Про референсы. Которые не всегда нормы
На каждом бланке анализа крови помимо результата есть еще колонка с референсными значениями. Откуда взялись эти референсные интервалы? Это среднее значение конкретного показателя, которое было получено при массовом обследовании условно здоровой популяции. Условное здоровье в этом случае означает отсутствие выявленной болезни. Например, в группе женщин 16–45 лет измерили уровень гемоглобина и выяснили, что разброс показателя находится в пределах 117–155 г/л. Затем в рамках нормального распределения с каждого края отняли по 2,5 %… Вот и все!
Сравнивать самочувствие, такие «мелочи», как выпадение волос или периодические головокружения обследуемых, с результатом 120 г/л и 140 г/л целью определения референсов не является.
Сразу приоткрою завесу тайны: качество жизни у таких женщин будет разным. Но болезнью, которая требует лечения, это назвать нельзя. Чтобы прочувствовать важность понимания этого отличия, давайте рассмотрим в качестве примера средний уровень доходов населения.
По данным Росстата, в 2018–2019 году в городе Орел средняя зарплата составила 16 830 рублей, а в Москве – 66 880 рублей.
То есть, референсный интервал доходов россиян составляет 16 830-66 880 рублей. Мы понимаем, что житель Москвы может себе позволить в плане расходов больше в сравнении с жителем Орла. Пробку из дорогих автомобилей скорее всего мы встретим в столице, а не в регионе. Даже находясь внутри референса по доходам, люди могут иметь совершенно разное качество материальной обеспеченности.
То же самое относится и к ряду важных анализов. При отсутствии жалоб и нормальной клинической картине врач может ориентироваться на референсы.
Но при имеющихся симптомах и проблемах с самочувствием требуется смотреть внутрь интервала и определять, насколько результат анализа отклонен от функциональной нормы.
Представьте стандартную поликлинику в самом обычном городе. В кабинет терапевта входит женщина.
– В последнее время я чувствую постоянную усталость, слабость, – начала перечислять она, – ухудшился, сон, иногда ощущаю учащенное сердцебиение.
Далее врач производит необходимый осмотр и выписывает направление на анализы. Проходит неделя, наша героиня опять в том же кабинете.
– Анализы в норме, – говорит врач, – было у меня подозрение на анемию, но Ваш гемоглобин 122 г/л. Значит, дело в чем-то другом… Я выпишу направление на прием невролога, обратитесь к нему.
Хороший гемоглобин ввел терапевта в заблуждение. Да, согласно нормам ВОЗ, значения 120 г/л и выше могут свидетельствовать об отсутствии анемии. Но не о скрытом дефиците железа.
Ориентир на референс лаборатории не позволил врачу его обнаружить.
Пропустив это состояние и потеряв драгоценное время, женщина будет вынуждена позже лечиться от болезни – железодефицитной анемии. С высокой вероятностью она разовьется как минимум в силу физиологических особенностей женского организма (менструаций, с которыми теряется железо). Каждый из нас заинтересован в досимптоматической и доклинической минимизации проявления болезни.
Ориентация строго на референсы лабораторий не всегда позволяет выявить отклонения на ранней стадии.
Поэтому, пока у пациента нет симптомов, а результаты анализов не вышли за референсный интервал, его считают здоровым. Именно так, например, происходит с железодефицитной анемией – самым распространенным заболеванием женщин и детей в мире, по статистике ВОЗ. Похожая ситуация с сахарным диабетом, проблемами щитовидной железы.
Своевременная диагностика предшествующего болезнями состояния могла бы помочь предотвратить их наступление или облегчить ход протекания.
Один из способов это сделать – знать о существовании целевых (оптимальных) значений результатов анализов и спрашивать об этом у лечащего доктора.
На доктора надейся, но сам не плошай
К большому сожалению, не у каждого врача есть доступ к современным медицинским исследованиям. Для их отслеживания нужно иметь свободное время, навыки поиска и анализа информации (желательно на английском языке – пока большинство научной информации публикуется на нем). В условиях работы в муниципальных поликлиниках и больницах совершенствоваться сложно: очередь из пациентов и огромное количество бумажной волокиты почти не оставляют шансов.
Более того, порой специалисты не знакомы с официальными документами. Причина для меня остается загадкой. Могу предположить, что дело в отсутствии правильно организованной коммуникации: когда до профильных специалистов не доносится информация о выходе актуальных документов. В частности, я неоднократно получала обратную связь от подписчиков в соцсетях и при личном обращении за консультациями, что акушеры-гинекологи и гематологи не знают о существовании «Федеральных клинических рекомендаций по диагностике, профилактике и лечению железодефицитных состояний у беременных и родильниц» или о «Клиническом протоколе по прегравидарной подготовке».2’3
В подобных документах указаны те самые целевые значения показателей анализов, которые помогают своевременно диагностировать начало болезни и вовремя принять меры. Зачастую вы можете услышать, что врач опирается на данные ВОЗ, считая их золотым стандартом. Потому что в задачи организации как раз и входит установление стандартов, а также предоставление международных рекомендаций в области здравоохранения.
Тем не менее, на уровне отдельных государств разрабатываются национальные программы – с учетом особенностей региона, условий проживания и финансовых возможностей. Например, в странах Африки на текущий момент невозможно обеспечить профилактику дефицитных состояний, задача – снизить уровень заболеваемости. В то время как в нашей стране экономическая ситуация позволяет осуществлять превентивные меры. Сравним рекомендации ВОЗ по уровню ферритина как показателя запасов железа в организме с российскими. В первом случае цифра для женщин составляет 15 мкг/л и значения ниже будут показывать истощенные запасы железа. Минздрав же рекомендует бить тревогу когда цифра опускается ниже 30 мкг/л. Чувствуете разницу?
Состояние здоровья и самочувствия женщины с хорошими запасами железа будет значительно лучше, чем с плохими. И мы можем себе позволить обеспечить «прожиточный минимум» значительно выше, чем бедные страны. Но даже результат вашего анализа ферритина, равный 30 мкг/л, может не устроить врача в случае планирования беременности или ее наступлении. Если он знаком с клиническими рекомендациями для акушеров-гинекологов, которые я упоминала выше, то непременно предложит принять меры, чтобы цифра была ближе к 50 мкг/л. Это поможет не только легче перенести беременность, но и осуществить профилактику развития дефицита у новорожденного.
Потому что
если у мамы будут истощены запасы железа к концу беременности, ребенок не сможет сформировать свои собственные.
А значит, резко повысится риск развития у него анемии, которая негативно сказывается на развитии. В частности, детки с анемией плохо спят, часто просыпаясь на ночные кормления – даже в том возрасте, когда уже должны спать всю ночь или только с одним пробуждением. Они могут отставать в моторном развитии (железо необходимо для нервной системы и тонуса мышц). При анемии может наблюдаться задержка в росте, весе и речевом развитии.
Простой совет: если ваш малыш имеет вышеперечисленные симптомы, обратитесь к врачу-гематологу. По опыту общения с мамочками на детских площадках проблемы речевого развития встречаются довольно часто. Но из-за отсутствия правильной диагностики дефицита железа, детей долго таскают к логопедам, не видя истинной причины отставания. Также смело рекомендую детского врача-гематолога Анастасию Арсеневу, ведущую очень информативную и полезную страничку в Instagram и личный блог. Там можно найти очень полезную и, что немаловажно, грамотно структурированную качественную информацию по вопросам дефицита железа.
Чтобы не возникло предубеждение, мол, меня это не касается, приведу статистику ВОЗ:
каждый второй дошкольниц каждая третья женщина, каждый четвертый мужчина, почти 50 % беременных женщин в мире подвержены анемии.
Перечитайте внимательно. Уверена, этого можно избежать, если грамотно диагностировать состояние и осуществлять профилактику. Поэтому
спрашивайте у врачей их осведомленность об оптимальных значениях.
Это важно. И касается не только диагностики статуса обеспеченности железом, но и некоторых других показателей биохимии крови.
