7
Инсомния. Как победить бессонницу?

Самым распространенным и известным из расстройств сна является бессонница. «Уйди, прошу, бессонница, забыть его хочу», – поется в популярной песне в исполнении Аллы Пугачевой о нарушении сна, вызванном сильными эмоциональными переживаниями на фоне гормонального всплеска. Так, по крайней мере с точки зрения физиолога, выглядят переживания влюбленной героини. В художественных фильмах бессонница, возникающая у героев, чаще всего является следствием психотравмирующей ситуации или внутреннего конфликта между «тем, что должно быть, и тем, что есть».

В фильме «Бессонница» игра великолепного дуэта Аль Пачино и Робина Уильямса разворачивается на фоне белых ночей Аляски и угрызений совести главного героя, который не может простить себе гибели напарника. Дормер (персонаж, которого играет Аль Пачино) приезжает на север Аляски в разгар полярного дня – поясняет режиссер фильма Кристофер Нолан. Как и у многих других, кто впервые посещает этот регион, у него отказывают внутренние часы, он больше не может спать, как обычно. Чудовищное психологическое напряжение накладывается на невозможность уснуть, поэтому Дормер постепенно теряет способность принимать здравые решения и действовать.

Еще более зловещей оказывается бессонница в фильме «Машинист»: здесь психотравма, случившаяся с героем Кристиана Бейла, оказалась такой силы, что сознание отказалось принимать происходящее. Обрывки сна героя смешиваются с явью и порождают запутанный мир, полный ужасающих событий и догадок. Значительно реже бессонница настигает персонажей художественных произведений по более приятному поводу. В фильме Софии Копполы «Трудности перевода» герои Билла Мюррея и Скарлетт Йоханнсон немного страдают от нарушения сна, вызванного разницей во времени и культурологической дистанцией между США и Японией, однако находят способ превратить это в приятное времяпровождение. Итак, в массовом сознании бессонница представляется расстройством сна, порождаемым сильными эмоциями, негативно влияющими на психическое состояние человека. Так ли это?

Результаты первых опытов изучения эффектов депривации (лишения) сна у здоровых людей были опубликованы в 1896 г. в американском журнале Psychological Review. Профессор Джордж Патрик и доктор Аллен Джилберт в лаборатории Университета Айовы провели опыты по полному лишению сна трех добровольцев в течение 90 часов. Во время эксперимента его участники днем продолжали свои обычные занятия, а в ночное время читали, играли или гуляли. При этом их регулярно тестировали на работоспособность и психологическое состояние. Со второй ночи эксперимента один из испытуемых стал ощущать нарушения восприятия, у него возникли галлюцинации. Ему казалось, что «пол покрылся жироподобным молекулярным слоем быстро движущихся и вибрирующих частиц». Эти ощущения исчезли после того, как испытуемый полностью отоспался за 10,5 часа после окончания эксперимента. Двое других добровольцев не испытывали психических нарушений в ходе эксперимента, хотя отчитывались о сложностях с поддержанием уровня бодрствования. Результаты психологических тестов и проб на физическую нагрузку демонстрировали ухудшение запоминания и увеличение времени реакции, снижение болевой чувствительности и физической выносливости по мере удлинения времени бодрствования. После того как у этих людей появилась возможность выспаться, их состояние полностью нормализовалось. В этом исследовании американских ученых впервые было подтверждено негативное влияние отсутствия сна на показатели физической и умственной деятельности, а также возможность проявления психических нарушений в некоторых случаях.

Первым официально зарегистрированным исследованием эффектов длительной (более трех суток) депривации сна был проведенный в 1959 г. эксперимент нью-йоркского шоумена Питера Триппа. Трипп решил собирать деньги на благотворительные нужды, оставаясь без сна в течение восьми дней и восьми часов. На протяжении всего рекламного шоу Трипп вел трансляцию по радио из стеклянной будки на Таймс-сквер, где собирались люди, чтобы понаблюдать за происходящим. На третий день отсутствия сна Трипп стал жаловаться на усталость. У него начались зрительные галлюцинации – он видел паутину в своих ботинках, когда снимал их. Через 100 часов бодрствования он не смог пройти психологическое тестирование, а через 120 часов у Питера вновь появились галлюцинации: открывая шкаф, он внезапно «увидел» там пламя, в дальнейшем обвинял окружающих людей в попытках отравить его, видел вокруг котят и мышей, не понимал, кто он. Тем не менее Питер Трипп смог выдержать без сна даже больше восьми суток и установил мировой рекорд продолжительности лишения сна – 201 час.

После завершения своего «марафона бодрствования» Трипп проспал 13 часов и 13 минут, причем, по заключению сомнологов, большая часть этого времени пришлась на фазу быстрого сна. Один из отрезков его быстрого сна оказался самым продолжительным из всех, зафиксированных когда-либо учеными. Был сделан вывод о том, что именно быстрый сон отвечает за восстановление психики, поскольку предполагалось, что возникавшие в период эксперимента психические расстройства потребовали для своей коррекции длительного нахождения именно в этой фазе сна. Исследователь сна Вильям Демент, наблюдавший за экспериментом, пришел к заключению, что сновидения являются для нашего сознания «предохранительным клапаном» и что Трипп стал психически неуравновешенным из-за того, что пытался прожить без сна со сновидениями. Позднее результаты этого наблюдения о связи нехватки сна с расстройством психики были поставлены под сомнение, поскольку для того, чтобы не заснуть в последние 60 часов своего марафона, Трипп принимал риталин – психостимулятор, подобный метамфетамину. Сейчас известно, что прием подобных стимуляторов сам по себе может приводить к развитию психозов, проявления которых были похожими на те, что наблюдались в ходе эксперимента Питера Триппа.

Следующее документированное наблюдение за влиянием длительной депривации сна на здоровье человека случилось пятью годами позже, когда группа школьников из Калифорнии решила представить на ежегодной научной ярмарке свой опыт. 17-летний ученик Рэнди Гарднер и его товарищи решили поставить эксперимент по достижению рекорда нахождения без сна (на тот момент он составлял уже 260 часов). В итоге это ему удалось: Гарднер бодрствовал 264 часа (11 суток) и был удостоен записи в Книге рекордов Гиннесса.

В начале опыта он находился под наблюдением друзей, которые помогали ему сопротивляться сну, а в последние три дня к ним присоединился тот самый сомнолог Вильям Демент. Завершающие 12 часов опыта проходили в условиях госпиталя в Сан-Диего. Доктор Росс, наблюдавший в госпитале за школьником, описал происходившие с ним в ходе эксперимента изменения. На четвертый день лишения сна Гарднер стал раздражительным и необщительным, замечал провалы в памяти, трудности концентрации внимания, необычные ощущения, которые описывал, как «будто тугой лентой стянули голову», происходившее на улице виделось ему «как в тумане». У него появились иллюзии, что дорожный знак является человеком, позже он почувствовал себя большим чернокожим футболистом. В последующие дни галлюцинации периодически возвращались, появилась фрагментарность мышления, иногда он не мог закончить начатое предложение. Речь Гарднера была замедленной и нечеткой. В последние два дня опыта он ощущал себя на радиошоу, где ведущий всячески его высмеивал из-за неспособности поддерживать уровень бодрствования.

Тем не менее, когда в последнюю ночь Вильям Демент отвез Рэнди в круглосуточно работавший торговый центр, где они соревновались на игровых автоматах и в настольном бейсболе, Гарднер выиграл все игры. После достижения рекордного времени без сна он смог выступить перед прессой, причем, по словам Демента, «выступал безупречно, ни разу не запнулся и не впал в неразборчивое бормотание». Затем Гарднер проспал 14 часов 40 минут и на следующий день оказался совершенно здоровым, что и подтвердили врачи. Возникавшие в ходе эксперимента у молодого человека психические изменения расценивались врачами как иллюзии и сновидения наяву, а не как галлюцинации. Для галлюцинаций характерно отсутствие критического отношения к возникающему ощущению, в то время как испытуемый понимал, что происходящее с ним не является нормальным. В свете современных знаний то, что представлялось Рэнди Гарднеру во время его опыта, следует рассматривать не как иллюзии и галлюцинации, а как сновидения, внедряющиеся в бодрствование на фоне очень сильной потребности в сне. Доказать это методами того времени было невозможно, хотя на ЭЭГ, которые записывались дважды в конце опыта, выявлялись признаки давления сна – большое количество медленных волн в тета- (5–8 Гц) и дельта- (0,5–4 Гц) диапазонах.

Последний из известных рекордов по продолжительному лишению сна относится к 1977 г. Он был установлен Морин Вестон в Петерборо, Восточная Англия, во время марафона на креслах-качалках. Правила этого соревнования подразумевали требование качаться в кресле не менее 50 минут из каждого часа в течение суток. Продолжительность бодрствования победительницы Морин Вестон составила 449 часов (18 дней и 17 часов). Однако в данном случае наблюдение специалистами не проводилось, поэтому невозможно утверждать, насколько сообщаемые прессой сведения о полном лишении сна рекордсменки соответствуют действительности. Ведь участники могли дремать с открытыми глазами и во время качаний кресла.

В результате проведенных наблюдений за установлением рекордов по продолжительности лишения сна здоровых людей сформировалась общая точка зрения на роль нехватки сна. Она заключается в том, что лишение сна вовсе не приводит к развитию психических нарушений. Наблюдавшиеся у испытуемых нарушения восприятия могут возникать из-за периодов микросна или же иллюзий, связанных с нарушением фокусировки зрения (это оказалось самым часто наблюдаемым феноменом при депривации сна). Во время длительного лишения сна всегда наблюдаются нарушения когнитивных функций (внимания, мышления, памяти), но эти функции возвращаются к исходному уровню, когда человек получает возможность выспаться. Какого-либо существенного вреда для функции внутренних органов испытуемых во время экспериментов с депривацией сна также не было зарегистрировано.

Таким образом, главной проблемой длительного лишения сна можно считать преходящее снижение когнитивных способностей. Это может быть критично для людей, находящихся без сна и занимающихся опасными для других видами деятельности. В исследовании, проведенном австралийскими учеными в 2000 г., было показано, что отсутствие сна в течение 17–19 часов по влиянию на когнитивные функции эквивалентно концентрации алкоголя в крови 0,5 промилле (согласно российскому законодательству, допустимой границей является значение 0,35 промилле). То есть едущий поздно ночью домой автомобилист управляется с машиной на дороге так же, как человек в состоянии легкого опьянения. Недосыпание в таком случае угрожает жизни не только самого водителя, но и окружающих.

По данным Национальной администрации безопасности движения в США, сонливость водителей является причиной 1500 смертей на дорогах страны в год. В результате обнародования этой статистики были ужесточены наказания для водителей, совершивших дорожно-транспортное происшествие из-за сонливости. Известен «закон Мэгги», принятый в штате Нью-Джерси, и установивший ответственность за доведение себя до такого состояния. В 1997 г. студентка Мэгги МакДоннел была сбита водителем, который уснул за рулем потому, что не спал 30 часов (до этого он еще курил крэк – разновидность кокаина). Последовавший судебный процесс вначале привел к тому, что виновник происшествия отделался штрафом в $200, поскольку в момент совершения наезда не мог отдавать себе отчета в происходящем (в это время он спал). В 2003 г. родителям Мэгги удалось добиться принятия закона, устанавливающего ответственность за дорожные происшествия такого рода по вине сонливости водителя вплоть до назначения тюремного срока.

Социальные последствия ограничения времени сна проявляются также и в уменьшении эффективности повседневной трудовой деятельности. Показано, что ограничение времени сна у людей с бессонницей приводит к тому, что их работоспособность падает в два раза. Интересное исследование было проведено учеными из США в 2007 г., где они показали, что экономические последствия бессонницы складываются не только из прямых потерь – так называемого феномена абсентеизма (отсутствия на рабочем месте). В еще большей степени, чем абсентеизм, убыток определяется феноменом презентеизма (неэффективного присутствия). При этом невыспавшийся сотрудник приходит на работу, что-то делает, но результаты его работы оказываются более разрушительными, чем если бы он совсем ничего не делал. В первом случае экономические потери работодателя за шесть месяцев составляют $231, но к ним еще добавляются дополнительные потери из-за презентеизма, составляющие уже $860, поскольку ему нужно оплачивать время нахождения сотрудника на работе по минимальным расценкам.

Снижение внимания и скорости реакции работников при бессоннице увеличивает риск несчастных случаев на производстве (8 % среди плохоспящих рабочих по сравнению с 1 % у хорошоспящих). Медсестры, которые хронически недосыпают из-за того, что работают по сменному графику, чаще травмируются иглами: если длительность ночных дежурств у них составляет более 50 часов в неделю, то частота таких уколов увеличивается в два раза. Не стоит объяснять, что каждый из таких случаев может закончиться передачей возбудителя опасного заболевания.

Таким образом, бессонница негативно влияет не только на самочувствие героев блокбастеров и служит сценаристам средством для раскрытия причин их внутренних конфликтов. В реальной жизни нехватка сна действительно влияет на психические функции, которые определяют нашу работоспособность и безопасность для себя и окружающих. Поэтому стоит более подробно остановиться на этом нарушении сна, посмотреть, откуда оно берется, как проявляется и как можно помочь сну восстановиться.

Сначала нам следует определиться с терминологией, как же все-таки правильно называть эту болезнь. Мой учитель, академик Александр Моисеевич Вейн, считал, что слова «бессонница» в лексиконе врача быть не должно. С точки зрения патриарха российской сомнологии, этот термин неудачен, поскольку у людей, которые жалуются на жизнь без сна, полного его отсутствия все равно не обнаружится. Пациент не запоминает те периоды ночи, когда он «проваливался» в сон, но эмоционально рассказывает о мучительном ночном бодрствования, полном внешних впечатлений – «собаки лаяли», «трамвай ходил» и т. д., – что подтверждает его точку зрения, о том, что он совсем не спал. На самом деле если провести ему полисомнографическое исследование, то сон обнаружится, конечно в значительно меньшем, чем рекомендуется, количестве. По мнению А. М. Вейна, врач не должен идти на поводу больного, потакая его представлениям. Использование термина «бессонница» профессионалом подтверждает опасения пациента о том, что у него «все плохо», что приводит к укоренению так называемых дисфункциональных убеждений – главной причины поддержания бессонницы. Поэтому для обозначения бессонницы врачи стараются использовать другой термин – «инсомния» (in – внутри, somnus – сон по-латыни), т. е. проблемы, которые случаются внутри времени, отведенного для сна.

По современному определению, инсомния представляет собой субъективное ощущение недостаточного или некачественного сна, возникающее при определенных условиях и проявляющееся последующими нарушениями дневного бодрствования. Нарушения сна при инсомнии могут иметь разный характер.

Наиболее известны так называемые пресомнические расстройства – трудности засыпания. При этом человек обычно ложится в постель уставшим, с намерением уснуть, но уснуть ему не удается. Сонливость сменяется бодростью, появляются навязчивые мысли, вспоминаются проблемы минувшего дня, начинается обдумывание того, что следует делать завтра. Эта мыслительная активность мешает засыпанию и не поддается произвольному контролю. Чем сильнее человек пытается «не думать о белом медведе», тем труднее ему это удается. «Помню, как я становился в угол и старался, но никак не мог не думать о белом медведе…» – пишет Лев Толстой в «Воспоминаниях». Попытка контролировать мыслительный процесс, особенно в состоянии стресса или при внешних помехах, делает запретную мысль особенно навязчивой. Этот эффект психологи называют «эффектом бумеранга» – запретное возвращается в сознание с удвоенной силой. Академик Вейн, выражая эту особенность, любил использовать метафорическое выражение: «Сон – это птица, сидящая на ладони. Чем быстрее пытаешься ее схватить – тем быстрее она улетает». В норме для взрослого человека время засыпания составляет не более 30 минут. Если это время увеличивается – значит имеются проявления инсомнии в форме пресомнических нарушений. На рисунке показано нарушение засыпания у больного с таким вариантом инсомнии.

Инсомния может проявляться и проблемами внутри самого сна. Это так называемые интрасомнические расстройства. Сон может неоднократно прерываться как по известной (внешний шум, позывы на мочеиспускание), так и по неизвестной человеку причине. Нормальное число ночных пробуждений точно не определено. У здорового человека сон может прерываться до десяти раз за ночь, и это не будет сказываться на его самочувствии на следующий день. Больной инсомнией отличается от здорового человека тем, что для него эти пробуждения являются актуальными, он концентрируется на них и начинает беспокоиться, что не уснет.

Показано, что обработка внешних сигналов, например шума, при бессоннице изменяется – плохоспящие люди более восприимчивы к внешним стимулам. На приеме врач-сомнолог часто слышит истории плохоспящих людей о беспокойных соседях, которые днем ведут себя тихо, но ночью, когда все окружающие спят, начинают двигать шкафы, стулья, включать музыку, в общем, делают все, чтобы навредить их спокойствию. Виноваты, как вы понимаете, не соседи, а действительно присутствующая у людей с инсомнией обостренная чувствительность. Она связана с общей повышенной активностью нервной системы – это так называемое состояние гиперактивации (англ. hyperarousal). Наличие гиперактивации можно подтвердить нейрофизиологическими методами. Например, при регистрации слуховых вызванных потенциалов (варианта ЭЭГ, когда определяется реакция на повторяющийся звуковой стимул) у людей с инсомнией амплитуда этой реакции оказывается выше, чем у здоровых.

Методами транскраниальной магнитной стимуляции (при стимуляции различных зон мозга электромагнитными импульсами) показано, что даже те отделы головного мозга, которые не имеют отношения к процессам регуляции сна и бодрствования, у людей с инсомнией гиперактивны и реагируют избыточно. Например, у них повышается амплитуда ответа на стимуляцию моторной зоны большого пальца. Состояние мозговой гиперактивации при инсомнии приводит к тому, что после случайного ночного пробуждения эти люди не могут вернуться обратно в сон, а «жадно» ловят внешние звуки, ощущают каждую складку на постели, раздражаются от храпа партнера. Потом вновь начинается «бег мыслей», который невозможно унять волевым усилием. Нормальным временем ночного бодрствования, если суммировать все «разрешенные» кратковременные ночные пробуждения и походы в туалет, для здорового человека является срок менее 30 минут. Рисунок ниже иллюстрирует «разорванный» сон больного интрасомническим расстройством.

Следующей проблемой сна людей с инсомнией являются ранние утренние пробуждения – это так называемые постсомнические расстройства. Проснувшись в конце ночи, когда за окном только начинает светать, человек смотрит на часы, видит, что времени до подъема осталось еще много, и пытается вновь уснуть, но это ему не удается. Такой тип инсомнии связывают с нарушением деятельности внутренних часов – утреннее повышение содержания в крови кортизола (гормона стресса) у таких больных начинается раньше, чем положено. Часто такого рода нарушения сна наблюдаются у больных депрессивным расстройством. На рисунке ниже представлена картина сна больного с постсомническим расстройством.

Длительное засыпание вечером, ночные «бдения», раннее утреннее пробуждение приводят к общему ограничению времени сна у людей, больных инсомнией, которое обычно составляет менее 6,5 часа. Такие больные постоянно подвергаются частичной депривации сна, которая является причиной нарушения их когнитивных функций в дневное время, как это было показано в исследованиях на здоровых. Кроме указанных жалоб часто у людей с инсомнией встречается просто ощущение «некачественного сна», что проявляется отсутствием ощущения утренней свежести, его еще называют ощущением «выспанности». Казалось бы, человек провел ночь спокойно, часто не просыпался, не имел длительных периодов бодрствования внутри сна, но на утро он все равно не испытывает удовлетворенности сном. Часто причиной этого является нарушение самой структуры сна – при инсомнии количество глубоких, наиболее восстанавливающих стадий сна (это 3-я стадия медленного сна и фаза быстрого сна) уменьшается, а количество легких, поверхностных – увеличивается.

Кроме этого, на ощущение человеком качества сна оказывает влияние и микроструктура сна. Показано, что частые неполные пробуждения – так называемые ЭЭГ-активации, когда стадия сна не изменяется, но ритмы на электроэнцефалограмме на короткое время «убыстряется», поскольку некоторые группы нейронов начинают работать более активно, «просыпаются», – также влияют на ощущение сна в том случае, когда за ночь их случается достаточно много. Это бывает, например, на фоне хронической боли при такой болезни, как фибромиалгия, когда болевые сигналы во время сна не осознаются, но все равно вызывают активацию соответствующих чувствительных зон, которая выражается в изменении ритма ЭЭГ и учащении сердечного ритма.

Согласно медицинской классификации, инсомния не может расцениваться как болезнь, если она не вызывает нарушений дневной деятельности. Последствия плохого сна при этом расстройстве могут быть разнообразными. Прежде всего, невыспавшийся человек в дневное время ощущает сонливость, поскольку за ночь он не убрал давление сна. Мы уже показали, что ограничение времени сна влечет за собой ухудшение когнитивных функций – внимания, запоминания, планирования, речи. При нарушении сна страдают и волевые функции: мотивация к деятельности, энергичность, инициативность. Невыспавшемуся человеку становится безразлично, что последует за его действием или бездействием. Это свойство использовалось с древних времен в качестве пыточного инструмента. В годы Большого террора (1936–1938) НКВД СССР массово применял метод, при котором посменно меняющиеся следователи допрашивали арестованного сутками без перерыва, иногда это длилось больше недели. Такое воздействие вместе с условиями содержания подавляло волю заключенных и заставляло их подписывать самые фантастические признания.

Нарушения социального восприятия у невыспавшихся людей приводят к неэффективному взаимодействию с окружением, что влияет на производительность труда, приводит к агрессии. В наибольшей степени это бывает заметно у детей – невыспавшийся, поднятый с постели не вовремя ребенок становится плаксивым и капризным. В дневное время, когда у взрослых развивается сонливость, у невыспавшихся детей эквивалентом ее выступает гиперактивность: ребенок становится более активным и трудноуправляемым.

Когда же эпизодические нарушения сна, которые могут случаться у любого человека, переходят в болезнь под названием инсомния? Ведь в повседневной жизни никто не застрахован от нарушений сна вследствие сильных эмоций или болезненного состояния. Граница между здоровым и нездоровым сном была установлена условно, на основании обмена мнениями экспертов по расстройствам сна. Они считают, что диагноз инсомнии может устанавливаться в том случае, когда описанные нарушения сна и бодрствования случаются с частотой три и более раз в неделю. Тогда, кроме самого расстройства сна, возникают стойкие нарушения когнитивных функций и эмоционального реагирования.

Самая часто встречающаяся форма инсомнии – острая инсомния. Это состояние в течение года возникает практически у каждого пятого (15–20 %) человека в общей популяции. Чаще всего причиной развития острой инсомнии становится так называемый эмоциональный стресс. Так называемый, поскольку термин «стресс» обычно употребляется неправильно. По определению создателя учения о стрессе Ганса Селье, стрессом является «неспецифический ответ организма на любое предъявленное ему требование». То есть стресс – это просто реакция, которая является частью обычной жизни. То, что мы называем в быту стрессом, на самом деле, согласно теории Селье – дистресс – состояние, когда организм не в силах справиться с предъявляемой нагрузкой и дает сбой: происходит повреждение внутренних органов (язва желудка, истощение надпочечников), снижается мотивация к деятельности, нарушаются когнитивные процессы, изменяется эмоциональное состояние.

Поскольку наиболее частой причиной стресса в человеческом обществе являются ситуации, вызывающие сильную эмоциональную реакцию, то в разговорном языке «состояние дистресса, вызванное эмоциональными факторами» стало обозначаться словом «эмоциональный стресс». Факторами, вызывающими такие реакции у людей, чаще всего бывают последствия межперсонального взаимодействия – конфликты в быту или производственной сфере, реже – неожиданные приятные события.

Воздействие эмоционально значимого фактора приводит к активации зон лимбической системы – нашего «эмоционального мозга». Главная его часть – образование в глубине височных долей, которое называется миндалиной (по-другому – миндалевидное тело, амигдала). Функции миндалины многообразны, одной из наиболее важных является сопоставление степени опасности поступающих в мозг стимулов с данными предшествующего опыта и инициация эмоциональной реакции, если этот стимул представляется опасным. Активация миндалины приводит к возбуждению всего мозга, применительно к процессам регуляции сна это означает, что группа ядер, поддерживающих уровень бодрствования, получает мощную стимуляцию активирующими импульсами со стороны нейронов префронтальной коры и лимбической системы, поэтому даже в ночное время гипоталамические центры сна не могут погрузить мозг в сон. Не имеет значения, отрицательные или положительные эмоции вызывают гиперактивацию, – результат оказывается одинаковым. Человек может не спать из-за глубокого разочарования или же, наоборот, от счастья. Если нарушение сна сохраняется три и более ночей в неделю, то он становится пациентом сомнолога с диагнозом острой (стрессовой) инсомнии.

Острая инсомния обычно длится до тех пор, пока присутствует стрессовый фактор, после прекращения его действия сон восстанавливается. В некоторых случаях нарушения сна сохраняются и далее – начинают работать другие механизмы, поддерживающие состояние гиперактивации. Считается, что ассоциация со стрессовым воздействием в мозге не может сохраняться дольше, чем в течение трех месяцев. Если нарушения сна сохраняются в течение более длительного времени, то речь идет о переходе острой инсомнии в другую форму – хроническую. В этом случае основной проблемой становятся не внешние воздействия, мешающие сну человека, а его собственное неправильное отношение к своему сну.

Чаще всего люди с острой инсомнией не обращаются за помощью к врачу, а ждут, когда сон восстановится сам собой. Если этого не происходит, то путь больного лежит в аптеку, где он по рекомендации фармацевта приобретает «что-нибудь для сна». Лекарственные препараты, для приобретения которых не требуется предъявления рецепта, называются безрецептурными. К ним относятся препараты лекарственных трав, гомеопатические средства, препараты мелатонина и антигистаминные (противоаллергические) средства. Все они обладают более слабым действием на сон, чем настоящие снотворные, которые выписываются по специальным рецептам.

Серьезных исследований эффективности безрецептурных снотворных препаратов при острой инсомнии не проводилось, поскольку исследователям оказалось очень трудно набрать группу больных для пробного лечения – сегодня они страдают от нарушения сна, а завтра уже здоровы, поскольку острая инсомния имеет тенденцию проходить самостоятельно. Поэтому неизвестно, превосходит ли эффект лекарственных препаратов, приобретаемых в аптеке без рецепта, эффект плацебо (плацебо – «пустышка», препарат, похожий по виду на настоящий, только не содержащий активного вещества). Во многих исследованиях эффект плацебо вообще оценивается в 30–40 % – такое число людей получает облегчение, принимая «пустышку», если они думают, что это настоящий лекарственный препарат.

При длительной, хронической инсомнии, в отличие от острой, эффект безрецептурных средств превышает эффект плацебо, это было доказано в случае применения антигистаминных средств, препаратов мелатонина и валерианы. Так стоит ли вообще лечить острую инсомнию или достаточно подождать, когда она сама прекратится? Врачи настаивают на необходимости лечения, поскольку оно позволяет организму быстрее выйти из состояния стресса. Это было продемонстрировано в исследовании, которое проводилось в 2007 г. сотрудником отделения медицины сна Кириллом Николаевичем Стрыгиным. В рамках эксперимента у здоровых добровольцев искусственно вызывалось состояние сильного стресса, вследствие чего сон этих молодых людей закономерно ухудшался – увеличивалось время засыпания, число пробуждений, количество поверхностных стадий сна. Количество глубокого сна у них, наоборот, уменьшалось. На фоне стресса демонстрировали изменения и показатели деятельности вегетативной нервной системы – сердечный ритм и артериальное давление. После окончания стрессового воздействия сон и показатели вегетативной деятельности медленно восстанавливались. Однако оказалось, что если на фоне стресса «защищать» сон испытуемых при помощи сильного снотворного препарата, то восстановление происходит значительно быстрее. Ученые объясняют такой эффект довольно просто. Сон сам по себе является состоянием, защищающим от стрессового воздействия благодаря роли сновидений и восстанавливающей функции глубоких стадий медленного сна. Соответственно, если на фоне стрессового воздействия сон нарушается, то и его защитная функция реализуется не полностью. Снотворные препараты позволяют добиться восстановления сна и таким образом обеспечить более полное восстановление вегетативных функций после стресса.

Что же происходит в том случае, если проблема, вызвавшая нарушение сна, уже разрешилась, а нарушения сна сохраняются? В этом случае нарушение сна само поддерживает себя, поскольку мозговая гиперактивация подпитывается внутренними переживаниями человека по поводу нарушения сна и связанных с ним жизненных затруднений. Психологи называют это психологическое состояние «дисфункциональными убеждениями», т. е. устоявшимися представлениями, которые нарушают функционирование организма человека или его деятельность.

«Неправильные» мысли о своем состоянии служат источником реальных проблем со здоровьем. Вот примеры типичных представлений, формирующихся у человека с длительным нарушением сна, и объяснение, которое дает врач пациенту, чтобы их изменить:

Больной: «Мне нужно спать 8 часов в сутки, чтобы чувствовать себя выспавшимся и хорошо функционировать в течение дня». Врач: «Это представление не является правильным – минимальное рекомендованное время сна составляет 7 часов».

Больной: «Если я не выспался (выспалась) в одну ночь, мне нужно “отоспаться” на следующий день днем или следующей ночью спать дольше». Врач: «Это не совсем так, поскольку самоподдерживающийся механизм процесса S (гомеостатической регуляции) сам регулирует потребность в сне. Если человек не выспался за ночь, то давление сна возрастает и на следующую ночь сон будет более глубоким и качественным, даже если времени на него будет отведено столько же».

Больной: «Меня беспокоит, что хроническая бессонница может иметь серьезные последствия для моего здоровья». Врач: «Да, хроническая инсомния может иметь последствия для здоровья, но они не настолько серьезные, чтобы все время об этом думать. Например, риск развития артериальной гипертонии при нехватке сна увеличивается в 1,6 раза, но это доказано только для людей, которые спят пять и менее часов за ночь».

Существует целый список таких неправильных представлений, который сведен в Шкалу дисфункциональных убеждений в отношении сна, разработанную канадским психологом Чарльзом Морином в 1997 г. Этот опросник позволяет выделить характерный для конкретного больного хронической инсомнией тип убеждений и определить направление, в каком следует изменять эти убеждения, «разубеждая» человека методами когнитивно-поведенческой терапии.

Механизм, каким образом острая инсомния преобразуется в хроническую, описывается моделью «четырех П», изначально предложенной американским психологом Артом Шпильманом в 1987 г., а затем дополненной. Согласно этой модели, стойкое расстройство сна возникает не у любого человека, а при наличии особой предрасположенности к нему. К факторам, которые способствуют развитию инсомнии, относится, например, наследственность по расстройствам сна. Показано, что при исключении при статистическом анализе влияния других факторов наследственность определяет одну треть случаев нарушений сна, связанных со стрессом.

Важную роль в формировании предрасположенности к развитию инсомнии играет пол – женщины страдают бессонницей в два раза чаще, чем мужчины. Это объясняют тем, что женщины вообще более открыты в общении и чаще склонны озвучивать свои проблемы – так называемый гендерный фактор (гендер – ролевое поведение, характерное для определенного пола). Японскими учеными было проведено сравнение частоты возникновения нарушений сна у мужчин и женщин с одинаковыми гендерными ролями: проводилось сравнение частоты инсомнии у женщин-домохозяек и «мужчин-домохозяев», а также у мужчин-руководителей и бизнес-леди. При этом оказалось, что в парах, соответствующих по гендерной роли, частота жалоб на нарушения сна у мужчин и женщин становится одинаковой.

К возникновению нарушений сна предрасполагает и более старший возраст – у пожилых людей хватает причин для плохого сна. Это и возрастное прекращение секреции мелатонина, и плохая работа внутренних часов, и низкий уровень физической активности, и, конечно, множество приобретенных за долгие годы заболеваний.

Важным фактором, способствующим развитию нарушений сна, является работа по сменному графику. При этом нарушается правильная установка внутренних часов и постоянно сбиваются привычные временные ориентиры засыпания. В модели «четырех П» все эти факторы получили название предрасполагающих (первое «П»).

Если человек с наличием предрасполагающих к инсомнии факторов сталкивается со стрессовым воздействием, то сон его часто нарушается, поскольку у него это «на роду написано», при этом сначала развивается острая инсомния. Группа факторов, вызывающих такое нарушение сна, называется провоцирующими (второе «П»). Чаще всего это стрессовые воздействия различных модальностей (межличностный конфликт, сильное эмоциональное переживание, переезд на новое место) или же какое-либо заболевание.

Если сон человека самостоятельно не восстанавливается после того, как прекращается действие провоцирующего фактора, то постепенно включаются поддерживающие факторы (третье «П»). К ним как раз относятся и упомянутые дисфункциональные убеждения.

В качестве примера можно привести схему действия факторов развития инсомнии при такой ее форме, как психофизиологическая инсомния. У совершенно здорового человека со склонностью к «зацикливанию» на какой-то проблеме нарушение сна развивается следующим образом.

В определенный момент у него возникает необходимость хорошо выспаться, поскольку на следующий день предстоит крайне важное дело, например деловая встреча. Этот человек ложится в постель пораньше и пытается заснуть. Однако, по законам физиологии, для возникновения сна одного желания недостаточно. Необходимо, чтобы укладывание в постель совпало по времени с открытием «ворот сна». Если «ворота» еще закрыты, а мозговая активность велика, то попытка заставить себя уснуть, как делает этот человек, приведет лишь к увеличению мозговой активации и откладыванию засыпания. Поэтому запланированное раннее засыпание не удается, потенциальный больной инсомнией утром встает невыспавшимся, с трудом осуществляет дневную деятельность, а к вечеру вновь говорит себе: «Я плохо спал прошлой ночью. Я не выспался, я ужасно себя чувствую. Мне нужно лечь и хорошенько выспаться – тогда все встанет на свои места». Такое волевое усилие вновь приводит к прямо противоположному результату – ухудшению засыпания.

Через несколько таких неудачных ночей у человека уже формируется «боязнь сна», точнее, боязнь не уснуть в определенной ситуации, а именно – в своей спальне. Это проявляется уже эффект четвертого «П» – «павловского подкрепления». У него формируется условный рефлекс, объединяющий место для сна и ожидание проблем засыпания. В опытах Ивана Петровича Павлова формирование условного рефлекса приводило к тому, что собака начинала выделять слюну не на вид пищи (безусловный рефлекс), а на нейтральный стимул, который был привязан к кормлению, например звонок (условный рефлекс). В случае с инсомнией «звонком», запускающим процесс избыточной мозговой активации у больного, становится обстановка собственной спальной комнаты. Интересно, что при изменении этой обстановки люди с такой формой инсомнии спят лучше даже в условиях лаборатории, где демонстрируют почти нормальные показатели сна. Эту форму инсомнии называют психофизиологической, поскольку главную роль в ее развитии играют психологические факторы без какого-либо серьезного заболевания.

Другой часто встречающейся формой хронической инсомнии является псевдоинсомния (от греч. pseudos – ложный) или недооценка собственного сна. В этом случае человек предъявляет жалобы на то, что в течение длительного времени, иногда десятилетиями, он не спит совсем. Окружающие подтверждают его правоту, поскольку, несмотря на то что ночью за ним не наблюдают, а спят сами, они слышат эти жалобы постоянно и не сомневаются в искренности близкого человека. Если провести исследование сна у такого пациента, то чаще всего оказывается, что сон есть, просто человек его не ощущает. Виной тому – особенности обработки информации в ночное время. Когда нет посторонних раздражителей, а больной сконцентрирован на собственных ощущениях, поскольку не может уснуть, периоды бодрствования запоминаются замечательно: он помнит, как просыпался, смотрел на часы, как потом долго и мучительно лежал без сна. «Провалы» в сон, которые в течение ночи случались неоднократно, больной не помнит, поскольку в памяти периоды сна закрепляются значительно хуже, чем периоды бодрствования. Человек с такой формой инсомнии наутро действительно пребывает в полной уверенности в том, что «не сомкнул глаз», хотя объективно зарегистрированное время сна у него может достигать 6–7 часов.

У пожилых людей инсомния часто бывает связана с нарушением гигиены сна. Гигиена сна представляет собой широкое понятие, охватывающее перечень условий, соблюдение которых способствует хорошему сну. Перечень основных правил гигиены сна приведен в таблице ниже.

Люди старших возрастных групп редко оказываются вовлеченными в регулярную деятельность, которая заставляла бы строго придерживаться распорядка дня. Обычно им не нужно рано утром вставать на работу, днем они имеют возможность подремать в кресле или в постели. Нарушение правил гигиены сна приводит к тому, что пожилые люди слишком много времени начинают проводить в постели – они находятся там не только во время, предназначенное для сна, но и занимаются в кровати чтением или просмотром телепередач. При этом теряется один из важных социальных времязадателей – время укладывания в постель, а их внутренние часы уже «ходят» не так точно, не напоминают вовремя организму, что нужно замедлять метаболическую активность перед сном или, наоборот, активироваться для бодрствования. Кроме того, дневные или вечерние «задремывания» у пожилых людей приводят к тому, что после дневного сна давление сна у них уменьшается и вечером оно оказывается недостаточно сильным, чтобы обеспечить быстрое засыпание. У детей также случаются нарушения сна, связанные с пренебрежением правилами гигиены сна. Чаще всего это выражается в трудностях засыпания после активной вечерней деятельности – игр с родителями (например, из-за поздно возвращающихся с работы отцов) или же компьютерных игр, обладающих сильным возбуждающим эффектом.

В практической работе врача-сомнолога встречаются и другие типы хронической инсомнии, однако чаще всего у конкретного человека присутствует сочетание нескольких таких видов – например, нарушение гигиены сна и психофизиологическая инсомния.

Поскольку в модели «четырех П» главной причиной хронификации, затягивания инсомнии является формирование неправильных представлений о своем сне и его ценности (точнее, сверхценности), то главным методом лечения является изменение этих дисфункциональных представлений.

Для изменения конкретных дисфункциональных убеждений проводится когнитивно-поведенческая терапия. Она представляет собой методику из арсенала психотерапии, которая позволяет исподволь изменить неправильное представление человека о своем сне, мешающее ему. К когнитивной части методики относится разъяснение больному механизмов сна, правил гигиены сна, влияния света и физических нагрузок на сон – тематика, которой посвящена и эта книга. Целью такого экспресс-образования является устранение необоснованных опасений человека, которые вызываются и подпитываются отсутствием знаний («у страха глаза велики»).

К поведенческой части метода относятся приемы изменения дневного режима таким образом, чтобы сон стал более качественным. Самой популярной методикой поведенческой терапии является «ограничение стимуляции». Больному рекомендуют устранить все то, что может активировать мозг, мешая засыпанию и поддержанию сна, например использовать постель только для того, чтобы спать, не смотреть ночью на часы и т. д. Если ему не спится, то рекомендуется не лежать все время в постели, а встать и заняться каким-нибудь спокойным делом и возвратиться обратно в постель только тогда, когда появится желание спать. Утром, конечно, этот человек не будет ощущать себя выспавшимся, но увеличение давления сна в течение следующего дня позволит ему легче уснуть вечером. В рамках методики когнитивно-поведенческой терапии обычно проводится шесть сеансов с промежутком в одну неделю. На каждом занятии пациент узнает что-то новое о своем сне и получает задание, которое он должен выполнять в течение недели для улучшения сна, например перестать читать после укладывания в постель. Такая постепенность и проверка на собственном опыте полученных теоретических знаний позволяет изменить внутренние установки и убрать иррациональные опасения о невозможности победить бессонницу.

Методы когнитивно-поведенческой терапии оказываются не менее сильным средством лечения хронической инсомнии, чем снотворные, при этом их эффект сохраняется в течение более длительного времени. Они решают проблему инсомнии, действуя на механизм ее возникновения, а не временно улучшают сон, как это делают снотворные препараты. Однако применение техник когнитивно-поведенческой терапии требует специального обучения не только больного, но и самого врача. Поэтому до сих пор этот нелекарственный метод лечения инсомнии доступен только в отдельных медицинских центрах.

В связи с этим для лечения хронической инсомнии врачи продолжают активно использовать препараты со снотворным действием. Тема снотворных требует отдельного обсуждения, мы поговорим о ней в следующей главе.

В заключение стоит повторить основные положения главы о бессоннице. Опыты с лишением сна показали, что сон необходим, прежде всего, для успешной когнитивной (познавательной) деятельности. Человек может выдержать без сна длительное время, но расплачиваться за это будет снижением внимания, памяти, нарушением социального взаимодействия. Это опасно в первую очередь для автомобилистов (и пешеходов). Инсомния является самой частой причиной ограничения времени сна и ухудшения его качества. Она возникает у людей, отличающихся врожденной высокой мозговой активностью. Для того чтобы «запустить» бессонницу, требуется стрессовое воздействие. Вследствие этого развивается острая инсомния. У некоторых людей возникшие нарушения сна после прекращения действия стрессового фактора не проходят, поскольку у них возникают психологические установки, которые поддерживают высокий уровень мозговой активации и не дают уснуть даже в отсутствие стресса. Это состояние закрепляется еще и посредством выработки условного рефлекса на «плохой сон». Поэтому важным и эффективным методом лечения инсомнии является когнитивно-поведенческая терапия, направленная на устранение дисфункциональных убеждений.