Глава 12
Стенты в сравнении с коронарной хирургией: для человека с молотком все похоже на гвоздь
Общая картина
Ваш врач сообщил вам не ту новость, которую вы хотели услышать. У вас ишемия (также называемая коронарной болезнью сердца). Вы вступили в ряды 16 миллионов американцев с бляшкообразованиями в сердечных артериях, ограничивающими приток крови к сердечной мышце. Вы находитесь в группе риска, у вас может произойти инфаркт. Сразу возникает вопрос: «Что мне теперь делать? Как поступать, если я почувствую, что у меня сердечный приступ?»
Для человека с ишемической болезнью сердца знание правильных ответов является спасительным. Большинство пациентов просто делают процедуры и принимают лекарства, которые рекомендуют им врачи. Мы хотим, чтобы вы доверяли своему врачу, но присоединяемся к девизу Рональда Рейгана: «Доверяй, но проверяй». Ваше лечение должно подходить именно вам, соответствовать вашей уникальной истории болезни. Но во многих случаях ваш выбор определяется тем, где вы живете, возможностями больницы, куда вы обращаетесь, или врача, которого вы посещаете. Мы дадим вам информацию, необходимую для того, чтобы убедиться, что ваше лечение основано на состоянии вашего здоровья, а не места проживания или специализации вашего врача и его излюбленных процедур.
Вы не можете получить эту информацию самостоятельно. Если вы поищете в Интернете термин «ишемическая болезнь сердца», то найдете 17,3 миллиона веб-сайтов, наполненных путаными, противоречивыми, часто неверными сведениями. Вы столкнетесь с рекомендациями, начиная от хелатной (бесполезной) терапии и заканчивая немедленным стентированием и ангиопластикой (как правило, не первый шаг для людей со стабильной ишемией). Мы поможем вам проанализировать эту противоречивую информацию и найти ответы на вопросы, которые подходят именно вам.
Понимание возможностей лечения ишемической болезни сердца на самом деле довольно просто. Ни одно заболевание в кардиологии и кардиохирургии не было изучено так тщательно. Три основных приема лечения ишемии – медикаментозная терапия, стентирование с баллонной ангиопластикой и шунтирование. Ключ подхода к лечению пациента состоит в том, чтобы максимизировать пользу и минимизировать риск.
Прежде всего необходимо понять, что медикаментозная терапия является правильным выбором для всех больных с диагностированной ишемической болезнью сердца, даже если они также подвергнутся стентированию или шунтированию. Каждый человек с ишемией должен соблюдать здоровый образ жизни, состоящий в диете, физических упражнениях, отказе от курения и т. д., а также должен принимать определенные лекарства, обычно начиная с аспирина и статинов.
Медикаментозная терапия не является противоречивой, но ее часто упускают из виду, так как хватаются за срочное хирургическое вмешательство для лечения закупорки коронарных артерий. Прямой подход к лечению закупорки сердечных артерий включает стентирование и баллонную ангиопластику, которые очистят внутреннюю оболочку артерий, а также шунтирование, при котором устанавливают новые кровеносные сосуды, чтобы направить кровь в обход заблокированных артерий. Поскольку стентирование и шунтирование непосредственно улучшают циркуляцию крови, они сгруппированы под ярлыком реваскуляризации. Хотя концепция очистки сосудов сердца является привлекательной, эти процедуры неприемлемы для всех пациентов с ишемической болезнью сердца. Как и все медицинские процедуры, они являются инвазивными и подвергают пациентов определенному риску.
Поэтому, прежде чем предоставить кардиологу и кардиохирургу полную свободу действий, чтобы поработать над артериями вашего сердца, вам необходимо иметь четкое представление о своих возможностях. Выбор и сроки вмешательства представляются чрезвычайно важными. Мы вооружим вас информацией, необходимой для принятия правильных решений, так чтобы у вас не разболелась голова от проблем и вы не испытывали той головной боли, которую испытывает наш пациент Джим Саттон.
Джим саттон и цельнометаллический жилет
Собравшись в кабинете для консультаций, чтобы обсудить предстоящее Джиму Саттону шунтирование, мы нашли в компьютере изображения его последней катетеризации сердца и приготовились разобрать это исследование с Джимом и его женой Сьюзен. После нескольких первых кадров мы увидели, что артерии Джима были кошмаром хирурга. Металлические стенты обозначили каждую из трех основных артерий сердца Джима, куда их поставили для лечения закупорки сосудов. С внутренней поверхностью из нержавеющей стали стентов коронарные артерии Джима были тем, что мы называем «цельнометаллическим жилетом».
Выстланные сталью артерии Джима представляли собой почти десятилетний труд его интервенционного кардиолога. Джим впервые встретился со своим кардиологом девять лет назад, когда ему было пятьдесят восемь. В то время Джим был очень трудолюбивым, успешным топменеджером в телекоммуникационной компании – и с медицинской катастрофой в процессе формирования. Подобно другим сделавшим карьеру в его фирме, Джим заботился о своей работе, но совершенно не обращал внимания на свое здоровье. Он был курильщиком с избыточным весом, который редко занимался физическими упражнениями. Джим не мог припомнить, когда был на последнем медосмотре, и не знал показателей, которые должен знать каждый взрослый, – цифр своего кровяного давления и уровня холестерина в крови.
Визит Джима к кардиологу девять лет назад был вызван тяжестью в груди во время краткой утренней прогулки от автостоянки до лифта офиса. Хотя тяжесть в груди проходила, когда Джим останавливался, он понял, что у него классическая стенокардия, боль в груди вызывается физическими нагрузками и прекращается после отдыха.
В тот день Джим неохотно отложил важную встречу по организации сбыта и отправился к своему терапевту, который поставил диагноз «ишемическая болезнь сердца» и послал Джима к кардиологу. Кардиолог объяснил, что боль у Джима, вероятно, вызвана закупоркой у него одной или более сердечных артерий. Когда Джим ходит пешком или занимается физическими упражнениями, его сердце работает с напряжением, но не получает достаточного притока крови; этот дисбаланс между притоком крови и ее потребностью организма вызывал у него боль в груди.
Курс лечения Джима определил кардиолог, к которому он был направлен. Известная цитата из Марка Твена объясняет те медицинские процедуры, которые Джим перенес в течение последующих девяти лет: «Для человека с молотком все похоже на гвоздь». Кардиолог Джима был интервенционным кардиологом, который специализировался на таких процедурах, как ангиопластика и стентирование для открытия заблокированных артерий. Его молотком было стентирование коронарных артерий.
Кардиолог немедленно порекомендовал катетеризацию сердца, также называемую коронарной ангиографией, когда в сердечные артерии вводится краситель и делаются рентгеновские снимки, позволяя проверить наличие блокировки. В конце консультации, после того как Джим и его жена согласились на катетеризацию, врач сказал, что он, возможно, мог бы воспользоваться стентами, чтобы устранить преграды в артериях, которые он обнаружил не откладывая. Для Джима и Сьюзен это звучало вполне привлекательно.
На следующий день, когда едва прошло двадцать четыре часа после его первого приступа боли в груди, Джиму провели первую катетеризацию сердца. Лежа на спине и ощущая расслабленность – почти счастье, на самом деле от действия коктейля из седативных средств, которые ему ввели, Джим слышал, как его врач говорил, что определил две заблокированные артерии и что откроет их с помощью стентов, освободив Джима от боли в груди и предотвратив возможный инфаркт. Это звучало привлекательно – покупка за один заход – диагностика и лечение за шестидесятиминутную процедуру.
После нескольких часов восстановления Джим вышел из больницы с двумя новыми металлическими стентами в коронарных артериях и рецептом плавикса вдобавок к его липитору, аспирину и бетаблокаторам. Он чувствовал, словно получил второй шанс на пути к здоровью сердца. Но Джим скоро понял, что новый шанс не повел его по этому пути. Три месяца спустя Джим заметил возвращение боли в груди при прогулке со своим чихуа-хуа. Он посетил кардиолога и узнал, что у 20–30 % людей с металлическими стентами без покрытия возникают периодические боли в груди. Боль возникает в результате состояния, которое называется «внутристентовый рестеноз», при котором стент частично блокируется разросшейся рубцовой тканью. Хорошей новостью было то, что врач может «исправить» эту проблему с помощью еще одной катетеризации и стентов. На той же неделе Джиму поставили еще три новых стента.
Два года спустя Джим снова почувствовал боль в груди. На этот раз катетеризация показала неполадки в третьей сердечной артерии, вдобавок к новым образовавшимся бляшкам в тех двух артериях, лечение которых уже проводилось. Четыре стента с лекарственным покрытием – и Джим снова был как новенький. Но тенденция повторялась. За последующие семь лет у Джима было еще четыре катетеризации и еще шесть новых стентов. К тому времени, когда Джим обратился к нам за консультацией, у него было пятнадцать стентов и семь катетеризаций.
Между тем здоровье Джима оставляло желать лучшего и на других фронтах. На протяжении прошедших девяти лет у Джима сохранялся лишний вес, он по-прежнему занимался физическими упражнениями только изредка и, верите или нет, все равно курил (хотя сократил прежние две пачки на десять сигарет в день). Когда его кардиолог наконец признал, что ему необходимо другое лечение сердца, он направил Джима к нам для шунтирования. Ангиография, которую мы рассматривали с Джимом и Сьюзен, показала стенты на всех его сердечных артериях, а также блокировку как в самих стентах, так и в остальных сегментах нестентированных артерий.
Сьюзен сказала нам, что Джима искалечила его стенокардия. Он едва может подняться на один лестничный марш, прежде чем боль в груди заставит его остановиться и отдохнуть. Он больше не может играть в гольф, и его любимые клюшки стали постоянным болезненным напоминанием о его проблемах с сердцем. Он хотел, чтобы мы «починили» его сердце шунтированием.
Мы объяснили, что могли бы сделать четыре шунтирования, перенаправив кровоток вокруг заблокированных сосудов с помощью подведения артерий и вен из других частей его тела к сердцу. Хотя мы и ожидали успеха от операции, коллекция стентов коронарных артерий Джима осложняла нашу работу, потому что мы не могли пришить сосуды в обход в регионах его артерий, которые были полны стентов. Кроме того, мы сказали ему, что не сможем одолеть его ишемическую болезнь сердца. И подчеркнули, что лекарственная терапия является краеугольным камнем лечения. Джим ответил: «Я уже прохожу медицинскую терапию. Выполняю предписания и добросовестно принимаю таблетки». Сьюзен одобряюще кивнула. Мы сказали ему, что принимать лекарства – это хорошо, но полный медицинский подход должен включать ключевые изменения в образе жизни, чего Джим не предпринял.
Ситуация Джима стала следствием не только его безответственного отношения к своему здоровью. Его уговорили на стентирование, когда одна лишь комплексная медикаментозная терапия могла бы облегчить стенокардию и предотвратить необходимость стентирования или операции. К тому же Джиму не повезло, у него возникали повторяющиеся закупорки стентов в результате внутристентового рестеноза. Он был направлен на операцию на поздней стадии, когда шунтирование было технически сложным из-за наличия столь многочисленных стентов. Но если бы Джим понимал свою болезнь и возможности ее лечения с самого начала, а не бросился в отделение сердечной катетеризации за стентированием, возможно, он не провел бы девять лет жизни в списке частых посетителей своего кардиолога.
Мы поделились с Джимом хорошей новостью, что никогда не поздно выйти на правильный путь. Объяснили его состояние и меры, которые Джим мог бы предпринять, чтобы улучшить свой прогноз. Через две недели мы сделали ему шунтирование, используя в основном артерии (а не вены) для дополнительного притока крови к сердцу. После операции мы направили его в отделение кардиореабилитации, где он окончательно бросил курить и начал заниматься физическими упражнениями.
Сегодня Джим хорошо выглядит. Хотя и щеголяет шрамом на груди – любезность его кардиохирурга, он заметно похудел, разумно питается и упражняется по 45 минут каждый день. Он даже подумывает о подготовке к гонкам на мини-автомобилях. И в свой офис он поднимается по лестнице вместо лифта.
Ишемическая болезнь сердца: факты о лечении
Существует три основных способа лечения ишемической болезни сердца: медикаментозная терапия, баллонная ангиопластика со стентированием и шунтирование. Во время своей девятилетней одиссеи по мирам кардиологии и кардиохирургии Джим Саттон пережил их все. Иногда такое сочетание подходов необходимо. Бывший президент Билл Клинтон также прошел каждое из трех видов лечения, хотя в другом порядке (шунтирование, затем медикаментозная терапия и, недавно, стентирование). Ключ к успеху – начинать с четкой и осмысленной стратегии, разработанной для конкретного пациента. Во многих случаях получение с самого начала правильного лечения сводит к минимуму необходимость в последующих инвазивных процедурах.
Медикаментозная терапия
На данный момент у нас нет способа вылечить ишемическую болезнь сердца. Было бы идеально, если бы мы имели медикаменты, которые работалли бы как драно – одна таблетка, и бляшки волшебным образом растворяются, освобождая артерии. Если будет создано такое лекарство, это будет самым важным шагом вперед в лечении сердечных заболеваний с момента разработки статинов.
Одна из ключевых проблем заключается в том, что ишемическая болезнь сердца является системной проблемой – она выходит далеко за завалы бляшек в артериях. Ишемическая болезнь сердца является формой атеросклероза, диффузного процесса, который может отразиться на всех сердечных артериях и других артериях по всему организму, в том числе тех, которые несут кровь к мозгу, почкам и конечностям. Местные методы лечения, такие как стентирование, шунтирование, направлены только на сегменты отдельных артерий; вопреки общественному мнению, они не «исправляют» общесистемную проблему. Медикаментозная терапия, напротив, имеет возможность влиять на все артерии организма.
Людям с ишемической болезнью сердца необходимо принимать несколько лекарств. Мы понимаем, что пополнять свою аптечку каждый месяц хлопотно, но лекарства не являются факультативными, и они не взаимозаменяемы. Аспирин препятствует тромбообразованию, уменьшая вероятность сердечного приступа. Статины предотвращают прогрессирование ишемической болезни сердца и могут даже вызывать регрессию некоторых бляшек. Бета-блокаторы, нитраты (нитроглицерин) и блокаторы кальциевых каналов улучшают кровообращение и уменьшают нагрузку на сердце, снимая боли в груди. Часто необходимы дополнительные лекарственные средства для лечения высокого кровяного давления и диабета, сопутствующие заболевания у пациентов с ишемической болезнью сердца.
Как и в случае Джима, медикаментозная терапия требует более регулярных походов в аптеку. Образ жизни, который включает в себя физические упражнения, разумную диету, контроль веса, отказ от курения, так же важен, как и любой рецепт от врача. На самом деле мы пишем эти инструкции внизу рецепта и вручаем листок пациентам. Прием лекарств – и таблеток из аптеки, а также выполнение рекомендаций по оздоровлению образа жизни – является основой для лечения ишемической болезни сердца.
Шунтирование
У многих пациентов медикаменты сочетаются с прямой прочисткой непроходимых сердечных артерий. Аортокоронарное шунтирование (АКШ) было первым удачным прямым хирургическим лечением ишемической болезни сердца. Появившаяся в 1968 г. идея была проста: если артерии на сердце подобны засоренным трубам, проложите новые трубы, которые дадут крови альтернативный маршрут вокруг засора. Существует множество вен и артерий в других частях тела, которые можно трансплантировать на сердце для переноса крови.
Исследования, проведенные в 1970-х и 1980-х гг., показали, что шунтирование работает. Хотя процедура требует использования аппарата искусственного кровообращения, шунтирование облегчало боль в груди и продлевало жизнь людей с наиболее развитыми формами ишемической болезни сердца, особенно у тех, кто имеет повреждения сердца от инфарктов и диабета. Оно быстро стало самой распространенной процедурой, выполняемой у людей с ишемической болезнью сердца, достигнув около 500 тысяч операций в год в Соединенных Штатах.
Шунтирование очень инвазивно: обычно оно требует срединной стернотомии – разреза, который проходит прямо через середину груди, по грудной кости. Обычно нужно около шести недель, чтобы эта кость полностью зажила. Есть вероятность того, что вы знаете несколько человек, у которых были подобные операции. Если вы перещелкиваете телеканалы и случайно заметите Дэвида Леттермана, Билла Клинтона или Реджиса Филбина, вы видите живое доказательство того, что шунтирование безопасно и эффективно.
Хотя разрез и шестинедельный период заживления вызывает озабоченность у некоторых пациентов, других больше волнует аппарат искусственного кровообращения. С помощью аппарата искусственного кровообращения хирурги могут остановить сердце и легкие на срок до четырех или пяти часов, и пациенты почти всегда хорошо восстанавливаются. Некоторые хирурги выполняют операцию шунтирования на бьющемся сердце (без искусственного кровообращения), хотя это довольно сложная задача.
Если вам собираются делать шунтирование, спросите у своего хирурга, будет ли он (или она) использовать аппарат искусственного кровообращения. Если хирург говорит, что операция будет выполняться без искусственного кровообращения, узнайте, сколько подобных операций провел он (или она). Поскольку этот метод требует специальных навыков, вам стоит убедиться, что вы ложитесь под нож опытного хирурга.
ОТ АППАРАТА ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ТУПЕЮТ?
В 2000 г. статья в «Медицинском журнале Новой Англии» из Университета Дьюка выдвигала предположение, что после использования аппарата искусственного кровообращения больные страдают снижением когнитивных способностей. В этом исследовании 261 пациент проходил неврологические и когнитивные тесты до и после шунтирования. Вскоре после операции 53 % пациентов показали некоторые потери психических функций; через пять лет после операции этот показатель составлял уже 42 %. Авторы пришли к выводу, что операция на открытом сердце наносит повреждения мозгу. Больные стали бояться развития состояния, которое некоторые называют «пустой головой».
Проблемой исследования в Университете Дьюка является то, что не было контрольной группы – группы аналогичных пациентов, которые не подвергались шунтированию, но которые проходили бы оценку памяти и других психических функций с течением времени. Исследователи из Университета Джона Хопкинса исправили эту ошибку, проведя оценку психических функций у 244 больных с ишемической болезнью сердца. В их исследовании участвовали пациенты с шунтированием, пациенты со стентированием с ангиопластикой, а также некоторые из тех, кто подвергался исключительно медикаментозной терапии. За шестилетний период в каждой группе было зафиксировано подобное снижение когнитивных способностей, независимо от сердечной терапии. Их вывод был таким: пожилые люди с ишемической болезнью сердца также имели и атеросклероз, влияющий на артерии мозга, что и становилось истинной причиной изменений психических функций с течением времени.
Тем не менее операции на сердце действительно оказывают краткосрочные когнитивные эффекты. После госпитализации для любой серьезной операции люди часто путаются и слегка замедленны. Это зависит от приема обезболивающих препаратов, нарушения цикла сон – пробуждение и общей утомляемости. Обычно эти симптомы исчезают за пару недель. Так что не бойтесь, что операция на сердце повредит вашему мозгу. У большинства людей сердечная терапия не вызывает снижения когнитивных способностей. В следующий раз, когда вы не сможете найти свои ключи, не вините вашего кардиолога и кардиохирурга.
Выбор артерий или вен для шунтирования более важен, чем то, будет использоваться аппарат искусственного кровообращения или нет. Артерии лучше, чем вены, поэтому каждая операция шунтирования должна включать по крайней мере одну артерию (желательно одну или обе внутренние грудные артерии) в качестве новой «трубы». Поэтому на предоперационной консультации убедитесь, что ваш врач собирается делать по крайней мере одно шунтирование с артерией.
Сегодня шунтирование остается наиболее частой сердечной хирургической процедурой, избавляющей от боли в груди и продлевающей жизнь. Однако шунтирование занимает второе место в инвазивной терапии при ишемической болезни сердца. Стентирование и баллонная ангиопластика в настоящее время превзошли шунтирование.
Стентирование и ангиопластика
Швейцарский врач-кардиолог Андреас Грюнциг выполнил первую аортокоронарную ангиопластику 20 сентября 1977 г. В этой процедуре он пропустил длинный тонкий катетер со спущенным надувным баллончиком на кончике через бедренную артерию ноги в сердце тридцатисемилетнего мужчины с хронической стенокардией. Грюнциг фактически изготовил этот надувной баллончик на кухне в раковине! После помещения кончика катетера в место закупорившей артерию бляшки он надул баллончик. Рентгеновские снимки подтвердили, что этот простой маневр раздавил бляшку о стенку артерии, создав большой проход для потока крови. Процедура была успешной и избавила пациента от боли. В 2000 г. (двадцать три года спустя) этот пациент прошел катетеризацию сердца, которая показала, что артерия, леченная в 1977 г., остается открытой.
Успех Грюнцига привел к широкому применению баллонной ангиопластики у пациентов с ишемической болезнью сердца. Но, как и со многими новыми медицинскими технологиями, первоначальные результаты были не у всех одинаковыми. Среди первых пятидесяти пациентов успех был достигнут только у 64 %; кроме того, одному из семи пациентов потребовалось срочное шунтирование, а у одного из двадцати произошел инфаркт, вызванный этой процедурой. Хотя профиль безопасности быстро улучшился, основное долгосрочное ограничение баллонной ангиопластики быстро стало очевидным. В течение шести месяцев после процедуры у половины пациентов произошла повторная блокировка артерий, называемая рестенозом.
Сегодня мы знаем, что нужно поставить в артерию стент, чтобы держать ее открытой и предотвратить рестеноз. Стенты коронарных артерий – это ультратонкие металлические трубки, которые вставляются внутрь артерии после баллонной ангиопластики, чтобы расширить области завалов, разжать стенки артерии как можно шире, чтобы сохранить просвет артерии.
Первый стент коронарной артерии был поставлен в Тулузе, Франция, в 1986 г. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США одобрило стентирование коронарных артерий в 1994 г., и сочетание баллонной ангиопластики и стентирования стало стандартом. Стенты снижают риск рестеноза на 20–30 % – лучше, чем только одна баллонная ангиопластика, но они все еще далеки от совершенства. Поэтому ученые исследовали причины рестеноза в стентах и обнаружили, что внутристентовое блокирование обусловлено активацией природного механизма заживления организма. Баллонная ангиопластика и установка стента вызывают повреждение артериальной стенки, что приводит к воспалительной реакции. Клетки мигрируют на это место, образуется рубцовая ткань, и стент частично блокируется.
Поиск способов предотвращения этого воспаления и рубцевания привел к идее покрывать стенты лекарствами, чтобы подавить рост клеток и воспалительный процесс. Если мы сможем блокировать этот природный ответ заживления с помощью локального высвобождения лекарственных средств из стента, возможно, нам удалось бы сохранить стенты незаблокированными гораздо дольше. Первые стенты с лекарственным покрытием были одобрены для использования в США в 2003 г., и крупные исследования показали, что они сократили рестеноз в два раза, примерно с 20–30 до 10–15 %. Хотя в долгосрочной перспективе риск инфаркта не был снижен стентами с лекарственным покрытием, они действительно ограничивали необходимость в последующих подобных процедурах на той же артерии. Разработка стентов коронарных артерий с лекарственным покрытием была воспринята как одно из величайших достижений в интервенционной кардиологии.
Потом стали появляться тревожные сообщения. В 2006 г. исследователи, изучавшие стенты с лекарственным покрытием, сообщили о более высоком уровне возникновения серьезного состояния, которое называется тромбоз стентов, которое возникает, когда внутри стента образуется сгусток крови, перекрывая поток крови в артерии. Это может иметь катастрофические последствия, вызывая инфаркты у большинства пациентов и смерть примерно у половины. В то время как тромбоз стентов отмечался почти сразу после имплантации оригинального стента без лекарственного покрытия (непокрытый металлический стент), пациенты со стентами с лекарственным покрытием, как оказалось, подвергались риску тромбоза в течение месяцев и даже лет после стентирования.
Встревоженные этим сообщением, врачи временно вернулись к использованию металлических стентов без лекарственного покрытия. Между тем кардиологи рассматривали проблему тромбообразования после установки стентов с лекарственным покрытием. Оказалось, что те же самые химические вещества, которые сохраняют стенты с лекарственным покрытием в открытом состоянии, также замедляют нормальную реакцию организма на имплантацию стента, при которой внутренняя поверхность стента покрывается собственными клетками организма. Без защитного слоя клеток кровь остается в контакте с металлической поверхностью стента в течение нескольких месяцев. А когда кровь вступает в контакт с чужеродными поверхностями или материалами, она сворачивается. Это естественная реакция, которая не дает нам истечь кровью до смерти, когда мы получаем ранения.
Кардиологи не хотели отказываться от стентов с лекарственным покрытием из-за их повышенной прочности и надежности. Они решили, что лучшая стратегия – это назначить дополнительные лекарства для предотвращения свертывания крови во время фазы медленного заживления после установки стента с лекарственным покрытием. Это было хорошей новостью для производителей клопидогреля.
Сегодня больных, которые получают стенты коронарных артерий, лечат аспирином и клопидогрелем для предотвращения свертывания крови. Почти все пациенты со стентами должны пожизненно принимать аспирин. Принимать клопидогрель необходимо, по крайней мере один месяц (а лучше три) после имплантирования металлического стента без лекарственного покрытия. Тем, кому имплантировали стент с лекарственным покрытием, рекомендуется принимать клопидогрель по крайней мере год, хотя некоторые кардиологи советуют принимать его пожизненно. Мы лечим всех пациентов, подвергшихся стентированию, аспирином и клопидогрелем ровно год, а затем предлагаем принимать аспирин пожизненно (более подробные сведения о клопидогреле см. в главе 11).
КЛОПИДОГРЕЛЬ: НЕ ОТКЛАДЫВАЙТЕ И НЕ ПРЕКРАЩАЙТЕ
Образование сгустка крови в стенте – тромбоз стента – является наиболее опасным осложнением стентирования коронарных артерий. В то время как некоторые осложнения возникают непредсказуемо, этому, как правило, предшествует ошибка: 88 % больных, у которых возникает тромбоз стентов, не принимали аспирин и клопидогрель, как им советовали врачи. Одно из последних исследований показало, что один из шести пациентов откладывает прием клопидогреля по рецепту. И из тех, кто откладывает, 14 % так и не исполняют предписаний. У таких пациентов двойной риск инфаркта или смерти, особенно в первые тридцать дней после процедуры стентирования.
Одна из причин, почему больные не выполняют предписания, состоит в том, что никто не объяснил им действие лекарств. При выписке из больницы большинство пациентов не могут перечислить свои лекарства или объяснить цели их приема. Не будьте частью этого большинства. Прежде чем покинуть больницу, убедитесь, что медсестра или врач потрудились вам объяснить, для чего каждый из ваших рецептов. Затем поместите рецепт клопидогреля поверх пачки рецептов и выполняйте это предписание в первую очередь.
Если вы принимаете аспирин в сочетании с клопидогрелем, риск катастрофического тромбоза стентов является низким, как для стентов с лекарственным покрытием, так и для металлических стентов без покрытия. В общем, сгусток крови в стенте образуется приблизительно у 0,5–2,0 % людей. Но эти два лекарства представляют собой обоюдоострый меч, так как у некоторых пациентов они к тому же вызывают кровотечение. Клопидогреля следует избегать людям с язвенной болезнью, тем, у кого в анамнезе есть кровоизлияние в мозг и, в частности, риск травмы – например, пожилые люди, которые нетвердо держатся на ногах. Выбор стента должен быть нацелен на пациента, и вы должны участвовать в этом обсуждении.
Если кардиолог рекомендует вам стентирование коронарной артерии, есть несколько дополнительных моментов, которые вы должны рассмотреть, прежде чем принять решение, какая последняя версия стента с лекарственным покрытием подходит вам наилучшим образом. Длительное лечение лекарством с брендовым названием клопидогреля плавикс дорого, поэтому убедитесь, что вы можете себе это позволить. К счастью, в ближайшее время клопидогрель будет доступен в качестве дженерика, и его цена быстро падает.
Далее, подумайте о своем общем состоянии здоровья. Нуждаетесь ли вы в какой-либо операции или крупной медицинской процедуре в следующем году? Поскольку клопидогрель препятствует свертыванию крови, его прием нужно прекратить пациентам, которым предстоит делать операцию, в частности операции на глазах и мозге, где небольшое кровотечение может создать огромные проблемы. Если вы планируете операции в течение ближайших двенадцати месяцев, рассмотрите вопрос о металлическом стенте без лекарственного покрытия, потому что безопаснее временно приостановить прием клопидогреля именно при таком типе стента.
В каком случае вы должны обсудить применение металлического стента без лекарственного покрытия вместо стента с лекарственным покрытием:
• если у вас есть проблемы с кровотечением (язвы, желудочнокишечные кровотечения, в анамнезе инсульт с кровоизлиянием);
• вы в группе риска травмы (неустойчивы на ногах, у вас опасная профессия, такая как полицейский, пожарный или военнослужащий, находящийся на действительной службе);
• вам потребуется хирургическая операция в течение следующих 12 месяцев;
• у вас есть проблема с клопидогрелем (он слишком для вас дорог, вы не хотите принимать его в течение 12 месяцев).
Делаем правильный выбор: какая терапия вам подходит?
Теперь, когда вы знаете все варианты – медикаментозная терапия, стентирование и хирургия, – настало время выяснить, какой из них подходит именно вам. Первым ключевым фактором являются ваши симптомы.
ВАМ НУЖНА ОПЕРАЦИЯ, НО У ВАС БЫЛО СТЕНТИРОВАНИЕ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ
Пациенты со стентами должны принимать аспирин и клопидогрель. При металлических стентах без покрытия необходим прием клопидогреля, по крайней мере в течение 1–3 месяцев, при стентах с лекарственным покрытием продолжительность лечения клопидогрелем должна составлять не менее года. Но что, если у вас возникли проблемы с желчным пузырем или произошел перелом бедра и требуется операция? Каков риск временного прекращения приема клопидогреля? Это зависит от того, как давно вы подвергались стентированию. Когда прекращают прием клопидогреля для плановой операции в течение шести недель после имплантации стента с лекарственным покрытием, у 42 % пациентов происходит сердечно-сосудистая катастрофа. Риск со временем падает, достигая около 12 % к одному году. Шотландские исследователи, которые изучали эту проблему, отметили, что 20 % стентированных пациентов, которые прекратили прием клопидогреля, чтобы им сделали операцию, на самом деле делали косметические процедуры. Суть здесь состоит в следующем:
• не планируйте операцию в течение шести недель после имплантации стента;
• отложите косметическую хирургию по крайней мере на год, не позволяйте тщеславию встать на пути здоровья вашего сердца;
• важно, чтобы вы продолжали принимать аспирин после отмены клопидогреля перед операцией. Если вы прекратите принимать оба препарата, риск тромбоза стента поднимается до неприемлемого уровня.
В Соединенных Штатах среди 16 миллионов больных с ишемической болезнью сердца наиболее распространенный тип – это хроническая стабильная стенокардия. Обычно болезнь, как у Джима Саттона, проявляется в виде предсказуемой и повторяющейся боли или сдавливания в груди, появляющихся от напряжения и исчезающих с отдыхом.
Более тревожный тип – это внезапно возникающая боль в груди, более сильная или непроходящая. Эта резкая боль, как правило, бывает обусловлена быстрым формированием тромба в сердечной артерии. Эти симптомы называются острым коронарным синдромом, и, в отличие от хронической стабильной стенокардии, они требуют срочного внимания. Если у вас возникла внезапная боль в груди, непроходящая или более сильная, чем обычно, при физических нагрузках, разжуйте аспирин и вызовите скорую помощь. Когда попадете в больницу, воспользуйтесь информацией из этой главы, чтобы убедиться, что вы получаете правильное лечение.
При хронической стабильной стенокардии у вас есть время, чтобы сделать выбор
Стенты против медикаментов
Хотя хроническая стабильная стенокардия достаточно распространена, не существует оживленных дискуссий относительно лучшей начальной терапии пациентов с этим заболеванием. Следует ли лечить их лекарствами или же отправлять прямо на катетеризацию сердца для немедленного стентирования и баллонной ангиопластики, как Джима Саттона?
Идея проведения катетеризации сердца, выявляющей блокирование артерий и открывающей их просвет с помощью стентов, кажется привлекательной. Она удовлетворяет наше естественное желание быстро решить проблему, и в результате получается симпатичная ангиография, которой гордится ваш кардиолог. Но помните, что атеросклероз – это распространенная системная проблема. Местное лечение отдельных сужений артерий не вылечит болезнь.
В апрельском 2007 г. выпуске «Медицинского журнала Новой Англии» приводятся результаты тщательно продуманного исследования медикаментозной терапии со стентированием в качестве начальной терапии у пациентов с хронической стабильной стенокардией. В этом исследовании, названном «Испытание мужества», 2287 участников были рандомизированы на один из двух видов первоначального лечения: 1149 получали оптимальную (агрессивную) медикаментозную терапию, в то время как 1138 – как оптимальную медикаментозную терапию, так и ангиопластику со стентированием. Пять лет спустя между группами не было никакой разницы в процентном отношении больных, перенесших инфаркт или умерших. Самочувствие пациентов наглядно улучшились после обоих методов лечения: у 74 % пациентов со стентированием и у 72 % пациентов, принимавших лекарства, стенокардии не было. Треть пациентов, принимавших лекарства, действительно испытывала «кроссовер», что означало, что им в конечном счете потребуется стентирование в дополнение к лекарственным средствам, чтобы облегчить симптомы. Но ключевым моментом является то, что пациенты в обеих группах чувствовали себя одинаково хорошо в долгосрочной перспективе, независимо от их первоначального лечения.
Вывод «Испытания мужества» состоял в том, что изначальная стратегия медикаментозной терапии является правильным выбором для большинства людей с хронической стабильной стенокардией. Большинство пациентов могут быть избавлены от боли с помощью лекарств. Если боль в груди повторяется, несмотря на лучшую медикаментозную терапию, пациенту можно сделать плановую операцию стентирования. Но не возбраняется вначале попробовать лекарства. И, как мы отмечали ранее, всем, кому ставят стент, следует также придерживаться оптимальной медикаментозной терапии.
Одни критики – в основном интервенционные кардиологи – утверждают, что стентирование обеспечивает более быстрое облегчение стенокардии и повышает качество жизни гораздо быстрее, чем лекарственная терапия. Это верно, хотя и качество жизни, и уменьшение боли в груди сравняются по прошествии трех лет. Другие отмечали, что в реальном мире трудно добиться превосходного медикаментозного лечения, которым пользовались пациенты на «Испытании мужества». Один автор передовицы писал, что обеспечение того, чтобы люди получали лучшее медикаментозное лечение, требует «титанических усилий, в отличие от того, что обычно мы видим в повседневной клинической практике».
Проблема не в том, что мы не можем предоставить качественную медицинскую помощь на регулярной основе; она заключается в том, что мы этого не делаем. Сегодня меньше половины пациентов, которым ставят стенты, получают лучшее медикаментозное лечение. Это недопустимо. Если врачи назначают правильные лекарства и изменение образа жизни, а также стараются сформулировать стратегию лечения и донести ее до своих пациентов, мы в состоянии предоставить прекрасное лечение. Если вам или члену вашей семьи ставят стент, настаивайте на том, чтобы врач запланировал курс вашего лечения и обсудил его с вами.
Опять же, мы рекомендуем стратегию «доверяй, но проверяй», когда дело доходит до рекомендаций вашего врача. Ниже приведен список лекарственных средств, которые были использованы в «Испытании мужества». Если у вас хроническая стабильная стенокардия, не важно, ставили вам стенты или нет, принесите этот список вашему врачу и обсудите, что вы должны принимать. Вы, вероятно, не принимаете лекарства из каждой категории, и это нормально. Но вы должны принимать по крайней мере три, а возможно, четыре или пять из этих лекарственных средств. Убедитесь, что вы получаете правильное лечение. И конечно же сочетайте эти лекарства со здоровым, свободным от табака образом жизни.
Лекарственные средства при хронической стабильной стенокардии:
• аспирин;
• лечение статинами;
• другие противолипидные или противохолестериновые вещества;
• бета-блокатор;
• ингибитор АПФ;
• блокатор кальциевых каналов;
• нитраты (нитроглицерин или аналогичные препараты).
«Испытание мужества» стало этапным исследованием для лечения хронической стабильной стенокардии. Тем не менее привлекательность быстрого лечения стентированием остается сильным искушением для многих пациентов и кардиологов. Как и Джим Саттон, слишком многие подвергаются стентированию в качестве терапии первой линии, когда одни только лекарства, возможно, были бы чрезвычайно эффективны. К тому же стентирование недешево. Если бы врачи следовали рекомендациям «Испытания мужества» и испробовали сначала медикаментозную терапию, наша система здравоохранения могла бы экономить 5 миллиардов долларов в год.
ХЕЛАТНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА: «БИОПСИЯ КОШЕЛЬКА»
Мы иногда называем процедуры, которые позволяют заработать врачам, но не приносят никакой пользы пациентам, «биопсией кошелька». Хелатная терапия ишемической болезни сердца попадает под эту категорию. Хелатная терапия включает в себя внутривенные инфузии пациентам химических веществ, которые связываются с кальцием в крови и тканях и вызывают выведение кальция из организма с мочой. Поскольку кальций присутствует в атеросклеротических бляшках, сторонники хелатной терапии утверждают, что выведение кальция химическими веществами заставит бляшки уменьшиться или раствориться, сократив препятствия для кровотока и устранив боль в груди. Другие сторонники утверждают, что курс хелатной терапии также улучшает и функции кровеносных сосудов. Научные исследования не находят никаких доказательств, подтверждающих хотя бы один из этих предполагаемых механизмов лечения ишемической болезни сердца.
Существует только один установленный факт, который мы знаем о хелатной терапии: стандартный шестимесячный курс стоит от 3 до 5 тысяч долларов. Подсчитано, что каждый год более полумиллиона американцев проходят курс хелатной терапии в попытке вылечить ишемическую болезнь сердца. Стоит ли это таких денег? Ответ однозначен: нет. Несколько хорошо организованных клинических исследований хелатной терапии продемонстрировали, что от такого лечения нет абсолютно никакой пользы.
В медицине мы часто обсуждаем соотношение риска и полезности терапии и процедур. Хелатная терапия не приносит никакой пользы пациентам с ишемической болезнью сердца, но она действительно связана с риском. По крайней мере тридцать человек умерли непосредственно в результате хелатной терапии. Еще один риск заключается в том, что некоторые пациенты откладывают или отказываются от проверенного и эффективного лечения в пользу хелатной терапии, подвергая себя риску инфаркта и смерти от оставшейся без лечения ишемической болезни сердца. Американская медицинская ассоциация и Американская кардиологическая ассоциация согласны, что хелатная терапия является неапробированной и небезопасной терапией заболеваний сердца. На наш взгляд, хелатная терапия – это даже хуже, чем просто «биопсия бумажника»; это рискованный и потенциально опасный для жизни выбор для пациентов с ишемической болезнью сердца.
Стентирование против хирургического вмешательства
Помимо того, что хроническая стабильная стенокардия представляет собой наиболее частое показание для стентирования коронарных артерий, это состояние наиболее часто приводит человека к кардиохирургу. Как мы уже обсуждали, усовершенствования в стентировании и ангиопластике сократили число операций кардиохирургов. Борьба за сферы влияния между кардиохирургами и кардиологами вызывала много противоречий и путаницы. Как и в дискуссии «стенты против медикаментов», ответы содержатся в данных.
МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ, МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ, МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ…
Терапию, которую получает пациент с ишемической болезнью сердца, определяют многие факторы. Вы могли бы подумать, что состояние человека с медицинской точки зрения – анатомия сердечных артерий, общая сердечная функция, а также наличие других заболеваний, таких как диабет, будет иметь первостепенное значение, но это не всегда так. Местожительство человека может быть одним из наиболее важных факторов, определяющих терапию. В Соединенных Штатах на каждое шунтирование приходится 2,6 процедуры стентирования. Однако, если вы живете в Дэвенпорте или Берлингтоне, штат Айова, соотношение стентов и шунтирования больше чем 1: 10. В отличие от этого, в Санта-Марии, штат Калифорния, или Фэйеттевиле, штат Северная Каролина, шунтирование выполняется в два раза чаще, чем в других частях страны. Даже в разных районах Нью-Йорка соотношение стентирования и шунтирования разнятся вдвое.
Возможно ли, чтобы пациенты с заболеваниями сердца получали такое разное лечение в зависимости от различных регионов и штатов? Мы так не думаем. Разница заключается в типах врачей, которых посещают пациенты, и в их подходах к лечению. Например, в регионах, где больше интервенционных кардиологов, как правило, сообщается о более частых случаях стентирования. Особое беспокойство вызывает ситуация, когда дело касается областей, обслуживаемых специальными «сердечными госпиталями», которые обычно бывают собственностью врачей, отчего создается возможность финансового стимулирования выполнения процедур. Недавнее исследование подтверждает, что, когда в районе открывается новая кардиологическая больница, число процедур, связанных с сердцем, увеличивается в два-три раза. И наоборот, когда уже существующая клиника добавляет программу лечения сердечных заболеваний, такого роста процедур не наблюдается. Воспользуйтесь нашей подсказкой, чтобы убедиться, что ваше лечение зависит от состояния вашего сердца, а не от города, где вы проживаете, или почтового индекса!
Хотя и относительно инвазивное, шунтирование является верным подходом для некоторых пациентов с хронической стабильной стенокардией. По сравнению со стентированием и ангиопластикой операции аортокоронарного шунтирования ассоциируются с большей продолжительностью жизни у людей с наиболее тяжелыми и сложными заболеваниями коронарных артерий. Это касается больных с блокировкой всех трех крупных сердечных артерий и некоторых пациентов с блокированием критически важного ствола левой коронарной артерии, которая снабжает кровью до 70 % сердечной мышцы.
Из числа больных с обширной ишемической болезнью сердца те, кто с повреждениями сердца, и те, кто с диабетом, могут извлечь особую пользу из этой операции по сравнению со стентированием.
Крупнейшее современное исследование, сравнивающее шунтирование и стентирование, – это синтаксические (упорядоченные) испытания, в которых участвовало 1800 пациентов из семнадцати разных стран и которые широко освещались в СМИ. Пациенты с тяжелой ишемической болезнью сердца были разделены на две группы, половина пациентов подверглась шунтированию, а другой половине установили стенты. К концу года число инфарктов и смертей было одинаково в обеих группах. Однако пациентам, подвергшимся стентированию, потребуется примерно в два раза больше процедур на сердечных артериях в дальнейшем, в то время как пациенты с шунтированием были более склонны к инсультам.
Читая один и тот же отчет, и хирурги, и кардиологи праздновали победу. Каждая группа заявляла, что их процедура лучше. Более тщательный анализ данных показывает, что обе процедуры в равной степени хороши, и позволяет представить рекомендации по их использованию. Для пациентов с наиболее тяжелой диффузной ишемической болезнью сердца лучше операция. Для тех, у кого блокирование артерий более локализовано или дискретно, как правило, наилучшая первоначальная стратегия – это стентирование. Новая система подсчета баллов, называемая синтаксической оценкой, которая отражает тяжесть и комплексность ишемической болезни сердца и помогает руководить лечением, позволяет врачам быть более объективными при рекомендации наилучшего медицинского подхода к каждому пациенту.
Пожалуй, наиболее важным результатом синтаксических испытаний является концепция «кардиобригады», рассматривающая случай каждого пациента в отдельности и определяющая наилучшую терапию. В состав кардиобригады входят кардиолог и кардиохирург; мы хотим добавить еще одного участника – вас, пациента. Вместо того чтобы лечение вам назначал кардиолог или кардиохирург, убедитесь, что вы обсудили все риски и выгоды, связанные с ним, и сделали выбор совместно.
Такая концепция принятия кардиобригадой персонализированных решений, основанных на фактических данных, все более широко распространяется. Она может в конечном счете заменить более распространенный сценарий, когда пациент лежит под воздействием успокоительного на столе в отделении катетеризации сердца и слышит, как ему говорит кардиолог: «Я могу прямо сейчас избавить вас от бляшек в ваших артериях, или хирург вскроет вам грудь завтра». При таких обстоятельствах целесообразный вариант кажется наиболее привлекательным, но он не всегда лучший. Убедитесь, что у вас есть бригада, которая на вашей стороне, прежде чем принимать серьезные решения по поводу своего сердца.
СТЕНТЫ ПРОТИВ ХИРУРГИИ: ИНСУЛЬТ И СОННАЯ АРТЕРИЯ
Атеросклероз коронарных артерий вызывает боль в груди и сердечные приступы. Атеросклероз сонных артерий – артерий на шее, которые снабжают кровью мозг, – может привести к инсульту, когда кусок бляшки или тромб отрывается от бляшки в сонной артерии, направляется в мозг и блокирует артерии там. Учитывая успех стентирования коронарных артерий, врачи задумались, не может ли стентирование помочь уменьшить число инсультов у людей с сужением (стенозом) просвета сонной артерии. В крупных клинических испытаниях люди с сужением просвета сонной артерии были рандомизированы на получение либо стентов сонной артерии, либо каротидной эндартерэктомии, хирургической процедуры, в ходе которой артерия прочищается. Результаты не были противоречивыми: именно хирургия, а не стентирование обеспечивает лучшую профилактику инсульта. Хотя операция ассоциируется с несколько повышенным риском инфаркта по сравнению со стентированием в некоторых исследованиях, инсульт, как правило, оказывает гораздо большее влияние на качество жизни, чем инфаркт. Сегодня хирургии сонной артерии, как правило, отдается предпочтение перед ее стентированием. Но, как и с ишемической болезнью сердца, информированному пациенту следует обсудить варианты с кардиобригадой, которая включает врача, выполняющего операции на сонной артерии (сосудистого хирурга), врача, который ставит стенты в сонную артерию (кардиолога, интервенционного радиолога или сосудистого хирурга), и человека с сужением просвета сонной артерии (вас, пациента).
Острые коронарные синдромы: ситуация чрезвычайная, но еще есть время, чтобы сделать выбор
У пациентов с хронической стабильной стенокардией достаточно времени, чтобы созвать кардиобригаду и выбрать себе терапию. Ситуация радикально отличается для человека с острым коронарным синдромом и внезапно возникнувшей сильной болью в груди, вызванной новообразовавшимся тромбом в коронарной артерии. Таким больным быстрая диагностика и лечение часто спасают жизнь. Но даже в этом случае информированный пациент может воспользоваться своими знаниями, чтобы обеспечить себе наилучшее лечение.
Сгустки крови формируются в сердечных артериях, когда тонкое покрытие уязвимой бляшки разрывается. Когда такое покрытие разрушается или разрывается, основные компоненты бляшки попадают в кровь, вызывая активацию тромбоцитов и свертывание крови. Уязвимые бляшки часто находятся не в месте серьезной блокировки, которая ограничивает поток крови. Эти богатые холестерином бляшки отличаются от жестких фиброзных бляшек, сужающих артерии, которые лечатся стентированием или шунтированием. Мы пока не можем достоверно выявлять уязвимые бляшки, которые готовы разорваться.
Ваши первые действия при внезапном возникновении сильной боли в груди – это взять 325 миллиграммов аспирина без покрытия и разжевать его, при разжевывании лекарство попадает вам в кровь быстрее, чем при проглатывании целой таблетки. Если боль в груди длится более 5 минут, вызывайте скорую помощь. Не беспокойтесь, что вам будет стыдно, если вызов окажется ложной тревогой, – каждый год более чем 6 миллионов американцев попадают в отделение скорой помощи из-за боли в груди, и лишь у 25 % из них на самом деле имеется острая фаза сердечного заболевания. Если проблема не в вашем сердце, через день вы уйдете домой, чувствуя себя гораздо увереннее. Если проблема в вашем сердце, то получите лечение, которое вам необходимо для предотвращения инфаркта.
В течение 5—10 минут после вашего прибытия в отделение неотложной помощи вам должны сделать ЭКГ. Некоторые бригады скорой медицинской помощи делают этот простой тест еще до того, как вы попадете в больницу. ЭКГ дает врачам критически важную информацию. Если часть ЭКГ, называемая сегментом ST, поднимается или растет, это признак того, что артерии сердца полностью заблокированы сгустком. Это означает, что у вас сердечный приступ, или инфаркт миокарда. Этот тип сердечного приступа называется инфарктом миокарда с подъемом ST-сегмента (ИМпST), требует неотложной медицинской помощи. Необратимые повреждения сердца начинаются в течение 30 минут после образования сгустка крови.
Если ваша ЭКГ показывает, что вы испытываете ИМпST, существует только один выход – открыть просвет артерии. Чем быстрее будет открыт просвет артерии, тем менее интенсивен сердечный приступ, лучше функция сердца и тем ниже риск смерти. Существует два способа, чтобы попытаться открыть просвет артерии, – стентирование с ангиопластикой или введение препаратов для рассасывания тромбов, которые также называются тромболитиками.
Для лечения ИМпST лучше стентирование, чем применение препаратов для рассасывания тромбов. Проблема в том, что стентирование не всегда доступно. Хотя в Соединенных Штатах существует более 5 тысяч больниц неотложной помощи, только в 25 % из них имеются оборудование и врачи, которые способны открыть заблокированный просвет артерии с помощью стентов. Тем не менее 80 % американцев живут в часе езды от больницы, в которой проводят стентирование. Но даже если вы попали в больницу с возможностью стентирования, если вас положили, когда рабочий день уже закончился, вы не сможете получить немедленного лечения.
Мы понимаем, что сердечный приступ у вас случается не по расписанию. Но если у вас или у члена вашей семьи имеется заболевание сердца, спросите у своего кардиолога, где находится ближайшая больница, в которой делают стентирование. Получите эту информацию заранее, и, если у вас внезапно возникнет боль в груди, вы можете попросить, чтобы вас отвезли именно в эту больницу. К сожалению, нынешние правила не разрешают скорой помощи отвозить вас в больницу по вашему выбору, так что некоторые пациенты будут доставлены в ближайшую больницу.
Мы, медики, любим следить за показателями и анализировать данные. Когда проводится стентирование, чтобы открыть просвет полностью заблокированной артерии у пациентов с ИМпST, ключевой показатель, который нас интересует, – это время «от двери до введения баллончика». Это интервал времени от момента, когда вас внесли в двери больницы, до момента введения баллончика в артерию, чтобы открыть просвет. Чем короче время «от двери до введения баллончика», тем лучше прогноз. Американская коллегия кардиологов рекомендует, чтобы время «от двери до введения баллончика» было меньше 90 минут. В недавнем прошлом такое время было достигнуто только приблизительно у половины пациентов. Однако новые исследования показывают, что, когда больницы уделяют внимание совершенствованию обслуживания своих пациентов, они могут достичь этих девяносто минут у 90 % пациентов, что приводит к улучшению исходов заболеваний.
Когда мы проверяем показатели, видим, что у некоторых групп больных бывает заведомо долгое время «от двери до введения баллончика». Иногда проблема состоит в том, что симптомы неясны. В другой раз картина осложняется дополнительными медицинскими проблемами. Если вы или член вашей семьи имеете острое сердечное заболевание и попадаете в одну из этих групп, проявляйте инициативу и поощряйте быстрые действия медицинской бригады.
А что, если стентирование недоступно для пациентов с ИМпST? Хотя идея немедленной транспортировки пациента в больницу, где есть возможность стентирования, звучит привлекательно, в некоторых случаях это может занять слишком много времени, чтобы быть практичным. Транспортировку можно рассматривать, только если она займет менее 60 минут. На то, чтобы застрять в пробке, время не предусмотрено. Препараты-тромболитики – следующий лучший выбор, и их нужно ввести в течение 30 минут после прибытия в больницу.
Около одной трети пациентов с внезапной болью в груди и острым коронарным синдромом имеет полностью заблокированные артерии, вызывающие ИМпST. У других двух третей имеется разрыв бляшки и тромбы, но артерии не полностью заблокированы. Поскольку какойто приток крови к сердечной мышце сохранился, ситуация менее трагичная. У некоторых из этих пациентов все-таки происходит инфаркт, но он обычно бывает не таким тяжелым, без классических изменений ИМпST на ЭКГ. У нас есть умное название для такого рода сердечных приступов, – мы называем их «инфарктом миокарда без подъема сегмента ST».
У остальных же пациентов с острой болью в груди и частично заблокированными артериями вообще не возникало инфаркта. У них нестабильная стенокардия, которая, как правило, выражается болью в груди, новой или более тяжелой (случается чаще и возникает в покое), чем их обычная боль. Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST очень близки, и мы подходим к ним одинаково.
Целью лечения в этом случае является предотвращение дальнейшего формирования тромбов, которые могут вызвать обширный сердечный приступ. Специалисты спорят о том, от чего больше пользы людям с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST или нестабильной стенокардией: от ранней инвазивной стратегии или от простой медикаментозной терапии. Ранняя инвазивная стратегия означает транспортировку этих больных в отделение катетеризации сердца, снятие снимков их коронарных артерий, а затем лечение заблокированных артерий с помощью стентирования или шунтирования – что будет показано. Более консервативная стратегия предполагает применение лекарств, чтобы остановить прогрессирование тромбообразования (аспирин, клопидогрель и разжижители крови) и чтобы сократить нагрузку на сердце (бета-блокаторы, нитраты и др.). Больные, лечившиеся консервативно, подвергаются катетеризации, только если у них непроходящая боль в груди или если стресс-тест показывает, что имеется недостаточный приток крови к сегментам сердечной мышцы.
Что является наилучшей стратегией? Как и все в медицине, выбор терапии зависит от состояния пациента. Некоторых пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST или с нестабильной стенокардией следует лечить начиная с ранней катетеризации сердца, как правило, в течение двадцати четырех часов после их попадания в больницу. Это те больные, которые подвергаются наибольшему риску, и поэтому должны оказаться в выигрыше от инвазивных процедур.
Факторы, предлагающие раннюю катетеризацию для пациентов с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда без подъема сегмента ST:
• боль в груди, которая не проходит или появляется в покое;
• снижение артериального давления;
• изменения в ST-сегменте на ЭКГ;
• в анализе крови обнаруживается тропонин, компонент сердечной мышцы, и это означает повреждение клеток сердечной мышцы;
• предыдущее стентирование или шунтирование;
• диагностированная ишемическая болезнь сердца на основании предыдущей катетеризации сердца;
• снижение сердечной функции на ЭхоКГ.
Если у пациента боль в груди и имеется один или более факторов, указанных в этом списке, целесообразно обсудить катетеризацию сердца. В то же время, если боль в груди проходит со временем и после приема лекарств, ЭКГ и анализы крови улучшаются и пациент не имеет других факторов, перечисленных в списке, может быть разумным избежать срочной катетеризации и тщательно следовать предписаниям кардиолога.
ПРЕДОТВРАЩАЮТ ЛИ СТЕНТЫ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ИНФАРКТЫ?
Удивительно, но нет. Но почему? Если просвет сердечной артерии сильно сужен холестериновой бляшкой и мы поддерживаем его в открытом состоянии с помощью стента, не предотвратит ли это будущего инфаркта? Хотя это предположение представляется логичным, биология сердечных приступов дает другой ответ.
Бляшки, которые вызывают инфаркт, зачастую сильно отличаются от бляшек, вызывающих хронические боли в груди. Инфаркты возникают, когда поверхность бляшки разрывается или разрушается, что ведет к образованию сгустка крови, который полностью блокирует артерию. Эти вызывающие инфаркт бляшки часто не приводят к сильному сужению просвета артерии. Они заявляют о себе, только когда разрываются и на их поверхности образуются тромбы. Поэтому, когда ставим стенты, чтобы открыть суженные артерии, мы не стентируем те сегменты артерий, которые могут отвечать за будущий инфаркт. Мы до сих пор не разработали возможность определить заранее, какая бляшка станет причиной инфаркта, поэтому не можем пользоваться профилактическими стентами, чтобы не допустить инфаркта. Лекарственные средства, однако, в том числе и аспирин и статины, не уменьшают риск инфаркта у больных ишемической болезнью сердца.
Хотя стенты и не предотвращают инфаркт и не продляют жизнь людей с хронической болью в груди, они чрезвычайно важны для тех, у кого развивается инфаркт. Для пациентов, у которых ежеминутно гибнут клетки сердечной мышцы в результате блокирования артерии, установка стента, чтобы открыть просвет артерии, ограничивает ущерб и часто спасает жизнь.
Стенты коронарных артерий – это огромный прогресс в лечении заболеваний сердца. Но, как с любым медицинским устройством, мы должны использовать их только тогда, когда они приносят пациенту пользу. Мы должны избегать того, что некоторые врачи называют рефлексом «окуло-стенозного стентирования» – термин, который относится к интервенционному кардиологу, который видит («окуло») заблокированную («стенозную») артерию и ставит стент просто потому, что это возможно.
Высказывайте свое мнение
Развитие ишемической болезни сердца или инфаркта всегда происходит не вовремя. Профилактика важнее всего. Тем не менее сейчас лучшее в истории медицины время для того, чтобы получить лечение этих заболеваний. Диагностика и терапия никогда еще не были лучше. Если ишемическая болезнь сердца все-таки начнет у вас развиваться, в нашем распоряжении имеется три типа эффективного лечения, которое может заметно улучшить прогноз. Медикаментозное лечение, а помимо того и здоровый образ жизни – это основа. Интервенционные стратегии, основанные на катетеризации, или хирургия облегчают симптомы и предотвращают инфаркты, а также продлевают жизнь, но только в том случае, когда они подходят пациентам.
Не доверяйте выбор терапии первому попавшемуся кардиологу, на прием к которому вы попадете. Это решение кардиобригады. Вооруженные вновь обретенными знаниями, вы теперь являетесь ключевым членом этой бригады. Высказывайте свое мнение!
RX: ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
Медикаментозное лечение – это правильный выбор для всех. Лекарственные средства: статины, аспирин, бета-блокаторы и др. Образ жизни: диета, физические упражнения, отказ от курения. Знайте, какой у вас стент. Если у вас хроническая стабильная стенокардия, поинтересуйтесь, не стоит ли перед стентированием и ангиопластикой попробовать испытанную медикаментозную терапию. Стенты с медикаментозным покрытием требуют по крайней мере 12-месячного приема клопидогреля.
Это проблема, если:
• вам угрожает кровотечение и вы не можете принимать кроверазжижители;
• вам потребуется операция в ближайшие 12 месяцев;
• вам не нравится принимать лекарства;
• вы не можете себе позволить клопидогрель. Выясните, какие близлежащие больницы выполняют процедуру стентирования, на случай экстренной ситуации. Когда шунтирование может быть правильным ответом:
• комплекс заболеваний всех трех сердечных артерий или ствола левой коронарной артерии;
• диабет;
• сниженная сердечная функция.
