В гериатрии часто говорят, что мы должны добавлять не годы к жизни, а качество к годам жизни. Спорное требование. Думаю, что каждый хотел бы жить дольше, пока сохраняется хорошее качество жизни. Но за качество нашей жизни в первую очередь несем ответственность мы сами. Медицина может создать условия, чтобы физические и умственные способности сохранялись как можно дольше, но в конечном счете старые люди сами должны заботиться о том, что позволяет им хорошо себя чувствовать. Им нужно спросить себя, ради чего они живут и каковы их стремления. Если им это ясно, они могут устремляться к достижению своих целей даже в преклонном возрасте. Проявления старости тогда теряют значение. И жизнь в старости не будет слишком отличаться от жизни в молодом или среднем возрасте. У каждого человека свои устремления, при реализации которых он может столкнуться с трудностями, помехами и поражениями. Искусство в том, чтобы преодолевать или обходить их. К счастью, эволюционный отбор нас к этому подготовил. Если бы при встречном ветре мы всякий раз убирали паруса, вид homo sapiens никогда бы не продвинулся столь далеко. С возрастом у нас меняется только вид стремлений и поражений. Если в молодости для нас важно прежде всего наше общественное и материальное положение, то в пожилом возрасте, несмотря на болезнь и недомогания, главное — социальные контакты. Но теперь мы уже многому научились. Поэтому пожилые люди часто оценивают качество своей жизни как хорошее или очень хорошее.

Для людей, образ жизни которых в среднем возрасте уже был зафиксирован, были проведены последующие исследования. Болезни пожилого возраста у пациентов, которые в среднем возрасте были настроены оптимистично, протекали более благоприятно, чем у тех, кто ранее был настроен пессимистически. Оптимисты реже умирали после инфаркта, быстрее поправлялись и после реабилитации достигали более высокого уровня трудоспособности. При оптимистической жизненной установке дольше сохраняешь физическое здоровье. Но и обратное справедливо: «В здоровом теле — здоровый дух». В семьях, охваченных лейденской группой изучения долгожительства, потомки родителей, проживших дольше среднего уровня, более позитивно смотрели на жизнь, чем их партнеры.

Социологи утверждают, что жизненная активность — важное качество, чтобы чувствовать себя счастливым в преклонном возрасте. Жизненная активность выражается в способности полностью раскрыть себя, чтобы взять от жизни все, что она может дать. Воля к достижению поставленной цели в жизни подразумевает мотивацию и рефлексию: «Чего я хочу?» и «К чему я стремлюсь?». Для этого нужны позитивная жизненная позиция и энергия, но также бодрость и способность противостоять неудачам. Необходим (чуть более) позитивный взгляд на собственные возможности — оптимизм, чтобы успешно реализовывать свои устремления. Вероятно, для некоторых это почти немыслимая задача. Жизненная активность — назовем ее жизнелюбием — врожденное свойство, основание которого заложено в эволюционной программе приспособляемости. Она созревает в детстве и отрочестве и оттачивается на протяжении всей нашей жизни. Так же как и в других биологических феноменах, здесь сказываются nature, природа, и nurture, воспитание, влияние родителей и окружения. Жизненная активность — также балансирование между возможным и невозможным, лавирование между собственными силами и посторонней помощью. Ничто так не огорчает, как погоня за целью, которая оказывается практически недостижимой. Нужно уметь приспосабливать свои амбиции к ситуации и добиваться достижения поставленных целей. В почтенном возрасте это всегда удается лучше, потому что время позволяет набраться опыта.

Апатию, противоположность жизненной активности, психиатры определяют как отсутствие мотивации из-за нарушения психических функций. Апатия — не депрессия, хотя у них много общего. Для депрессии характерно, что люди подавлены, обуреваемые мрачными чувствами. При апатии уныние проявляется в значительно меньшей степени, что наглядно подтверждает следующий пример. Супружеская пара, обоим далеко за 70, пришла ко мне на прием. Женщина сразу же начала: «Раньше у него была трудная работа, а сейчас ему не к чему приложить руки. Сидит себе не диване, и все ему безразлично. Я боюсь, а что, если он серьезно болен?» Я спросил ее мужа, что он думает о словах жены. Он посмотрел на меня и, помедлив, ответил: «Ничем я не болен, это она думает, что я болен», — и указал на свою жену. Судя по всему, ничего его не беспокоило. Именно близкие часто бывают встревожены тем, как сильно меняется характер в старости.

Некоторые подростки апатичны и могут часами слоняться без дела. Другие же настолько неуемны, что устаешь уже от одного их вида. Жизненная активность не связана с определенным возрастом и не зависит от пола, уровня образования и социально-экономического положения. На нашем рисунке горизонтальная ось соответствует биологическому процессу старения в сопоставлении с жизненной активностью на вертикальной оси. Биологический процесс старения и уровень жизненной активности большей частью независимы друг от друга. Утверждение кажется само собой разумеющимся, тем не менее это не так. Часто исходят из представления, что и то и другое по сути одно и то же. Многие — не исключая врачей и исследователей — ошибочно полагают, что замедление процесса старения, предотвращение болезней и осложнений уже обеспечивают хорошее самочувствие. В таких случаях мы говорим о медикализировании: жизнь рассматривается исключительно с медико-технической точки зрения.

Горизонтальная ось, представляющая процесс старения, указывает на общественную ответственность, когда профессиональные работники должны брать на себя инициативу по профилактике и уходу. Вертикальная ось отражает ответственность каждого из нас за достижение поставленной цели. Если старые люди придают большое значение социальным контактам и к тому же не хотят выпускать штурвал из собственных рук, близкие люди и профессиональные помощники должны были бы их в этом поддерживать. Качество жизни, хорошее самочувствие, состояние, когда чувствуешь себя счастливым, возникают, если человек полон энергии и использует возможности, которыми он располагает. Процесс старения, состояние здоровья, болезни и нарушения, конечно, играют свою роль, потому что оказывают влияние на физические и умственные способности и тем самым на повседневную деятельность. Но даже если работоспособность ухудшается, к этому, как правило, можно вполне приспособиться, за исключением разве что последнего года жизни, когда удовлетворенность собственным состоянием в среднем снижается.

Нынешние представления об увеличении ожидаемой продолжительности жизни все еще слишком явно направлены на предотвращение и лечение болезней и повреждений — и слишком мало на повседневное функционирование и хорошее самочувствие (уязвимых) людей преклонного возраста. Из-за этого цели в уходе за престарелыми не всегда согласуются с представлениями самих пациентов. Профессиональных работников по уходу должно занимать не только то, как нам дольше оставаться здоровыми, но и то, как побуждать пожилых людей энергично отвечать на вызовы наступающей старости. Сопровождению престарелых людей, их подбадриванию, чтобы, несмотря на болезни и нарушения, они оставались социально активными, все еще уделяется слишком мало внимания. Социальная активность помогает старым людям сохранять хорошее самочувствие. Близкие люди, нанимаемые и профессиональные работники по уходу должны стимулировать своих подопечных не отказываться от воплощения замыслов, не терять своих устремлений и добиваться достижения реалистических целей.

В качестве примера из собственного окружения сошлюсь на моего восьмидесятидевятилетнего соседа, живущего через два дома. С молодых лет он работал на верфи сталелитейщиком. Он мог вдохновенно рассказывать о том времени, когда активно участвовал в профсоюзной деятельности и рабочие возводили баррикады, чтобы добиться достойной оплаты труда. Ему было под 60, когда его преждевременно отправили на пенсию. Его жена и он быстро поняли, что им нужно чем-то заняться, чтобы свою жизнь супружеской пары на пенсии сделать осмысленной и разнообразной. Он пошел в ученики к местному художнику, вдохновлявшемуся дзен-буддизмом, и стал учиться живописи. Когда у моего соседа начали дрожать руки и он уже не мог больше заниматься живописью, он перешел к другим художественным формам. Так возникла целая серия хайку. В 89 лет он смог продемонстрировать публике некоторые образцы своего творчества на одной небольшой выставке.

Эти новые представления о возрасте и жизненной активности требуют такого же поворота в мышлении, какой уже произошел в культурантропологии. Вплоть до 1950–1960-х годов антропологи пытались понять и объяснить поведение человека, опираясь на собственные нормы и ценности. Такой способ видения называют этической позицией. Исходный пункт ВОЗ в отношении здоровья — наглядный пример этического подхода: некая комиссия определяет для других, что следует понимать под здоровьем. Такой подход был отвергнут антропологией и уступил место методу, когда принимают во внимание ценности, значимые для исследуемой группы. Так называемая эмическая позиция заключается в том, что ученые подходят к предмету исследования не с собственными референтными мерками, но с мерками тех людей, которых они изучают. Объясняющая модель исходит, таким образом, из социокультурного окружения, в котором протекает жизнь людей, и индивидуальных норм и ценностей отдельного человека.

Если мы хотим принять эмическую позицию в уходе за престарелыми, встреча (профессионального) работника по уходу со своим пациентом должна начаться с равноценного диалога. Старый человек должен иметь возможность высказать свои желания и ожидания. Профессиональный работник по уходу должен будет вникнуть в круг представлений своего подопечного, чтобы ему стали понятны его проблемы. Только если это ему удастся, он может подойти к старому немощному человеку с вопросом: «Чем вам помочь?» Если понадобится медицинское вмешательство, само собой разумеется, что диалог должен продолжиться. Важно, чтобы вмешательство было не только эффективно для пациента, но чтобы он его принимал и поддерживал. Это означает взаимодействие врача и пациента в выработке решения, которое может привести к принятию мер, порой вступающих в противоречие с нынешним медицинским подходам или действующими стандартными методами. Изучение подобной практики принятия решений показывает, что врач и пациент совместно друг с другом чаще принимают решение в пользу более щадящих методов лечения, чем это предписывается действующими директивами. Не все проблемы людей преклонного возраста требуют медицинского вмешательства, хотя иной раз врач и пациент хотели бы выйти за пределы того, что принято.

Уход за пожилыми людьми нужно организовать по-другому. Голос престарелых людей должен в будущем гораздо сильнее, чем сегодня, задавать направление в назревшем переструктурировании нынешнего здравоохранения. Разумеется, все начинается среди домашнего окружения, затем вовлекаются друзья, близкие, соседи и, если нужно, врач и больница. Сегодня же инициатива чаще всего развивается в обратном порядке. Нам следует быть ближе к домашнему окружению, в том же жилом квартале, чтобы помешать медикализированию помощи пожилым людям. Многие их проблемы требуют не медицинского, а иного участия, хотя болезни и нарушения всегда играют здесь свою роль. Эти проблемы часто сказываются на благополучии, и медицина здесь далеко не всегда самое хорошее средство.

С определенной последовательностью и в публичных, и в профессиональных дебатах встает вопрос, оправданно ли с точки зрения этики требовать от (уязвимых) старых людей жизненного оптимизма; ожидать, что они будут ставить перед собой собственные цели и самостоятельно достигать их. Почему человеку отрешенно не сидеть на диване, если ему этого хочется? Но с другой стороны, нам нужно спросить себя, дает ли современное общественное устройство пожилым людям достаточную возможность сохранять жизненную активность? Занимают ли старые люди в нашем обществе полноценное место? Достаточно ли мы их поддерживаем и ценим? Жизненная активность человека и общества зиждется на разделяемой всеми ответственности, которая может быть обеспечена лишь при хорошем взаимодействии. Каждому должно быть ясно, как важно поддерживать жизненную активность. Старые люди будут с радостью приветствовать эту концепцию, потому что она полностью отвечает их желанию быть самостоятельными и независимыми.