Цель лечения: подобрать режим введения инсулина, обеспечивающий поддержание нормогликемии, аглюкозурии; обучить больного правильно планировать питание, вводить инсулин, проводить самоконтроль.

Инсулин вырабатывается бета-клетками поджелудочной железы. Его молекула состоит из двух полипептидных цепей, первая из которых (цепь А) содержит 21 аминокислотный остаток, а вторая (цепь В)—30 аминокислотных остатков. Они соединены двумя дисульфидными мостиками. Внутри цепи А сформирован дисульфидный мостик. Близким по своей структуре к инсулину человека является инсулин свиньи, от человеческого он отличается тем, что в цепи В вместо остатка аминокислоты треонина содержится остаток аланина.

Инсулин образуется в поджелудочной железе бета-клетками из проинсулина, который не обладает гормональной активностью.

Важнейшим регулятором углеводного обмена является эндогенный инсулин, специфическим сахаропонижающим средством является экзогенный инсулин. Основным эффектом инсулина является усиление усвоения тканями глюкозы, а также превращение глюкозы в гликоген, кроме этого, инсулин облегчает проникновение глюкозы в клетки.

Помимо этих эффектов инсулин повышает запасы гликогена в мышцах, стимулирует синтез пептидов, уменьшает расход тканями белка. Инсулин способствует стимуляции выработки ферментов, гликогенсинтазы, пируват-дегидрогеназы, гексокиназы.

При повышении глюкозы в крови секреция инсулина поджелудочной железы усиливается, а при снижении – замедляется.

Инсулин взаимодействует со специфическими рецепторами, которые располагаются в плазматической мембране клеток, при этом образуются инсулинорецепторные комплексы. Инсулин проникает в клетку в состав этих комплексов, где запускает многие внутриклеточные реакции. Инсулин применяется как основное средство лечения диабета. Активность инсулина определяется биологическим методом. Единицей действия (ЕД), или международной единицей (МЕ), является активность 0,04082 мг кристаллического инсулина. Инсулин применяется при диабете I типа, в некоторых случаях – при диабете II типа, а также при некоторых заболеваниях, которые сопровождаются общим истощением, хроническом гепатите, циррозах печени и других заболеваниях.

Препараты инсулина различают по скорости действия. Выбор препарата зависит от тяжести и особенности течения заболевания, общего состояния больного.

Препараты инсулина выпускаются в герметически закрытых флаконах, укупоренных резиновой пробкой, с алюминиевой обкаткой, а также в шприц-ручках. В настоящее время применяются инсулины для лечения, полученные из поджелудочной железы животных, а также полученные с помощью генной инженерии.

 

Различают группы инсулинов:

инсулин быстрого действия с началом действия через 30 мин, максимумом действия через 1,5 ч, продолжительностью действия – 4 – 6 ч;

инсулин длительного действия с началом действия через 4 – 8 ч – пиком – 8 – 18 ч, общей продолжительностью действия – 20 – 30 ч;

инсулин средней длительности действия (начало – через 1,5 – 2 ч или спустя 3 – 12 ч, продолжительностью действия – 8 – 12 ч);

комбинированные препараты средней продолжительности действия.

 

Характеристика препаратов быстрого действия

Инсулин нейтрал для инъекций. Представляет собой нейтральный раствор монопикового свиного инсулина быстрого и короткого действия.

Фармакологическое действие – гипогликемическое. Воздействует на специфические рецепторы внешней цитоплазматической мембраны клеток с образованием инсулинорецепторного комплекса со стимуляцией внутриклеточных процессов. Гипогликемия начинается через 20 – 30 мин после подкожного введения, достигает максимума через 1 – 3 ч, сохраняется 6 – 8 ч.

Показания для назначения: сахарный диабет I и II типа, при резистентности к пероральным средствам, беременность, диабетический кетоацидоз, ювениальный и сахарный диабет у детей, предстоящая хирургическая операция и послеоперационный период.

Противопоказания: гиперчувствительность, гипогликемия, чрезмерная масса тела (исключением является тяжесть состояния, требующая неотложной помощи).

Передозировка. Гипогликемические симптомы: слабость, холодный пот, бледность кожных покровов, тошнота, чувство голода, головная боль, кардиальные симптомы.

Экстренная помощь: немедленный прием глюкозы (в таблетках, соки, сладкие продукты), в тяжелых случаях – внутривенное введение 40%-ной глюкозы.

Применение. Введение препарата производится подкожно, внутривенно и внутримышечно, способом непрерывной инфузии. Способ и время введения индивидуально. Назначается при монотерапии сахарного диабета. Дозировка взрослым – 8 – 24 ЕД, детям – 8 ЕД, затем в средней суточной дозе – 0,5 – 1,0 ЕД/кг или 30 – 40 ЕД 1 – 3 раза в сутки, а по показаниям – 5 – 6 раз в сутки.

При кетоацидозе, диабетической коме его вводят внутривенно или внутримышечно.

Доза корректируется при изменении питания, высокой физической нагрузке, инфекционных заболеваниях, хирургических заболеваниях и заболеваниях внутренних органов.

Инсулин человеческий БД (быстродействующий).

Он взаимодействует со специфическими рецепторами плазматической мембраны клеток. Стимулирует транспорт глюкозы в мышечные и жировые клетки и превращает внутриклеточную глюкозу в гликоген и триглицериды. Он стимулирует захват углеводов, белков и липидов тканями.

 

Фармакологическое действие

Корригирует метаболизм и гипергликемию при сахарном диабете. Обеспечивает поддержание контроля гликемии инсулином, предупреждает развитие ранних и поздних осложнений. Посредством индукции гипогликемии стимулирует секрецию гормона роста, уменьшает синтез холестерина, липопротеинов высокой плотности, усиливает синтез холестерина, липопротеинов низкой плотности в печени.

Показания к применению: диабет I типа, диабет II типа, диабетический кетоацидоз, при неэффективности лечения другими препаратами при беременности; инсулинорезистентная форма в связи с высоким титром инсулиновых антител; для постановки диагностического инсулинового теста.

Противопоказания: гипогликемия, гиперчувствительность, инсулинома.

Побочные действия. Развитие гипогликемии, проявляющееся симптомами тревоги, нарушением зрения, сонливостью, скандированностью речи, дрожанием, холодным потом, чувством усталости, бледностью кожных покровов, учащением сердцебиения и др.

Развитие рикошетной гипогликемии через 0,5 – 24 ч после тяжелой гипогликемии.

Появление эпизодов гипогликемии, включая развитие гипогликемической комы, развивающейся при интенсивной инсулинотерапии.

Увеличение массы тела после длительного лечения.

Аллергические реакции.

Обратимые отеки.

Симптомы передозировки: гипогликемия, кома, отек мозга.

Экстренная помощь при передозировке: при легкой и умеренной гипогликемии – немедленный прием пищевого источника глюкозы, определение уровня глюкозы крови через 15 мин с последующим наблюдением через 3 – 5 дней.

При тяжелой гипогликемии немедленно вводится глюкоза (внутривенно, 50 мл 50%-ного раствора, затем вводится глюкоза внутривенно 5 – 10%-ного раствора, а затем 1 – 2 мг глюкагона внутримышечно).

Производится определение гликемии каждые 1 – 3 ч, кроме этого, определяется рН, азот, мочевина, креатинин, электролиты.

При отеке мозга вводятся манитол и дексаметазон, в случае гипокалиемии – препараты калия. После восстановления сознания больному дается пища, богатая углеводами.

 

Особенности взаимодействия

Алкоголь усиливает гипогликемический эффект. β-адреноблокаторы вызывают гипергликемию, повышают инсулинорезистентность, повышают риск развития гипергликемии.

Глюкокортикоиды являются антагонистами инсулина, стимулируют высвобождение катехоламинов, вызывая гипергликемию, стероидный диабет.

При применении лекарственных средств, вызывающих гипогликемию, необходимо снижение дозы инсулина (анаболические стероиды, андрогены, теофиллины, тетрациклин и многие другие).

Коррекция инсулина требуется при применении (гипотиазидных диуретиков, препаратов лития, эстрогенов, оральных контрацептивов и др.).

 

Период беременности

Инсулин применяется при беременности, он не проходит через плаценту, его потребность снижается в первом триместре и возрастает во втором и третьем триместрах. После родов потребность в инсулине снижается.

Потребность в инсулине быстродействующем составляет 0,5 – 1,0 ЕД кг/сутки, 2/3 дозы применяется перед приемом пищи, 1/3 предназначена на фоновый инсулин.

При незапланированных физических нагрузках, пропуске приемов пищи может возникнуть гипогликемия.

Не рекомендуется перевод на человеческий инсулин, если имеет место контроль диабета животными инсулинами.

После подкожного введения быстродействующего инсулина гипогликемизирующее действие развивается через 30 – 60 мин, достигает максимума через 2 – 4 ч и продолжается 8 ч.

Препараты инсулинов средней длительности действия. Инсулин – СРД (средней длительности действия).

Инсулин изофан представляет собой моно-компонентный свиной изофан пратамин инсулин.

 

Фармакологическое действие

Регулирует обмен и депонирование углеводов, белков и липидов в печени, скелетных мышцах и других органах. Он взаимодействует с рецепторами цитоплазматической мембраны клеток, образуя инсулинорезистентный комплекс, который, проникая в клетку, способствует синтезу ключевых ферментов, которые повышают внутриклеточный транспорт глюкозы, усвоение ее тканями и другие процессы.

Показания для применения: сахарный диабет I и II типа при резистентности к пероральным препаратам, беременность, интеркуррентные заболевания.

Противопоказания: гипогликемия, гиперчувствительность, инсулома.

Побочное действие: гипогликемия; аллергические реакции; ангионевротический отек; анафилактический шок; гиперемия, зуд, отечность в месте инъекции; миодистрофия при длительном применении.

Передозировка характеризуется симптоматикой гипогликемии.

Экстренной мерой при этом является немедленный прием глюкозы, фруктового сока, меда, сахара. В случае сильной реакции – введение раствора глюкозы.

Применение. Вводится только подкожно. Перед применением флакон встряхивают до получения мутного или молочного цвета содержимого. Доза устанавливается индивидуально. Частота введения – 1 – 2 раза в сутки. Гипогликемическое действие начинается через 1 – 3 ч, достигает максимума через 3 – 16 ч, продолжается до 24 ч.

Чаще применяются инсулины комбинированного действия.

Комб-инсулин.

Он применяется при диабете I типа в качестве базального инсулина в сочетании с быстродействующим инсулином. Он представляет собой комбинацию растворимого инсулина, идентичного человеческому, и изофанпротамин инсулина. Комб-инсулин состоит из различных сочетаний и соотношений:

15/85;

10/90;

20/80;

25/75;

50/50;

40/60.

Они характеризуются разными фармакологическими особенностями и сроком действия (таблица № 32).

 

Таблица №32

 

 

Внутривенное введение препарата запрещается. Суточную дозу делят на 2 инъекции в соотношении 2:1.

Для взрослых начальная доза для впервые получающих препарат – 8 – 24 ME 1 раз в сутки. Максимальная доза – 40 ME.

 

Инсулины длительного действия

Инсулин гларгин (лантус) представляет собой инсулин длительного действия. Является аналогом человеческого инсулина, получен методом рекомбинации ДНК бактериотипа Escherichia coli (штамм К-12).

Фармакологическое действие. Основным действием инсулина гларгина является регуляция метаболизма глюкозы, снижение ее в крови, стимуляция потребления глюкозы периферическими тканями, а также стимуляция образования глюкозы в печени, продолжительное действие инсулина гларгина связано со сниженной скоростью его абсорбции. Это дает возможность применять препарат 1 раз в сутки. Начало его действия происходит через 1 ч. Продолжительность действия – 24 – 28 ч.

Противопоказаниями являются: повышенная чувствительность к инсулину гларгину; детский возраст менее 6 лет; с осторожностью препарат назначают беременным.

Побочные действия: гипогликемия; липо-дистрофия; местные реакции в месте введения в виде зуда, крапивницы, воспаления кожи, ее отека; аллергические реакции.

Способ применения и дозировка. Препарат вводится в подкожно-жировую клетчатку живота, плеча, бедра. Места инъекции меняются каждый раз.

Дозировка должна корректироваться: при смене места введения препарата и повышенной чувствительности к инсулину; при длительной физической нагрузке; нарушении диеты; потреблении алкоголя.

Инсулин вводится 1 раз в сутки за 30 – 45 минут до завтрака при I типе сахарного диабета в качестве монотерапии и в сочетании с быстродействующим инсулином.

Внутривенное введение инсулина длительного действия запрещено.

 

Таблица № 33

Рекомбинантные аналоги инсулина

 

 

Лечение сахарного диабета I типа проводится с использованием базисного принципа, путем имитации с помощью инсулина различной продолжительности действия.

Режим введения инсулина подбирается индивидуально.

Режимы инсулинотерапии могут быть различными.

Первая схема: двукратное введение: инсулин короткого действия и инсулин средней продолжительности перед завтраком и ужином.

Вторая схема: инсулин короткого действия – перед завтраком, обедом и ужином; инсулин средней продолжительности действия – перед завтраком и ужином.

Третья схема: инсулин короткого действия – перед завтраком, обедом и ужином, средней продолжительности действия – перед завтраком и ужином.

Четвертая схема: инсулин короткого действия – перед завтраком, обедом и ужином; инсулин средней продолжительности – на ночь.

Существует и другая схема назначения инсулина.

Инсулин короткого действия и средней продолжительности вводится перед завтраком, причем вводится 2/3 суточной дозы. Перед ужином их вводят в соотношении 1:2, 1:1. В сутки производится 2 инъекции.

Производятся 3 инъекции в сутки. Утром и вечером перед ужином вводят инсулин короткого действия и пролонгированный инсулин. Перед обедом вводят инсулин короткого действия.

Производится 4 инъекции. Перед завтраком, обедом и ужином вводится инсулин короткого или длительного действия.

Могут возникнуть симптомы передозировки инсулина:

повышенный аппетит, чувство голода;

нарастание массы тела;

сердцебиение;

головокружение;

дрожание конечностей;

возбуждение и др.

Расчет необходимой дозы инсулина проводится с учетом показателей глюкозурии и гипергликемии, исходя из того, что 1 единица инсулина сберегает от 3 до 5 г глюкозы.

Суточная потребность в инсулине составляет у взрослых 40 – 60 ЕД (в среднем 0,8 ЕД/кг массы тела во всех возрастных группах).

Возрастная группа детей до 1 года, когда развивается ремиссия заболевания, которая характеризуется резким снижением потребности в экзогенном инсулине.

У детей в фазе ремиссии суточная доза инсулина часто менее 0,5 ЕД/кг, а при длительной компенсации доза инсулина увеличивается до 1,5 ЕД/кг и более.

В пубертатный период суточная доза колеблется от 0,6 до 1,0 ЕД/кг. После пубертатного периода «скачка роста» потребность в инсулине снижается и соответствует потребности в период пубертата.

Пролонгированный инсулин рассчитывается из потребности в базисном инсулине (1,0 ЕД/час) и составляет 24 – 28 ЕД. Это количество инсулина вводят в 2 приема: на завтрак – 2/3 указанной суточной дозы, перед сном – 1/3.

Инсулин короткого действия вводят из расчета уровня гликемии и количества углеводов (хлебных единиц – ХЕ) на каждый прием пищи. Расчет доз проводят с учетом уровня гликемии на 2,22 ммоль/л, 12 г глюкозы, наоборот, повышают его на 2,77 ммоль/л. При введении инсулина короткого действия перед большим приемом пищи для усвоения 12 г глюкозы (1 ХЕ), или 50 ккал, необходимо 1,4 ЕД инсулина.

Доза инсулина должна корректироваться в соответствии с:

профилем (уровнем гликемии) в течение суток;

содержанием углеводов при приеме пищи;

величиной физической нагрузки;

появлением интеркуррентных заболеваний;

проведением последующей коррекции дозы инсулина среднего и длительного действия спустя 2 – 3 дня.

Интенсивная базисно-бонусная схема лечения инсулином сахарного диабета I типа

Таким образом, для адекватной инсулинотерапии требуется обеспечение хорошего самочувствия и стабильной нормогликемии. Частые изменения глюкозы в крови обязательное условие интенсивной инсулинотерапии. Их должен производить на глюкометре сам пациент и записывать в дневник самоконтроля.

Необходимым является определение глюкозы в крови перед основным приемом пищи и перед сном. По уровню глюкозы оценивается предшествующая доза инсулина и решается вопрос о следующей. Соответствие вечерней дозы инсулина определяют по уровню глюкозы перед сном. Главным при инсулинотерапии является нормализация глюкозы в крови перед основным приемом пищи. Измерение сахара в крови в ночное время необходимо для контроля за ночной гипогликемией. Кроме этого, контроль должен обеспечиваться тест-полосками для исследования мочи. Моча исследуется в первой порции после приема пищи. Отсутствие глюкозы в моче указывает на адекватность дозы инсулина.

Традиционной инсулинотерапией является такой вид лечения сахарного диабета I типа, который представляет режим двух инъекций смеси инсулинов короткого и пролонгированного действий.

При традиционной схеме лечения сахарного диабета I типа является их введение 2 раза в день, причем инсулин короткого действия вводится перед завтраком и ужином, а пролонгированного действия – утром и перед сном.

Утренняя доза инсулина составляет 2/3 от суточной потребности, вечерняя – 1/3.

Преимуществом этого метода лечения является его простота, он хорошо понятен пациенту, родственникам и медицинскому персоналу. Необходим минимум знаний для проведения самостоятельной терапии в домашних условиях. Традиционную инсулинотерапию проводят пациентам пожилого возраста, при тяжелых сопутствующих заболеваниях, а также когда пациент не желает следовать рекомендациям интенсивной терапии инсулином, при которой требуется участие при лечении.

Приемлемый показатель в лечении в этих случаях может быть достигнут применением инсулина НовоМикс-30 введением двух инъекций, начиная лечение с дозировок 0,4 – 0,6 ЕД/кг/сутки, которые вводят перед завтраком и ужином. Сахар в крови при этом определяется 2 раза в сутки.

НовоМикс-30 – двухфазный инсулиновый аналог. НовоМикс-30 – это готовая смесь, содержащая 30% быстродействующего и 70% пролонгированной формы инсулина аспарт.

НовоМикс-30 предоставляет возможность физиологического подхода в терапии сахарного диабета, при этом снижая риск гипогликемии. Клинические исследования доказали большую эффективность лечения препаратом НовоМикс-30 в сравнении с традиционно используемыми инсулинами и комбинациями таблетированных сахароснижающих препаратов.

Этот метод – самый простой, безопасный и эффективный при сахарном диабете I типа.

В настоящее время появились новые возможности инсулинотерапии. К таким возможностям относится помповая терапия, с помощью которой быстро достигается уровень компенсации. С помощью помпы вводится инсулин только короткого действия или его аналоги. При лечении с помощью помпы исключается риск резких перепадов содержания сахара в крови.

Для контроля гликемии существует специальное мониторирующее устройство. Это «дорогое» предприятие, но оно применяется довольно успешно. Помпа – это электронное устройство, с помощью которого пациент получает лечение круглосуточно.

Интенсивная терапия диабета только с помощью многоразового введения инсулина в течение дня позволяет достичь нормального уровня глюкозы и таким образом предупредить осложнения. Пациенты могут менять состав пищи, строить свой распорядок дня с учетом различных жизненных ситуаций. Инъекции осуществляются с помощью одноразовых шприцев или шприц-ручек. Особая заточка, силиконовое покрытие и электронная полировка позволяют не травмировать ткани, избегать постинъекционных кровотечений и делают уколы практически безболезненными с помощью шприц-ручек.

Более широкий внутренний диаметр снижает сопротивление току инсулина на 40% и уменьшает усилие, необходимое для инъекции.

Два варианта длины – 6 и 8 мм – создают возможность индивидуального подбора иглы для каждого пациента, что помогает избежать случайного внутримышечного введения инсулина.

Шприц-ручками должны быть обеспечены все дети, подростки, страдающие сахарным диабетом I типа, а также беременные женщины, больные с ослабленным зрением, ампутацией нижних конечностей.

Объем шприц-ручки может быть различным.

Примером шприц-ручки может служить шприц-ручка НовоПен, которая представляет собой устройство для введения инсулина в картриджах по 3 мл.

При их использовании надо нажать на кнопку. Они позволяют быстро менять дозу, их удобно носить с собой, качественно вводить инсулин в любых условиях.

Техника введения инъекции инсулина

Введение инсулина короткого действия производится за 30 мин до приема пищи;

инсулин ультракороткого действия (аспарт-инсулин и др.) вводится перед приемом пищи, если необходимо – после еды;

инсулин короткого действия вводится в подкожную клетчатку живота, инсулин средней продолжительности действия вводится в подкожную клетчатку бедер и ягодиц;

инсулин вводится в подкожную клетчатку через сжатую кожу под углом в 45° или 90°, в случае если подкожно-жировой слой тоньше, чем длина иглы, рекомендуется ежедневная смена мест введения инсулина в пределах одной области для предупреждения липодистрофии.

В соответствии с Приложением к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18 сентября 2006 г. № 665 бесплатно отпускаются для больных диабетом I степени следующие лекарственные средства: инсулин-аспарт раствор для внутривенного и подкожного введения;

инсулин-аспарт двухфазный, суспензия для подкожного введения;

инсулин гларгин раствор для подкожного введения;

инсулин двуфазный (человеческий, генноинженерный) суспензия для подкожного введения;

инсулин для подкожного введения; инсулин меспра – раствор для инъекций; инсулин растворимый (человеческий, генно-инженерный) раствор для инъекций;

инсулин изофан (человеческий, генно-инженерный) раствор для инъекций, суспензия для подкожного введения.

Торговые названия этих инсулинов могут быть различными (таблица № 34).

 

Таблица №34