Книга: Сердце. Справочник кардиопациента
Назад: Глава 13 Шанс снизить – шанс вылечить: что нужно знать до операции на сердце
Дальше: Глава 15 Жизнь с сердечной недостаточностью

Глава 14
Пульс есть: держите ритм

Общая картина

Если бы вам давали по доллару на каждый удар вашего сердца в течение всей вашей жизни, вы бы водили компанию с Биллом Гейтсом, Уорреном Баффетом и их друзьями миллиардерами. Ваше финансовое состояние было бы вполне благополучным, даже если бы вы получали только цент за каждый удар сердца. Средняя продолжительность жизни в Соединенных Штатах 78 лет, что соответствует около 3,3 миллиарда сердечных ударов. Увы, мы не в состоянии предложить вам такие деньги. Но можем дать вам нечто более ценное – план для обеспечения того, чтобы ваше сердце достигло такого количества ударов.
Здоровая проводящая система сердца – это ключ к вашему сердцебиению. Считайте проводящую систему электрическим компонентом сердца, регулирующим трубопроводом, связанным с сокращением сердечной мышцы и кровотоком. Проводящая система состоит из групп клеток, которые действуют как генератор и провода, инициируя и проводя электрические импульсы через сердечную мышцу. Эти скоординированные импульсы говорят сердечной мышце, что делать, задавая частоту и ритм пульса. Многие из нас не умеют танцевать, но, когда дело доходит до сердца, мы все имеем чувство ритма.
Как это бывает с артериями, клапанами и сердечной мышцей, иногда неправильно функционирует проводящая система. Это на самом деле бывает очень часто, и существует целое направление в кардиологии – электрофизиология, которая занимается только проводящей системой. Когда проводящая система нарушена, меняется сердечный ритм, и мы называем это состояние аритмией. Хотя сама сердечная мышца может оставаться и неповрежденной, аритмия способна приводить к серьезным проблемам с функцией сердца. Так же как оркестр нуждается в дирижере, ваша сердечная мышца требует управления нормальной проводящей системой.
Шанс примерно один к трем, что на протяжении вашей жизни у вас разовьется патология сердечного ритма. Существует много различных видов аритмий. Люди могут страдать от сердечного ритма, который убыстрен (тахикардия) или замедлен (брадикардия). Некоторые виды сердечной аритмии не страшны: относительно редкий пульс спортсмена – формально брадикардия, но в данной ситуации она на самом деле является признаком здоровья. Другие виды аритмии вызывают проблемы, начиная от легкой одышки, кончая угрожающими жизни инсультами.
Вы уже знакомы с некоторыми из наиболее распространенных проблем с сердечным ритмом. Как и почти у всех, у вас время от времени бывает учащенное сердцебиение, которое ощущается как дополнительные или пропущенные удары. Это, как правило, неопасно. Обмороки также являются распространенным явлением, но иногда они сигнализируют о серьезных основательных нарушениях сердечного ритма. К счастью, простые подсказки могут помочь определить, какие обмороки опасны. Вам нужно уметь распознавать эти признаки.
Самая распространенная серьезная аномалия сердечного ритма – это фибрилляция предсердий, которая в конечном счете поражает 25 % из нас. Главная опасность фибрилляций предсердий – инсульт; бльных с фибрилляцией предсердий ожидает пятикратное увеличение риска развития инсульта. Однако большинство из этих инсультов можно предотвратить. К сожалению, лекарств для предотвращения инсульта прописывают мало. Если у вас фибрилляция предсердий, вам нужен правильный рецепт.
Лечение сердечной аритмии охватывает широкий спектр, начиная от простых таблеток, кончая имплантацией сложных электротехнических устройств. Вы, вероятно, знакомы с кем-то, у кого поставлен кардиостимулятор, технологическое чудо, незаменимый для многих людей с необычно медленными сердечными сокращениями. Элтон Джон, Боб Доул и Дик Чейни – у каждого из них установлен кардиостимулятор. Вам не нужно понимать технические тонкости, необходимые для производства кардиостимулятора. Но если вам или члену вашей семьи предстоит операция по установке кардиостимулятора, вы должны знать, что существует много различных типов кардиостимуляторов и что после установки кардиостимулятора до 10 % людей чувствуют себя хуже, потому что получают не тот тип кардиостимулятора или потому что кардиостимулятор, который им установлен, неверно запрограммирован. Мы расскажем, как избежать этой проблемы, и, если вы пользуетесь кардиостимулятором, о необходимости его профилактического обслуживания.
Не принимайте ваш сердечный ритм само собой разумеющимся. Мы поможем вам узнавать признаки аритмии, пояснив, когда вы должны сделать шаг и присоединиться к вашему врачу в активном менеджменте.

Кэтрин Генри теряет свой ритм

В первый раз встретившись на приеме с Кэтрин Генри, мы были поражены ее необычной осанкой и чувством равновесия, которые проявлялись даже в том, как она потянулась к сумочке, чтобы взять свою медкарту и вручить ее нам для изучения. Неудивительно, ведь она была балериной и балетмейстером в течение сорока лет.
В возрасте 70 лет Кэтрин ушла из балета, но все еще ведет очень активную жизнь. Одним из ее излюбленных еженедельных мероприятий был пятничный вечерний концерт на открытом воздухе в местном торговом пассаже, где она со своим мужем с удовольствием танцевала под музыку джаз-оркестра. Они танцевали так хорошо, что посмотреть на них собиралась толпа. Они отлично держали ритм.
Проблемы с сердечным ритмом начались у Кэтрин в пятницу, когда она в очередной раз танцевала на открытом воздухе. С ней случился обморок, и она упала. Очнулась через минуту и сочла, что это следствие летней жары и обезвоживания организма. Но позже на этой неделе обморок повторился. На этот раз она потеряла сознание в лежачем состоянии. Она пошла на прием к своему врачу, который проверил основные показатели состояния ее организма: пульс, дыхание, температура, кровяное давление, выслушал сердце и снял ЭКГ. Проанализировав все показатели, он объявил, что она «в полном порядке», и посоветовал отнестись к этому спокойно и выждать пару недель.
К счастью, Кэтрин обсудила эти события со своим соседом, врачом семейной практики. Он не был уверен, что все в порядке, и предложил Кэтрин прийти к нам на прием, чтобы получить второе мнение. Для нас история Кэтрин подавала сигнал тревоги. Обморок, который происходит, когда человек отдыхает, сигнализирует о проблемах с сердечным ритмом. Мы отправили ее домой с петлевым регистратором – специальным прибором ЭКГ, который записывает сердечный ритм, когда человек нажимает кнопку. Два дня спустя Кэтрин почувствовала подступающий обморок. Она нажала кнопку, чтобы записать свой сердечный ритм. Когда мы проанализировали записи, обнаружили, что симптомы Кэтрин возникли, когда ее пульс упал с 80 ударов в минуту (нормальный) до 25 ударов (слишком замедленный).
Лечением этого состояния был кардиостимулятор для исправления ее медленного сердечного ритма. Мы направили Кэтрин к нашей коллеге Дженнифер Шоу, кардиоэлектрофизиологу. Доктор Шоу имплантировала кардиостимулятор, отрегулированный так, чтобы он начинал работать и брал под контроль ее сердце всякий раз, когда пульс опускался ниже 50 ударов в минуту. Больше у Кэтрин не случалось обмороков.
Кэтрин проверяла свой кардиостимулятор шесть месяцев, часто с использованием простого устройства, которое позволяло доктору Шоу поводить оценку кардиостимулятора Кэтрин по телефону. Пять лет спустя, в возрасте 75 лет, Кэтрин все еще танцевала по вечерам в пятницу. Казалось, у нее был отличный ритм. Но ее следующая проверка кардиостимулятора по телефону выявила новую проблему – нерегулярное сердцебиение, которое называется фибрилляцией предсердий.
После просмотра данных доктор Шоу позвонила Кэтрин, чтобы назначить встречу. Когда Кэтрин приехала в офис, она сказала: «Я думала, что кардиостимулятор поддерживает мой сердечный ритм. Я ничего не чувствую. Я в порядке». Доктор Шоу объяснила, что кардиостимуляторы не могут исправить все проблемы с ритмом сердца и что некоторые нарушения сердечного ритма не вызывают никаких симптомов. Она подчеркнула, что основная опасность, связанная с фибрилляцией предсердий Кэтрин, – это инсульт, и прописала варфарин, кроверазжижитель, чтобы снизить этот риск.
Кэтрин принимала варфарин в течение двух лет. Затем она сменила врача по причине страховки. Новый врач отменил ее варфарин, указывая, что он увеличивает риск кровотечений, особенно у пожилых женщин, которые склонны к падениям и обморокам.
В следующий раз мы увидели Кэтрин в палате интенсивной терапии неврологического отделения. Без варфарина для разжижения крови фибрилляция предсердий вызвала формирование кровяного сгустка в сердце Кэтрин. От сгустка оторвался кусочек, попал ей в мозг и вызвал инсульт. В результате левая рука и нога Кэтрин оказались парализованными. Ее танцы закончились, по крайней мере на некоторое время.
Кэтрин вышла из больницы через неделю. После шести месяцев изнурительной реабилитации она снова научилась ходить. Через восемнадцать месяцев после инсульта ей в конце концов удалось возобновить танцы. Кэтрин очень повезло. Она оправилась от инсульта. Но с правильными знаниями она могла бы обсудить варианты лечения со своим новым врачом, остаться на варфарине и избежать разрушительного инсульта. Мы дадим вам факты, которые были нужны Кэтрин, информацию, которая будет гарантировать, что вы и ваша семья получают правильное лечение вашей аритмии, и даст вам возможность танцевать всю вашу жизнь.

Дирижирование оркестром: проводящая система вашего сердца

Для того чтобы распознать признаки проблем с сердечным ритмом и понять принципы их лечения, вам нужно немного фактов о нормальной работе проводящей системы сердца. Ваше сердце имеет собственный внутренний кардиостимулятор, называемый синусовым узлом, который представляет собой группу специализированных клеток в правом предсердии, одной из верхних камер сердца. Действуя как свеча, синусовый узел генерирует электрический импульс примерно раз в секунду. Этот импульс быстро распространяется по специализированным тканям проводящей системы, которые действуют почти как провода, несущие импульсы с вашего iPod на ваши наушники. Проходя через верхние камеры сердца (предсердия), импульс заставляет клетки мышцы сжиматься. Это сжатие продвигает кровь через верхнюю часть сердца к желудочкам, нижним камерам.
Сокращение верхних камер составляет первую половину удара вашего сердца и происходит меньше чем за полсекунды. После активирования предсердий импульс достигает второй группы клеток, атрио вентрикулярного (AV) узла. AV-узел служит своего рода электростанцией. Он задерживает импульс примерно на десятую долю секунды, а затем посылает его вниз, к желудочкам, которые и являются основными насосными камерами сердца. Эта задержка в AV-узле необходима, чтобы дать желудочкам время наполниться кровью, прежде чем они сожмутся.
И правый желудочек, который гонит кровь в легкие, и левый желудочек, который посылает кровь в остальные части тела, сжимаются одновременно в тот самый момент, когда наполняются кровью. Любое изменение в этой синхронности снижает сердечную производительность, что может вызвать уменьшение притока крови к органам.
Когда желудочки сжимаются, синусовый узел уже готовится инициировать следующий удар сердца. Этот сложный, четко рассчитанный ряд этапов повторяется снова и снова. Это случилось два раза, пока вы читали последнюю фразу. Ваша проводящая система точно настроена на уровень вашей активности. Во время физических нагрузок сигналы вашего тела заставляют синусовый узел подхватывать темп, ускоряя ваше сердце, чтобы удовлетворить потребности в крови ваших мышц. Когда вы спите, ваши потребности в энергии уменьшаются и сердце замедляется. Ваш синусовый узел стоит на страже, и его преданные клетки заботятся о потребностях сердечно-сосудистой системы вашего организма.
Но, как и любой сложный аппарат, ваша проводящая система подвержена срывам. Проблемы могут возникнуть на любом уровне. Синусовый узел может потерпеть неудачу в инициации импульса, оставляя мышцы без надлежащего сигнала для начала сердцебиения. Задержка в AV-узле может стать слишком долгой, опасно замедляя сердечный ритм. Импульс может двигаться через желудочки с разной скоростью, вызывая нескоординированные сокращения. У некоторых людей другие клетки полностью берут на себя сердечный ритм, в результате чего возникает опасно быстрый или спонтанный пульс, который уменьшает приток крови к органам.
Некоторые из этих изменений сердечного ритма бывают угрожающими, в то время как другие не вызывают никаких проблем. Задача в том, чтобы отличить опасные изменения от безвредных. Давайте начнем с выяснения вопросов, связанных с учащенным сердцебиением, наиболее распространенной жалобой на нарушение сердечного ритма.

Сердцебиение: как правило, безвредно

Пропущенный удар, будто сердце оборвалось, сильные и частые удары сердца или трепет в груди – все эти мгновенные ощущения, отмеченные острым осознанием наличия собственного сердца, время от времени бывают у каждого. Вопрос в том, когда они говорят об опасной аритмии или других сердечных заболеваниях?
В то время как учащенное сердцебиение, конечно, вызывает ощущение чего-то непривычного, примерно четверть этого времени оно фактически представляет собой обычные удары, возникающие в синусовом узле. В этих случаях у человека просто возникает необычно сильное ощущение нормального сердцебиения. Все остальное время сердцебиение – это сигнал осечки проводящей системы. Как правило, это безвредные дополнительные или преждевременные удары, возникающие в предсердиях или желудочках, а не в синусовом узле. Такие преждевременные удары бывают у всех и не опасны.
Хотя врачи часто игнорируют жалобы пациента на сильно бьющееся сердце либо лишние или пропущенные удары, эти общие симптомы иногда представляют скрытые проблемы, которые требуют оценки и лечения. Хитрость – это знать, когда обращаться к врачу, если вас беспокоит сердцебиение.
Боль в груди, одышка, продолжительное увеличение частоты сердечных сокращений и обмороки, связанные с сердцебиением, – все это требует срочной оценки – вызывайте скорую помощь, не ждите, что эта проблема исчезнет сама собой. При таких симптомах шанс устойчивого нарушения сердечного ритма является высоким. Нужна быстрая медицинская помощь для определения ритма сердца по ЭКГ, а затем и для его лечения.
В отсутствие этих симптомов частое сердцебиение редко бывает опасным с медицинской точки зрения, но оно может быть неудобным. Если учащенное сердцебиение вас беспокоит, мы можем помочь вам чувствовать себя лучше. Первый шаг – это определить те триггеры, которые вызывают ваше сердцебиение. Обычные триггеры включают в себя сильные эмоции, такие как тревога или страх, физические нагрузки, лихорадка и лекарства, содержащие стимуляторы, такие как астматические ингаляторы и лекарственные средства от простуды с псевдоэфедрином (такие, как судафед). Некоторые люди очень чувствительны к воздействию кофеина, содержащегося в кофе, чае и даже шоколаде. Если один и более из этих факторов вызывает у вас сердцебиение, простое исключение такого триггера может вас вылечить. Когда ускоряющим сердцебиение фактором является стресс, эффективны глубокое дыхание, йога и медитация.
Если вы не можете определить ваши триггеры или сердцебиение у вас сохраняется, врач, вероятно, попросит вас поносить «холтеровский монитор», устройство для снятия ЭКГ, которое фиксирует сердцебиение за период от 24 до 72 часов, чтобы оценить взаимосвязь между симптомами и вашим сердечным ритмом. У большинства людей результаты «холтеровского монитора» обнадеживают, документируя необычные удары, но не выявляя серьезных проблем. Такая обнадеживающая информация сама по себе часто уменьшает симптомы. Если ваш тест не показывает ничего опасного, но ваши симптомы продолжаются, низкая доза бета-блокатора зачастую хороший, безопасный вариант.
Сердцебиение встречается часто, но редко бывает признаком серьезных проблем с сердцем. Если оно мешает вам жить, нужно провести исследования. Простой неинвазивный тест представляет доказательства в большинстве случаев, а иногда позволяет рано диагностировать и лечить реальную проблему.

Для слабонервных: когда обмороки являются сигналом сердечного заболевания

Обмороки, также называемые синкопе, как правило, не имеют никакого отношения к сердцу. Но когда обмороки возникают из-за сердца, как в случае с Кэтрин Генри, это важные улики, указывающие на диагноз. И лечение может оказаться спасительным.
40 % людей хотя бы раз в жизни падали в обморок. Потеря сознания обычно кратковременная – 30 секунд или меньше, а полное восстановление занимает лишь несколько минут. Эти особенности отличают обмороки от инсультов, при которых не бывает быстрого восстановления, а судороги, при которых часто возникают ритмичные движения рук и ног, сопровождаемые помрачением сознания, длятся 30 минут или дольше.
Прежде чем мы расскажем вам, когда следует волноваться по поводу обморока, рассмотрим стандартный сценарий, который не представляет угрозы для вашего сердца. Наиболее распространенными обмороками называются «рефлекторный синкопе» или «синокаротидный (вазовагальный) обморок». Эти обмороки вызываются конкретным фактором. Обычные эмоциональные триггеры включают стресс, тревогу и страх. Боль, укол иглой, вид крови и длительное стояние также могут вызвать обморок.
Ситуационные триггеры включают кашель, чиханье, мочеиспускание, физические нагрузки, переедание и даже смех. Объединяющая тема этих благоприятных эпизодов и есть триггер.
В этих ситуациях триггер вызывает временную дисфункцию нервной системы, и неуместные нервные сигналы достигают сердечно-сосудистой системы. Результатом является снижение частоты сердечных сокращений и расслабление кровеносных сосудов, вызывая прилив крови к ногам. Все вместе заставляет падать кровяное давление. Приток крови к мозгу на короткое время снижается, и человек теряет сознание. Как раз перед обмороком люди часто бледнеют, покрываются потом, их тошнит, они испытывают головокружение или дурноту.
Такой вид обморока, связанный с конкретной ситуацией, или триггером, которому предшествуют симптомы, и краткосрочный, не требует медицинской экспертизы. Если вы чувствуете, что у вас вот-вот случится обморок, лягте и поднимите ноги или, если сидите, опустите голову между коленями, эти маневры увеличат приток крови к мозгу и предотвратят потерю сознания.
Итак, когда же обморок является признаком проблемы с сердцем? От 10 до 15 % обмороков сигнализируют о скрытых проблемах с сердцем, из которых самым распространенным является ненормальный сердечный ритм. Аномалии ритма могут быть отмечены очень редким пульсом, как у Кэтрин Генри, или учащенным сердцебиением, когда сердце не имеет достаточно времени для выброса крови. Структурные проблемы с сердцем, включая заболевания клапанов, проблемы с сердечной мышцей и даже опухоли сердца, также могут вызывать обмороки.

 

Признаки кардиопричины обморока:
• боль в груди;
• одышка;
• сердцебиение перед потерей сознания;
• обморок в состоянии лежа или во время физической нагрузки;
• отсутствие явного триггера;
• сердечное заболевание в личном анамнезе;
• внезапная смерть от проблем с сердцем в семейном анамнезе;
• возраст старше 60 лет.

 

Если обморок связан с любым из этих признаков, проводить медицинскую экспертизу обязательно. Вызывайте скорую помощь, если у вас случился обморок, сопровождающийся болью в груди или одышкой. В других случаях позвоните своему врачу и договоритесь о записи на прием.
Для оценки обморока ваш доктор должен выполнить несколько простых неинвазивных тестов. Всесторонние и дорогие тесты, КТ, МРТ, катетеризация сердца не обязательны для большинства пациентов в начальной стадии оценки обморока. То, что требуется, – это несколько старомодная медицинская детективная работа, которая требует вашего участия. Помогите своему врачу, пытаясь вспомнить точные обстоятельства. Был ли там триггер? Вы покрывались потом или чувствовали головокружение перед обмороком?
Врач прослушает ваше сердце, пытаясь обнаружить шумы, которые могли бы позволить предположить проблему с сердечными клапанами. Он измерит ваш пульс и кровяное давление в положении лежа и стоя. Если в положении стоя у вас учащается пульс, а кровяное давление падает, обморок, скорее всего, вызван либо обезвоживанием, либо неверным сигналом от вашей нервной системы к вашей сердечно-сосудистой системе; серьезные сердечные проблемы маловероятны. Врач также снимет ЭКГ, и, если вы находитесь в отделении неотложной помощи, вас поместят в сердечный монитор на время вашего там пребывания.
Если ваш анамнез, физическое состояние или ЭКГ предполагает ненормальный сердечный ритм или другие проблемы с сердцем, вас либо положат в стационар, либо отправят домой с «холтеровским монитором». Большинству пациентов также сделают ЭхоКГ, ультразвуковое исследование сердца, которое демонстрирует его насосную функцию, а также порекомендуют произвести осмотр клапанов. Это поможет определить, есть ли у вас их заболевание. Если у вас на ЭхоКГ функция сердца нормальная, ненормальный сердечный ритм вряд ли представляет опасность. Результаты этих простых тестов послужат руководством к определению лечения, которое может варьироваться от приема лекарственных препаратов, кончая имплантацией кардиостимулятора, как в случае Кэтрин Генри.

Технологические шаги в производстве кардиостимуляторов сердечного ритма

Разработка кардиостимулятора является одним из величайших достижений в медицине XX в. А в XXI в. эти устройства становятся все миниатюрнее, надежнее и умнее. Современный электрокардиостимулятор состоит из двух компонентов – генератора, который помещается под кожу под ключицей, и проводов, которые проходят через вены, пока в конечном счете не окажутся внутри сердца.
Генератор – это «сердце» кардиостимулятора. Размером с карманные часы, генератор состоит из аккумулятора и компьютера со сложной схемой. Выводы провода, которые подсоединяют генератор к сердцу, посылают электрические сигналы в обоих направлениях, позволяя компьютеру чувствовать природную электрическую активность сердца и реагировать, посылая импульсы, чтобы стимулировать сердцебиение. Компьютер также записывает и хранит данные о ритме сердца, которые ваш врач может использовать для оценки функции как кардиостимулятора, так и вашей собственной проводящей системы.
Почти все системы кардиостимуляторов имеют проводящий провод (вывод), расположенный в правом желудочке; они могут также иметь выводы в правом предсердии и левом желудочке. Сочетание выводов позволяет скоординировать регулирование темпа нескольких сердечных камер одновременно, что приближается к нормальному проведению сигнала, инициированного синусовым узлом.
Сегодня существуют десятки различных типов электрокардиостимуляторов и выводов. Многие кардиостимуляторы даже бывают с частотной адаптацией, то есть с увеличением или уменьшением частоты сердечных сокращений в соответствии с уровнем активности. Когда вам ставят кардиостимулятор, он запрограммирован, чтобы максимально эффективно работать как единое целое с вашим сердцем. Проводя компьютеризированным приборчиком над вашим кардиостимулятором, техник может программировать сердечный ритм, темп камер и ответ кардиостимулятора на спонтанный ритм вашего сердца. Как правило, лучше всего устанавливать устройство так, чтобы оно задавало ритм только тогда, когда ваше сердце нуждается в помощи. Ограничение степени стимуляции лучше всего для функции сердца, а кроме того, продлевает работу аккумулятора кардиостимулятора. Многие больные с кардиостимуляторами не используют его 100 % времени.
Каждый год более 200 тысяч американцев получают кардиостимулятор. Но многие не знают почему. Многие верят в миф, что кардиостимулятор исправляет все нарушения сердечного ритма; и как узнала Кэтрин Генри, это не соответствует действительности.
Брадикардия, или медленный сердечный ритм, является основной причиной для имплантации кардиостимулятора. Необычно медленный пульс – 50 ударов в минуту или меньше – становится все более распространенным с возрастом. Наиболее частой причиной является дисфункция синусового узла, внутреннего ритмоводителя сердца.
ОТКЛЮЧЕНИЕ ЭЛЕКТРОЭНЕРГИИ ПРИВЕЛО К СОЗДАНИЮ ПЕРВОГО КАРДИОСТИМУЛЯТОРА
Более чем за столетие врачи пришли к выводу, что работу сердца регулируют электрические сигналы. С пониманием этого они правильно рассудили, что мелкие электрические импульсы, направляемые в сердце, могут стимулировать его биение. К началу 1950-х гг. громоздкий внешний кардиостимулятор, включаемый в настенную розетку, использовался для поддержания функции сердца у людей, чья природная проводящая система сердца дала сбой, но это устройство не позволяло пациенту вернуться к нормальной жизни. Кардиохирург-новатор из Миннеаполиса К. Уолтон Лиллихей подумал, что можно сделать лучше. Он заручился помощью ориентированного на медицину инженера по имени Эрл Баккен. Баккен со всей серьезностью приступил к работе после неприятного визита в Северо-Западный госпиталь в Миннеаполисе. В тот день шторм вызвал отключение электроэнергии по всему госпиталю, и умер пациент, чей внешний кардиостимулятор остался без питания.
Баккен взялся за проект с новой силой и в 1957 г. сделал первый автономный носимый блок кардиостимулятора. Это изобретение заложило фундамент для основания Баккеном фирмы «Медтроник», крупнейшего в мире производителя медицинского оборудования и кардиостимуляторов. Пациент по имени Арне Ларсон получил первый полностью имплантируемый кардиостимулятор в 1958 г.; это была широкомасштабная хирургическая процедура, при которой требовался прямой доступ к поверхности сердца. На протяжении всей жизни он оставался чем-то вроде человеческой лаборатории для испытания новых технологий кардиостимуляторов. К моменту его смерти в 2001 г. в возрасте 86 лет ему поставили в общей сложности двадцать шесть кардиостимуляторов. Благодаря работе Баккена и других последний кардиостимулятор Ларсона был компьютеризирован и долговечен, с выводами, расположенными внутри, а не снаружи сердца – со всеми впечатляющими улучшениями по сравнению с его первым устройством, установленным сорок три года назад.
Проблемы с AV-узлом также могут привести к кардиостимулятору; если электрический импульс блокируется (вместо задержки) на этой промежуточной станции, кардиостимулятор может обеспечить своевременное попадание электрического сигнала в желудочки. Наконец, некоторые люди имеют нормальный пульс в состоянии покоя, но не испытывают увеличение частоты сердечных сокращений при физической деятельности; это может привести к усталости уже при минимальной нагрузке. Если происходит подобное, кардиостимулятор может заметно улучшить потенциал физических нагрузок.
Большинство людей, которым ставят кардиостимулятор, имеют как аномально медленное сердцебиение, так и симптомы, вызываемые замедленным сердцебиением, такие как повышенная утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке, одышка, обмороки. В этих обстоятельствах кардиостимулятор облегчает симптомы и улучшает качество жизни. Но медленное сердцебиение у человека, который чувствует себя нормально, обычно не является причиной для установки кардиостимулятора. У Лэнса Армстронга пульс в состоянии покоя был от 30 до 40 ударов в минуту, но он явно не нуждался в кардиостимуляторе. Однако, если в остальном здоровый семидесятидвухлетний мужчина имеет пульс 45 ударов в минуту и одышку, когда поднимается на один лестничный марш, с кардиостимулятором он, как правило, будет чувствовать себя лучше.
Если ваш врач говорит, что вам нужен кардиостимулятор, убедитесь, что вы понимаете причину, и задайте следующие вопросы: «Какой у меня пульс? Буду ли я чувствовать себя лучше с кардиостимулятором?» Ответы помогут определить, действительно ли вам нужен кардиостимулятор.
Ваш следующий шаг – убедиться, что у вас правильный врач. Врачи многих специализаций ставят кардиостимуляторы, но вам нужен кардиоэлектрофизиолог, кардиолог, который специализируется на нарушениях сердечного ритма. Кардиоэлектрофизиолог может установить кардиостимулятор менее чем за два часа с очень низким риском осложнений и будет знать, как запрограммировать ваш кардиостимулятор таким образом, чтобы вы чувствовали себя лучше, а не хуже.
Это верно – если вам установят кардиостимулятор не того вида или если он будет неправильно запрограммирован, вы станете чувствовать себя хуже, чем раньше, до установки кардиостимулятора. Мы называем это «синдромом электрокардиостимулятора».

 

Симптомы синдрома электрокардиостимулятора:
• головокружение или обмороки;
• одышка;
• утомляемость;
• слабость;
• отечность лодыжек;
• сердце колотится, или ощущается наполненность в шее с каждым ударом сердца.

 

Вы должны почувствовать себя хорошо в течение двух недель после установки кардиостимулятора. Если вы не чувствуете себя лучше или чувствуете себя еще хуже, у вас, возможно, синдром электрокардиостимулятора. Проблема легко поправима. Объясните свои симптомы кардиоэлектрофизиологу, который может перепрограммировать ваш кардиостимулятор или разместить дополнительные выводы, чтобы достичь лучшей синхронной активации вашего сердца и лучшего качества жизни для вас.
Как только у вас будет должным образом функционирующий кардиостимулятор, обслуживание его окажется проще, чем обслуживание вашего автомобиля. Вам нужно посетить своего кардиоэлектрофизиолога через три – шесть месяцев для повторной проверки. После этого вы сможете пользоваться дистанционным электронным наблюдением для передачи информации от вашего кардиостимулятора в кабинет врача по телефону или Интернету. Это будет подстраховывать нормальную работу вашего кардиостимулятора без необходимости посещения врачебного кабинета. Вам, как правило, нужно будет приходить в кабинет врача только раз в год.
К сожалению, вы не можете заряжать аккумулятор кардиостимулятора, как заряжаете свой сотовый телефон каждый вечер. Через пять-шесть лет аккумулятор вашего кардиостимулятора выработает свой ресурс, и вам понадобится новый. Заменить его несложная задача – это простая амбулаторная процедура. Врач сделает местную анестезию кожи над кардиостимулятором, надрежет ее, чтобы добраться до генератора кардиостимулятора, и поставит вам совершенно новый кардиостимулятор, чтобы вы извлекли пользу из новых технологий, разработанных с тех пор, как вам поставили первый кардиостимулятор. (Выводы, которые идут к вам в сердце, не заменяются.) После этого быстрого обновления вы готовы прожить с этим кардиостимулятором следующие пять или более лет.

Кардиостимуляторы для слабого сердца: ресинхронизирующая кардиотерапия

До недавнего времени имплантацией кардиостимулятора пользовались для того, чтобы исправить медленное сердцебиение. Основываясь на работах таких первопроходцев, как Эрл Баккен, мы теперь имеем целые системы стимуляции, которые имеют дело не только с сердечным ритмом. Эти кардиостимуляторы улучшают сердечную функцию, ослабленную инфарктом и другими заболеваниями, путем оптимизации последовательности сокращений сердечной мышцы, чтобы извлекать максимально возможную силу из каждого удара.
Потребность в такого рода кардиостимуляторах растет. Сегодня мы лучше, чем когда-либо прежде, помогаем людям выживать при инфарктах. Но многие жертвы инфаркта имеют столько повреждений сердца, что страдают от созвездия симптомов, называемого застойной сердечной недостаточностью: утомляемость, одышка, задержка жидкости, отеки лодыжек и ограниченность физических нагрузок. Первой линией лечения для людей с сердечной недостаточностью является медикаментозная терапия. У нас есть лекарства, которые выводят из организма жидкость (диуретики), и препараты, которые помогают сердцу перекачивать кровь, снижая нижнее сопротивление (ингибиторы АПФ). Эти препараты, как правило, работают некоторое время, но часто теряют эффективность с течением времени.
Идеальным решением было бы выращивание новых функционирующих клеток сердечной мышцы, чтобы заменить те, которые были повреждены или погибли при инфаркте. Безусловно, это будет возможно в будущем. Но пока кардиостимулятор является основным компонентом нашего подхода к пациентам с тяжелыми повреждениями сердца. Около одной трети пациентов с сердечной недостаточностью имеют проблемы с проводящей системой сердца, вызывающими неэффективную структуру сокращений мышечных клеток, которые все еще работают. Тут-то и вступают в игру специализированные кардиостимуляторы: они ресинхронизируют сердцебиение, получая наибольший удар для щелчка с каждого импульса, который образуется синусовым узлом.
Использование кардиостимуляторов для координации сокращений называется сердечной ресинхронизирующей терапией, или бивентрикулярной (двухжелудочковой) стимуляцией. С таким подходом выводы кардиостимулятора размещаются в правом желудочке и в вене возле левого желудочка. Генератор кардиостимулятора – специальное программное обеспечение, которое ресинхронизирует сжатие желудочков, гарантируя, что каждый желудочек выбрасывает кровь одновременно с другим, чтобы максимизировать сердечный выброс.
Врачи не совершенны, когда речь идет о прогнозировании, какой пациент с сердечной недостаточностью выиграет от такого рода стимуляции. Мы выявляем наиболее вероятных кандидатов, изучая их ЭКГ. Две трети пациентов с сердечной недостаточностью, которые получают систему стимуляции, отвечают положительно. Успешная сердечная ресинхронизирующая терапия при сердечной недостаточности может иметь существенные преимущества, в том числе 25 %-ное увеличение шансов прожить лишних три года, 40 %-ное сокращение потребности в госпитализации, увеличение потенциала физических нагрузок и улучшение качества жизни.
Эти системы стимуляции дороже, чем стандартные системы, что может быть одной из главных причин того, что они недостаточно используются. Но если вы или член вашей семьи перенесли инфаркт и имеете серьезные ограничения из-за симптомов сердечной недостаточности, узнайте у своего кардиолога о бивентрикулярном кардиостимуляторе. Пациенты с самыми сильными повреждениями сердца и худшими симптомами извлекают наибольшую выгоду. Такого рода кардиостимуляторная терапия может перевернуть вашу жизнь.

Дефибрилляторы и СЛР: зарядка электродов

Если вы когда-нибудь смотрели медицинские шоу по телевизору, то знакомы с этой сценой. Некий пациент внезапно падает. Кто-то начинает делать искусственное дыхание, а медсестра или врач в это время кричит: «Дефибриллятор!» Через несколько минут хаотической деятельности электроды дефибриллятора прикладывают к груди жертвы. Доктор кричит: «Готово!», а затем нажимает на кнопку, чтобы пропустить электрический разряд через грудь жертвы. Тело подпрыгивает. Камера смещается на аппарат ЭКГ, который сейчас показывает нормальный сердечный ритм.
Пациент спасен.
Эта сцена является одним из немногих точных кратких эпизодов медицинской драмы, которыми заполнено телевидение. Она изображает наиболее яркий пример нарушения сердечного ритма. Электрический шок используется для перезапуска сердца, когда человек страдает от внезапной сердечной смерти. В реальной жизни, однако, по этой причине ежегодно умирают 400 тысяч американцев. Если внезапная сердечная смерть происходит за пределами больницы, хороший финал, как написано в телевизионном сценарии, бывает редко. Три четверти жертв не получают совсем никакой терапии – ни СЛР, ни дефибрилляции. Только 5 % выживают. Но сочетание быстрого действия, СЛР, автоматических внешних и внутренних дефибрилляторов может улучшить эти цифры.
Во-первых, давайте вернемся к сердечному ритму. Внезапная сердечная смерть отличается от инфаркта. Когда у человека происходит инфаркт, подача крови к части сердца блокируется и мышечные клетки сердца начинают отмирать; как правило, это местная проблема, затрагивающая только часть сердечной мышцы. При внезапной сердечной смерти у человека развивается нарушение сердечного ритма, которое лишает сердца способности перекачивать кровь. Приток крови к органам прекращается, и без вмешательства смерть наступает в течение нескольких минут.
Сердечным ритмом, который вызывает внезапную сердечную смерть, почти всегда бывает либо фибрилляция желудочков, либо желудочковая тахикардия. Как указывают названия, эти сердечные ритмы возникают в нижних камерах сердца, желудочках. В 80 % случаев заболевание коронарных артерий или ослабление сердечной мышцы является скрытым условием, которое приводит к проблеме с электрическими импульсами. Такая сердечная аритмия может возникать у пациентов, имеющих в анамнезе инфаркт, у человека, у которого на самом деле происходит инфаркт, или у лица с недиагностированной ишемической болезнью сердца, которая никак не проявлялась, пока он (или она) не потеряет сознание и не упадет. У 50 % людей внезапная аритмия и обморок являются первыми признаками проблем с сердцем.
Поскольку такой сценарий является настолько распространенным, как на телевидении, так и в реальной жизни, каждый из нас должен знать, какого придерживаться сценария, чтобы жизнь была спасена. В данном случае по телевизору показали все правильно: СЛР и электроды дефибриллятора являются ключом к выживанию.

Слр: изменения в порядке – от ABC до CAB

Первый документальный факт, утверждающий, что СЛР спасает жизнь, появился в 1960 г. в одном медицинском журнале. Каждые несколько лет Американская кардиологическая ассоциация пересматривает протокол СЛР и дает рекомендации по его улучшению. В рекомендации по СЛР от 2010 г. включены изменения в порядке шагов, от ABC до CAB. В этой аббревиатуре «А» расшифровывается как дыхательные пути, «B» – дыхание, а «C» – кровообращение. Новый порядок подчеркивает важность массажа грудной клетки для восстановления кровообращения.
Вот какие шаги можно предпринять, когда внезапно падает взрослый:

 

1. Идентифицировать остановку сердца: a) человек не реагирует; б) нет дыхания, или дыхание затрудненное;
2. Вызвать скорую помощь.
3. Начать СЛР:
а) сначала компрессионные сжатия грудной клетки;
б) искусственное дыхание изо рта в рот, если вы готовы и в состоянии это делать (самое главное у утопающих и детей);
в) свести к минимуму перерывы между сжатиями.
4. Воспользуйтесь автоматическим внешним дефибриллятором, если он доступен и если кто-то может вам помочь, но сведите к минимуму перерыв между сжатиями при закрытом массаже сердца.
Высококачественный закрытый массаж сердца – это самое важное
Правила для закрытого массажа сердца таковы: «сильный толчок» и «быстрый толчок». Держа одну руку поверх другой, вы должны производить каждое нажатие в центре груди как минимум в 5 сантиметров. Скорость – 100 нажатий в минуту. Между нажатиями позволяйте груди расправляться полностью. Чтобы уберечь себя от слишком быстрого или слишком медленного темпа сжатий, некоторые предлагают проводить массаж сердца в такт песни 1970-х гг. «Оставаться в живых» (Stayin’ Alive), который на самом деле составляет 100 ударов в минуту. Вы можете увидеть этот прием (без музыки диско) на www. learncpr.org.
Давайте развеем миф о том, что отталкивает случайных прохожих от желания проводить СЛР при остановке сердца: вы не должны выполнять искусственное дыхание рот в рот, чтобы спасти чью-то жизнь. Не позволяйте мысли об искусственном дыхании не давать вам выполнять СЛР. Исследования показывают, что у большинства взрослых с остановкой сердца (за исключением утопающих) сжатие – это единственная СЛР, столь же эффективная, как и традиционная СЛР, которая чередует закрытый массаж сердца и искусственное дыхание. Сосредоточьтесь на массаже сердца. Помните, новый порядок таков: массаж сердца, дыхательные пути, дыхание. Если выполняемая вами СЛР держит вас на «C», вы еще можете спасти жизнь.
В большинстве сценариев остановки сердца сердечный ритм вызывает медицинскую проблему. Вот почему в телевизионных фильмах всегда кричат: «Дефибриллятор!» Закрытый массаж сердца и СЛР поддерживают кровообращение и дают выиграть время, но на самом деле они не исправляют сердечный ритм. Для этого, как правило, требуется дефибриллятор. Из-за важности дефибрилляции были изобретены автоматические внешние дефибрилляторы, и теперь они доступны во многих общественных местах, в том числе в аэропортах, федеральных зданиях, на спортивных стадионах, в фитнес-центрах и школах. В самом деле, одно из лучших мест, чтобы перенести внезапную сердечную смерть, – это казино. Во всех казино имеются такие дефибрилляторы, и, как следствие, шанс выживания при опасной аритмии в казино от 50 до 75 %.
Если под рукой имеется дефибриллятор, вы можете работать со вторым человеком, который воспользуется дефибриллятором, чтобы попытаться восстановить нормальный синусовый ритм. Пока вы производите надавливания грудной клетки, ваш партнер может просмотреть простые инструкции внутри дефибриллятора и подготовиться дать электрический разряд пострадавшему. Но если вы одни и не знаете, как пользоваться дефибриллятором, продолжайте закрытый массаж сердца и СЛР; это не лучшее время, чтобы учиться.
Опять же, при проведении СЛР помните, что необходимо свести к минимуму перерывы в надавливаниях на грудную клетку. Есть только три причины, чтобы остановить сжатия: если человек очнется; для использования дефибриллятора, на что уйдет не более нескольких секунд, и если подоспеет помощь.
Скорость является критическим фактором, когда человек падает при нарушенном сердечном ритме. Без реанимации жертва умрет в течение 10 минут. Среднее время приезда скорой помощи от 8 до 15 минут. Если вы сумеете заполнить этот пробел и поддерживать кровообращение только от 8 до 15 минут, вы можете спасти кому-то жизнь. Убедитесь, что ваша семья и друзья тоже знают эти методы, – неплохая идея быть в окружении людей, которые сумеют спасти вам жизнь, если вы попадете в беду.

Имплантируемые дефибрилляторы

Наиболее значительным достижением медицины в лечении внезапной сердечной смерти была разработка имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора (ИКД). Как и стандартные кардиостимуляторы, эти устройства включают генератор/компьютер и выводы, которые проходят по венам внутрь сердца. Фактически ИКД при необходимости может функционировать как кардиостимулятор. Но, в отличие от кардиостимулятора, он также может лечить сердечный ритм, который может стать причиной внезапной смерти. Если у пациента развивается угрожающий сердечный ритм, ИКД может его исправить либо с помощью специальной процедуры стимуляции, либо посредством электрошока прямо в сердце, и не нужно никаких внешних электродов.
Люди с сердечной недостаточностью и поражением сердца, которым поставили особые кардиостимуляторы для проведения ресинхронизации сердечного ритма и улучшения сердечной функции, часто бывают кандидатами на ИКД. Для этих людей ИКД – страховая политика, снижающая риск внезапной смерти. Человек с ИКД может возобновить большую часть нормальной деятельности, но есть несколько правил. ИКД будет производить электрический разряд при аномально быстрой частоте сердечных сокращений (от 180 до 200 ударов в минуту). У большинства людей никогда не бывает такого частого сердцебиения, даже при сильной физической нагрузке. Но если вы очень спортивны, обсудите свой уровень активности с вашим врачом, так как, возможно, потребуется запрограммировать ваш ИКД на более высокую, чем средняя, ЧСС до переключения на электрошок. Люди с ИКД могут водить автомобиль, однако, если вы перенесли внезапную сердечную смерть или электрошок, не садитесь за руль в течение шести месяцев, чтобы убедиться, что аномальный ритм не возобновится. Вы, конечно, не хотите почувствовать отголоски перенесенного электрошока, когда едете по шоссе со скоростью 100 километров в час.

Фибрилляция предсердий

Фибрилляция предсердий является наиболее распространенной патологией устойчивого сердечного ритма. Сегодня около 3 миллионов американцев страдают фибрилляцией предсердий, и это число, как ожидается, удвоится в течение следующих четырех десятилетий. Возможно, в данный момент у вас нет этой проблемы, но есть один из четырех шансов, что в какой-то момент разовьется фибрилляция предсердий. Чем старше вы становитесь, тем больше ваш шанс заполучить ее. Фибрилляция предсердий – редкость у людей моложе сорока, но она поражает одного из десяти в возрасте 80 лет.
Причины фибрилляции предсердий
На удивление мало людей с фибрилляцией предсердий находят время, чтобы понять, что происходит с их сердечным ритмом. Основные понятия не так сложны, поэтому мы воспользуемся минутой, чтобы объяснить «недружественное поглощение» вашего сердечного ритма, которое вызывает фибрилляцию предсердий.
МОЙ КАРДИОСТИМУЛЯТОР ИЛИ ДЕФИБРИЛЛЯТОР БЫЛ ОТОЗВАН: ЧТО МНЕ ДЕЛАТЬ?
Сообщение, что ваш кардиостимулятор или дефибриллятор с дефектами и отзывается с рынка по причине небезопасности, понятно, вызывает большое беспокойство. Прежде всего нужно понимать, что слова «отзывается» и «безопасность» имеют разные значения. Прибор получает предупреждение о безопасности или отзывается с рынка, когда может представлять значительный риск для здоровья. Слово «безопасность» сочетается с «отзывом с рынка», если устройство является в некотором роде неисправным. Самое главное, отзыв с рынка «небезопасных» кардиостимуляторов и дефибрилляторов не обязательно означает, что старое устройство должно быть удалено, а имплантировано новое.
Отзыв с рынка подразделяется на три класса в зависимости от уровня опасности, исходящей от медицинского устройства:
класс I: существует основательная вероятность, что продукт причинит серьезный вред или смерть;
класс II: продукт может вызывать временные или обратимые последствия для здоровья, но нанесение серьезного вреда есть только в отдаленной перспективе;
класс III: продукт вряд ли вызывает проблемы со здоровьем.
Эти различия важны. Само собой разумеется, мы гораздо более склонны считать необходимой замену устройства при отзыве класса I (вероятность серьезного вреда или смерти), чем класса III (вряд ли вызывает проблемы со здоровьем).
Если вы слышите, что кардиостимулятор, или дефибриллятор, или один из его компонентов (часто вывод) отзывается с рынка, действуйте по следующему сценарию:
1. Не паникуйте.
2. Отзыв с рынка одного типа дефибриллятора или кардиостимулятора не означает отзыв всех устройств. После того как вам установили устройство, вы получили карту с указанием производителя, названия продукта, номера модели и серийного номера. Определите, соответствует ли эта информация отозванному устройству.
3. Если ваше устройство включено в список отозванных, вспомните, к какому классу относится отзыв – к классу I, II или III.
4. Позвоните своему врачу и запишитесь на прием.
5. Спросите, что рискованнее – имплантировать новое устройство или жить со старым. Иногда простое изменение в программе или обновление программного обеспечения решит проблему.
Кардиостимуляторы и дефибрилляторы выполняются с помощью сложных медицинских технологий, и они не на 100 % свободны от недостатков проектирования, производства и дефектов функционирования. С помощью периодических проверок по телефону или лично ваш врач может убедиться, что устройство работает правильно. Не пренебрегайте таким профилактическим обслуживанием. Если прошло более шести месяцев, настало время для проверки.
ОПАСНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ: КАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И ДЕФИБРИЛЛЯТОРЫ ПРОТИВ СОТОВЫХ ТЕЛЕФОНОВ И МРТ
Люди с кардиостимуляторами и дефибрилляторами должны быть осторожны и избегать электромагнитных помех, которые могут привести к неправильному функционированию устройства. К счастью, вам нужно знать всего несколько простых вещей, чтобы оставаться в безопасности в этом отношении. Если у вас установлен кардиостимулятор или дефибриллятор, вам нельзя делать МРТ. Вы должны также избегать близкого контакта с дуговой сваркой, трансформаторами высокого напряжения и генераторами (того, с чем большинство из нас не сталкивается в повседневной жизни в любом случае). Вопреки предварительным данным, iPod безопасны, электромагнитное поле, создаваемое iPod, очень мало и не влияет на кардиостимулятор. Сотовые телефоны, как правило, тоже безопасны, но неплохо будет, если вы станете подносить телефон к уху со стороны, противоположной вашему кардиостимулятору или дефибриллятору, и не будете класть сотовый телефон в карман прямо над генератором. Детекторы металла в аэропортах не влияют на кардиостимулятор или ИКД (имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор), хотя вы распрограммируете их, если пройдете; имейте при себе идентификационную карту своего устройства, чтобы справиться с такой ситуацией. Когда вас досматривают с помощью портативного металлоискателя, проинформируйте сотрудника о местоположении генератора и попросите не держать прибор в этом месте более 30 секунд.
Аэропорт не представляет риска для вашего кардиостимулятора или ИКД, этого нельзя сказать о магазинах Gap, Abercrombie и Fitch. Сканеры обнаружения краж на входе этих и других магазинов могут вызывать неисправности кардиостимуляторов и дефибрилляторов. Проход нормальным шагом через сканеры наблюдения не повредит, но задерживаться возле них не стоит, это может вызвать проблемы. Если новые джинсы, которые вы должны купить, находятся на столе рядом с прибором для обнаружения краж, попросите продавца, чтобы он нашел ваш размер в стопке и отнес их в безопасную примерочную.
Когда у человека развивается фибрилляция предсердий, синусовый узел больше не работает как сердечный стимулятор. Вместо этого клетки верхней камеры генерируют от 300 до 600 беспорядочных импульсов в минуту (вместо от 60 до 100 ударов, нормально инициируемых синусовым узлом). Эти суперскоростные раздражители вызывают бесконтрольный трепет предсердий, снижая насосную функцию верхней камеры сердца. Потеря сильных сокращений предсердий замедляет кровоток, увеличивая тенденцию крови к свертыванию в этих верхних камерах и снижая общую эффективность сердца.
Ясно, что человеческий организм не может функционировать при частоте сердечных сокращений от 300 до 600 ударов в минуту. К счастью, AV-узел обычно выполняет свою работу в качестве промежуточной станции, не давая большей части этих импульсов предсердий достичь желудочков.
ДОЛЖНЫ ЛИ МЫ ВЫКЛЮЧАТЬ КАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И ДЕФИБРИЛЛЯТОРЫ В КОНЦЕ ЖИЗНИ?
Как мы должны управлять кардиостимуляторами и дефибрилляторами человека, который умирает? Продлят ли эти устройства процесс умирания и могут ли причинить вред неуместными электрическими импульсами? Эти вопросы вызывают дебаты среди врачей, специалистов по этике, юристов. Эксперты в целом согласны с тем, что вполне нормально выключить кардиостимулятор или дефибриллятор по желанию пациента. Это также верно и для медицинской доверенности, если пациент изложил свое желание, но не способен его осуществить.
Однако не стоит спешить отключать эти устройства у всех умирающих пациентов. Кардиостимуляторы вряд ли продлят жизнь или страдания у неизлечимого больного, поэтому обычно они не являются предметом особой озабоченности. В отличие от них дефибрилляторы могут продлить процесс умирания и вызывают дискомфорт, посылая резкие электрические разряды. Пациент имеет право отказаться от данного лечения, что осуществляется просто, нужно лишь провести программирующим приборчиком над дефибриллятором. Если врач испытывает неудобство с отключением устройства для восстановления правильного ритма сердца, он (или она) должен определить врача, который сделает это. В подобных ситуациях наш медицинский долг исполнять желания пациента и обеспечивать комфорт неизлечимо больным.
Благодаря AV-узлу большинство людей с фибрилляцией предсердий имеют ЧСС от 90 до 140 ударов в минуту до лечения; это может быть неприятно быстро, но желудочки могут поспевать за таким пульсом. Пациенты с фибрилляцией предсердий могут также заметить, что их сердечный ритм нерегулярный в результате того, что импульсы предсердий походят через AV-узел спорадическим образом.
Фибрилляция предсердий может быть опасной, если не удалось с ней справиться должным образом. Люди с фибрилляцией предсердий, как правило, умирают раньше и более склонны к инсультам, слабоумию и застойной сердечной недостаточности. Они часто страдают от потери энергии и снижения способности переносить физическую нагрузку, что может привести к ухудшению качества жизни. То, что так много людей испытывают фибрилляцию предсердий и связанные с ней осложнения, – это огромный вклад в расходы на здравоохранение.
Можно ли оградить себя от развития фибрилляции предсердий? Не полностью, поскольку нет единых четких модифицируемых факторов риска, которые приводят к аритмии. Однако с фибрилляцией предсердий связаны различные заболевания, и вы можете контролировать или лечить многие из них.
Факторы риска развития фибрилляции предсердий
Модифицируемые факторы риска:
• гипертония;
• диабет;
• ожирение;
• заболевания щитовидной железы;
• нарушение электролитного баланса;
• злоупотребление табаком;
• злоупотребление алкоголем (запои, продолжительное сильное пьянство);
• лекарственные средства (ингаляторы, некоторые антидепрессанты);
• сердечные заболевания;
• заболевания клапанов сердца;
• инфаркт;
• застойная сердечная недостаточность.

 

Немодифицируемые факторы риска:
• преклонный возраст;
• гены.

 

Если к нам обращается пациент с первичным эпизодом фибрилляции предсердий, мы берем кровь, чтобы проверить исправляемые предрасполагающие медицинские условия, которые могут вызывать аномальный сердечный ритм; они включают гиперфункцию щитовидной железы и электролитный дисбаланс. Если присутствуют эти проблемы, коррекция проста и, как правило, будет способствовать возвращению к нормальному синусовому ритму. Мы также делаем ЭхоКГ, чтобы исключить заболевания клапанов сердца, так как фибрилляция предсердий иногда бывает первым признаком скрытой проблемы с митральным клапаном. Если у вас фибрилляция предсердий, убедитесь, что ваш врач проводит такие исследования. Мы осматривали десятки пациентов, которые годами лечили фибрилляцию предсердий, и никто не удосужился проверить причины фибрилляции, которыми может быть скрытая аномалия митрального клапана или заболевание щитовидной железы.
Знать свой семейный анамнез тоже очень важно. Если у родственника первой степени, родителя или брата, развивается фибрилляция предсердий, ваш риск увеличивается в два-три раза. Этот эффект особенно силен, если у родственника развилась фибрилляция предсердий в молодом возрасте. Люди, у которых в анамнезе фибрилляция предсердий, должны предпринимать несколько простых мер предосторожности. Попросите сделать ЭКГ неотъемлемой частью вашего ежегодного врачебного медосмотра и следуйте такому стилю жизни, который сводит к минимуму факторы риска развития фибрилляции предсердий. И наконец, последние исследования свидетельствуют о наличии связи между фибрилляцией предсердий и двух распространенных воспалительных заболеваний, ревматоидного артрита и красной волчанки, обнаружив, что у больных этими заболеваниями имеется на 60 % более высокий риск развития фибрилляции предсердий по сравнению с населением в целом. Хотя эти данные предварительные и причинноследственная связь не была доказана, наличие одной из этих двух болезней должно быть причиной для дополнительной бдительности с вашей стороны.
ВЫЗЫВАЕТ ЛИ АЛКОГОЛЬ И КОФЕИН ФИБРИЛЛЯЦИЮ ПРЕДСЕРДИЙ?
В 1978 г. группа врачей заметила увеличение посещений палаты неотложной помощи по причине фибрилляции предсердий людьми, которые увлекались алкоголем на Рождество и Новый год. Подозревая связь между выпивкой и фибрилляцией предсердий, они придумали термин «синдром праздника сердца». Последующие наблюдения позволи предположить, что неумеренное потребление алкоголя способно ускорить фибрилляцию предсердий у восприимчивых лиц и что хронические пьяницы склонны к аритмии. Умеренно пьющим не стоит беспокоиться: одна-две порции алкоголя в день не увеличивают риск развития фибрилляции предсердий.
Связь между фибрилляцией предсердий и употреблением кофе была изучена более тщательно, чем между употреблением алкоголя. Широко распространено мнение, что кофеин вызывает фибрилляцию предсердий. По большей части это миф. Хотя есть, конечно, немногие, у которых кофеин вызывает фибрилляцию предсердий, но у большинства из нас он не влияет на сердечный ритм иначе, чем вызывая иногда временное увеличение частоты сердечных сокращений. Врачи часто советуют пациентам с фибрилляцией предсердий избегать кофеина, но мы не согласны с такой «оптовой» рекомендацией. Если вы один из тех немногих людей, у которых кофеин вызывает фибрилляцию предсердий, вам следует перейти на кофе без кофеина. Но у большинства пациентов с фибрилляцией предсердий не наблюдается никакой связи между употреблением кофе и сердечным ритмом, поэтому вы можете спокойно выпивать свою утреннюю чашку кофе.
Диагностика
Симптомы фибрилляции предсердий включают усталость или утомляемость, затрудненное дыхание, боль в груди, снижение толерантности к физическим нагрузкам и сердцебиение или учащенный пульс. Тем не менее одна треть пациентов с фибрилляцией предсердий не проявляет никаких симптомов вообще, и они бывают удивлены и встревожены, когда обычный профилактический осмотр или ЭКГ выявляет у них патологию сердечного ритма. На самом деле они должны быть рады, что фибрилляция предсердий была выявлена у них до того, как они пострадают от таких серьезных осложнений, как инсульт.
Учитывая, что многие больные с фибрилляцией предсердий не чувствуют никаких симптомов, как можно узнать, есть ли у вас фибрилляция предсердий? Окончательный ответ требует ЭКГ. Но вы можете получить общее представление, просто проверив свой пульс.
Положите два пальца правой или левой руки в центр своей шеи. Нажимайте аккуратно и медленно скользите пальцами вбок. Они должны войти в канавку рядом с кадыком. В этой точке вы сможете почувствовать пульсацию своей сонной артерии. Каждая пульсация представляет собой удар сердца.
Щупая свой пульс, вы получите информацию о своем сердечном ритме и частоте сердечных сокращений. Сначала давайте проведем грубую оценку вашего сердечного ритма. Закройте глаза, когда щупаете пульс. Пульсация происходит с регулярными интервалами? Если так, у вас, по всей видимости, нет фибрилляции предсердий. Напротив, если пульсация происходит с нерегулярными и непредсказуемыми промежутками времени, у вас может быть фибрилляция предсердий.
Теперь давайте проверим частоту сердечных сокращений. Посчитайте число сердечных сокращений за 30 секунд и умножьте на 2. Произведение и будет вашим пульсом. Нормальный пульс в состоянии покоя должен быть от 60 до 100 ударов в минуту. Частота сердечных сокращений больше 100 может быть вызвана фибрилляцией предсердий.
Запишитесь на прием к врачу, если у вас пульс нерегулярный или он выпадает из нормального диапазона 60—100 ударов в минуту.
Лечение: частота сердечных сокращений и ритм
Получив информацию, что 3 миллиона американцев страдают фибрилляцией предсердий, вы, возможно, подумаете, что лечение этой аритмии полностью отработано. Это не так. Существует много противоречий, и, к сожалению, многие пациенты получают неправильное лечение.
Лечение фибрилляции предсердий основывается на трех основных принципах:
1. Контроль частоты сердечных сокращений (у всех пациентов).
2. Корректировка сердечного ритма (у некоторых пациентов).
3. Предотвращение инсульта (у всех пациентов).
Первый приоритет у человека с фибрилляцией предсердий – это обеспечение нормального сердечного ритма. Слишком быстрое сердцебиение вызывает признаки дискомфорта и со временем может привести к необратимому поражению сердца. Цель стоит в том, чтобы добиться частоты сердечных сокращений в покое до 80 ударов в минуту или менее. Это, как правило, легко достигается с помощью лекарств, которые, как правило, включают бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов или иногда дигоксин.
После того как частота сердечных сокращений взята под контроль, врач и пациент должны решить основной вопрос: что делать с сердечным ритмом. Варианты таковы: либо попытаться восстановить синусовый ритм, либо оставить вас с фибрилляцией предсердий, но с хорошим контролем частоты сердечных сокращений. Годами врачи и пациенты склонялись к здравому понятию о том, что целью должно быть восстановление нормального синусового ритма. В конце концов, по сравнению с людьми с фибрилляцией предсердий те, у кого нормальный синусовый ритм, живут дольше и лучше. Итак, наша миссия должна состоять в том, чтобы вернуть каждому пациенту с фибрилляцией предсердий правильный синусовый ритм, верно?
Не спешите соглашаться. В крупном рандомизированном контролируемом исследовании были проанализированы методы лечения фибрилляции предсердий у нескольких тысяч пациентов. Обнаружилось, что восстановление нормального синусового ритма у пожилых людей с ограниченными симптомами или их отсутствием для большинства пациентов с фибрилляцией предсердий не настолько полезно. Такие противоречивые данные были воспроизведены в нескольких других исследованиях: большинство людей с бессимптомной фибрилляцией предсердий, как правило, одинаково себя чувствуют независимо от того, пытаемся ли мы вернуть им нормальный синусовый ритм или просто оставляем их с фибрилляцией предсердий, но берем под контроль частоту сердечных сокращений.
Этот вывод сначала вызвал смятение, ужас и споры. Но теперь мы понимаем причины, лежащие за этим удивительным открытием. Все дело в группе лекарственных средств, которые мы используем, чтобы попытаться достичь синусового ритма, и которые называются противоаритмическими средствами. Они не очень хорошо работают и дают серьезные побочные эффекты. В некоторых случаях лекарство бывает хуже самой болезни.
После целого года лечения противоаритмическими средствами только у около половины пациентов восстановился нормальный синусовый ритм. В конечном счете от 20 до 30 % больных прекращают принимать лекарства из-за побочных эффектов, которые варьируются от тошноты и рвоты до проблем со щитовидной железой или печенью и даже посинения кожи. (Это точно: продолжительное применение мощного противоаритмического лекарства амиодарона может вызывать посинение кожи. Такое случается редко, но, что поражает, зачастую остается навсегда.)
Когда противоаритмические лекарственные средства восстанавливают синусовый ритм, не вызывая побочных эффектов, люди, как правило, чувствуют себя лучше. В то же время стратегия контроля частоты сердечных сокращений и оставление пациента с фибрилляцией предсердий ассоциируется с меньшим количеством индуцированными лекарствами побочных эффектов и госпитализаций.
Так какой же подход лучше?
Ответ зависит от пациента. Для пожилых людей и тех, кого не беспокоит фибрилляция предсердий, контроль ЧСС в покое часто является предпочтительной стратегией. У молодых людей (моложе шестидесяти) целесообразно попытаться восстанавливать синусовый ритм. Ваш кардиолог должен подобрать вам лечение, которое подходило бы при ваших симптомах и вашем образе жизни.
Попытка восстановления синусового ритма может потребовать электрокардиоверсии. Используя такие же электроды, которые мы применяем в чрезвычайных ситуациях, мы под наркозом даем пациенту небольшой разряд, который «возвращает» сердце к нормальному синусовому ритму, как перезагрузка компьютера. Однако это не лечение, так как 75 % пациентов возвращаются к фибрилляции предсердий в течение года. Поэтому противоаритмические лекарственные препараты обычно назначают после электрокардиоверсии, чтобы попытаться поддерживать синусовый ритм. Если лекарство сначала работает, но по прошествии времени перестает действовать, мы иногда пробуем другое лекарство. Но если перестают работать два или три препарата или они вызывают побочные эффекты, самое время рассмотреть возможность либо оставить пациента с фибрилляцией предсердий и контролем частоты сердечных сокращений, либо остановиться на инвазивной стратегии восстановления синусового ритма.
Устранение фибрилляции предсердий
В последние годы инновационное вмешательство, катетерная абляция, все чаще используется для восстановления синусового ритма. При этой процедуре кардиоэлектрофизиолог протягивает длинный тонкий катетер через вену в ноге в левое предсердие. Это делается при помощи рентгена и не требует хирургического вмешательства. Затем врач подает электричество через катетер, чтобы сжечь или заморозить отдельные области сердца для создания рубца, который стратегически блокирует патологические импульсы и их проведение. Успешное лечение фибрилляции предсердий достигается у 60–85 % пациентов, но в большой степени зависит от квалификации врача и характеристик пациента.
Процедура абляции является трудной задачей для врача. Это подобно тому, как отбить мяч, брошенный подающим Высшей лиги; это можно сделать, но нужно быть классным отбивающим, а не игроком Малой лиги. Вам нужен кардиоэлектрофизиолог с большим опытом выполнения такой процедуры и высоким рейтингом успешных процедур. Кроме того, вы должны убедиться, что являетесь хорошим кандидатом для данной процедуры. Пациенты, которым эта процедура подходит лучше всего, относительно молодые люди и пациенты с перемежающейся (пароксизмальной) фибрилляцией предсердий и без расширения сердца.
Перед катетерной абляцией вам нужно иметь реалистичные ожидания. Не пугайтесь, если процедура не сразу восстановит ваш синусовый ритм. Рецидив фибрилляции предсердий в первые три месяца после катетерной абляции возникает очень часто, хотя со временем и с помощью лекарств обычно проходит. Но если через четыре или более месяцев после процедуры у вас все еще имеется фибрилляция предсердий, стоит рассмотреть возможность повторения катетерной абляции. Около 30 % больных требуется повторная катетерная абляция, которую иногда называют «последним штрихом». Ваш врач должен обсудить эти вопросы с вами до проведения первой абляции.
Если катетерная абляции работает у 60–85 % пациентов с фибрилляцией предсердий, вы, возможно, спросите, почему мы не используем ее в качестве терапии первой линии. Ответ заключается в том, что она несет в себе риск осложнений, как и любая медицинская процедура. В целом около 2–5 % пациентов страдают от осложнений в результате катетерной абляции. Смертельный исход редок, но встречаются другие проблемы, в том числе накопление жидкости вокруг сердца, повреждение кровеносных сосудов в ноге, рубцевание вен, которые входят в сердце от легких, а также повреждение нервов, которые контролируют диафрагмальное дыхание (диафрагмальных нервов), и иногда они могут быть мучительными. Это является причиной того, что в настоящее время мы рекомендуем катетерную абляцию только отдельным больным, имеющим симптомы фибрилляции, у которых медикаментозное лечение не дает результатов.
ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ПЕРВИЧНАЯ ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ: ПРОГНОЗ ЛУЧШЕ
В общем, фибрилляция предсердий ассоциируется с уменьшением продолжительности жизни и увеличением риска осложнений, особенно инсульта. Однако одна группа пациентов с фибрилляцией предсердий не имеет такого неблагоприятного прогноза. Говорят, что у молодых пациентов (под шестьдесят), которые в других отношениях здоровы и не имеют других болезней сердца, наблюдается «идиопатическая первичная фибрилляция предсердий», это означает, что аритмия не связана с другими болезнями, такими как гипертония. У этих больных фибрилляция предсердий несет только минимально повышенный риск инсульта и не повышает риска смерти. Когда у этих пациентов высокая симптоматика, они являются идеальными кандидатами для катетерной абляции.
Профилактика инсульта
Хотя и возникают споры, нужно ли нам восстанавливать синусовый ритм у пациентов с фибрилляцией предсердий, врачи не спорят о том, что каждый пациент с фибрилляцией предсердий должен иметь план профилактики инсульта – наиболее опасного осложнения фибрилляции предсердий. Фибрилляция предсердий вызывает от 15 до 20 % всех инсультов. Инсультов, вызванных фибрилляцией предсердий, как правило, больше, чем тех, которые вызваны другими заболеваниями. Одна треть инсультов, вызванных фибрилляцией предсердий, смертельна.
Почему люди с фибрилляцией предсердий страдают от инсультов? Инсульты вызываются сгустками крови (тромбами), которые образуются в сердце. Эти сгустки крови формируются в результате двух факторов: медленного движения крови в фибриллирующем предсердии, когда достаточно времени для образования тромба, и усиления общей склонности к свертываемости крови у больных с фибрилляцией предсердий. Кровь имеет тенденцию к свертыванию в области сердца, называемой ушком левого предсердия, который является cul-de-sac размером почти с большой палец, прикрепленным к сердцу. Если тромб образуется в ушке левого предсердия и от него отрывается кусочек, тромб поступает в систему кровообращения и попадает в мозг, где вклинивается в одну из артерий мозга, отсекая кровоток и вызывая инсульт.

 

Большинство инсультов, связанных с фибрилляцией предсердий, можно было бы предотвратить. Ключ к предотвращению – принимать лекарства, снижающие свертываемость крови, варфарин (кумадин) и аспирин – два лекарственных средства, наиболее часто используемые для этой цели. Варфарин предотвращает свертывание крови и образование тромбов, снижая производство печенью нескольких белков, которые вызывают свертывание, аспирин ингибирует действие тромбоцитов в крови.
Варфарин гораздо эффективнее, чем аспирин. У пациентов с фибрилляцией предсердий варфарин снижает риск инсульта примерно на 60 %, по сравнению с только 20 %-ным снижением при приеме аспирина. Кроме того, варфарин – единственное лекарство с доказанным снижением риска смерти у людей с фибрилляцией предсердий. Но такая эффективность сопровождается некоторыми минусами. Варфарин ассоциируется с повышенным риском кровотечения, начиная примерно от 1 %, кончая 10 % за год, в зависимости от пациента. Если кровотечение происходит в мозге, это вызывает инсульт, тот самый исход, который мы стараемся предотвратить с помощью варфарина. (Инсульт, вызванный кровоизлиянием в мозг, называется геморрагическим, инсульт, причиной которого является тромб, заблокировавший артерию мозга, называется ишемическим.)
Еще раз напомним, что ключевой является индивидуальная терапия. Нам нужно сбалансировать риск ишемического инсульта и риск кровотечений. Мы сначала сосредоточимся на инсультной стороне уравнения, когда выбираем между варфарином и аспирином, и безо всякого лечения. Без профилактического лечения в среднем риск инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий от 3 до 5 % в год. Тем не менее этот риск варьируется от человека к человеку в зависимости от других характеристик.
Пациенты с самым высоким риском, особенно те, у кого был ранее ишемический инсульт, должны принимать варфарин. Те, кто с наименьшим риском, обычно принимают аспирин. Простая система баллов способна помочь вам определить правильное лечение, подходящее именно вам.
Пользуясь этой таблицей, суммируйте баллы, которые соответствуют вашему состоянию здоровья с медицинской точки зрения.
Если ваш балл 0 – у вас нет ни одного из этих условий, – вам, вероятно, следует принимать по одной таблетке аспирина ежедневно (от 81 до 325 миллиграммов) для предотвращения инсульта. Если ваш балл 1, и варфарин, и аспирин приемлемы, хотя варфарин предпочтительнее. Если ваш балл 2 или выше, варфарин лучший выбор.
Большинство людей с фибрилляцией предсердий имеют одно или несколько условий, перечисленных в таблице, поэтому варфарин обычно становится очевидным выбором для предотвращения инсульта. Но как же быть с риском кровотечения? Кровотечение желудочно-кишечного характера, другие проблемы с кровотечением или высокий риск травмы (особенно от падений у нетвердо стоящих на ногах пожилых людей) в анамнезе свойственны 25 % людей, которым не подходит варфарин. Таких пациентов лечат аспирином или аспирином плюс клопидогрель, что не менее эффективно, чем лечение варфарином, но имеет меньший риск кровотечения.
Взвесив риск ишемического инсульта и кровотечения, мы столкнулись с дополнительными проблемами при лечении варфарином. Хотя мы, как правило, ясно понимаем, кто должен принимать варфарин для профилактики инсульта, это лекарство используется недостаточно. Треть пациентов с фибрилляцией предсердий, которые должны принимать варфарин, его не принимают. Иногда пациент сам отказывается, в других случаях врач не выписывает это лекарство. Тем, кто принимает варфарин, как рекомендовано, может быть очень трудно поддерживать необходимый уровень ингибирования тромбообразования. На самом деле только около половины пациентов с фибрилляцией предсердий, принимающих варфарин, получают оптимальный эффект. Проблема в том, что варфарин является сложным лекарством. Он требует изменения образа жизни и обязательств, которые выходят за рамки выполнения предписаний и приема таблеток.

 

Проблемы терапии варфарином:
• для оптимизации дозировки необходим анализ крови ежемесячно (или чаще);
• рацион (особенно листовые зеленные овощи) может вмешиваться в действие варфарина;
• взаимодействие со многими другими лекарствами;
• дозы, разные для разных людей;
• доза может варьировать для данного человека с течением времени;
• чтобы добиться нужного уровня действия, требуется несколько дней приема варфарина.
АЛЬТЕРНАТИВА ВАРФАРИНУ
Варфарин был одобрен для использования в 1954 г. и за более чем пятьдесят лет был единственным хорошим вариантом для предотвращения инсульта при фибрилляции предсердий. Но теперь появляются другие возможности. Исследование 18 тысяч человек показало, что новый препарат дабигатран (прадакса) оказался столь же эффективным, как и варфарин, для предотвращения инсультов при фибрилляции предсердий. Блокирующий кровесвертывание с помощью механизмов, отличных от тех, что у варфарина, дабигатран является препаратом, который нужно принимать дважды в день и который не требует никакого мониторинга с помощью анализов крови. В отличие от варфарина одинаковая доза подходит почти всем (при отсутствии болезней почек, когда назначают более низкие дозы). Если вы в настоящее время принимаете варфарин и не имеете проблем с этим лекарством или жалоб на необходимость анализов крови, мы рекомендуем вам продолжать прием. Однако, если уровень вашего варфарина трудно регулировать или неудобства, связанные с приемом лекарства, велики, посоветуйтесь со своим врачом о переходе на дабигатран. Тем не менее есть одно но: дабигатран гораздо дороже.
Вывод довольно прост. Если у вас фибрилляция предсердий, факторы риска развития инсульта и нет серьезных медицинских причин, чтобы не принимать антикоагулянт, такой как варфарин, принимайте именно этот препарат! На варфарин выписывают недостаточно рецептов, особенно пожилым. Пожилые люди оказываются в наибольшем выигрыше от приема варфарина или дабигатрана и сильно рискуют, если эти лекарства им не прописывают. Преклонный возраст не повод не принимать варфарин, если только у больного нет нетвердой походки и он не склонен к падениям.
Независимо от возраста, если у вас фибрилляция предсердий, обсудите профилактику инсульта со своим врачом, чтобы вы смогли избежать проблем, с которыми столкнулась наша пациентка Кэтрин Генри, и продолжали танцевать всю свою жизнь.
RX: ДЕРЖИТЕ РИТМ
Не игнорируйте сердцебиение или обмороки, если:
• они сопровождаются болью в груди или одышкой;
• и то и другое возникает одновременно.
Если вы чувствуете себя хуже после установки кардиостимулятора, проконсультируйтесь с врачом относительно «синдрома кардиостимулятора».
Если у вас серьезные повреждения сердца или сердечная недостаточность, спросите своего врача, подходит ли вам кардиостимулятор или дефибриллятор.
Если вам имплантировали кардиостимулятор или дефибриллятор, избегайте:
• МРТ;
• нахождения рядом с устройствами для обнаружения краж в магазинах. Если ваш кардиостимулятор или дефибриллятор отозван:
• узнайте фактическую информацию: производитель, модель, устройство, серийный номер;
• знайте, что не все отозванные устройства должны быть заменены;
• разработайте курс действий совместно со своим врачом. Научитесь сами, научите своих друзей и членов семьи, как помочь человеку, когда он внезапно теряет сознание и падает. Не теряйте времени зря, это может быть смертельно опасно. Выполняйте закрытый массаж сердца. Научитесь пользоваться автоматическим внешним дефибриллятором. Если у вас фибрилляция предсердий, обсудите эти три пункта со своим врачом:
• контроль частоты сердечных сокращений;
• профилактика инсульта;
• возвращение к нормальному синусовому ритму.
Назад: Глава 13 Шанс снизить – шанс вылечить: что нужно знать до операции на сердце
Дальше: Глава 15 Жизнь с сердечной недостаточностью