а не таблетки назначать. Хотите таблеток – идите к терапевту. Согласно действующим клиническим рекомендациям Российского общества хирургов, аппендицит можно лечить таблетками в случае аппендикулярного инфильтрата без абсцесса (без полости с гноем).

В Европе и США консервативное лечение является вариантом во всех случаях неосложненного аппендицита. Назначают два антибиотика в первые 2 суток внутривенно, а затем в таблетках до 7–10 дней. Лечение успешно в 80 % случаев. Остальным 20 % все же придется отрезать аппендикс в течение 30 дней. Кроме того, согласно крупному финскому исследованию2009–2012 годов 27,3 % успешно пролеченных пациентов будут прооперированы в течение 12 месяцев из-за повторного острого аппендицита.

Если принято решение резать, операция обычно выполняется лапароскопическим методом через короткие разрезы. Такие вмешательства делают и при осложненном аппендиците. Срок пребывания пациентов в больнице от 1 до 4 дней. Срок ограничения физической активности около 3 недель.

Термин ангиодисплазия означает появление сосудов с неправильным строением в стенке кишечника. В зарубежной литературе это называется сосудистая мальформация. Ангиодисплазия может быть врожденной или приобретенной. Изменения строения сосудов и их расширения происходят из-за постоянных спазмов кишечника, а в пожилом возрасте из-за плохого кровоснабжения.

Обычно ангиодисплазия не опасна, к тому же встречается очень редко. Она не вызывает симптомов, но проблема в том, что измененные сосуды могут разорваться с большей вероятностью, чем нормальные. По этой причине ангиодисплазия может быть источником кишечных кровотечений. Правда, из-за низкой распространенности болезни на её долю приходится всего лишь 2–3 % случаев от кровотечений из желудочно-кишечного тракта.

Ангиодисплазию можно увидеть при колоноскопии. Если её увидели, для оценки строения сосудистой сети всем пациентам назначают КТ или МРТ с контрастированием. Ангиодисплазия легко лечится. Достаточно коагулировать (прижечь) измененные сосуды во время эндоскопической процедуры. Но если они крупные, множественные, и коагулировать эти образования не удается, приходится удалять часть кишечника.

Лимфоидная гиперплазия означает разрастание лимфоидной ткани кишечника, которая отвечает за иммунитет. Чаще всего это проблема детского или юношеского возраста. Участки лимфоидной гиперплазии появляются преимущественно в тонкой кишке. Само по себе разрастание лимфоидной ткани обычно не опасно, хотя иногда вызывает боль в животе. Но у большинства людей симптомов нет и главный вопрос, который возникает у врача: почему начала расти лимфоидная ткань. На него есть ответ: из-за воспаления. Когда мы поднимаем железо, растет мышца. Когда мы думаем, растет и развивается мозг. Когда мы боремся с инфекциями, растет иммунитет. Поэтому главной причиной лимфоидной гиперплазии считаются кишечные инфекции и паразитарные инвазии. Возможно также её развитие из-за аллергии или аутоиммунного воспаления кишечника, например при болезни Крона.

Мезентериальный лимфаденит представляет собой увеличение лимфатических узлов по ходу брыжейки (это место прикрепления кишечника). Обычно это острое заболевание, с которым человека могут увезти в хирургический стационар и обычно подозревают аппендицит, потому что симптомы аналогичные. Считается, что до 10 % пациентов, которых отвезли в больницу с подозрением на аппендицит, на самом деле имеют мезентериальный лимфаденит. Впрочем, одно не исключает другое.

Лимфатические узлы брыжейки воспаляются в основном из-за бактерий или вирусов. Они увеличиваются и болят при аппендиците, дивертикулите, холецистите, панкреатите, болезни Крона, целиакии и при перфорации полых органов. Также воспаление лимфоузлов провоцирует большинство бактериальных кишечных инфекций. Мезентериальный лимфаденит может быть проявлением и вирусных инфекций: кори, цитомегаловируса, парагриппа, краснухи, инфекционного мононуклеоза. Также увеличение и воспаление лимфатических узлов могут спровоцировать глисты или простейшие.

Не каждый случай увеличения лимфоузлов является воспалением. Например, они могут увеличиться при онкозаболеваниях или после удаления селезенки. Во втором случае лимфоузлы брыжейки увеличиваются для компенсации функции недостающего органа. Увеличение без воспаления называется лимфаденопатия.

Эозинофилы – это иммунные клетки, которые отвечают за аллергическое воспаление. Если у человека есть аллергическая болезнь, например астма или пищевая аллергия, в крови всегда много эозинофилов. Они могут проникать в стенку различных органов пищеварения, вызывая эозинофильные воспаления. Например, эозинофильный энтерит или колит (воспаление тонкого и толстого кишечника), а также дуоденит, гастрит, эзофагит (воспаление двенадцатиперстной кишки, желудка и пищевода соответственно).

Эозинофильный энтерит впервые описан в 1937 году. В те времена никто не знал, откуда берется это заболевание. Спустя 85 лет ничего не изменилось: мы по-прежнему не знаем, почему у человека развивается эозинофильный энтерит, а можем лишь констатировать факт его развития. Причиной воспаления может быть иммунная реакцию организма на неустановленный аллерген. Другие причиной становятся паразиты, вирусы, хеликобактер, препараты, воспалительные заболевания кишечника, болезни соединительной ткани, синдром гипер-эозинофилии. Выбирайте вариант, который вам по душе. Зато симптомы эозинофильного энтерита мы знаем точно: боль в животе, потеря веса, диарея. В крови 90 % пациентов выявляют повышение уровня эозинофилов. У половины из них есть аллергические заболевания.

Подтвердить диагноз можно с помощью биопсии: если откусить фрагмент кишечника и изучить его под микроскопом, можно выявить эозинофильную инфильтрацию. Причем эозинофилами могут быть поражены разные слои кишечной стенки. Чаще всего это слизистая оболочка и подслизистая основа, но примерно у одного из трех пациентов мышечный слой, а у одного из десяти – серозная оболочка. После подтверждения диагноза врачи часто назначают элиминационную диету, которая эффективна примерно у 62 % людей, остальным необходимы противоаллергические средства.