Глава 9
Как отличить правду от вымысла: разбираемся в медицинских научных фактах
Общая картина
Джоан Стоддард – семидесятидвухлетняя женщина с ишемической болезнью сердца, которая ежегодно посещает нас для наблюдения за факторами риска ее сердечно-сосудистой системы. В прошлый свой визит она высказала свою озабоченность. Она недавно смотрела телевизионную программу новостей, описывающих важное научное исследование, которое «доказало», что прием кальцийсодержащих добавок увеличивает риск развития сердечных заболеваний. Джоан ужасно переживала, потому что по совету своего семейного врача принимала добавки с кальцием в течение многих лет из-за своего остеопороза, состояния, при котором уменьшается плотность костной ткани.
Женщины в постменопаузе особенно подвержены остеопорозу, поэтому врачи часто рекомендуют добавки кальция, чтобы сохранить прочность костей и предотвратить переломы.
Любимый телеведущий Джоан рассказывал о результатах исследования, иллюстрируя свои слова графическим изображением пузырька с таблетками кальция и гигантским вопросительным знаком поверх него. Его двухминутный рассказ заставил Джоан поставить под вопрос пользу от своего пятилетнего приема добавок кальция. Неужели она навредила сердцу, принимая кальций для укрепления костей и стараясь избежать перелома шейки бедра? И означает ли это новое исследование, что она должна прекратить прием кальция в таблетках и рисковать, позволяя своим костям становиться ломкими? В ответ на многочисленные вопросы Джоан мы объяснили, что связь между приемом кальция и развитием сердечных заболеваний относительно слабая. Ей следует продолжать принимать кальций, чтобы защитить кости: в случае с Джоан польза для ее хрупких костей перевешивает возможный незначительный риск для ее сердца.
Подобно Джоан, тысячи людей ежедневно сталкиваются с дилеммой, созданной сообщениями СМИ о «новых исследованиях» и «поразительных научных открытиях». Мы живем в эру почти мгновенной массовой коммуникации, где поспешные заголовки, содержащие «важную» информацию о здоровье, считаются жизненно важным товаром.
Темы здоровья и здорового образа жизни настолько популярны, что многие из наших пациентов являются преданными зрителями ежедневных ток-шоу, посвященных исключительно здоровью; эти шоу заменили мыльные оперы из-за своего предпочтительно дневного показа по телевидению.
Следующие заголовки средств массовой информации привлекают огромную аудиторию: «Стволовые клетки готовы к «прайм-тайму» для восстановления поврежденного сердца»; «Исследование показало, что употребление в пищу рыбы полезно, даже когда она жареная»; «Витамин D сокращает сердечные болезни на 47 %».
Ссылаясь на «убедительные» результаты исследований, сообщения в средствах массовой информации создают ажиотаж, но вызывают и беспокойство. Достоверны ли эти исследования или вводят в заблуждение? Если вы проведете тщательное расследование, то обнаружите, что многие из новых исследований имеют безвестные аналоги, которые демонстрируют совершенно противоположные выводы. И зачастую вы обнаружите дебаты и разногласия между уважаемыми экспертами с каждой стороны. Как можно решить, кому верить?
Чтобы проиллюстрировать эту проблему, давайте рассмотрим споры и дезинформацию насчет витамина D. Врачи согласны, что адекватное потребление витамина D (от 600 до 800 МЕ в сутки, в зависимости от возраста и пола) имеет существенное значение для здоровья костей. Основываясь на последних научных исследованиях и внимании средств массовой информации, сегодня существует большой интерес к потенциальной взаимосвязи между витамином D и здоровьем сердца. Последнее сообщение в новостях, описывающее благоприятные эффекты витамина D на болезни сердца, утверждает, что «результаты исследования, представленные Американским колледжем кардиологии, показывают, что исправление недостаточного уровня витамина D в крови может снизить риск ишемической болезни сердца».
Далее в сообщении утверждается, что «дефицит витамина D ежегодно виновен в миллионах несвоевременных смертей и страданий. Обширные исследования показали, как именно это мегапитательное вещество работает на клеточном уровне, чтобы обеспечить снижение риска многих летальных заболеваний, включая рак и болезни сердца». Вас заставляют почувствовать, что вы немедленно должны поехать в ближайшую аптеку и купить пузырек витамина D. Мы не сомневаемся, что многие люди, которые прочли это сообщение, именно так и поступили.
Два месяца спустя после того, как было представлено это исследование, Институт медицины (ИМ) опубликовал доклад с собственными рекомендациями по поводу витамина D. ИМ является весьма уважаемой национальной организацией, отделением здравоохранения Национальной академии наук, первоначально созданной президентом Авраамом Линкольном. Состоящий из экспертов мирового уровня, ИМ часто говорит последнее слово в вопросах здравоохранения.
В этом случае, признавая огромную общественную значимость и противоречивые научные данные, американское и канадское правительства призвали ИМ провести оценку имеющихся данных о воздействии витамина D на здоровье. Члены ИМ просмотрели более тысячи исследований, а не только отдельное исследование, представленное в средствах массовой информации. В своем отчете ИМ заявил: «Комиссия… обнаружила, что доказательства подтверждают влияние этих питательных веществ [витамина D и кальция] на здоровье костей, но не на другие медицинские состояния». Обнаружив, что большинство американцев и канадцев и так получают достаточное количество витамина D с пищей, которую они потребляют, ИМ пришел к выводу, что большинство людей не нуждается в пищевых добавках с витамином D. Также ИМ отметил потенциальные побочные эффекты мегадоз витамина D, в том числе гиперкальциемию, состояние, при котором уровень кальция в крови поднимается до токсичного уровня, что ведет к тошноте, запорам, рвоте и даже к почечной недостаточности. Итог: не принимайте дополнительно витамин D в попытке защитить ваше сердце.
Такого рода информация появляется каждую неделю. Витамин D, рыбий жир, красное вино, бег на длинные дистанции, сканирование сердца – сегодня их рекламируют как полезные, а несколько недель спустя СМИ предостерегают против них. Как можно принимать рациональные решения, касающиеся здоровья, руководствуясь такими противоречивыми сведениями? Не все исследовательские работы проводятся одинаково тщательно, и не все доказательства имеют научный вес. Словно хороший детектив, вы должны научиться судить о качестве доказательств. Мы поможем вам разобраться в медицинских рекомендациях, о которых вы читаете в прессе.
НОВЫЕ ОТВЕТЫ: ХОЛЕСТЕРИН ЛПВП И НИАЦИН
Медицинские исследователи периодически раскрывают новые доказательства, которые приводят к основательным изменениям в нашем подходе к сердечным заболеваниям. Мы испытали это, когда готовили книгу к печати.
Всем известно, что низкий уровень холестерина ЛПВП ассоциируется с повышенным риском развития ишемической болезни сердца. Мы также знаем, что прием больших доз витамина B (ниацина) повышает холестерин ЛПВП примерно на 20 %. Очевидный вывод заключается в том, что ниациновые добавки снижают риск инфарктов и других сердечно-сосудистых заболеваний. Основываясь на этой логике, в первой редакции этой книги мы поддерживали общую практику назначения ниацина, чтобы увеличить холестерин ЛПВП у пациентов с его низким уровнем.
Вскоре после того, как мы представили первый черновик в издательство, Национальный институт здравоохранения опубликовал результаты рандомизированного контролируемого клинического исследования, демонстрирующие, что добавки с ниацином повышают уровень холестерина ЛПВП, однако не в состоянии снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний. В самом деле, у пациентов, получавших ниацин, имелось небольшое увеличение риска развития инсульта. Мы по-прежнему считаем, что высокий уровень ЛПВП, производимый физическими упражнениями и здоровым питанием, полезен для сердца, но мы больше не поддерживаем рутинное использование ниацина для достижения той же пользы.
Мы можем извлечь три основных урока из этой истории. Во-первых, мы должны убедиться, что наш акцент на химические маркеры заболеваний, такие как уровень холестерина, не отвлекает нас от реальной цели, которая состоит в предотвращении инфарктов и спасении человеческих жизней. Во-вторых, мы должны оставаться настроенными скептически по поводу обсервационных исследований (таких, как более ранние исследования, предполагающие, что повышение уровня ЛПВП с помощью лекарств предотвращает инфаркты). Наконец, мы должны признать, что сегодняшняя мудрость может завтра оказаться глупостью.
Медицинские исследования обычно бывают трех видов: обсервационные исследования, рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) и метаанализ. Существует определенная иерархия в силе доказательств, предоставляемых тремя этими источниками данных. Обсервационные исследования примерно так же надежны, как претензии маленькой старушки, которая утверждает, что может идентифицировать лицо, совершившее преступление, потому что она видела его сквозь дождь из окна в двух кварталах от места происшествия. Другими словами, они обеспечивают слабые доказательства. Рандомизированное контролируемое испытание дает самое надежное доказательство: данные РКИ подобны видеозаписи, показывающей преступление с ясным изображением лица преступника. Метаанализ находится где-то посередине. Хороший метаанализ, который собирает и оценивает результаты многочисленных исследований, похож на сильные косвенные доказательства: полиция нашла орудие преступления у дома подозреваемого, а следы на месте преступления совпадают со следами теннисных туфель подозреваемого.
Для того чтобы понять иерархию медицинских свидетельств, необходимо разобраться в том, как врачи выполняют эти три типа исследований, и понять терминологию, которой они пользуются, чтобы описать результаты.
Оценивая исследования: три основных вопроса
Прежде чем мы расскажем о трех типах медицинских исследований и их плюсах и минусах, мы должны вооружить вас несколькими статистическими инструментами, чтобы вы пользовались ими каждый раз, когда просматриваете новый медицинский отчет.
Есть три важных вопроса, которые следует задавать обо всех медицинских исследованиях, и на каждый вопрос дает ответ простая статистика:
1. Каковы шансы на то, что результаты исследования являются неверными или просто случайными?
2. Насколько силен терапевтический эффект?
3. Сколько людей необходимо лечить, чтобы увидеть пользу от терапии?
Роль случая
Не важно, является ли исследование полноценным РКИ или обсервационным исследованием, вы всегда должны задать вопрос: «Могут ли результаты объясняться простой случайностью?» На самом деле ответ на этот вопрос всегда «да». Всегда есть вероятность того, что выводы являются результатом простой случайности. Так что реальный вопрос таков: «Какова вероятность того, что результаты исследования были вызваны только случайностью?» Иначе говоря, какова вероятность того, что результаты исследования не верны?
Ученые для описания вероятности того, что результаты исследования являются неправильными или случайными, используют число, называемое «Пи-величина». Эта величина используется во всех медицинских отчетах. Если Пи-величина исследования – 0,01, то вероятность того, что результат неверный, составляет 1 %, или 1:100. Если Пи-величина равна 0,05, то вероятность того, что результаты исследования ошибочны, составляет 5:100, или 5 %, и т. д. Чем меньше Пивеличина, тем ниже вероятность того, что результаты исследования являются просто делом случая. Когда Управление по контролю за продуктами и лекарствами США оценивает исследование терапии – с помощью лекарства или медицинского устройства, – оно требует, чтобы Пи-величина была меньше или равна 0,05: вероятность того, что исследование является ошибочным, должна составлять 5 % или менее. Иногда даже требуют два отдельных исследования с Пи-величинами менее 0,05, прежде чем терпия получает одобрение. Медицинские сайты часто указывают Пи-величину, когда сообщают о результатах исследования, но новостные почти никогда этого не делают. Мы рекомендуем вам считать исследование потенциально правдоподобным, когда Пи-величина равна 0,05 или менее.
Насколько силен терапевтический эффект?
Вторым важным фрагментом информации, которая нам нужна при оценке клинических исследований, является величина пользы лекарства или лечения. Конечно, и для этого у нас есть цифры. Одним из важных измерений является величина, известная как коэффициент риска, или КР, которая определяет степень, до которой терапия увеличивает или уменьшает определенный изучаемый риск для здоровья. КР менее 1 указывает, что риск снижен; например, в большинстве исследований статинов, понижающих уровень холестерина, как правило, показан КР инфаркта, равный 0,75, что означает, что эти препараты уменьшают риск инфаркта примерно на 25 %. КР больше 1 означает, что терапия увеличивает риск. При изучении заместительной гормональной терапии у женщин в постменопаузе КР развития новых сердечных заболеваний был 1,29, суть состояла в том, что такая терапия на самом деле увеличивала риск сердечных заболеваний на 29 %. Подобно Пи-величине, коэффициент риска часто сообщается на медицинских сайтах, но менее часто указывается в популярных СМИ.
Сколько людей необходимо пролечить, чтобы увидеть пользу?
Как мы уже видели, Пи-величина говорит, являются ли результаты исследования правильными, а не просто случайными, а КР указывает на полезность. Но будьте осторожны, так как эти величины могут исказить реальные масштабы любой полезности.
Рассмотрим пример: новый препарат против инфаркта оценивается РКИ, в котором участвуют 20 тысяч человек. 10 тысяч пациентов получают препарат, а 10 тысяч пациентов – плацебо. У двух из 10 тысяч принимавших плацебо пациентов происходит инфаркт в течение пятилетнего периода, в то время как только у одного из 10 тысяч пациентов, получавших препарат, случается инфаркт. Организаторы исследования сообщают, что исследуемый препарат снижает риск инфаркта на 50 % (КР 0,50). СМИ провозглашают этот препарат чудо-лекарством, ведь он снижает риск инфаркта вдвое.
Давайте внимательнее рассмотрим этот результат. Нам нужно лечить 10 тысяч человек этим лекарством, чтобы предотвратить один инфаркт за пятилетний период. В медицинской статистике способ измерения полезности называется «величинами, необходимыми для лечения». В этом случае число людей, которых нам необходимо лечить для того, чтобы увидеть полезность, является очень большим, слишком большим, если только препарат не имеет абсолютно никаких побочных эффектов и очень недорогой. Когда вы изучаете отчеты, описывающие чудо-лекарства и впечатляющие новые методы лечения, обратите внимание на эту статистику.
Обсервационные исследования
Теперь, когда вы вооружены статистическими знаниями, чтобы судить об обоснованности исследования, пора посмотреть на сами исследования. Большинство исследований, освещаемых в средствах массовой информации, – это обсервационные исследования. Обсервационные исследования не описывают результатов научного эксперимента, то есть исследователи не назначают пациентам лечения и не определяют затем результаты в различных группах. Вместо этого обсервационные исследования, как правило, предполагают ретроспективу, это означает, что оцениваются события, которые произошли еще до того, как это исследование началось. Обсервационные исследования часто проводятся с участием очень большого числа людей, от сотен до сотен тысяч. Из-за таких больших чисел обсервационные исследования часто кажутся радикальными неискушенному толкователю (или СМИ). Но, как показывают последние дискуссии о пользе витамина D, обсервационные исследования зачастую имеют серьезные недостатки, которые были упущены в погоне за сенсационными заголовками.
Витамин D и болезни сердца: не давайте себя дурить
В исследовании, утверждающем, что витамин D предотвращает сердечные болезни, ученые исследовали медицинские записи 41 тысячи участников. Звучит убедительно, не так ли? Исследователи разделили пациентов на три категории: люди с нормальным уровнем витамина D, люди с умеренным дефицитом и люди с серьезным дефицитом витамина D. Затем исследователи выявили людей, которые перенесли инфаркт или инсульт. Каков же вывод? Пациенты с серьезным дефицитом витамина D с большей вероятностью перенесли инфаркт или инсульт. Итак, вот и заключение: низкий уровень витамина D связан с сердечным приступом или инсультом и все должны принимать пищевые добавки с витамином D, чтобы избежать этих катастрофических болезней, верно? В интервью на медицинском сайте автор исследования предоставил именно эту интерпретацию: «У меня достаточно информации, чтобы начать лечение, основанное на этих выводах». Дело закрыто.
Вы видите недостатки в этом исследовании? Вы понимаете, почему оно слишком ненадежно для принятия решений о лечении? При более внимательном рассмотрении оказывается, что данное исследование не доказывает, что недостаток витамина D приводит к сердечным заболеваниям. Не проверили исследователи и того, снижает ли риск сердечных заболеваний прием витамина D. Авторы исследования просто описали «связь» между низким уровнем витамина D и последующим развитием заболевания. Но это не обязательно означает, что недостаток витамина D приводит к сердечным заболеваниям. Легко построить возможные альтернативные объяснения. Например, нам известно, что витамин D продуцируется в коже под влиянием солнечных лучей, поэтому в результате долгого пребывания в помещении мы имеем низкие уровни витамина D. А что, если люди с низким уровнем витамина D имели его дефицит, потому что у них были другие проблемы со здоровьем, из-за которых они не могли выходить на улицу? А поскольку здоровье этих людей оставляло желать лучшего, может быть, они не делали физических упражнений, а мы знаем, что недостаток физических упражнений увеличивает риск инфаркта и инсульта.
Что, если более высокий уровень сердечных заболеваний у этих больных связан с недостатком у них физической нагрузки, а не недостатком витамина D в рационе? В этом примере низкий уровень витамина D может быть показателем меньшего пребывания на открытом воздухе и отсутствия физических упражнений, но именно этот недостаток физических нагрузок и отвечает за повышенный риск сердечных заболеваний, а не недостаток витамина D. Пищевые добавки с витамином D у таких лиц не заставят их делать физические упражнения.
Исходя из этого объяснения, мы скажем, что недостаток витамина D связан с заболеваниями сердца, но мы добавили бы опасение, что такая причинная связь является недоказанной.
Обсервационные исследования и проблема вмешивающихся эффектов
Мы говорим, что обсервационное исследование является «смешанным», когда другие факторы могут обеспечить альтернативные объяснения результатов (в случае с витамином D, например, возможно, скорее недостаток физических упражнений, а не дефицит витамина D является причиной сердечных заболеваний). Наиболее сложные обсервационные исследования предпринимают попытку отрегулировать все факторы, затрудняющие оценку результатов, которые можно измерить. Например, исследователи могут проверить кровяное давление и уровень холестерина, расспросить пациентов об их привычках делать физические упражнения, проверить, нет ли у них диабета, и определить их историю курения – в основном проверяя известные факторы риска ишемической болезни сердца. Затем с помощью статистики исследователи сопоставляют эти взаимосвязанные факторы с тем, чтобы определить, действительно ли пациенты с низким уровнем витамина D имеют более высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний, то есть связан ли уровень витамина D независимо от других факторов с риском сердечно-сосудистых заболеваний. Иногда по мере корректировки вмешивающихся факторов первоначальные ассоциации исчезают полностью.
Попытка сопоставления других возможных переменных и объяснений – цель похвальная. К сожалению, большинство обсервационных исследований не имеют доступа ко всей истории болезни и всем физическим характеристикам каждого пациента, участвующего в исследовании. Вместо этого они, как правило, оценивают истории болезни и характеристики, используя административные данные – информацию, которая была получена от Medicare или страховых компаний, которые первоначально собирали информацию как часть процесса для оплаты медицинских исков. В административных базах данных не предпринимается систематических усилий для оценки всех возможных сердечно-сосудистых факторов риска, поэтому сопоставление с вмешивающимися факторами почти всегда бывает неполным.
Лучший или худший пример проблемы вмешивающихся факторов можно почерпнуть из области гормонозамещающей терапии, где первоначальные обсервационные исследования привели к неправильным рецептам и отразились на здоровье миллионов людей. В 1980-х и 1990-х гг. одно обсервационное исследование за другим показали, что гормональная заместительная терапия (ГЗТ), которая дополняет эстроген или эстроген и прогестерон у женщин в постменопаузе, связана со снижением риска развития ишемической болезни сердца. Логика такой практики казалась неизбежной. Молодые женщины меньше страдают от сердечных заболеваний, чем мужчины, но после менопаузы они постепенно их догоняют. Исследователи показали, что эстроген благоприятно сказывается на нескольких важных сердечно-сосудистых факторах риска, в том числе и на уровне холестерина. Заключительной частью, по всей видимости, прямых доказательств была серия обширных обсервационных исследований, демонстрирующих, что женщины в постменопаузе, которые принимали эстроген, имели меньший риск сердечных заболеваний. Вскоре гинекологи, семейные врачи и кардиологи стали лечить почти каждую женщину старше сорока пяти лет с помощью ГЗТ.
Однако в 1991 г. Национальный институт здоровья предложил смелую исследовательскую программу под названием «Женская инициатива в области здоровья», которая включала рандомизированные контролируемые испытания заместительной гормональной терапии у женщин в постменопаузе. Одним из центральных элементов проектов было РКИ по сравнению с ГЗТ с плацебо у женщин в постменопаузе.
В период с 1993 по 1998 г. в этом исследовании приняло участие 16 608 женщин. Половина получала плацебо, а другая половина – ГЗТ (эстроген плюс прогестерон). Врачи работали вслепую, то есть они не знали, какие из их пациенток получали лечение, а какие – плацебо. В этом исследовании, как и во всех хороших РКИ, независимая группа ученых, называемая Советом безопасности данных и мониторинга, имела доступ к данным клинических испытаний по мере их накопления. Такой контроль необходим, потому что может показать статистически значимую полезность (или вредность) терапии еще до завершения исследования. В таких случаях информируют руководителей исследования, и работа прекращается досрочно.
31 мая 2002 г. Совет безопасности данных и мониторинга остановил испытания ГЗТ (эстроген плюс прогестерон) за три года до конца исследования, потому что в группе пациенток, которым была назначена заместительная гормональная терапия, было отмечено на 26 % больше случаев инвазивного рака груди. Более того, отмечалось статистически значимое увеличение ишемической болезни сердца (на 29 %), тромбообразования в легких (на 113 %) и случаев инсульта (на 41 %). Было и несколько преимуществ ГЗТ, в том числе снижение переломов шейки бедра (что и следовало ожидать) и снижение числа случаев рака толстой кишки (неожиданный результат). Но, несмотря на эти благоприятные эффекты, авторы исследования пришли к заключению, что «в целом риск для здоровья превысил пользу от использования сочетания «эстроген плюс прогестерон». Два года спустя Национальный институт здоровья остановил похожее масштабное исследование пациенток с использованием одного эстрогена из-за повышения риска инсульта на 39 %.
После того как шок от этих двух исследований миновал, многие исследователи задались вопросом, что же пошло не так с обсервационными исследованиями, которые, по-видимому, «доказали» преимущества ГЗТ. Проблема, как вы, наверное, догадались, состояла во вмешивающихся эффектах. В обсервационных исследованиях не учитывались другие здоровые привычки женщин, которым выпало принимать заместительную гормональную терапию. Такие женщины, как правило, были богаты, образованны и особенно внимательны к своему здоровью. В обсервационных исследованиях у женщин, которые принимали ГЗТ, случаев ишемической болезни сердца было меньше, потому что они были здоровее во многих других отношениях по сравнению с женщинами, которые не принимали заместительную гормональную терапию.
Несмотря на этот пример, обсервационные исследования продолжают доминировать в медицинских исследованиях, в первую очередь потому, что они намного проще и дешевле для выполнения, чем РКИ. Хотя у обсервационных исследований есть недостатки, выполненные должным образом, они способны давать важные подсказки и полезные медицинские сведения, которые могут помочь в формулировании гипотез для последующего тестирования с помощью надлежащих РКИ. По этой причине обсервационные исследования считаются «генерирующими гипотезы», и, значит, они скорее поднимают важные научные вопросы, чем дают на них ответы.
Когда вы слышите отчеты обсервационных исследований, важно задать правильные вопросы. Каковы источники данных и какова их достоверность? Прилагали ли авторы усилия, чтобы соотнести все вмешивающиеся эффекты? Правильно ли описывают границы своего исследования или же имеют тенденцию слишком подробно излагать свои выводы?
Как оценить и интерпретировать обсервационные исследования
СМИ, как правило, не отличают обсервационные исследования от рандомизированных контролируемых исследований. Однако некоторые намеки в отчете должны вызвать у вас подозрение, что исследование является скорее обсервационным, а не более авторитетным РКИ.
Показатели, предполагающие, что исследование является обсервационным:
• исследование не планируется заранее (до начала терапии);
• используются административные данные (данные от правительственной программы медицинской помощи Medicare или национальной базы данных);
• не проверяется никакое вмешательство;
• участники не распределяются рандомизированно (случайно) для терапии;
• число пациентов очень велико;
• сообщается об ассоциациях (вместо указания причинно-следственной связи).
Поскольку обсервационные исследования являются ретроспективными, часто используются данные, собранные по другим причинам, которые не позволяют учесть всех факторов, затрудняющих оценку результатов. Опытный ученый-медик рекомендует подходить к ним с осторожностью, если только они не сообщают о сильном терапевтическом эффекте, по крайней мере удвоении полезности или снижении вдвое риска, что соответствует коэффициенту риска больше 2 или меньше 0,5. Поэтому, если вы читаете в новостях отчет об исследовании, где говорится, что люди, принимая витамин D, испытали 25 %-ное сокращение случаев сердечных заболеваний, вам не следует бежать в аптеку, чтобы купить витамин D. Подойдите к такому результату со скептицизмом опытного ученого и считайте, что это интересные предварительные выводы, которые могут потребовать дальнейшего исследования.
В противном случае окажется, что вы бросаетесь то к одному модному лечению, то к другому.
Рандомизированные контролируемые испытания
Рандомизированные контролируемые испытания являются золотым стандартом доказательной медицины. Выполненные должным образом, такого рода исследования дают возможность систематически определять, какой из нескольких альтернативных методов лечения дает наилучшие результаты для пациентов.
ВЕТХИЙ ЗАВЕТ, ДАНИИЛ И ПЕРВЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ
Известно, что первые дошедшие до нас сведения о клинических испытаниях были описаны Даниилом Иудейским в Ветхом Завете приблизительно в 600 г. до н. э. Согласно Книге Даниила, вавилонский царь Навуходоносор приказал Даниилу и детям Израилевым включить в свой рацион мясо и вино. Предпочитая другую диету, Даниил выступал за овощи и воду. В конечном счете ему удалось убедить царя провести клинические испытания.
На протяжении десяти дней Даниил и дети Израилевы получали рацион, богатый овощами и водой, в то время как другие (дети) ели дорогую царскую пищу. Результаты представлены четко: «По истечении десяти дней, было видно, что у них [детей, которые потребляли овощи и воду] внешний вид был лучше, а плоть упитаннее, чем у всех тех юношей, которые ели жирную царскую пищу. В течение десяти дней Даниил и дети Израилевы потребляли пищу, богатую овощами и водой, в то время как другие дети ели жирные царские яства. Поэтому слуга забрал их обильную пищу и вино, которое они должны были есть и пить, и дал им овощи».
Хотя это и не было рандомизированным исследованием, оно успешно тестировало терапию – вегетарианскую диету – и в нем участвовали как контрольная, так и экспериментальная группа. Вмешательство четко описано, как и продолжительность испытания, и результаты. (И сведения об этом испытании были опубликованы в одном из немногих «журналов», который имеет больший вес, чем «Медицинский журнал Новой Англии», – в Библии.)
Современная эпоха РКИ началась в 1836 г., когда французский врач Пьер Шарль Александр Луи провел увлекательное исследование, чтобы определить, является ли эффективным кровопускание в лечении пневмонии. В XIX в. врачи считали, что факторы циркулирующей крови являются причиной многих заболеваний и что удаление «дурной крови» поможет пациенту быстрее выздороветь.
Луи внимательно изучил 77 больных пневмонией. Он разделил их на две группы: одной группе делали кровопускания в первые четыре дня болезни, в то время как другую группу изначально не лечили кровопусканием. Результаты были шокирующими. В группе, получавшей в начале болезни кровопускание, 44 % пациентов умерли, в то время как у пациентов в группе, где не делали кровопускания, смертность составила только 25 %. К сожалению, открытие Луи, что кровопускание вредно, было полностью проигнорировано. Кроме того, научные методы, которые он предлагал для проведения РКИ, были в основном забыты в последующие 110 лет. Он оказался впереди своего времени.
Какие же важные функции дают РКИ возможность служить ключевым строительным блоком в доказательной медицине? Во-первых, исследование должно быть ориентировано на перспективу. Это означает, что научные вопросы следует сформулировать заранее, эксперимент разработан на систематической основе, данные не собираются до тех пор, пока исследование не будет завершено, а структура испытания в целом не изменяется в ходе исследования.
Еще одним важным элементом высококачественного РКИ является случайное распределение пациентов на группы, получающие лечение. Почему же рандомизация так важна? Чтобы тестирование было по-настоящему беспристрастным, группы испытуемых должны быть очень похожи по характеристикам, так что единственным важным различием между группами должно быть исследуемое лечение. Например, если одна группа включает в себя больше пожилых пациентов или больше серьезно больных, на результаты могут повлиять именно эти различия, а не само лечение. С помощью рандомизирования участников эксперимента почти все факторы (известные и неизвестные), которые могут повлиять на исход, присутствуют в равных пропорциях у разных групп. Такой подход практически исключает факторы, затрудняющие оценку результатов, которые делают обсервационные исследования столь ненадежными.
Третья особенность высококачественного РКИ – это слепой метод исследования участников, как пациентов, так и тех, кто за ними наблюдает (как правило, это врачи), когда никто из участников не знает, какому лечению подвергают отдельных пациентов. Если в неведении находятся и пациенты, и медицинские работники, считается, что испытания проводятся двойным слепым методом. Почему же слепой метод так важен? В том случае, если пациенты или их врачи знают, кто получает лечение, их собственные ожидания могут сильно повлиять на результат. Если пациент верит, что лечение окажет пользу, он может действительно почувствовать эту пользу. Если врач считает, что такая терапия приносит пользу, он может искать лучшие результаты у больных, которые, как он знает, получают лечение. Лучшим примером ожидания, влияющего на результаты, можно считать эффект плацебо: если вы даете плацебо сотне пациентов с головной болью, от тридцати до сорока из них сообщат, что обезболивающее отлично на них подействовало.
Очевидно, «неслепая» структура испытаний (также известная как «открытые» испытания) представляет собой подход особо высокого риска, когда результат предполагает субъективную оценку со стороны либо пациента, либо врача. В исследованиях сердечных болезней, например, субъективные результаты могут включать продолжительность и выраженность боли в груди, затрудненное дыхание или возможность физических нагрузок без боли. Такие исследования должны почти всегда быть слепыми. Если нет, то их выводы следует воспринимать скептически.
Ограничения РКИ
Погрешности достоверности исследования, которые не являются «слепыми»
Хотя так называемое «ослепление» участников считается краеугольным камнем высококачественного РКИ, иногда сделать это не представляется возможным. Несколько лет назад группа врачей провела исследование для оценки эффективности левожелудочкового аппарата вспомогательного кровообращения (ЛАВК) в продлении жизни у больных с прогрессирующей сердечной недостаточностью. ЛАВК – это небольшой имплантируемый насос, который берет на себя часть нагрузки на сердце у больных, чье сердце ослаблено болезнью. В этом важном исследовании ЛАВК пациенты были рандомизированы на получение медицинской терапии (препараты) или насоса ЛАВК. Совершенно очевидно, что, поскольку ЛАВК – это хирургически имплантируемое устройство, было невозможно «ослепить» ни пациентов, ни их врачей.
В этом случае исследователи пытались определить, оказывает ли ЛАВК влияние на вероятность смерти – результат, который, конечно, является свободным от предвзятости. Но в изучении ЛАВК врачи также сообщили о двух видах измерений улучшения сердечной недостаточности. Первый был относительно объективным и включал измерение работоспособности пациентов на беговой дорожке. Другой представлял собой субъективную оценку врачей того, было ли у пациентов общее улучшение функциональной способности. Не было зафиксировано никаких улучшений в измерении работоспособности пациентов на беговой дорожке, но, по словам врачей, оценка функциональной способности давала статистически значимые улучшения. Какому же результату верить?
В этом испытании ЛАВК проектировщики исследования совершили фатальную, но часто встречающуюся ошибку: они предназначили хирургу, который имплантировал ЛАВК, определять функциональное состояние пациентов с ЛАВК. Как вы полагаете, является ли хирург, который имплантировал устройство, беспристрастным наблюдателем при определении эффективности его терапии – в данном случае ЛАВК, – выражающейся в улучшении у пациентов симптомов?
Мы называем этот тип ошибок «погрешностью достоверности», так как они отражают присущие предубеждения врачей, участвующих в оценке результатов исследования. Надлежащее планирование испытаний предполагало бы участие полностью независимых наблюдателей для оценки функционального статуса как группы, принимающей медикаментозное лечение, так и группы с хирургическим вмешательством.
Систематическая ошибка, связанная с отбором участников исследования
Если РКИ призваны помогать нам принимать решения в повседневной медицинской практике, они должны включать в себя тех пациентов, которых мы принимаем в плановом порядке. Участники рандомизированного исследования должны представлять собой срез пациентов, подходящих для получения изучаемой терапии. Однако существует много примеров, когда неустранимые ошибки пациентов и врачей помешали типичным пациентам попасть в клиническое испытание, что искажало результат и ограничивало нашу возможность применять полученные результаты для широких слоев населения.
Скажем, мы хотим провести сравнительное исследование стентирования коронарных артерий и операции по шунтированию у пациентов с болью в груди, вызываемой физической нагрузкой. Врачи, которые набирают таких больных для участия в эксперименте, зачастую бывают интервенционными кардиологами (которые выполняют стентирование), поэтому они могут иметь устоявшиеся представления о том, какие пациенты, по всей вероятности, извлекут большую выгоду из шунтирования по сравнению со стентированием. Они могли бы посылать самых тяжелых больных на операцию, а более здоровых прямо на ангиопластику и стентирование, таким образом зачисляя лишь небольшой процент потенциально подходящих пациентов на участие в испытании. Таким образом, выводы не могут быть обобщены для всех пациентов со стабильной болью в груди, поскольку ни самые тяжелые больные, ни более здоровые не были привлечены к участию в эксперименте. Проблемы этого рода в РКИ известны как субъективный подбор.
Отсев
Отсев означает именно то, что вы подумали. Если РКИ предназначено для сравнения результатов лечения, проводящегося на протяжении ряда лет, то неизбежно, что некоторые пациенты либо их врачи могут решить прекратить назначенное лечение или участие в испытании. Это явление может оказывать значительное влияние на результаты РКИ. Отсев почти никогда не бывает случайным; он часто связан с побочными эффектами назначенной терапии. В долгосрочном клиническом испытании некоторые пациенты могут испытывать осложнения от терапии и прекратить принимать препарат в течение нескольких дней или недель.
Для сведения к минимуму воздействия отсева в разработанных надлежащим образом РКИ для анализа результатов используется подход, известный как анализ выборки «намеренных лечиться». Анализ выборки «намеренных лечиться» включает в себя всех пациентов в анализе результатов, независимо от того, перестали они принимать препарат или нет во время испытания. В основном исследователи включают больного в заключительный анализ эффекта лекарства, даже если он прекратил прием препарата на второй день исследования. Поскольку те пациенты, которые отменили прием препарата, не могут испытывать его лечебный эффект, анализ выборки «намеренных лечиться» – это консервативный подход, потому что он на самом деле оказывает негативное влияние на результаты исследования не в пользу активной терапии.
Это самый лучший способ представить результаты исследования. Если исследование началось с участием 10 тысяч пациентов, а в конечном счете в отчете сообщается лишь о 7 тысячах, которые завершили исследование, это тревожный сигнал. Авторы исследования неправильно проанализировали данные, и мы должны поставить под вопрос их выводы.
Отклонение от ожидаемого результата
В оценке результатов клинических испытаний исследователи должны сосредоточить внимание на ожидаемом результате, который, как они указали, им хотелось изучить, – тот самый, который они определили до начала исследования. Мы называем этот результат ожидаемым. Как правило, РКИ имеет только один ожидаемый результат, и он является единственной наиболее важной задачей в рамках проводимого испытания. Почему мы ориентируемся только на один результат? Вспомните, мы считаем, что Пи-величина должна быть на уровне 0,05 или менее, это означает, что положительный результат будет ошибочным на 5 % (или менее). Если бы мы позволили РКИ указать двадцать ожидаемых результатов, то будет высокая вероятность, что по крайней мере один из этих результатов будет положительным, так же как и случайный результат.
Учитывая эти статистические нюансы, разработчики РКИ назначают единственный результат в качестве ожидаемого, а все прочие результаты будут вторичными или третичными. Например, исследование нового препарата для лечения сердечной недостаточности может указать смерть в качестве ожидаемого результата: сколько смертей произошло у людей, принимающих этот препарат, по сравнению с количеством смертей среди людей, принимающих плацебо? Вторичный результат может включать качество жизни, госпитализацию по поводу сердечной недостаточности и расстояние, проходимое за шесть минут физической нагрузки. Если по завершении исследования нет никакого снижения риска смерти, мы считаем результат этого исследования негативным. Даже если исследование показывает улучшение вторичных результатов, производитель препарата и исследователи, проводящие испытание, не утверждают, что он имеет доказанные преимущества. Когда лекарство или устройство улучшает вторичные результаты, эти результаты являются «генерирующими гипотезу» – они должны быть подтверждены в другом испытании, где эта подразумеваемая полезность является ожидаемым результатом.
Хотя эти правила для РКИ могут показаться жесткими, подобный тип дисциплины является абсолютно необходимым, чтобы избежать объявления метода лечения «лучшим» или «превосходным», когда это не было твердо установлено. К сожалению, врачи и компании, сообщая результаты клинических испытаний, часто путают ожидаемый и вторичный результаты, зачастую намеренно. СМИ сообщают результаты исследования так, как описывают их исследователи, зачастую вводя в заблуждение общественность относительно полезности и риска такой терапии. В худшем случае авторы исследования сообщают о полезности в ожидаемом результате, которая даже не рассматривалась при составлении плана испытания. Подобный тип вводящей в заблуждение информации иногда пренебрежительно характеризуется как «извлечение полезной информации из данных», хотя его официальный термин – «ретроспективный анализ», или «процедура множественных сравнений». Когда вы слышите о результатах РКИ, всегда смотрите, являются ли описанные преимущества ожидаемыми результатами, или это какой-то другой вторичный результат.
Суррогатные конечные точки
При оценке клинических испытаний мы всегда уделяем особое внимание ожидаемому результату. Многие РКИ, имеющие отношение к сердечно-сосудистой системе, являются тем, что называется исследованиями заболеваемости и смертности, типично определяемыми как исследования, в которых используется комбинация смерти, инфаркта и инсульта в качестве ожидаемого результата. Однако ожидаемые результаты многих исследований бывают гораздо менее серьезными, например сравнение эффекта различных терапевтических средств на повышенный уровень холестерина в крови.
Основанием для таких испытаний является убеждение, что понижение уровня холестерина в конечном счете приведет к сокращению заболеваемости и смертности. Мы говорим, что снижение уровня холестерина служит в качестве суррогатной конечной точки, на самом деле мы считаем важным снижение инфарктов и инсультов. Другие общие суррогатные конечные точки включают измерения артериального давления и снижение уровня сахара в крови. Все более популярной суррогатной конечной точкой при исследованиях сердечных заболеваний является оценка степени накопления бляшек в шейных артериях. В теории от лечения, замедляющего прогресс бляшкообразования, можно было бы ожидать снижения инфарктов и инсультов. Но мы не знаем этого наверняка.
Хотя суррогатные конечные точки полезны для изучения гипотез, использование их для принятия решений относительно превосходства альтернативной терапии рискованно. Несколько лет назад одна крупная фармацевтическая компания разработала препарат, который повышает «хороший» холестерин (ЛПВП) более чем на 60 %, эффект лучше, чем у любого из существующих лекарств. Тогда эта компания провела крупное РКИ, чтобы определить, приводит ли применение этого препарата к снижению заболеваемости и смертности. Через два года клинических испытаний Совет безопасности и мониторинга данных прекратил исследование, потому что у пациентов, которые получали препарат для повышения холестерина ЛПВП, смертность увеличилась на 58 %. Лекарство поднимало уровень холестерина ЛПВП, что должно было быть полезным. Но при этом также увеличивалось и число смертей.
К сожалению, есть много столь же ярких примеров испытаний, которые вводили в заблуждение медицинское сообщество. Изучение суррогатных конечных точек может помочь исследователям лучше подобрать методы лечения или дозы лекарств для формальных исследований заболеваемости и смертности, но такие исследования никогда не смогут заменить правильно спланированных испытаний, в которых оцениваются более важные результаты.
Анализ в подгруппах: ищите, пока не получите положительный результат
Особенно раздражающая, но общая проблема связана с анализом результатов для нескольких подгрупп пациентов в РКИ. Подгруппа – это любое произвольное число людей, участвующих в испытании, так, например, мужчины (вместо того, чтобы присутствовали и мужчины и женщины), пожилые пациенты (вместо пациентов всех возрастов) или пациенты с сахарным диабетом (вместо того, чтобы были как больные сахарным диабетом, так и недиабетики). Анализ в подгруппах затрудняет интерпретирование клинических испытаний, потому что, если вы изучаете достаточно подгрупп, существует высокая вероятность того, что одна из этих групп будет давать положительный результат совершенно случайно. Анализ подгруппы – это как рыбная ловля: забрось удочку и увидишь, что выловишь. Один наш друг, всемирно известный статистик, сказал: «Дайте мне изучить достаточно подгрупп, и я покажу вам положительный результат испытания». Он не шутил.
Например, в печально известном исследовании, которое сравнивало аспирин и фибринолитическое средство – препарат для лечения инфаркта, врачи решили продемонстрировать медицинскому сообществу ненадежность анализа в подгруппах.
Они рассмотрели результаты исследования в подгруппах, классифицированных по астрологическим знакам пациентов. И что же они обнаружили? Аспирин повышал смертность на 9 % у людей, родившихся под знаком Весов и Близнецов, но снижал смертность на 28 % во всех других астрологических подгруппах.
С осторожностью относитесь к крупным исследованиям, которые сообщают о положительных результатах у пациентов с очень специфическими характеристиками (например, у мужчин-диабетиков в возрасте 70 лет); результат подобного рода, как правило, исходит от выуживания положительного результата в различных подгруппах.
Неправильное освещение клинических испытаний: проследите, откуда деньги
Хотя мы считаем РКИ наиболее надежным источником научных данных, они не всегда сообщаются в надлежащей и научно объективной манере. Основные клинические испытания лекарственных средств и медицинских устройств обычно финансируются коммерческими структурами, как правило фармацевтическими компаниями или производителями медицинского оборудования, которые имеют сильные экономические стимулы для доклада благоприятных результатов. Недавний обзор клинических испытаний показал, что финансируемые промышленниками испытания почти в два раза чаще сообщают о благоприятных результатах по сравнению с РКИ той же терапии, проведенными некоммерческими группами. Отдельное исследование показало, что статьи в медицинских журналах, представляющие результаты финансируемых промышленниками испытаний, были более чем в пять раз больше склонны рекомендовать исследуемую терапию по сравнению с исследованиями, финансируемыми за счет некоммерческих организаций.
Как же влияют на результаты клинических испытаний источники финансирования? Их влияние начинается на стадии планирования. РКИ теоретически предназначены для ответа на клинически важный научный вопрос, но спонсор исследования, инициировавший испытание, имеет возможность указать, на какой именно вопрос. Это не совсем как договорная игра в бейсбол, но это действительно означает, что те, кто планирует исследование, могут повысить шансы на благоприятный результат.
Хорошо известный пример, иллюстрирующий способ, с помощью которого план испытания может быть отклонен в пользу производителя, – это изучение препаратов, предотвращающих кислотный рефлюкс. Первый препарат из этого класса, представленный на утверждение, был эффективен, но его срок действия патента был на исходе, открывая дверь недорогим дженерикам. Поэтому производитель решил сохранить свой приток доходов путем введения «нового» препарата, который на самом деле являлся лишь слегка измененной версией исходного химического соединения. Компания начала клинические исследования, призванные определить, будет ли новый препарат более эффективным в облегчении симптомов, чем старый. Неудивительно, что исследование показало лучшие результаты у нового препарата. Но там возникла основная проблема: доза старого препарата, используемого в РКИ, была 20 миллиграммов, в то время как дозировка нового составляла 40 миллиграммов. Несмотря на такую очевидную подтасовку, новый препарат от рефлюкса быстро завоевал рынок и остается самым продаваемым препаратом в этом классе.
Метаанализ
Метаанализ является важным типом исследования, в котором используются сложные математические формулы, чтобы объединить несколько РКИ для создания большего набора данных. Есть надежда, что это поможет исследователям ответить на вопросы, которые не могут быть решены с помощью любого иного подхода.
Ученые проводят метаанализ, потому что невозможно проводить большое рандомизированное испытание для каждого возможного вида лечения. Одной из причин может быть стоимость: в типичном РКИ, связанном с лечением заболеваний сердечно-сосудистой системы, участвуют тысячи пациентов, и оно может стоить несколько сотен миллионов долларов. Или иногда возникает серьезный вопрос безопасности широко используемого препарата и ни одно уже проведенное РКИ не может дать адекватного ответа. В сущности, метаанализ объединяет небольшие исследования для того, чтобы имитировать то, что можно было бы наблюдать, если бы все пациенты, участвующие в этих небольших исследованиях, участвовали в одном большом РКИ.
Самой важной сильной стороной этого метода является его способность объединять все имеющиеся данные РКИ по конкретному методу лечения. Его слабой стороной являются опасности сочетания исследований, в которых участвовали разные группы пациентов, находящихся на лечении в разное время или, возможно, имеющих разные первичные ожидаемые результаты. Хотя метаанализ является более надежным, чем обсервационные исследования, он может иногда привести к неверным результатам.
Из-за использования сложных методов проведение метаанализа всегда заслуживает тщательной проверки правильности результатов. Как были идентифицированы исследования? Не упустили ли авторы важные РКИ, которые внесли бы важные данные? Имеют ли авторы доступ к необработанным данным из исследований, которые они включают в метаанализ, или же они используют только те результаты, о которых сообщается в опубликованных отчетах? Использование лишь опубликованных материалов может быть искажено явлением, называемым «погрешностями публикации», также известным как «проблема картотечного ящика». Иногда исследования, которые не показали преимуществ терапии, так и не публикуются, они остаются в ящике стола авторов. Например, один метаанализ показал, что прием магния полезен для пациентов, которые перенесли сердечный приступ. Последующие крупные РКИ не показали никакой пользы. Метаанализ дал неверный ответ, потому что исследователи в предыдущих исследованиях магния опубликовали только рандомизированные контролируемые испытания с положительными результатами, в то время как исследования с отрицательным результатом, которые не показали пользу магния, лежали в картотечном ящике исследователей, недоступном для авторов метаанализа.
Из-за этих ограничений большинство авторитетных органов считает метаанализ промежуточным в надежности – более полезным, чем обсервационные исследования, но менее существенным, чем правильно спланированные РКИ. Тем не менее метаанализ может оказывать огромное влияние. В 2007 г. мы опубликовали метаанализ, в котором сообщается о 43 %-ном увеличении количества случаев инфаркта у пациентов, леченных диабетическим препаратом авандия. Хотя и спорный на момент публикации, этот метаанализ в конечном счете привел к введению полного запрета на этот препарат в Европе и жесткое ограничение на его использование в Соединенных Штатах.
ИМЕЕМ ДЕЛО С ПОГРЕШНОСТЯМИ ПУБЛИКАЦИЙ
Погрешности в публикациях, как мы видели в нашем обсуждении метаанализа, могут иметь катастрофическое влияние на достоверность медицинских исследований. В 1997 г. эта проблема наконец получила внимание конгресса, который создал онлайновый регистр для отслеживания всех рандомизированных клинических испытаний (http://clinicaltrials.gov). Концепция была проста: если всем будет известно о существовании клинического исследования, общественное давление на публикацию его результатов могло бы уменьшить вероятность публикации только положительных результатов, исследования с отрицательным результатом не будут преданы забвению.
Первоначально сайт имел ограниченный доступ. Регистрация является добровольной, не было средств принуждения обязательной регистрации. Однако ассоциация редакторов медицинских журналов впоследствии приняла политику, что ни одно клиническое испытание, которое не было зарегистрировано до начала исследования, не будет принято к публикации. И в 2007 г. конгресс добавил несколько поправок к закону, одобрившему законопроект, требующий от производителей лекарственных препаратов регистрации клинических испытаний и сообщений об их результатах на сайте. Эти требования, безусловно, помогли снизить неприятную проблему погрешностей в публикациях.
Принимайте во внимание источник: какой журнал опубликовал результаты исследования?
При оценке медицинского исследования необходимо оценить качество журнала, опубликовавшего результаты. Лучшие журналы используют строгий процесс проверки публикаций. Представленные рукописи рассматриваются несколькими экспертами, которые тщательно изучают, выискивают недостатки в планировании или проведении. Авторам, как правило, дается возможность ответить на критические замечания. Если ответы неадекватны, журнал отказывается публиковать статью.
Лучшие медицинские журналы публикуют менее 5 % представленных статей, но большинство отвергнутых исследований в конечном счете попадают в не столь солидные журналы, которые гораздо менее требовательны к своим обзорам предлагаемых рукописей. Среди самых престижных журналов «Медицинский журнал Новой Англии», «Журнал Американской медицинской ассоциации» и британский журнал «Ланцет». Статьи, опубликованные в этих источниках, как правило, считаются достоверными. Второй уровень общих медицинских журналов также достаточно солидный и включает «Архивы внутренней медицины» и «Британский медицинский журнал». В области кардиологии доминируют два специальных журнала – «Кровообращение», издаваемый Американской кардиологической ассоциацией, и «Журнал Американской коллегии кардиологов», издаваемый Американской коллегией кардиологов, профессиональным сообществом, представляющим кардиологов США.
Если научное исследование упоминается в СМИ, проверьте, где оно было опубликовано. Если в одном из вышеперечисленных журналов, это, вероятно, достаточно хорошо проведенное исследование. Однако все равно гарантий нет никаких. Даже самые престижные журналы делают ошибки, иногда публикуя рукописи, которые в конечном итоге отзывают. Такой была особая проблема с «Ланцетом», который отозвал больше половины своих громких публикациий. В 2010 г., например, он отозвал очень известное – и недобросовестное – исследование, опубликованное в 1998 г., предполагающее связь между аутизмом и детскими прививками.
ТЕЗИСЫ: НЕ ДАВАЙТЕ СЕБЯ ОБМАНЫВАТЬ
Не все исследования, на которые ссылается пресса, бывают фактически опубликованы. Исследование, упомянутое ранее в этой главе, описывающее полезность приема витамина D в профилактике сердечных заболеваний, было представлено в форме тезисов на научном заседании. В большинстве случаев тезисы докладов и выступлений не рецензируются, а врачи и ученые считают их предварительными данными. Уровень достоверности возрастает, если тезисы в конечном счете публикуются в виде отрецензированной научной статьи. Но многие тезисы на самом деле так и не добираются до публикации, а еще меньше их появляется в высококачественных журналах.
Вы заметите, что средства массовой информации сообщают о большом количестве тезисов докладов, презентаций и исследований, касающихся сердечно-сосудистых заболеваний, каждый март и ноябрь; эти месяцы соответствуют ежегодным заседаниям Американской коллегии кардиологов и Американской кардиологической ассоциации соответственно.
На каждом заседании собирается больше 20 тысяч приглашенных, чтобы услышать более тысячи рефератов, а СМИ освещают наиболее интересные доклады.
Наш подход
Так как мы с вами изучаем здоровье сердца, мы ответим на ваши вопросы, подвергнув пересмотру имеющиеся доказательства. После прочтения этой главы вы поймете, что качество таких данных варьируется. В некоторых случаях у нас есть золотой стандарт рандомизированных контролируемых испытаний, чтобы руководствоваться в наших рекомендациях (например, прием статинов предотвращает сердечные приступы у людей с высоким уровнем холестерина ЛПНП). В других случаях, особенно когда речь идет о вмешательстве в образ жизни, таком как диета и физические упражнения, и их взаимосвязи со здоровьем сердца, у нас зачастую имеются только обсервационные исследования, слабый уровень достоверности. По каждой теме, начиная от потенциального влияния красного вина на вашу сердечно-сосудистую систему, заканчивая важной ролью ангиопластики и стентирования для определенных постинфарктных состояний, мы указываем на уровень достоверности данных и даем наши рекомендации, основанные на тщательном изучении имеющейся у нас информации.
Будьте информированы
Теперь, когда получили информацию о различных типах медицинских исследований, вы – информированный пациент и можете задавать правильные вопросы. Если у вас возникли сомнения по поводу конкретного лекарства или лечения, которые предлагает ваш врач, представляется целесообразным спросить у него, какие научные данные заставляют его считать, что такой подход оптимален для вас. Его рекомендации основаны на обсервационных исследованиях, РКИ или метаанализе? Оценивает ли такое исследование заболеваемость и смертность, или же оно сосредоточено на суррогатных конечных точках? Не стесняйтесь, читайте о медицинских исследованиях самостоятельно.
Однако важно понимать, что нет высококачественных научных исследований для каждого вида терапии, которой мы пользуемся. Это хорошо для врача, чтобы сказать, что его рекомендация основана на личном мнении или личном опыте, но если ваш врач неохотно делится информацией о том, почему он (или она) рекомендует определенное лечение, вы вполне можете найти другого врача.
RX: СУДИМ О МЕДИЦИНСКИХ ДАННЫХ
Не торопитесь с выводами каждый раз, когда слышите о новом ис
следовании.
Станьте детективом: задавайте вопросы об исследовании.
Считайте, что исследование, скорее всего, будет надежным, если:
• это рандомизированное контролируемое испытание (РКИ);
• оно было опубликовано;
• сведения о нем опубликованы в солидном журнале.
Исследование является менее надежным, если:
• это обсервационное исследование или метаанализ;
• оно было представлено только в форме реферата;
• сведения о нем не опубликованы в солидном журнале.
Перед изменением терапии, основанной на результатах нового исследования, расспросите своего врача, подходит ли вам такое исследование и насколько оно кажется надежным.
