Глава 26

Гибкое экспонирование

Экспонирование: меняющаяся наука

АСТ – это модель, основанная на экспонировании. Если у вас есть степень по психологии или вы обучались моделям терапии, таким как десенсибилизация и переработка движениями глаз (ЕМDR/ДПДГ), когнитивно-поведенческая терапия (СВТ/КПТ), диалектическая поведенческая терапия (DBT), терапия пролонгированной экспозицией (РЕ) и поведенческий анализ (ВА), то понятие экспонирования (экспозиции) вам знакомо. Если у вас нет такой подготовки, понятие может оказаться для вас совершенно новым. В любом случае, важно знать, что экспонирование заложено в самом основании АСТ: мы все время этим занимаемся. Впрочем, экспонирование в АСТ значительно отличается от такового в большинстве других моделей.

Что такое экспонирование?

Нет единого понятия экспонирования, о котором все пришли бы к согласию. Тем не менее большинство моделей терапии, в которые оно включается, как правило, дают примерно такое определение экспонирования: «организованный контакт со стимулом, вызывающим страх, с целью привыкания». (Привыкание, как и в повседневном языке, предполагает формирование привычки к стимулу, так, что он уже не вызывает такого стресса). Стимул, вызывающий страх, может быть как внешним (например, социальные ситуации при социальной фобии, замкнутое пространство при клаустрофобии, пауки при арахнофобии) или внутренним (например, физиологические ощущения в теле при паническом расстройстве, травматические переживания при ПТСР).

Экспонирование старой школы

Экспонирование старой школы, наиболее часто используемое в лечении тревожных расстройств, стимулирует клиента оставаться в контакте со стрессовыми стимулами, пока уровень стресса не снизится. Как правило, такие протоколы подчеркивают необходимость постепенного экспонирования с помощью иерархии экспонирования. Это предполагает создание пошагового плана, чтобы постепенно увеличивать степень сложности работы с экспонированием. Например, предположим, что проблема – арахнофобия (боязнь пауков). Иерархия экспонирования старой школы может выглядеть так:

• Первый шаг. Разговор о пауках.

• Второй шаг. Представление пауков в уме.

• Третий шаг. Рассматривание нарисованных пауков.

• Четвертый шаг. Рассматривание фотографий пауков.

• Пятый шаг. Просмотр видео с пауками.

• Шестой шаг. Разглядывание настоящих мертвых пауков в стеклянных банках.

• Седьмой шаг. Разглядывание настоящих живых пауков в стеклянных банках.

• Восьмой шаг. Разглядывание неподвижных настоящих пауков на полу или потолке.

• Девятый шаг. Разглядывание настоящего паука, ползущего по потолку или по полу.

Во время контакта со стимулом, вызывающим страх, клиент оценивает уровень стресса с помощью шкалы субъективных единиц дистресса (SUDS). Обычно эта шкала имеет значения от 0 до 10, где 10 означает экстремальный уровень дистресса, тревоги или ошеломления, а 0 означает спокойствие, расслабление и полное отсутствие тревоги или дистресса. Терапевт помогает клиенту оставаться в контакте со стимулом, вызывающим страх, пока его оценка по этой шкале не понизится.

Большинство протоколов лечения рассматривают экспонирование как успешное, если оценка по шкале SUDS падает на 50 % (например, с 8 из 10 баллов до 4 из 10 баллов). Другими словами, основная цель экспонирования в этих протоколах – понизить уровень эмоционального дистресса (или уровень тревоги). Если этот результат достигнут, экспонирование оценивается как успешное. А если уровень дистресса или тревоги снижается незначительно, экспонирование признается неудачным.

Тем не менее последние исследования, основанные на теории ингибиторного научения, показывают, что нет корреляции между снижением дистресса или тревоги в ходе экспонирования и позитивными изменениями поведения в результате этой процедуры. Другими словами, у клиентов может не быть никакого снижения дистресса или тревоги в процессе экспонирования, но значительные позитивные изменения поведения в качестве его результата. И наоборот, у клиентов может произойти значительное снижение дистресса или тревоги в ходе экспонирования, но совсем никакого позитивного изменения поведения. Если вас это удивляет, пожалуйста, прочтите статьи, которые я цитирую выше, посвященные теории ингибиторного научения (которая быстро становится новой моделью экспонирования в различных видах когнитивно-поведенческой терапии).

Так что нового в экспонировании новой школы?

В АСТ мы определяем экспонирование немного иначе, чем в других моделях: как «организованный контакт со стимулами, сокращающими репертуар поведения с целью увеличения гибкости реакции».

«Сокращающие репертуар поведения» означает, что поведение становится ригидным, негибким и ограниченным: его разнообразие сужается до небольшого перечня неэффективных поведенческих реакций. (На точке выбора в эту категорию попадут почти все движения отдаления.)

Наш поведенческий репертуар может сокращаться под действием любых видов стимулов. Не только таких, которые вызывают страх, но и таких, которые вызывают грусть, гнев, вину, стыд, физическую боль, одиночество, отвращение, зависть, ревность, похоть, жадность и так далее. Трудные или бросающие нам вызов стимулы в основании точки выбора: ситуации, мысли и чувства, почти всегда оказываются значительно сужающими репертуар.

Таким образом, целью экспонирования в АСТ является не снижение дистресса (хотя это часто происходит в качестве побочного результата). Целью является увеличение нашей способности гибко реагировать на стимулы, сужающие репертуар. Такая гибкость реакции включает эмоциональную гибкость, когнитивную гибкость и поведенческую гибкость. (На точке выбора эти новые гибкие ответы называются движениями приближения.)

Я называю это экспонированием новой школы, потому что оно прекрасно соответствует новейшей модели экспонирования, которую я упомянул выше: теории ингибиционного научения. (Я хотел бы больше рассказать вам об этой теории и исследованиях, которые ее поддерживают, но у меня нет места для этого, поэтому очень советую вам прочесть статьи по ссылкам, которые я привел выше.)

Осознанное экспонирование, направляемое ценностями

В АСТ мы практикуем осознанное экспонирование, направляемое ценностями. Мы предпринимаем действия во имя наших ценностей, приближаемся к тем людям, местам, ситуация, занятиям, событиям, которых раньше избегали или игнорировали. Другими словами, мы подвергаем себя воздействию внешних стимулов, которые сужают наш репертуар.

Мы также практикуем подвергание себя воздействию внутренних стимулов, сужающих наш репертуар, таких как трудные мысли, воспоминания, чувства, эмоции и ощущения. Мы можем использовать любой или все четыре навыка «майндфулнесс»: разделение, принятие, гибкое внимание и самонаблюдение, чтобы способствовать этому. Другими словами, когда мы осознанно и намеренно приближаемся к трудным мыслям и чувствам (стимулам, сужающим репертуар), с открытостью, любопытством и гибкостью (вместо ограниченного и ригидного поведенческого репертуара), это и есть экспонирование. (Да, принятие – это экспонирование!)

В практике АСТ существует два типа экспонирования: формальное и неформальное.

Неформальное экспонирование. Неформальное экспонирование происходит на каждой сессии АСТ при работе с любым типом расстройств. Под неформальным я имею ввиду спонтанное или незапланированное экспонирование стимулов, сужающих репертуар (трудных мыслей, чувств, ситуаций, который появляются, когда мы проводим АСТ с любым человеком). Почти любая интервенция в этой книге включает неформальное экспонирование. (Единственным исключением является то, что вы делаете в моменты, когда жизнь легка, и вокруг вас нет никаких стимулов, сужающих репертуар).

Формальное экспонирование. Формальное экспонирование означает запланированные, структурированные процедуры экспонирования, созданные для работы со специфическими стимулами, сужающими наш репертуар (например, с травматическими воспоминаниями при ПТСР), с обсессиями при обсессивно-компульсивном расстройстве, с физиологическими ощущениями тревоги при паническом расстройстве, социальными ситуациями при социальной фобии и с болезненными эмоциями, такими как стыд, вина, страх или гнев при различных типах клинических проблем).

Обоснование формального экспонирования

Обоснование экспонирования старой школы помогает клиентам снизить их уровень тревоги. Очевидно, что такое обоснование не подойдет экспонированию в АСТ, потому что в АСТ наша цель – это увеличить психологическую гибкость, а не избежать нежелательных чувств. (Конечно же, тревога значительно снижается с помощью АСТ, но это бонус, а не основная цель. Если вы забыли основную цель, еще раз повторите упражнение «Оттолкни бумагу» в главе 22.)

Обоснование экспонирования в АСТ всегда состоит в том, что мы помогаем клиентам жить в соответствии с их ценностями и эффективно действовать. Схема точки выбора позволяет очень быстро это донести до клиента. В нижней части точки выбора мы записываем стимулы, сужающие репертуар: людей, места, объекты, действия, мысли, чувства, ощущения, воспоминания. Затем мы определяем движения отдаления (актуальный ограниченный и вредный поведенческий репертуар), желательные движение приближения (альтернативное внешнее и внутреннее поведение, направляемое ценностями клиента).

После этого мы можем подвести итог: «Сейчас, когда вы встречаетесь с XYZ (стимулами, сужающими репертуар), вы склонны делать АВС (движения отдаления). Наша цель здесь заключается в том, чтобы научиться новым способам реакции на XYZ. Так что если и когда вы встретитесь с ними в будущем, они не могли бы столкнуть вас с пути, управлять вашей жизнью, сдерживать вас, сломить вас, не дать вам делать то, что для вас важно. Это означает, что мы потратим какое-то время, контактируя, выполнняя что-либо, находясь в присутствии XYZ, чтобы научиться этим новым способам реагирования».

Прощайте, субъективные единицы дистресса!

Фокус на снижение дистресса или тревоги (с помощью измерения снижения оценки по шкале субъективных единиц дистресса, SUDS) в экспонировании старой школы легко подкрепляет повестку эмоционального избегания. Помимо этого, как упоминалось раньше, нет корреляции между снижением оценки по шкале SUDS или уровнем тревоги и результатом в форме эффективного изменения поведения. Таким образом, в АСТ мы не станем измерять оценки по шкале SUDS или замерять уровни тревоги в процессе экспонирования.

Вместо этого мы можем создать простые десятибалльные шкалы для измерения различных аспектов гибкости реакции, таких как степень принятия или избегания, степень слияния или разделения, степень присутствия в настоящем и погружения, степень контроля своих физических действий и степень связи со ценностями. Ниже приводится диаграмма, в которой это отражено. (Тем не менее лично я, как практикующий специалист, хочу прежде всего видеть не изменения в числах на шкале измерения, а своего клиента, активно живущего в соответствии со своими ценностями и увлеченного жизнью.)

Так что если вы хотите сочетать с АСТ такие модели, как ДПДГ или РЕ, вы можете это сделать, но вам необходимо прекратить измерять субъективные единицы дистресса, и вместо этого начать измерять гибкость реакций.

В дополнение. На моем сайте вы найдете: а) готовую для распечатки копию измерения гибкости реакции при экспонировании; б) больше материалов о том, как проводить формальное экспонирование в АСТ; в) ресурсы для развития знаний об экспонировании.

Взять с собой

Определение экспонирования, принятое в АСТ, позволяет нам применять его с невероятной гибкостью, в мере, не свойственной никакой другой основанной на экспонировании модели. Я надеюсь, что вы начнете узнавать моменты, когда вы уже проводите неформальное экспонирование, даже не понимая этого. Я надеюсь, что вы продолжите изучать эту тему в учебниках и тренингах продвинутого уровня.