Книга: Еда. Отправная точка. Какими мы станем в будущем, если не изменим себя в настоящем?
Назад: Глава 6 Голод
Дальше: Глава 8 Перемены
Глава 7
Расстройство
Ребеке по вкусу только влажная земля да куски известки, которые она отдирает ногтями от стен. Очевидно, родители или те, кто ее растил, наказывали девочку за эту дурную привычку: землю и известку она ела тайком, с сознанием вины, и старалась делать запасы, чтобы полакомиться на свободе, когда никого не будет рядом…Габриэль Гарсия Маркес. «Сто лет одиночества»
Диана была женщиной средних лет, работала управляющей в офисе и не имела никаких видимых проблем со здоровьем, кроме лишнего веса. Она никогда не получала и не искала профессионального лечения нарушения своего питания. Но в 2014 году ее случай заинтересовал исследователей, изучающих взрослых, которые считают себя «придирами» в еде. Исследование проводилось в малоимущих городках Центральных графств в Соединенном Королевстве.
Диана была одной из тех, кого привлекли к участию в исследовании через местные библиотеки и центры культуры и отдыха.
В целом, исследователи поговорили с двадцатью шестью семьями в кафе и дома, спрашивая обо всех подробностях их питания. «Придир» попросили вести детальный фотодневник всей потребляемой пищи, всего, что они едят в течение четырех дней, отражая место, где они едят, и с кем они едят. Благодаря этому удалось составить общий портрет внешне совершенно нормальных людей, которые, однако, питаются совершенно ненормально. Все исследуемые сказали, что они так едят с детства. Диане было пятьдесят лет, и ее питание состояло в основном из сыра, рафинированных картофельных продуктов, хлеба в нарезке и хлопьев.
Хотя Диана прекрасно владела всеми навыками и уверенностью в работе, отношение к еде у нее было детское и пассивное. Она говорила о чувстве вины перед матерью, которое она испытывает, питаясь таким образом, и до сих пор думает, что подвела ее, так как не хотела подстраиваться. Питание Дианы было ограничено не только ингредиентами, но и температурой. Она переносила овощи только в салате – это были холодные, тонко нарезанные овощи без заправки и в крошечном количестве. Приготовленная пища должна быть очень горячей, иначе она не притронется к этому блюду. Диана отправилась в кафе вместе с одним из исследователей и заказала яичницу с тостами, но, съев половину, отодвинула тарелку, потому что блюдо остыло – по ее словам, от холодного блюда у нее бывает «заворот кишок». Питание Дианы осложняло походы в гости и участие в совместных обедах, так как она отказывалась есть ту еду, которую для нее готовили, и не могла сдержать выражение отвращения на лице. Диана поняла, что ее питание доставляет всем много хлопот, но для нее сложнее было бы отойти от своих привычек. По ее собственному признанию, она ненавидела готовить. Время от времени Диана предпринимала попытки придерживаться правильного питания, но не могла противиться «желанию» есть «вредную пищу». «В моем возрасте менять что-то бесполезно, верно?»
Этот случай не вписывался в наши представления о типичном расстройстве питания. Диана уже не была подростком, она не была (по крайней мере, мы об этом не знаем) одержима модными журналами или балетом, и ее не волновало отсутствие плоского живота; конечно же она понимала, что могла быть более здоровой, если бы приучила себя есть различные продукты.
Диана избегала пищи не потому, что ограничивала себя в калориях, а потому, что не переносила некоторые продукты. Но, несомненно, ее жизнь и здоровье очень страдали от такого питания.
Случай Дианы показывает, каким неправильным может стать питание, даже если оно не считается «расстройством питания» в медицинском определении.
Существует много заблуждений относительно нарушений пищевого поведения. Первое заключается в том, будто бы расстройства эти связаны со стремлением похудеть (анорексия и булимия). Второе – «меня это не касается». На самом деле нарушение питания лучше представить как гипертрофированную версию выбора из двух зол, с которым каждый сталкивается, пока учится правильно питаться.
Люди, чье нарушение питания зашло так далеко, что они сами или их родители обращаются в клиники, представляют лишь вершину айсберга.
Его подводная часть значительно больше. Вспомните офисного работника, который вечером трудного дня (а значит, практически каждый день) расслабляется, поедая кондитерские изделия перед телевизором, или ребенка, который не любит несладкие напитки. Взрослых мужчин все еще тошнит от зелени, а взрослые женщины не позволяют заказать себе десерт, но набирают по кусочкам из чужих тарелок эквивалент двойной порции калорий того самого десерта. Очень распространены нестабильно худеющие, вес которых постоянно скачет то в одну, то в другую сторону, поэтому они имеют по два гардероба: одежду больших и маленьких размеров. Такое поведение настолько широко распространено, что мы не замечаем его проявлений.
По данным опроса 2000 студентов колледжа в Соединенных Штатах, 41 % женщин и 18 % мужчин ответили, что в данный момент они «сидят на диете». Иногда сидящие на диете мрачно шутят, что завидуют «дисциплинированности» анорексиков. По всей видимости, те, кто свели потребление калорий практически до нуля, испытывают сложности совсем другого порядка по сравнению с легким бытовым расстройством пищевого поведения обычных людей, и оттого нам не понятны их проблемы нарушения питания. Кому приятно думать о злоупотреблении слабительными или об утрате органами их функций из-за истощения, если можно помечтать о тортике? Мы отводим взгляд при виде человека с анорексией в раздевалке спортзала, чтобы не заострять внимание на его торчащих ключицах и костлявых ногах, и при этом не ясно, чьи чувства мы щадим больше – его или свои.
Но если все-таки присмотреться, то станет понятно, что мы все можем извлечь кое-какой урок из ситуации, в которой находятся люди с нарушением питания.
Во-первых, они показывают, насколько высоко могут подняться ставки, если питаться неправильно. И, что гораздо важнее, мы видим пример того, как можно переучиться питаться, пусть и не лучшим образом.
При благоприятном стечении обстоятельств и при оказанной вовремя помощи некоторым людям удается постепенно заменить разрушительные привычки питания на здоровые и приносящие удовольствие. Анорексия пугает уровнем смертности, при этом 20 % таких больных умирают раньше, чем могли. Больные анорексией в 57 раз чаще совершают самоубийства. И все же большинство больных выживает, а некоторые даже выздоравливают. В одном исследовании ученые в течение семи с половиной лет наблюдали за большой группой женщин, больных анорексией и булимией. По прошествии этого времени 83 % наблюдаемых как минимум частично восстановились, при этом 33 % удалось полностью восстановиться (выздоровление определялось как «отсутствие симптомов» не меньше чем за восемь недель без перерыва). У больных булимией был даже более высокий уровень улучшения – 99 % восстановились частично и 74 % – полностью. Только вдумайтесь в эти цифры: большинство людей смогло вырваться из замкнутого круга переедания и очищения желудка, в который они однажды угодили, и вернуться к нормальному потреблению и перевариванию пищи.
Первый шаг на пути к выздоровлению – осознать, что проблема существует. Намного больше людей, чем мы можем себе представить, имеют расстройство пищевого поведения, которое не вписывается в модель анорексичного поведения девочек-подростков.
Детство моего друга, прошедшее в 1970-е, было омрачено нарушением питания. Когда ему было лет семь и у него родился младший брат, друга начало тошнить от домашней еды, и несколько дней в неделю он пропускал школу из-за рвоты. Он таял на глазах. Однако согласно диагнозу местной больницы, его симптомы носили чисто психосоматический характер, а не физиологический. Родители сделали из этого вывод, что сын притворяется, и в дальнейшем не предпринимали никаких попыток помочь. После развода родителей он постепенно восстановился без посторонней помощи.
Нарушения в пищевом поведении на ранних этапах жизни происходят в самых разных формах, не помещающихся в рамки официальных классификаций и определений. На самом деле анорексия не является самым распространенным нарушением питания в детстве. Равно как и булимия. Это все относится к неуточненному расстройству пищевого поведения (EDNOS). Короче говоря, к «прочему». Наш изобретательный мозг ловко придумывает собственные уникальные расстройства питания: когда переедать, когда очищать желудок, и в любой непонятной ситуации – голодать.
Некоторые дети болезненно одержимы определенными продуктами, а у других возникают проблемы из-за отсутствия аппетита. Питание некоторых детей может нарушиться из-за того, что они гиперчувствительны к прикосновениям: например, сосочки языка могут доставлять неприятные ощущения, вплоть до боли. Другие гиперчувствительны к запахам: например, запах в школьной столовой может отвратить ребенка от пищи.
Есть дети, которые не могут глотать ничего твердого, и дети, которых тошнит при мысли о новой еде.
Некоторые едят то, что не является едой (это называется пикацизмом), от земли до детской присыпки. Другие многократно пережевывают пищу и произвольно срыгивают ее (это называется руминацией), а потом решают, прожевать ли снова эту пищу или выплюнуть. Один ребенок, страдающий от руминации, объяснил ход своих мыслей: «Если это кусочек вкусной пиццы, то я не буду его выбрасывать. А если это шпинат, то, естественно, я его выплюну».
Проблемы питания можно разделить на две большие категории. «Нарушение кормления» маленьких детей и «расстройство пищевого поведения» у старших детей и взрослых. Анорексия, к примеру, является классическим примером расстройства пищевого поведения, в то время как классическим нарушением кормления является что-то вроде боязни еды или невероятная избирательность. Очень часто нарушение кормления не рассматривается всерьез, как нарушение питания.
До 2013 года в рекомендациях официальных руководств для врачей, лечащих психические заболевания, говорилось о том, что если впервые приступ случается в возрасте до шести лет, то это всего лишь «нарушение кормления». Это означало, что привередливость (даже крайняя привередливость) является временной стадией развития.
Нарушение кормления может выглядеть как крайнее выражение инфантилизма – и действительно, иногда оно принимает такие формы, когда ребенок не потребляет ничего, кроме молока и детского питания.
Расстройство пищевого поведения, напротив, включает в себя сильную озабоченность весом, искаженную версию взрослого поведения следования диете. Такое поведение часто сопровождается депрессией, беспокойством, обсессивно-компульсивным расстройством и суицидальными мыслями.
Впрочем, неверно было бы утверждать, будто «нарушение кормления» бывает только у младенцев, а «нарушение питания» – только у подростков и взрослых. Чтобы исследовать нарушения, нужно понять, что мы живем в такое время, когда некоторые дети взрослеют раньше времени, а некоторые взрослые никак не могут выйти из детства. Где-то есть маленькие дети – в возрасте шести-семи лет, – которые ограничивают себя в еде до опасного уровня, так как считают, что недостаточно «худые». А еще где-то есть взрослые, работающие и выплачивающие ипотеку, которые питаются одной консервированной фасолью, – этакие привереды-переростки, большинство которых не подозревает о нарушении питания и потому не обращается к врачам за помощью.
Нарушение питания и нарушение кормления являются разными состояниями. Люди с расстройством пищевого поведения отказываются от французской сдобы вроде улиток с изюмом, где много теста, сахара и ягод, из опасения поправиться. Тот, кто попал в ловушку избирательного питания – главный вид нарушения, – может также бояться выпечки с изюмом, но вовсе не из страха растолстеть. Им неприятен изюм: его вид, запах, структура, цвет и сильнее всего мысль о нем.
Однако есть нечто общее у всех разновидностей нарушений питания и кормления. Какими бы разными ни были причины и ощущения этих состояний, лечатся они абсолютно одинаково.
Питание по режиму, когда мы едим разнообразные продукты строго, но не через силу, является основным моментом при лечении любого нарушения питания (в комплексе с беседами и лекарствами для помощи в преодолении беспокойства или депрессии). Домашняя еда, которая используется, чтобы «переучить кормить» ребенка, теперь является золотым стандартом лечения детской анорексии (при условии, что пациенту не требуется госпитализация). Точно так же лечение нарушения кормления включает в себя постепенное расширение набора продуктов в питании с помощью повторяющихся дегустаций. Возможно, придется подумать об изменении объемов порций для всей семьи (меньше для детей с булимией и больше для больных анорексией), о месте и атмосфере семейных обедов. Часто нарушение питания у ребенка так трудно переносится остальными членами семьи, что ребенок привыкает есть изолированно. Выздоровление наступает при активном участии в жизни семьи, когда ребенок сидит со всеми за общим столом, и если остальные принимают его с радостью. Не важно, нарушением является анорексия или запретное питание, выздоровление предполагает обучение питанию заново.
Для людей с нарушением питания еда является как ядом, так и противоядием, но это утверждение верно и для всех остальных. Еда является неизбежным фактом жизни, и задачей каждого является научиться с ней дружить. Расстройство пищевого поведения существенно отличается от алкогольной зависимости, которую лечат воздержанием от употребления спиртного.
В случае с неправильным питанием противоядием является не исключение еды из жизни, а переосмысление потребления: научиться есть по-новому, употреблять разнообразные продукты.
Самое распространенное заблуждение о нарушении питания состоит в том, что как будто оно вообще не связано с едой. Утверждение настолько же бессмысленное, как и то, что сенная лихорадка не связана с пыльцой. Нельзя не согласиться с тем, что в случае анорексии и булимии причины могут быть не столь очевидными и что эти состояния коренятся гораздо глубже, чем обычное нарушение питания. Голодание и очищение желудка служат физическими проявлениями депрессии или когнитивных нарушений. Они являются ментальными болезнями, и причины, как мы увидим, носят как генетический фактор, так и фактор окружающей среды. Но когда человек по шею увяз в состоянии анорексии, сложности в основном связаны с едой: запойное чтение кулинарных книг, способность наедаться, медленно потребляя кусочек фрукта, изменения в деятельности мозга из-за нехватки питательных веществ.
Избирательное питание от начала и до конца связано только с едой. Оно сопровождается мучением, испытываемым человеком, когда ему предлагают еду оранжевого цвета, а он ест только все желтое. Оно связано с мельчайшими отличиями между маркой того йогурта, который вы переносите, и того, который вызывает отрыжку.
Некоторые дети настолько чувствительны к запахам «неправильной» еды, что даже не могут сидеть с семьей за одним столом, когда все едят это блюдо.
Если учитывать, что этот вид нарушения питания обычно сопровождается такими состояниями, как аутизм, дополненный проблемами поведения за обедом (яростью, приступами гнева или грустью), то легко понять, что такая неспособность есть, кроме ограниченного количества продуктов, отражает более глубокие проблемы, и было бы слишком просто обращать много внимания только на само питание. Но данные указывают на то, что дело совсем в другом. Независимо от основного заболевания эти дети плохо ведут себя за столом оттого, что еда причиняет им страдание. А вы бы не злились, если бы вам постоянно давали еду, от которой вас тошнит?
Большим открытием за последние двадцать лет в лечении нарушений питания и кормления стало то, что лучшим шансом на выздоровление является расширение ежедневного меню. Когда терапевтам удалось успешно научить нескольких избирательных едоков радоваться различным видам продуктов, родители сообщили, что поведение детей во время приемов пищи значительно улучшилось, даже у детей с аутизмом. Еда не всегда просто еда. Быть избирательным едоком – или его родителем – значит привносить в свою жизнь беспокойство и одиночество. Если вы сможете улучшить питание, то остальные аспекты жизни тоже улучшатся.
Если вы являетесь избирательным едоком, то ваша жизнь омрачена тем, что вам постоянно следует избегать ситуаций, в которых придется пробовать что-то неприятное.
Возможно, в более зрелом возрасте вы будете избегать путешествий или встреч с друзьями, ведь так много событий в нашей социальной жизни вращается вокруг еды. Вы оправдываетесь: вы не голодны, у вас гастроэнтерит, вы только что поели. Это напоминает то, как неграмотный человек изо всех сил старается скрыть, что не умеет читать.
Для избирательных едоков пища может стать основой главных решений в жизни. Мать обратилась в клинику с опасениями за свою восемнадцатилетнюю дочь. Девушка должна была начать свой первый год обучения в университете. Она выбрала колледж не потому, что он предлагал лучшие условия для ее будущей карьеры и не за его местоположение, а из-за простой причины, что в студенческой столовой дважды в день подавали пиццу, на обед и на ужин. Она предварительно съездила в кампус, чтобы попробовать пиццу и убедиться, что она ей понравится: пицца была самая обыкновенная, без орегано и специй.
Есть такие люди, диета которых настолько скудна, что они не могут заставить себя есть даже хлеб, блины или картошку фри.
«Это чем-то напоминает фобию», – говорит Кит Уилльямс, руководитель программы питания государственной детской больницы имени Херши штата Пенсильвания, в которой проходят лечение около тысячи детей с нарушениями питания в год. Уилльямс и его коллеги видят детей с такой сильной боязнью еды, что, если кто-то входит в комнату с тарелкой пищи, которую они раньше не пробовали, у них начинается тошнота с рвотой еще до того, как они успевают рассмотреть, что это.
У детей есть страх еды, который связан со специфическим предвкушением того, что случится, когда они положат еду себе в рот. У них может наблюдаться сильнейший иррациональный страх ядов. Или такое поведение может быть следствием травмы, в результате которой им неприятно глотать из-за боязни подавиться, отрыжки или рвоты. Особенно часто у таких детей развивается беспокойство при глотании густой пищи с комочками. Навыки жевания особенно быстро развиваются в возрасте шести – десяти месяцев, если, конечно, родители предоставляют крохам такую возможность. У малышей, которым давали только протертую пищу для младенцев дольше обычного, происходит задержка развития жевательных навыков, и ребенок начинает остро реагировать на комки в еде. Это так называемая «оральная защита».
Эксперименты показывают, что у детей немного старше девяти месяцев, в чей рацион недавно ввели твердую пищу, с большей вероятностью появятся проблемы питания в будущем. Очень часто дети одного – двух лет настороженно относятся к комкам, но у некоторых этот страх с возрастом только усиливается.
Иногда это явление называют globus hysetricus, или ком в горле. Малыши, которых ошибочно относят к больным анорексией из-за потери веса, воспринимают еду как инородное тело и испытывают сильные спазмы в пищеводе во время еды. Это превращается в порочный круг беспокойства: чем сильнее дети избегают твердой пищи, тем труднее им во время еды.
Неспособность глотать встречается относительно редко, а вот общее беспокойство, вызванное тем, что человек не может есть ничего, кроме привычных продуктов для поднятия настроения, очень распространено. Большинство пациентов, обращающихся за помощью в специальные клиники кормления, являются «особенными» детьми, в частности, больные аутизмом или с проблемами в системе оральной моторики, что усложняет процесс жевания и проглатывания. Одно исследование 700 детей, у которых диагностировали нарушение кормления до десяти лет, показало, что у 86 % в основе нарушения лежало их заболевание, 18 % имели проблемы поведенческого характера и 61 % имели тот или иной вид оральной дисфункции. Но достаточно просто оглянуться вокруг: у обычных людей эта проблема встречается гораздо чаще, чем можно было бы предположить по статистике обращений к медикам.
Исследователи опросили около 500 взрослых американцев, которые заседали в качестве присяжных, о том, как они питаются. Около 35,5 %, то есть более трети, считали себя привередливыми в еде.
Впрочем паниковать не стоит, для разных людей избирательное питание означает разные вещи. Иногда люди используют слово «привередливый» в значении «разборчивый», то есть обладающий полезным навыком в еде.
Было время, когда я ела все без разбору, и у меня язык не повернулся бы назвать себя избирательной. Мне казалась вкусной любая выпечка, какую я только видела. Но теперь у меня появилась привычка морщиться на обычные венские тортики и приберегать свой аппетит в основном для кондитерских шедевров. Теперь я могу себя считать кулинарным гурманом.
Другие формы избирательного питания отнюдь не полезные. Из всех взрослых-присяжных назвавшиеся привередами сообщили о более высоком уровне социального беспокойства и тревоги в отношении еды, чем их непривередливые коллеги. Очевидно, в мире существует значительное количество людей, чье питание, а в более широком смысле – жизнь, ограничены скромным набором моделей. По наблюдениям Кита Уилльямса, «масса детей являются избирательными едоками, но они и их родители не обращаются в клинику для лечения нарушений кормления, так как в остальном у них нет задержки роста и развития».
Обычно мамы и папы начинают бить тревогу и ищут помощи специалиста по питанию, когда у ребенка проявляются другие проблемы или когда ситуация зашла так далеко, что наблюдается серьезная потеря веса малыша.
По опыту Уилльямса, проблема избирательного питания у детей далеко не ограничивается его пациентами. В некоторых местах это почти становится «нормой», так как у многих детей просто нет возможности научиться любить огромное количество продуктов. «Мы видим семьи, у которых пицца бывает на столе пять, шесть, семь и десять раз в неделю», – говорит Уилльямс. Ему трудно понять, как можно не замечать проблемы, когда ребенок питается одними хлопьями в сахарной глазури и изредка витаминами в драже. Уилльямс сталкивается с таким поведением как в семьях среднего класса, так и в среде малоимущих. «Родители отмахиваются: “Да ничего с ним не случится”, – но этот ответ не предполагает изменений. И с чего бы ребенку может понравиться другая еда в такой ситуации?!»
Мы думаем, что со временем наши вкусы сами по себе раскроются подобно бутону, но в случае с избирательным питанием они становятся только еще более ограниченными. Как будто высмеивается точка зрения, что правильное питание – это нечто инстинктивное, естественное или легкое для людей. Ко времени обращения в клинику нарушений кормления избирательные едоки могут свести свой набор продуктов до минимума. Самыми безопасными продуктами являются углеводистые продукты, затем молочные, мясные, арахисовая паста и некоторые фрукты и овощи. Типичный пример – десятилетняя девочка, которая питалась только бутербродами с арахисовым маслом, пиццей с сыром, помидорами и яблоками. Психиатры, работавшие с ней, обнаружили, что «Трейси сказала, что хочет попробовать новые продукты, но они вызывают у нее рвоту». Как можно было дойти до такого состояния? Проблема заключается в том, что, когда родители вмешиваются в питание детей с целью расширить рацион, они сталкиваются с отвратительным поведением вроде крика, отрыжки или рвоты прямо в тарелку. Для родителя пытка смотреть, как тошнит ребенка, потому он предлагает сэндвич с арахисовым маслом, если малышу он нравится. В следующий раз они снова дадут малышу то же блюдо, тем самым подкрепляя эту привычку поведения. Из добрых побуждений кто-нибудь не из членов семьи может подсказать, что ребенок никуда не денется и попробует новые продукты, если убрать его любимые блюда и дать ему побыть голодным. Но те дети, которых наблюдает Уилльямс, могут продержаться без еды четыре дня, после чего их придется кормить через трубку, а от этого всем только хуже.
Традиционное лечение избирательного питания часто устанавливает чрезвычайно низкую планку и ставит цель – ребенок должен что-то съесть. Но при этом в расчет не берется то, что когда-нибудь произойдет привыкание к разнообразным нормальным продуктам.
Даже клиницисты часто бывают обескуражены сопротивлением, которое иногда показывают привереды. Такое состояние очень сложно вылечить. Ход лечения будет изменяться в зависимости от того, какие у ребенка проблемы: поведенческие, сильное беспокойство или глубокие физические проблемы питания, но во многих клиниках оно принимает форму психологического вмешательства в комплексе с рекомендациями по питанию и медицинским наблюдением. Хотя этот подход и лучше, чем ничего, он вряд ли обратит вспять существенные изменения, так как не связан с питанием как таковым.
Тринадцатилетнего мальчика мама привела в клинику нарушения кормления. Он очень мало ел, только чипсы, сухие хлопья на завтрак и хлеб, а также по настоянию матери он пил один напиток с пробиотиками. Мальчик был бледен, изможден, с очень низким весом и ростом для своего возраста, за что его дразнили в школе. Мать описала его, как «ленивого едока», и махнула на это рукой, поскольку ей не хотелось тратить деньги на еду, которую все равно придется выбрасывать. Врачи определили, что у мальчика высокий уровень тревожности. После курса когнитивной поведенческой терапии (КПТ, терапия-беседа, которая помогает людям изменить свое поведение) и рекомендаций по питанию его убедили принять «один или два» новых продукта. К тому времени, когда его выписали, по замечанию врачей, его питание было все еще «далеко от разнообразия». Теперь он мог уже есть йогурт, фруктовый смузи, картошку фри и мог принимать комплекс витаминов. Глобально же питание ребенка не изменилось, и тревожность не исчезла. Он все еще не ел овощи или что-то хоть отдаленно напоминающее нормальное, белковое основное блюдо. По-видимому, лечившие его врачи считали, что ребенок выздоровел. «Во многих случаях, – заключили они, – достичь модели питания без ограничения и запрета нереально и не особенно желаемо [мой курсив]».
Неудивительно, что родители и дети не верят в свои шансы на излечение от избирательного питания, если даже доктора, которые призваны исцелять, говорят, что лечение невозможно. Но в некоторых случаях врачам удается помочь детям пережить избирательное питание полностью или почти полностью за сравнительно короткий промежуток времени: недели или месяцы, но не годы.
Используются разные методы лечения, но стоит заметить, что большинство успешных вмешательств начинались с убеждения пациента поменять отношение к питанию, найти другие продукты, которые будут доставлять истинное наслаждение.
Девятилетний Диего поступил в клинику Сиднея после почти семи лет избирательного питания. Он ел только куриные наггетсы, чипсы, пресные лепешки. Еду он ел строго в определенном порядке, и если продукт был необычным, например чипсы причудливой формы, то можно было выбрасывать все блюдо и готовить заново. Диего часто отказывался участвовать в празднованиях дней рождений и не ходил на спортивные события, так как знал, что он просто не сможет есть. Питание Диего негативно влияло на жизнь всей семьи, поскольку мама и папа (они оба питались по-разному) не могли найти общий язык в отношении того, как убедить мальчика попробовать новую еду. Каждый прием пищи мог длиться три часа, в течение которых Диего нервничал и упорно отказывался от незнакомых блюд.
Терапевты Диего поняли, что им нужно найти новый метод лечения, который позволил бы им понять, насколько сильным был страх мальчика перед едой. Они помогли Диего придумать имя этому беспокойству: «Зверюга Беспокойная Бородавка». Его родители теперь могли пожалеть мальчика, потому что ему очень тяжело бороться со Зверюгой. Может быть, полагали они, ему не нужно давать новые продукты, пока они «не придумают способ укротить Зверюгу». Такая форма встречного предложения называется «терапевтическим парадоксом». Спустя годы дезориентации, слез и стресса во время приемов пищи, эта новая линия поведения, похоже, принесла Диего облегчение: теперь он вместе с родителями был на одной стороне битвы против Зверюги. На следующую встречу Диего пришел со списком из десяти новых продуктов, которые он спонтанно попробовал, включая стейк и овощи. За четыре месяца Диего продолжал пробовать новые продукты, пока не достиг точки полного выздоровления. Чудовище, по его словам, сильно уменьшилось, и поэтому оно уже стало не таким страшным.
Возможно, такой подход будет эффективным не для каждого избирательного едока. Ребенку старше девяти это могло показаться «детским занятием», а ребенок младше не смог бы облечь в словесную форму свои страхи в отношении еды. Более очевидный и универсально применимый способ лечения нарушения кормления – частые разнообразные дегустации, чтобы помочь непосредственно изменить пищевое поведение. Учитывая сложность нарушений питания, это звучит слишком просто, но это то, что очень успешно проделывает Кит Уилльямс со своими коллегами в государственной детской больнице имени Херши штата Пенсильвания, где они разработали вмешательство в форме «дегустации» для лечения избирательного питания. Уилльямс был знаком с понятием Заджонка «эффект простого нахождения в поле зрения», который ранее обсуждался в книге. Он знал, что если часто предлагать кому-нибудь впервые попробовать вкус разнообразных продуктов, то вероятность, что ему что-нибудь понравится, будет выше. «Суть этого, – говорит он, – заключается в том, чтобы позволить им пробовать еду».
В рамках стандартного амбулаторного лечения детей, питающихся избирательно, родителям могут порекомендовать предлагать ребенку пол чайной ложки нового продукта за семейным приемом пищи каждый день и попросить ребенка записывать свою реакцию в дневник питания.
Существует как минимум две причины, почему это может не сработать (помимо нежелания маленьких детей вести дневник). Сначала большинство родителей не знают, как предлагать новые продукты. Естественно, им сложно оставаться безучастными, когда ребенок весь в слезах в ярости бросает ложку на пол. Когда терапевты понаблюдали за родителями, которые тщетно пытались вылечить нарушение кормления своих детей, больных аутизмом, дома, они обнаружили, что родители следуют только половине рекомендаций. Отношение детей во время приема пищи значительно улучшилось после того, как родителей научили, как нужно предлагать новые продукты, научиться игнорировать срывы и спокойно предлагать новый маленький кусочек, когда первый уже выплюнут. Им посоветовали быть пожестче и не давать ребенку перекусывать их любимыми продуктами для поднятия настроения перед дегустацией, чтобы у них была возможность направить аппетит на то, чтобы съесть крошечный кусочек новой еды. И вот тут размер имеет значение.
Если содержимое ложки вызывает отвращение, даже половина чайной ложки может казаться огромной. Специалисты клиники Кита Уилльямса заметили положительные результаты, когда новые продукты подавались размером с горошину или даже с рисовое зернышко.
Если еда достаточно крошечных размеров и подается по расписанию, то даже дети с аутизмом и с крайним избирательным питанием смогут привыкнуть к большому разнообразию продуктов за неделю.
В одном вмешательстве, которое включало в себя кусочки еды размером с горошину и продолжалось десять дней, у троих мальчиков с аутизмом появилась положительная реакция на пятьдесят новых продуктов. По прошествии четырех дней лечения они в той или иной мере прекратили «разрушительное поведение» за обеденным столом. Их родителей затем научили, как продолжать аналогичное лечение дома.
Последняя версия дегустаций Уилльямса для избирательных едоков называется «тарелка A и тарелка B». Сначала родитель выбирает двадцать новых продуктов, которые он хочет, чтобы ребенок попробовал. Тарелка A содержит три или четыре новых продукта, выбранных из этих двадцати, размером не более рисового зернышка (это может быть морковь, курица или апельсины). Тарелка B содержит продукты, которые ребенок уже ест без проблем (предположим, поп-тартс, печенье и крекеры). Родитель ежедневно дает ребенку от четырех до шести блюд из тарелки A и из тарелки B, каждый прием длится десять минут (строго отмеряется с помощью таймера), и больше не предлагается никаких других продуктов. Они просят детей съесть кусочек с тарелки A, а затем разрешают съесть что-нибудь с тарелки B и выпить чего-нибудь, «игнорируя слезы и протесты». Ребенок продолжает выбирать между тарелками, пока не выйдет время. Когда ребенок привыкнет есть из тарелки A три раза подряд без криков и позывов тошноты, размер увеличивается с размера рисового зернышка до размера горошины, затем до половины ложки и, наконец, до целой ложки. А к этому времени ему уже будет нравиться еда из тарелки A. Цель состоит в том, чтобы максимальное количество продуктов из тарелки A превратилось в продукты из тарелки B: то, что ребенок ест по собственному желанию и с удовольствием.
Причина, по которой «тарелка A и тарелка B» оказались настолько эффективными (при условии строгого соблюдения всех правил), заключается в том, что они предъявляют к ребенку очень мало требований. Когда еда размером с рисовое зернышко, она кажется ничтожной. Давление на ребенка в дальнейшем уменьшается из-за того, что на каждой тарелке лежит несколько продуктов. Если ребенок действительно не может съесть два продукта на тарелке A, он легко может выбрать третий. Уилльямс говорит, что причина, по которой это простое вмешательство так успешно, состоит в том, что оно дает детям, которые не могут выносить вкус новой еды, возможность попробовать. Это помогает им преодолеть внутренний барьер и положить кусочек новой еды себе в рот.
Сложнее преодолеть избирательное питание старшим детям и взрослым, но все же возможно.
Тайлер – шестнадцатилетний юноша с синдромом Аспергера. Ограничение в еде было настолько сильным, что в течение девяти лет он питался через гастрономическую трубку. Он был ростом с десятилетнего мальчика, а весил, как девятилетний. Тайлер питался всего тремя блюдами: стейком из окорока, хлопьями и макаронами (обязательно в форме бабочек). Без трубки он бы не получал достаточно калорий для выживания. Предыдущие попытки исправить питание не принесли результатов. В течение двухнедельного курса лечения терапевты в больнице имени Херши создали для Тайлера модифицированную версию тарелки A и тарелки B, включая систему символического поощрения, когда перед сеансом ему разрешали провести время за ноутбуком, посмотреть кино или поиграть в игровую приставку. Во время каждого приема пищи Тайлера просили выбрать шесть продуктов, некоторые простые, а некоторые «сложные». Тайлер сам решал, какая еда самая сложная, и чем больше он ел, тем больше он получал времени. Все сложные продукты начинались с размера рисового зернышка и постепенно порции увеличивались. К последним трем дням лечения он спокойно съедал обычные порции нормальных блюд: главное блюдо плюс три или четыре дополнительных.
К концу лечения Тайлер мог спокойно есть семьдесят восемь различных продуктов и в течение нескольких месяцев после выписки добровольно добавлял в свой рацион новые. Теперь он уже не питался с помощью трубки. На основании одних только затрат лечение Тайлера было триумфальным: в год питание с помощью трубки стоило минимум 16 000 долларов по ценам 2007 года, в то время, как его лечение стоило менее 500 долларов в день: всего 7 000 долларов. Но самой большой победой для Тайлера стало здоровье и благополучие. Его родители сообщили, что домашняя еда стала приносить удовольствие, и он прибавлял в весе быстрее, чем когда был на питании через трубку. Осталось в прошлом одинокое потребление еды с помощью трубки, и теперь Тайлер разделял вместе со всеми общий стол.
Кит Уилльямс считает, что при правильной мотивации дегустация для лечения избирательного питания годится в любом возрасте. Самым большим препятствием является то, что большинство детей, которые питаются избирательно, считает свое состояние неизлечимым (и с ними соглашаются родители), и поэтому они не видят никакого смысла в лечении. Их отвращение к новой еде настолько велико, что им проще организовать свою жизнь вокруг своего недуга (как той девушке, которая выбирала колледж по принципу, чтобы там подавали пиццу дважды в день), чем бороться с болезнью и пытаться создать свою новую жизнь. Вылечить избирательное питание у взрослых еще сложнее, чем у детей.
Взрослые не плачут, не очищают желудок и не выплевывают еду, но у них не такое гибкое сознание, как у детей, и они не верят в возможность научиться питаться по-новому. Большинство будет стыдиться своего состояния и скрывать его и ни за что не решатся обратиться в клинику нарушения питания.
Но существуют исключения. За годы практики Уилльямс поработал с несколькими избирательными в еде взрослыми, которые отчаянно хотели расширить свое ежедневное меню. Он заметил, что при наличии мотивации к изменению дегустация оказывается такой же эффективной для взрослых, как и в случае с детьми. Однажды к нему обратилась учительница начальных классов, которая собиралась в Азию с миссионерской деятельностью, но опасалась, что поездка может сорваться, если она не научится питаться по-другому. В то время она ела только сэндвичи с кетчупом, круглое шоколадное печенье с молочной прослойкой и лапшу быстрого приготовления. Женщина не допускала и мысли об острых и пикантных продуктах вроде соевого соуса, имбиря, зеленого лука и сычуаньского перца. Даже обычный белый рис был ей недоступен. Постепенно, с помощью дегустаций и мизерных порций, в ее меню вошли продукты, которые она не могла раньше переносить. Теперь эта учительница благополучно работает на Филиппинах.
Когда доктор или акушерка вручает вам новорожденную кроху, вы видите большое будущее в этих глазках и вряд ли ожидаете, что когда она вырастет, то будет питаться одними сэндвичами с кетчупом, шоколадным печеньем и лапшой быстрого приготовления. Родители, особенно девочек, чаще всего переживают о том, чтобы у ребенка не развилась анорексия.
Какая это боль видеть, как тот, кому вы готовили с огромной заботой, выбрасывает еду, отказываясь от ваших блюд и в некотором смысле от вашей любви.
Вы пошли бы на что угодно ради того, чтобы избежать этого и для собственного благополучия, и для благополучия чада.
Возможно, стоит больше опасаться тем, кто провел лучшие годы жизни, сидя на глупых диетах: как бы не передать ребенку «по наследству» нарушение питания. Мы стараемся всеми способами уберечь их от этого. «Ничто в мире не совершенно», – повторяла я, когда моя дочь еще была маленькой и комкала свой рисунок. Я боялась, что ее высокие художественные стандарты могут обернуться в ненависть к телу. Потом я забывала свои слова и хвалила ее за «совершенно дивную» работу, при этом она меня поправляла: ничто не совершенно. Я пыталась повысить ее самооценку, говоря ей перед сном: «Спокойной ночи, красавица!», а потом я перестала это делать из опасения, что она начнет приравнивать красоту к личности. Я зорко следила за тем, не появились ли у нее признаки озабоченности по отношению к своей фигуре. «Ничего страшного, можно съесть кусочек. Или даже два, если ты голодна». Я твердила, что еда не бывает полезной или неполезной, даже салат. Я много говорила о том, как хорошо иметь нормальный вес, а не быть худой или толстой, но пухлость была бы тоже нормальной, особенно у подростков. Я показывала ей, как внешность моделей с глянцевых обложек подправляли в фотошопе, чтобы она не попалась на удочку обманчивых красивых фотографий.
До сих пор (сейчас ей двенадцать) у нее нет расстройства пищевого поведения. Но вряд ли все это сделали мои маленькие профилактические меры (если, конечно, они вообще что-то сделали). По мере возможности семье необходимо поддерживать принцип разумности как в отношении тела, так и в отношения питания, но в конечном счете попытки уберечь ребенка от анорексии лежат в плоскости предрассудков – бросить соль через левое плечо, чтобы ослепить дьявола.
Не существует заклинания против анорексии. Данные, собранные к настоящему моменту в отношении этой загадочной и зловещей болезни, свидетельствуют о том, что ее причины носят больше биологический характер, чем социальный.
Притом, что не существует какого-то одного гена, который отвечал бы за развитие анорексии, риск развития болезни на 85 % является генетическим.
За последние двадцать лет в медицине произошел резкий сдвиг в понимании анорексии. Сегодня ведущим мнением среди лечащих врачей является идея о том, что это скорее наследственное заболевание мозга, а не симптом того, что вашу жизнь контролирует мать или вы смотрите слишком много рекламы с худыми моделями. Ученые обнаружили скопление генов анорексии, которые имеют много общего со стремлением к перфекционизму, с потребностью в контроле и низкой самооценкой. Исследование 2013 года, проведенное командой ученых из Кембриджа под руководством Саймона Барона-Коэна, обнаружило, что у девушек с анорексией более высокий уровень признаков, характерных для аутизма, по сравнению с контрольной группой. Они предположили, что характеристика структуры мозга пациентов с анорексией (нейтральный фенотип) очень похожа на мозг аутичных детей. Многие исследования анорексии показали, что пациенты продемонстрировали высокий уровень социальной тревожности и больше трудностей в общении с людьми. Как аутизм, так и анорексия ассоциируются с социальной ангедонией: неспособностью получать удовольствие от различных социальных взаимодействий, которые другие люди считают приятными.
Гипотеза состоит не в том, что анорексия и аутизм – одно и то же (или что каждый больной анорексией – социальный изгой), а в том, что их объединяют определенные нейронные характеристики, которые выражаются разными способами.
Поразительно, но притом что соотношение мужчин и женщин с аутизмом примерно 10:1, ситуация с анорексией дает обратную картину: соотношение мужчин и женщин составляет 1:9. Барон-Коэн отметил, что строгие ментальные принципы больных анорексией являются зеркальным отражением однообразного и повторяющегося поведения у аутистов, «только в случае с анорексией внимание направлено на еду или на вес».
У пациентов с анорексией мозг работает не так, как у всех остальных, хотя и не установлено, являются функциональные нарушения головного мозга причиной или следствием голодания. МРТ-сканирование дает представление о различных формах когнитивных нарушений. Так, у больных анорексией снижена функция центральной доли – части головного мозга, отвечающей за регуляцию тревожности. Центральная доля также играет важную роль в восприятии и распознавании вкусов и ароматов. Некоторые из этих нарушений могут быть реакцией на недостаток питания. Вероятно, нарушение в центральной доле головного мозга у женщин с анорексией сохраняется и после выздоровления. Это дает основание предположить, что структурное повреждение относится к более ранней стадии, чем начало болезни. В одном исследовании изучили реакцию мозга шестнадцати выздоровевших женщин на приятный вкус сладкой воды. По сравнению с контрольной группой у этих женщин активность центральной доли была сниженной. Такое ощущение, будто их мозг не мог распознавать удовольствие.
Впрочем, как и в случае с любой генетической наследственностью, для развития расстройства пищевого поведения недостаточно того, что мозг имеет характеристики, свойственные анорексии.
Можно носить гены анорексии, но не заболеть ей. Биолог Кэрри Арнольд, которая была больна анорексией и смогла выздороветь, описывает свое состояние как возрождение после «сложного взаимовлияния помех в сигналах голода, состояния тревожности, депрессии и трудностей в принятии решений». Если причины анорексии больше биологические, чем социальные, то это хорошая новость для родителей: они могут быть свободны от тяжелого чувства вины, которое гложет очень многих. Арнольд отмечает, что ее собственные родители имели спокойное отношение к еде, они никогда не считали калории и не оказывали давления на дочь, призывая похудеть. В большинстве случаев – хотя бывают исключения, когда к нарушению питания привели насилие и жестокость, – родителей не за что «винить», кроме того, что они передали этот ген.
Если в семейном анамнезе преобладает состояние тревожности и депрессия, то дети подвержены риску развития нарушения питания.
Обратная сторона состоит в том, что хотя родителей и нельзя напрямую винить, но они мало что могут сделать, чтобы уберечь ребенка от болезни.
В анорексии много пугающего, и самое ужасное – это юный возраст пациентов. Опрос 2011 года о нарушениях питания в Британии показал, что в целом процент оставался стабильным, но увеличивался у детей. Из всех недавних случаев детских нарушений питания 59 % как мальчиков, так и девочек еще не достигли подросткового возраста. Нередко встречались дети десяти – одиннадцати лет. Как ни удивительно, некоторым было восемь, семь или даже шесть. С трудом укладывается в голове, как у такого маленького ребенка уже может быть искаженное представление о человеческом теле и страх потолстеть. Волшебные мгновения детства у большинства из нас связаны с ощущением свободы в теле – чувством, будто ноги сделаны для прыжков. Ужасно, когда какой-нибудь семилетний ребенок, вместо того чтобы беззаботно есть мороженое в парке, расчетливо морит себя голодом.
Возникновение анорексии у таких маленьких детей означает: что-то в нашей культуре пошло не так.
Несомненно, булимия и анорексия очень распространены в западных и прозападных странах, где царит культ стройного тела, но при этом рекламируются продукты питания, после употребления которых трудно не располнеть.
Как правило, анорексия начинается с диеты. Возможно, девочка решает отказаться от десертов потому, что ей сказали в школе о вреде сахара, или потому, что ее дразнят, как она выглядит в купальнике. Идеальным женским телом, изображенным в глянцевых журналах, обладает только 5 % женщин, и это может заставить остальные 95 % почувствовать себя ущербными. Что касается мальчиков, то ни у одного из них не может быть идеального тела супергероя: четырехглавые мышцы размером со ствол дерева, тонкая талия и вдобавок способность летать между небоскребов. Маленькие дети слышат, как их родители разговаривают между собой, обсуждая, как им хотелось бы, чтобы ребенок похудел, или называют пудинг «непослушным» или используют слово «худая» как комплимент; поэтому анорексия кажется логичной реакцией.
Но нарушение питания не является условием современной жизни. В 1895 году врач одной из английских детских больниц описывал «Фатальный случай Anorexia Nervosa» у одиннадцатилетней девочки. «У нее была дикая, истерическая внешность, она была очень беспокойной и отказывалась от еды», – записал доктор. Он пытался кормить ее крепким мясным бульоном, бренди и молоком, но спустя пятнадцать дней в больнице она заболела лихорадкой и умерла.
Спустя столетие, в середине 1990-х, семилетняя девочка, В. Е., поступила в больницу общего профиля в Массачусетсе. Она весила всего 26 килограммов, но сказала докторам, что другим детям она будет «нравиться больше», только если она будет весить 20 килограммов. Она не ела обычную еду и пила только воду. Она боялась есть, боялась даже грызть ногти, так как, по ее мнению, это приведет к набору веса. Она разговаривала в инфантильной манере, говорила, что ее бедра и живот слишком толстые. Она представляла, будто складки жира свисают с ее пижамы, хотя на самом деле ее крошечное тельце тонуло в одежде. До госпитализации В. Е. занималась танцами, фигурным катанием и гимнастикой. Ее мама в юности сама хотела стать танцовщицей и сказала, что представляла В. Е. танцующей в театре на Бродвее. В браке ее родителей нередки были конфликты. Мама В. Е. приходила в бешенство по любому поводу, а папа предпочитал просто выйти из комнаты и избежать конфликта.
Семилетнему ребенку очень тяжело заниматься не одним, а сразу тремя очень конкурентными индивидуальными занятиями: катанием на коньках, танцами и гимнастикой. За четыре месяца до госпитализации В. Е. мать отказала дочери в просьбе бросить занятие танцами.
Впрочем, утверждение, что балет и элитные виды спорта «ведут» к анорексии, весьма спорно. На первый взгляд, дети, ежедневно занимающиеся физическими упражнениями по нескольку часов, действительно выглядят так, будто они уже больны anorexia athletica, как те, кто маниакально увлечен занятиями спортом. С дисциплинами, которые несовместимы с наличием лишнего веса у занимающихся (балет, гимнастика), связано большее количество нарушений питания по сравнению, например, с командными видами спорта. В одном исследовании более 80 % балерин имели нарушение питания на протяжении всей жизни, в то время как другие исследования показывают, что преимущество здесь менее 10 %.
Недавно произошло переосмысление роли физической активности в нарушениях питания. Когда-то больным анорексией запрещали заниматься физической активностью из-за опасений ухудшения.
Однако обзор медицинских баз данных в 2013 году показал, что занятие спортом под наблюдением, наоборот, способствовало выздоровлению больных анорексией, поскольку придавало сил, давало нагрузку на сердечно-сосудистую систему и уменьшало симптомы депрессии.
Врачам стало понятно, что стремление В. Е. к перфекционизму уходило корнями в прошлое и не было связано с ее занятиями танцами, фигурным катанием и гимнастикой. С самых ранних лет родители считали, что у нее «сложный характер» и что она все время соперничает со своими ровесниками. Казалось, что она боялась выглядеть слабой, и ее очень расстраивали недавние плохие оценки по математике. В больнице она старалась показать, что она примерный пациент, и нуждалась в похвале персонала. Больные анорексией часто признаются, что задолго до их экспериментов с похудением они испытывали чувство тревоги, страх, были социально уязвимыми и одержимыми разными вещами.
Около двух третей людей с анорексией также страдают от тревожного невроза.
У родителей В. Е. не наблюдалось никаких проблем с питанием, однако они оба страдали от приступов депрессии. Ее мама дважды лежала в больнице с послеродовой депрессией, и ее лечили от ОКР (обсессивно-компульсивное расстройство).
В отсутствии давления из-за фигурного катания и чемпионатов по гимнастике анорексия В. Е. могла еще долго себя не проявить. Помимо восстановления кормления В. Е. лечение предполагало смену увлечений и переход на командные виды спорта и групповые занятия, вроде футбола и участия в скаутском движении, что позволило бы ей «почувствовать себя особенной». Но ее анорексия не была связана со спортом или танцами. Многим людям удается стать выдающимися спортсменами или танцорами, и при этом у них не развивается нарушение питания. Имея в семейном анамнезе депрессию и ОКР, девочка была биологически предрасположена к расстройствам пищевого поведения даже без элитных видов спорта.
Обычно у человека с генетической предрасположенностью анорексия возникает, когда он переживает стресс. Но очень часто толчком к нарушения питания становится переходный возраст. Естественный набор веса, который появляется, когда тело ребенка претерпевает естественные изменения, может провоцировать неудовлетворение взрослеющего ребенка. Анорексия может быть способом для девочек десексуализировать себя и вернуться в спокойный препубертатный период: с уменьшением веса уменьшаются грудь и бедра, а менструация прекращается. Гормоны тоже могут провоцировать анорексию у некоторых подростков. Новые данные из исследований близнецов показывают, что эстрадиол, женский половой гормон, может «активировать» гены, которые предрасполагают некоторых людей к анорексии.
Вслед за снижением возраста полового созревания, в котором у детей развивается нарушение питания, снижается возраст больных. Сьюзан Рингвуд – директор ведущей благотворительной организации Beat, целью которой является решение проблем нарушения питания в Британии. Рингвуд подтверждает, что все большее количество маленьких детей обращается к ним по телефону доверия. «Мы не понимаем, что происходит», – говорит она. Одна из версий заключается в том, что дети раньше вступают в пубертатный период. «За последние пятьдесят лет средний подростковый возраст снизился на пять лет», – отмечает Рингвуд.
Учитывая наши знания о том, что пубертат увеличивает риск развития анорексии, было бы удивительно, если бы не существовало никакой связи между ранним пубертатом и анорексией в раннем возрасте.
Если это так, то некоторые из текущих детских случаев заболевания анорексией, как ни парадоксально, связаны с кризисом ожирения. Причины пубертата непросто обнаружить, но можно утверждать, что в случае с девочками высокий ИМТ связан с ранним появлением менструаций и увеличением молочных желез. «К этому преимущественно ведет вес, – говорит Рингвуд. – Сорок два килограмма, и вот вы подросток». В 2000 году было обнаружено, что у каждой шестой девочки в Британии появлялись признаки полового созревания уже в восемь лет. Один из четырнадцати мальчиков в восемь лет уже имел пубертатное оволосение, по сравнению со ста пятьюдесятью мальчиками из поколения его отца. «Как известно, биологический разум стадии пубертата начинает развиваться за два года до его физиологического проявления», – говорит Рингвуд.
Возникает эффект домино: от детского ожирения к преждевременному половому созреванию и от преждевременного полового созревания к анорексии в восемь лет.
«Это двойное невезение, – говорит Сьюзан Рингвуд. – У вас начинает формироваться тело взрослого, когда взрослого ума еще и в помине нет». У маленьких детей, попадающих в плен анорексии, болезнь развивается быстрее, чем у подростков. Сравнение детской и подростковой анорексии показало, что дети худеют быстрее и имеют более низкий процент нормального веса к моменту обращения за медицинской помощью. Хуже всего то, что они находятся в том возрасте, когда детям требуется хорошее питание для роста и развития долговременной плотности костной массы.
Единственным положительным моментом во всей этой ситуации, когда анорексия поражает очень маленьких (признаю, что это служит плохим утешением, но все же), считается то, что шансы на быстрое выздоровление у них гораздо выше, чем у более взрослых детей. В некотором роде детский возраст спасает ситуацию. «Если детей с анорексией нужно вылечить, – говорит Сьюзан Рингвуд, – они должны есть через силу». Преимущество быть ребенком заключается в том, что вы привыкли в той или иной мере слушаться родителей. Ребенка не удивляет, когда родители заявляют, что у него нет выбора: нужно есть – и точка. С точки зрения выздоровления, детское послушание – это эффективный инструмент до тех пор, пока его удается контролировать.
Когда у ребенка наблюдается расстройство пищевого поведения, домашние застолья превращаются в несчастное, унылое событие. Ребенок притворяется, а родители ему подыгрывают, в итоге все съедают очень мало.
Или все могут вежливо притворяться, будто бы не замечают, что кто-то съел не больше двух кружочков огурца и половину стаканчика йогурта.
При этом семейный обед дарит ребенку надежду на выздоровление. Если взглянуть сквозь призму анорексии, то пища обладает всемогущим и лечебным эффектом. При правильном подходе ребенок получает одновременно и питательные вещества, и любовь, и возможность освободиться от своего жалкого состояния. Достичь этого уровня непросто для всех участников процесса. Мать девочки, страдающей тяжелой формой анорексии девять лет, описывает свои чувства во время чтения оптимистичных историй, когда «родители просто настояли, чтобы ребенок начал есть, ребенок начал есть – и у входа в дом расцвел куст роз, и все у них наладилось».
В случае анорексии и близких к ней расстройств питания шансы еще выше, чем при избирательном питании. Люди, выборочно ограничивающие себя в еде, не стремятся активно голодать в отличие от больных анорексией.
Самый ужасный момент этой болезни в том, что невыздоровление часто означает смерть.
Систематический обзор литературы по проблеме анорексии за 2002 год показал, что «положительный исход» наблюдался у половины больных (то есть все симптомы исчезли), «средний исход» составлял около 30 % (сохранились остаточные симптомы), а «плохой исход» – более 20 %. Это означает, что болезнь была хронической. При анорексии плохой исход в некоторых случаях означает смерть.
В больнице Модсли в южном Лондоне в 1980-х врачи обнаружили, что могут достичь более обнадеживающих результатов, чем по статистическим нормам. Для этого они больше сосредоточились на симптомах заболевания: собственно на питании. Терапевты заметили, когда медсестра сидела с пациентами во время еды, то создавалась атмосфера вежливой настойчивости – чтобы было «невозможно… не есть». Тогда врачи решили, наверное, стоит обучить родителей выполнять ту же роль дома. Эта идея легла в основу современного движения за лечение в семье, которое иногда называют подходом Модсли, несмотря на то что большая часть исследований, на котором он основан, была проведена в США, в Стэндфордском и Чикагском университетах в 1990-е годы. Лечение в семье основано на том, что родители систематически «кормят заново» ребенка с анорексией до тех пор, пока тот не сможет нести ответственность за свое питание. Исследование Даниэла Ле Гранжа и Джеймса Лока, двух ведущих экспертов в области лечения в семье, показало, что у анорексичных пациентов младше восемнадцати лет и с относительно непродолжительным периодом болезни уровень выздоровления может достигать 90 % с полной ремиссией через год и с теми же результатами через пять лет.
Систематическое лечение в семье приводит к таким удивительным результатам благодаря тому, что родителям позволено контролировать питание своего ребенка.
Традиционное лечение нарушения питания отмечает вину родителей в данной проблеме. Повлиявшая на многих книга The Golden Cage, написанная Хильдой Брук (1978), немецким психоаналитиком из Америки, описывала родителей, особенно матерей анорексичных девочек, как монстров, которые душили своих детей высокими ожиданиями и атмосферой невроза. По мнению Брук, для выздоровления пациенту необходимо отделиться от семьи. Индивидуальная терапия подталкивала пациента «к независимости». Питание в кругу семьи не принималось как элемент комплексного лечения, так как еду считали первостепенной причиной анорексии. По модели Брук, родителей часто просили не сидеть за общим столом с детьми, так как их присутствие могло усугубить ситуацию. Им нельзя было комментировать питание ребенка, можно только разрешать ему принимать собственные решения относительно еды. В некоторых случаях врачи рекомендовали «парентектомию»: полную изоляцию ребенка от родителей.
Идея состояла в том, что раз анорексия не связана с едой, тогда ребенок начнет нормально есть, когда избавится от остальных проблем. Но суть нарушения питания заключается в том, что ребенок не может контролировать свое питание.
Вероятнее всего, оставшись наедине с собой, ребенок вернется к расстройству поведения, не важно, переедание это или голодание. При традиционном лечении анорексии в клиниках обнаружили, что пациенты могут выздороветь в больнице при активном кормлении, как через трубку, так и обычной пищей, – а затем, вскоре после выписки домой, происходит рецидив заболевания. И это неудивительно, ведь родителям запретили принимать участие в питании собственного ребенка.
Лечение в семье разворачивает эту динамику на сто восемьдесят градусов. Оно предполагает отсутствие критики в адрес родителей. Никто не утверждает, что семья не несет абсолютно никакой ответственности за нарушение питания ребенка, но вместо осуждения тех или иных людей лучше срочно предложить больному ребенку «лекарство». Чувство вины – разрушительная эмоция, сковывающая действия родителей, от которой они чувствуют безысходность. Суть этого лечения предполагает ответственность родителей за то, чтобы ребенок снова стал есть, поэтому им нужно перестать обвинять себя в случившемся. Только простив себя, они будут готовы с помощью врача взять на себя тяжелый труд и начать кормить ребенка с нуля. Это похоже на то, когда маленького ребенка снова приучают к твердой пище.
Потребности ребенка с расстройством питания напоминают видоизмененную версию упорного труда, через который все проходили, когда только учились есть.
Как и отлучение от груди, «кормление с нуля» – медленный процесс, требует большого терпения. Первое время родитель радуется, когда ребенок может пообедать одной чайной ложкой тыквенного пюре (многие больные анорексией пользуются детскими столовыми приборами). Со временем вы ожидаете от него большего, поэтапно повышая калорийность блюд. Нужно постоянно добавлять новые продукты в питание, как избирательным едокам. Вы отказываетесь давать им блюда с низким содержанием жира. Нельзя пропускать ни одного приема пищи, и ребенку нужно предлагать съесть на один кусочек больше, чем ему хочется. Еду не навязывают, и, соответственно, ребенку запрещено говорить, что ему не нравится есть. Джеймс Лок настаивает, что нельзя учитывать голос ребенка, когда он говорит, что ему не хочется есть, потому что за него говорит болезнь.
Перед тем, как отправить ребенка лечиться домой, родителей научат, как подавать и выбирать еду, которую будет есть ребенок, для чего с ними проведут одну-две «репетиции» обеда.
К тому времени, как семьи обращаются в клиники нарушения питания, они часто говорят, будто бы уже «перепробовали все». Но, скорее всего, ни одну из техник кормления они не смогли последовательно применить, как и родители привередливых едоков.
У многих семей, по словам Джеймса Лока, не было регулярных приемов пищи, они ели, когда приходилось. Целой семье, а не одному пациенту, приходилось заново учиться, как потреблять завтрак, обед и ужин, с перекусами по расписанию. Можно привлекать к участию братьев и сестер, при этом родителей учили не сравнивать то, что едят разные люди за столом. На «репетиции» родителей учат тому, как перестать быть осторожными в отношении питания ребенка: нужно сидеть рядом и убедительно повторять, что необходимо съесть все, что видишь перед собой на тарелке, даже если ребенок отказывается или плачет, или говорит, что ненавидит вас. До начала приема пищи родителям нужно договориться между собой, какой объем пищи ребенок должен съесть и каким будет наказание в случае отказа (никаких компьютерных игр целый день, к примеру). В случае с разведенными родителями Лок рекомендует, что ребенку нужно временно пожить у родителя, который лучше справится с кормлением.
Гэрриэт Браун, сторонница лечения в семье, в своих мемуарах под названием Brave Girl Eating, о жизни со своей четырнадцатилетней дочерью Китти, больной анорексией, описывает процесс кормления с нуля. Браун накрывает Китти стол к завтраку, состоящему из тарелки хлопьев с молоком и клубникой. Китти говорит, что не будет это есть и хочет творог. Браун отвечает, что творога нет. Китти жалуется, что хлопья слишком жидкие. Браун делает новую порцию, а затем как можно более спокойно говорит, чтобы Китти «села и начала есть». Вся эта муторная церемония может повторяться по нескольку раз в день, при этом Китти постоянно ноет, что из-за еды она растолстеет, а Браун возражает, что еда – это лекарство, и она должна есть. Браун или ее муж по очереди остаются с ней в течение часа после каждого приема пищи, чтобы она не пошла в туалет и не вызвала рвоту. Китти нужно перекусывать каждые пару часов. Спустя четыре года Китти выздоровела, и родители сочли возможным отправить ее в колледж, возложив на девушку ответственность за собственное питание. Все еще повторяются рецидивы, когда «демон» возвращается за обеденный стол и Китти теряет в весе, но они хотя бы знают, что сделали все, что могли, дабы отрегулировать ее отношение к еде. Что еще важнее, у самой Китти теперь есть подход к питанию, которому она может следовать, когда снова начинает худеть. Еда – это лекарство.
Одним из многих сложных аспектов кормления с нуля является то, что для пациента недостаточно есть то количество пищи, которое было бы оптимальным для человека с нормальным весом. Страдающему анорексией человеку нужно гораздо больше калорий, чтобы вернуть вес, который необходим для восстановления организма и мозга. Больные анорексией никогда не «выберут» по собственному желанию молочный коктейль, содержащий 1000 калорий. Но после выздоровления они часто отмечали, что испытывали необычное чувство освобождения, когда родители говорили им, что у них нет выбора и им придется есть, потому что это уменьшало стыд.
Родителям нужно хорошенько разобраться, в каких продуктах содержится больше всего калорий, а не набивать детей «пустой» едой.
Кормление с нуля может проходить сложнее у заболевших в более позднем возрасте, когда родители уже не могут оказать помощь. Несколько лет назад я написала статью о женщинах, которые боролись с анорексией в тридцать, сорок и пятьдесят лет. Среди них я встретила Джейн, немногословную 53-летнюю помощницу преподавателя, испытывавшую унижение оттого, что она анорексичка среднего возраста. Для нее тяготы анорексии были осложнены чувством стыда: по ее словам, она могла бы «больше понимать» в ее-то возрасте. Находясь на самом дне этой болезни, Джейн потеряла шесть килограммов, хотя ее тело было и без того худым. Однажды в приступе отчаяния она взяла молоток и ударила себя по руке со всей силы. Ее направили на групповую терапию с шестью «модными» девочками-подростками, где нужно было рассказывать о своих ощущениях. Все чувства Джейн можно было передать одной фразой: «Почему я должна выворачивать душу наизнанку перед группой незнакомцев?» Другим препятствием, с которым она столкнулась (как и другие больные анорексией женщины, которых я опросила), было то, что именно ей приходилось отвечать за еду в доме. Джейн хорошо справлялась с тем, чтобы накормить других, но не себя. Она готовила прекрасные вкусные блюда для своего мужа и детей, а сама ела только яблоко или йогурт. Изредка ходила с мужем ужинать в ресторан, но чуть ли не плакала от жалости к себе, когда ей подавали суп. Когда я встретила ее, она медленно учила себя снова есть, и ей удалось дойти до потребления 1000 калорий в день: недостаточно – она все еще была болезненно худа, – но это позволяло ей не лечиться в стационаре.
Для некоторых взрослых с анорексией лучшим курсом лечения может стать домашняя программа, по которой пациенты могут снова почувствовать себя детьми в семейном окружении.
Я посетила Newmarket House в Норидже, специальный центр лечения анорексии, где кажется, что находишься скорее дома, а не в клинике. Всюду стоят разноцветные диваны и разносятся аппетитные запахи домашней еды. Я встретила Бет, мать четверых детей, когда ей было за тридцать. Как и Джейн, Бет прекрасно готовила, и особенно гордилась именинными тортами, которые она пекла для детей, но не могла позволить себе ничего, кроме салата и помидоров. Она была далека от выздоровления. Но питание по расписанию в Newmarket House, где медсестры и терапевты были похожи скорее на членов семьи, чем на персонал, создало такую среду, в которой другие готовили для нее еду, способную излечить.
Однако при некоторых нарушениях питания возраст играет положительную роль. Булимия поражает обычно в более старшем возрасте, чем анорексия (обзор 5653 случаев булимии показал, что средний возраст был семнадцать лет, но часто он начинался с двадцати).
Исследование сорока женщин, которые полностью выздоровели, показало, что у них была мотивация.
Они не разделяли точку зрения, что «человек в одиночку не может справиться со своими проблемами». У 80 % выздоровевших после булимии был хороший настрой на изменение к лучшей жизни и избавлению от усталости (во время болезни их рвало в среднем двадцать два раза в неделю). Многим помогла профессиональная помощь, но при этом около половины подкрепляли лечение чтением литературы по самопомощи.
В другом исследовании группы пациенток с булимией в Австрии большее количество женщин избавились от симптомов по рекомендациям из книг, работая самостоятельно, чем те, кто проходил курс когнитивно-поведенческой терапии.
Организация нового сбалансированного питания после булимии резко отличается от кормления с нуля при анорексии.
Вместо набора калорий больным булимией нужно найти надежный способ ограничить прием пищи, избегая всего, что может спровоцировать приступ переедания. В отличие от избирательного едока больной булимией нужно научиться стать менее всеядной. Одна сорокапятилетняя выздоровевшая женщина описала строгий режим, который она создала для себя, и он позволил ей жить полтора года без симптомов. Она покупала еду в очень маленьком количестве, чтобы предотвратить переедание, и в течение дня съедала пять маленьких блюд из рыбы, мяса, фруктов и овощей. Завтракала консервированным тунцом или холодной курицей, так как хлеб напоминал ей про переедание и провоцировал рвоту. Пшеница и молочные продукты были исключены из диеты. Для больных анорексией такое строгое питание может быть очень опасным, но если говорить о булимии, подобное ограничение – это освобождение.
Существует как минимум один аспект, в котором анорексия и булимия похожи. Прежде чем понять, что нужно есть, нужно ответить на главный вопрос – как есть. Первая стадия выздоровления от булимии представляет собой повторное знакомство с регулярными приемами пищи: никакого переедания и голодания. Медленно, но верно такой режим войдет в привычку. Любой человек, испытавший разницу во времени при перелете в другую страну, знает, что мало вещей могут так дезориентировать, как искаженное чувство времени. Весь ужас булимии (роднящий ее с другими расстройствами) состоит в том, что она нарушает дневной темп приемов пищи. Одна выздоровевшая пациентка рассказала о том, как она привыкала жить в «тумане, наполненном едой», но теперь обнаружила, что если позволить себе есть регулярно и с переменой блюд, то можно заметить, как возвращается чувство уверенности. Какой смысл обедать, если вы еще до полудня съели целую коробку хлопьев.
Если постоянно жевать, еда утрачивает большую часть былого удовольствия: она перестает быть ритуалом и поводом для общения.
Повторюсь, опыт страдающих от нарушений питания связан и с нами. Трудно ждать улучшений в жизни, когда еде не уделяют должного внимания. Как заметил Адам Гопник, автор издания New Yorker, «первым делом – стол». Это означает, что до того, как мы разрешим свои бесконечные непонятные отношения с едой – вроде «где растет цукини и сколько нужно времени, чтобы его привезли», – сначала нам нужно установить основное правило: в определенное время каждый день мы останавливаемся, садимся и едим.
Потребности больных булимией и анорексией не сильно отличаются от потребностей избирательного едока вроде Дианы или просто среднестатистического человека, который хотел похудеть, но у него ничего не вышло. Человек с анорексией «отключен от внутренних ощущений» и не способен считывать сигналы голода, как отмечается в одной научной статье об анорексии. Но большая часть населения, как мы уже видели, точно так же не распознает внутренние сигналы о том, когда, что и сколько есть. Сложность заключается в том, что людям с незапущенным расстройством питания реже всего оказывают помощь: за обеденным столом вы сами себе и родитель, и ребенок, и врач, и пациент. Подобно больному с анорексией, которого заставляют пить молочный коктейль в 1000 калорий, многие из нас никогда не предпочли бы тарелку здоровой еды тарелке фастфуда. Но если можно давать своему организму пищу, в которой он нуждается, делая это достаточно часто, заботливо и регулярно, то мы в конце концов начнем восстанавливаться. Все что необходимо – это найти способ регулярно питаться и получать удовольствие от разнообразных продуктов, научиться есть без отрицательных эмоций.
Удивительно слышать от терапевтов, лечащих нарушения питания, идею о том, что насыщение питательными веществами приготовленной с любовью домашней пищи в кругу семьи так важно для здоровья ребенка, что все остальное в жизни может оказаться вторичным.
К счастью, уже прошло то время, когда в семье заправлял всем отец, сидя во главе стола. Строгое соблюдение хороших манер за столом («Ребенка должно быть видно, но не слышно!») стало уже не таким жестким правилом. Но мы еще не до конца понимаем, как организовать прием пищи, чтобы он был правильным ритуалом. Прием пищи современного человека, скорее, служит фоном для каких-либо других занятий: домашнего задания, просматривания инстаграма и электронной почты, просмотру телевизионной программы. В нашей жизни полноценный обед в хорошей компании кажется невероятным. Но опыт нарушения питания показывает, что это частично вопрос приоритетов.
Когда питание становится вопросом жизни или смерти, а каждый новый съеденный кусочек превращается в настоящий праздник, вы понимаете, что ни одно дело не может сравниться по важности с обедом за одним столом.
Чипсы
Я была знакома с семьей, в которой дети коллекционировали (и съедали) чипсы из разных стран. Куда бы друзья ни ехали за границу, они просили привезти им несколько пакетиков чипсов. Они ели чипсы карри из Бельгии и чипсы со вкусом креветок из Таиланда; рифленые чипсы из Австралии и с паприкой в виде кенгуру из Германии. Все представление о мировой кухне было ограничено жареной картошкой.
Люди с избирательными нарушениями питания часто понимают, что картофельные чипсы (обычно простые с солью) являются одними из самых безопасных продуктов, которые они могут есть.
Еще они приятного цвета. В 2012 году 54-летняя женщина, которую в газетах окрестили как «самую привередливую в еде женщину в мире», рассказала репортерам, что ест только три продукта: молоко, белый хлеб и жареную картошку, фри и чипсы. Из всего этого ей больше всего нравились чипсы, так как они были «соленые, ароматные и “картофельные”».
Тот, кто питается избирательно, не одинок в своей любви к чипсам. Как приятно думать, что большая часть планеты имеет нарушение питания, судя по нашему пристрастию к чипсам. Некоторые кладут их друг на друга в виде башенки и стараются запихнуть как можно больше в рот, другие откусывают маленькими кусочками, слизывая соль до того, как съесть. Жареные кружочки картофеля когда-то были едой аристократов: их подавали в качестве гарнира. Но это было давно. В 1964 году англичане съедали в среднем 250 г чипсов на человека в год; двадцать лет спустя это количество резко возросло – до 1,33 кг. Сегодня потребление чипсов составляет более 3 кг – и это не считая похожих по технологии изготовления снэков и крекеров.
Отчего мы едим так много чипсов? Джон С. Аллен, автор книги Omnivorous Mind отмечает, что хрусткость – практически универсальная консистенция, которую любят во всех странах. В этом отчасти состоит привлекательность еды, поскольку при разжевывании хрустящих продуктов активируется слух наравне с ощущениями запаха и вкуса. Возникновение громкого хрустящего звука является частью удовольствия: он развеивает скуку и заставляет больше есть. Аллен предполагает, что, возможно, наша любовь к хрустящей еде досталась нам от предков-приматов, для которых хрустящие насекомые были ценным источником белка.
Но, как и многое в питании, наша слабость к хрустящему оказывается сильнее мыслей о его пользе. Практически все хрустящие продукты в магазине – от чипсов до жареной курицы и наггетсов в панировке – это пища, которую лучше не есть.
Я не стану отрицать, что соленая жареная пища – это вкусно. Можно компенсировать любовь к хрустящим продуктам с помощью хрустящих овощей вроде чипсов из свеклы и пастернака. Можно аппетитно зажарить кусочки овощей (пакора из цветной капусты, темпура из баклажанов, блинчики из сладкой кукурузы) – да так, что чипсы не пойдут с ними ни в какое сравнение. Но ничто не заменит нам этот хруст.
Назад: Глава 6 Голод
Дальше: Глава 8 Перемены
