Сахарный диабет характеризуется рядом расстройств, главным из которых является гипергликемия. Основной целью лечения считается достижение уровня глюкозы, близкого к нормальному. Этого можно достигнуть благодаря целому комплексу мероприятий, включающих:

регулярное наблюдение;

обучение больного навыкам самостоятельного определения уровня глюкозы в крови и самолечение;

применение инсулина или пероральных гипогликемических препаратов для поддержания оптимального уровня глюкозы в крови.

Лечение при сахарном диабете направлено на достижение нормогликемии и аглюкозурии показателей липидного, безбелкового и водносолевого обмена. Только нормализация этих показателей дает возможность предупредить развитие осложнений сахарного диабета.

Основная цель лечения – подобрать режим лечения инсулином для удовлетворения потребностей в нем. Препаратами выбора являются препараты инсулина генно-инженерной или рекомбинантной технологии.

Современные возможности фармакологической компенсации сахарного диабета с поддержанием в течение суток уровня гликемии, близкого к норме, выходят на первый план. Существует федеральная программа «Сахарный диабет», согласно основным ее положениям пациентам с сахарным диабетом II типа, получающим инсулинотерапию, контроль гликемии необходимо проводить ежедневно не менее 3 – 4 раз в сутки.

При любом изменении самочувствия, головокружении, тошноте, повышенном аппетите для исключения гипогликемии исследовать уровень сахара в крови.

При высоких показателях уровня сахара крови более 13 ммоль/л необходимо исследовать реакцию мочи на ацетон.

Во время вирусных и других инфекционных заболеваний, изменений обычного режима дня, значительных физических нагрузках необходим более частый контроль сахара в крови.

При подозрении на ночную гипергликемию необходимо регистрировать сахар в крови в 2 – 4 ч ночи. Все гипогликемические состояния необходимо регистрировать в дневнике самоконтроля диабета.

Всем пациентам с сахарным диабетом 1 раз в 3 месяца необходимо исследовать уровень гликированного гемоглобина.

При частых гипогликемических состояниях, повышении сахара в крови, ацетонурии необходимо менять лечение.

Обычно для самоконтроля больные пользуются глюкометром, определяющим инсулин короткого действия, а также визуальными тест-полосками при применении инсулина продленного действия: утром, днем и перед сном.

Дневник контроля сахарного диабета

Условные обозначения: 3 – завтрак; з – закуска; О – обед; У – ужин, Н – ночь; П – инсулин продленного действия, К – инсулин короткого действия, А/Д – артериальное давление, ХЕ – хлебные единицы.

Критерии компенсации углеводного обмена у больных сахарным диабетом учитываются при назначении медикаментозного лечения (таблица № 31).

 

Таблица №31

 

 

При лечении диабета необходимо строгое соблюдение пищевого режима, с распределением энергетической ценности суточного рациона, сахарная ценность каждой порции пищи должна быть одинаковой. Физические нагрузки должны быть распределены так, чтобы они следовали за гипергликемией, так как физическая нагрузка способствует снижению уровня гликемии.

Все это дает возможность подобрать необходимый режим инсулинотерапии, компенсирующей диабет. При подборе медикаментозной терапии учитывается длительность болезни, исходный уровень сахара в крови, предшествующий лечению, возраст больного. Средняя потребность больных в инсулине зависит от продолжительности заболевания, предшествующего опыта лечения.

На первом году болезни она обычно не превышает 0,5 ЕД/кг в сутки; при компенсации метаболических нарушений снижается в среднем на 0,4 ЕД/кг в сутки, при беременности до 20 недель – 0,6 ЕД/сутки.

В последующие годы потребность в инсулине повышается до 0,7 – 0,8 ЕД в сутки.

В настоящее время появилось множество приборов, определяющих с помощью тест-полосок в течение 5 секунд сахар в крови. Это позволяет больным проводить самоконтроль сахара в крови, так как предугадать сахар в крови по ощущениям невозможно, организм может привыкнуть к повышенному уровню глюкозы, и больной станет чувствовать себя хорошо, но опасность осложнений остается большой. Сахар в крови должен контролироваться ежедневно:

перед основным приемом пищи;

перед сном;

периодически через 1,5 – 2 ч после еды и ночью.

Кроме этого, сахар в крови необходимо контролировать чаще при следующих ситуациях:

при заболеваниях вирусными или другими инфекционными заболеваниями;

при занятиях спортом;

при ухудшении самочувствия;

при подозрении на ночную гипогликемию.

Кроме контроля уровня сахара крови, иногда необходимо проводить контроль ацетона в моче (кетонурия).

Современная наука о сахарном диабете находится на достаточно высоком уровне, разработано и управление диабетом.

Сегодня созданы принципиально новые приборы, которые применяются для самостоятельного использования для введения инсулина – шприцы-ручки.

Новое устройство для введения инсулиновых аналогов – шприц-ручка ФлексПен – максимально просто и удобно в использовании. Когда инсулин закончился, не нужно менять картридж – нужно просто взять другую шприц-ручку. Возможность легкого изменения неправильно набранной дозы. Большая четкая шкала удобна для точной установки дозы: от 1 до 60 ЕД с шагом набора дозы в 1 ЕД. Использование шприц-ручки ФлексПен дает уверенность в правильности проведения инсулинотерапии. Идеально подходит для пациентов, ведущих активный образ жизни. НовоРапид ФлексПен содержит 3 мл инсулина НовоРапид. НовоМИкс 30 ФлексПен содержит 3 мл инсулина НовоМикс 30. Левемир ФлексПен содержит 3 мл инсулина Левемир.

Шприц-ручка и автоматическое устройство для введения иглы –  специально для маленьких пациентов

Шприц-ручка НовоПен Деми с минимально вводимой дозой инсулина 1 ЕД и шагом набора дозы в 0,5 ЕД создана специально для тех, кто нуждается в малых дозах и тонкой их корректировке. Применяется только с инсулинами в картриджах Пенфилл 3 мл. Обладает всеми достоинствами шприц-ручки НовоПен 3. Идеальна для использования в педиатрической практике.

НовоПен 3 ПенМэйт помогает пациенту преодолеть страх перед иглами и инъекциями. Ежедневное многократное введение инсулина становится психологически менее обременительным. Игла, которая спрятана в корпусе устройства, автоматически вводится в подкожно-жировую клетчатку после нажатия на желтую кнопку. Введение иглы происходит мгновенно и незаметно для пациента. Идеально подходит для использования в педиатрической практике.

Первая в мире интегрированная система – инсулиновая помпа с постоянным контролем гликемии в режиме реального времени. В настоящее время объединены инсулиновые помпы и системы мониторинга гликемии в режиме реального времени. Стало доступным реагировать на изменения показателей гликемии и обеспечить контроль гликемии.

Помпа – это электронасос, устройство, с помощью которого пациент круглосуточно получает инсулин в дозировках, которые нужны в данный момент, с помощью помпы, максимально имитирующей работу поджелудочной железы по секреции инсулина, и иногда больной получает заместительную гормональную терапию, максимально приближенную к природной секреции инсулина. При помповой терапии:

быстро достигается нормогликемия;

обеспечивается безопасность лечения;

имеется минимальный риск гипергликемии или гипогликемии.

В помпе используются только препараты инсулина короткого действия в нескольких скоростных режимах, сохраняющих равновесие «глюкоза-инсулин».

Реальным преимуществом является то, что графики колебания гликемии в режиме реального времени:

показывают 3 или 24-часовые колебания гликемии на экране;

помогают пациентам понять влияние еды, физической нагрузки, инсулина и лекарств на показатели гликемии.

Показатель гликемии в режиме реального времени:

виден на экране, обновляется каждые 5 минут (до 288 измерений в сутки);

может отражаться в моль/л и мг/дл;

помогает пациенту принять решение гораздо раньше и тем самым улучшить контроль гликемии.

Сигналы тревоги в режиме реального времени предупреждают пациентов о приближении к опасному уровню как гипо-, так и гипергликемии, что не выявляется с помощью глюкометра и исследования HbA1c. Своевременный ответ на сигнал тревоги в режиме реального времени приводит к снижению появления гипогликемии.

Пациент на полной инсулиновой терапии имеет меньшие ограничения в режимных моментах по сравнению с пациентами на многократных инъекциях.

Помповая инсулинотерапия имеет меньше ограничений: лишь смена катетеров 12 раз в месяц (через 2 – 3) вместо 1000 – 1440 инъекций в год при применении инсулина и 120 инъекций в месяц при применении инсулина продленного действия.

Показатели качества жизни и удовлетворительность лечения при применении инсулиновых помп выше.

Таким образом, полезна помповая терапия при:

гипогликемии;

гастропарезе;

планировании беременности или уже беременных с гестационным сахарным диабетом; детям до 1 года;

больным с латентным аутоиммунным диабетом взрослых;

пациентам со сверхурочной работой, нерегулярной физической нагрузкой;

любым пациентам, которые хотят улучшить контроль своего заболевания и качество жизни;

с индивидуальной чувствительностью к инсулину;

тяжелым течением диабета, сопровождающимся частым кетоацидозом;

на ранних стадиях сосудистых осложнений; частых гипогликемиях.

Инсулиновые помпы снижают риск развития поздних осложнений:

возникновение ритинопатии снижается на 76%;

прогрессирование ретинопатии замедляется на 54%;

сокращение случаев микроальбуминурии на 39%;

снижение на 60% риска развития нейропатии. Инсулиновые помпы позволяют: задать физиологический базальный уровень инсулина, учитывая индивидуальные особенности организма, тем самым избежать ночных гипогликемий, феномена «Утренней зари», а значит, добиться более стабильных показателей обмена веществ с лучшим уровнем сахара в крови и HbA1c. Все это значительно снижает риск развития осложнений сахарного диабета;

использовать только ультракороткий инсулин и постоянно вводить его в малых дозах, максимально учитывать индивидуальную чувствительность к инсулину;

избежать образования «депо», а значит, контролировать всасывание и действие инсулина;

избавиться от многократных, ежедневных инъекций инсулина, замена инфузионного набора происходит один раз в 2 – 3 дня. Это значительно уменьшает травматизацию;

принимать пищу когда хочется, сколько хочется и какую хочется – для удовольствия, а не по необходимости;

наслаждаться утренним сном. С инсулиновой помпой нет необходимости рано вставать, измерять уровень сахара и делать инъекцию – она круглосуточно заботится о потребностях организма в инсулине;

быть свободным в повседневной жизни. Физическую активность, спорт, секс не нужно планировать заранее;

сохранять работоспособность независимо от внезапных стрессов и неупорядоченного рабочего дня;

обеспечить высокое качество жизни. Инсулиновая помпа в детском и подростковом возрасте дает возможность свободно участвовать в мероприятиях повседневной жизни. Инсулиновые помпы можно применять даже в грудном возрасте, возраст не является противопоказанием, однако применение помпы в детском возрасте требует контроля родителей.

Помповая инсулинотерапия назначается детям:

при нестабильном уровне глюкозы в крови; склонности к гипогликемии; повышении уровня глюкозы в ранние утренние часы;

при задержке у ребенка психического развития;

желании ребенка добиться результатов лечения сахарного диабета.

Во время беременности инсулиновая помпа дает возможность:

снизить частоту врожденных аномалий у новорожденных;

привести к снижению кетоновых тел;

не допускать развития ночной гипогликемии;

добиться здорового сна беременной женщины;

улучшить психоэмоциональное состояние беременной женщине;

значительно улучшить качество жизни.

Наборы, связывающие помпу с телом

Помпа состоит из канюли (иглы) и тонкой трубочки (катетера), соединенной с помпой. Канюля сопоставима с иглой шприц-ручки, она вводится под кожу живота, имеет самоклеющееся основание, которое не дает ей самостоятельно выпасть из кожи. Катетер изготавливается из гипоаллергенного материала, очень эластичного, последний исключает перегибы.

Наборы для подключения помпы делаются из различных материалов (сталь, тефлон). Наборы имеют возможность отсоединяться, не вынимая при этом каждый раз иглу. Канюля прикрепляется обычно на живот или бедро. Она устанавливается на достаточном расстоянии от талии, мест недавних инъекций.

Инфузионные наборы подлежат замене каждые 2 – 3 дня. Это предупреждает закупорку и инфицирование набора, возникновение воспалительного процесса.

Переход на помповую терапию не требует госпитализации, необходимы лишь специальные навыки и умение врача, который должен пройти специальные обучающие курсы и получить сертификаты, подтверждающие их квалификацию по помповой терапии.

Курортное лечение сахарного диабета

Показанием для санаторно-курортного лечения является сахарный диабет легкой и средней степени в состоянии устойчивой компенсации, без наклонности к ацидозу. Рекомендуются питьевые и климатические курорты.

Курорты для лечения сахарного диабета: Кавказские минеральные воды (Ессентуки,

Боржоми и др.), Березовские минеральные воды, Джермук, Звенигород, Красноусольск.

Противопоказаниями для направления на курорты является сахарный диабет, осложненный истощением, ацидозом, симптомами прекоматозного состояния, частыми гликемическими состояниями.

Для направления в местные санатории рекомендуется диабет любой формы и давности заболевания в стадии компенсации, при нормальном содержании кетоновых тел, отсутствии ацетона в моче и гликемии, а также сахарный диабет, осложненный хроническим холециститом, гастритом, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии, нефропатиями, ангиоретинопатиями, полиневритом.

Лечение в специализированных отделениях санаториев для больных сахарным диабетом предусматривает использование курортных факторов для нормализации обменных процессов, эндокринной регуляции, работы нервной системы.

Санаторное лечение показано всем больным с сахарным диабетом в состоянии устойчивой компенсации без наклонности к выраженному ацидозу и диабетическим комам.

В условиях применения климатолечения значительно ослабевают или исчезают симптомы астеноневротического состояния, уменьшается головная боль, раздражительность и налаживается сон.

Перед назначением любого вида климатолечения выясняют реакцию больного путем опроса на холод и на жару, солнечные лучи и на перемену погоды. Наблюдение за больным в первые 3 дня пребывания в санатории дает возможность определить реакцию на климатические условия данной местности.

Ослабленным больным с выраженными отклонениями со стороны сердечно-сосудистой системы продолжительность процедур сокращают.

Гелиотерапию назначают постепенно, начинают обычно с воздушных ванн в зоне теплого комфорта, их продолжительность постепенно увеличивают. Солнечные ванны применяют после предварительного проведения нескольких воздушных ванн, дозированных по величине напряжения солнечной радиации в биодозах, количество которых зависит от возраста и общего состояния больного.

Занятия лечебной физкультурой назначаются индивидуально, в зависимости от характера заболевания и предварительной физической подготовленности. Обязательным является нарастание физической нагрузки.

Снижение гипергликемии в результате физкультуры является показателем приемлемости используемых в санатории методик. Процедура лечебной физкультуры не только способствует быстрому и заметному снижению сахара в крови, это весьма эффективный курортный фактор.

Бальнеотерапию назначают в виде общих и местных ванн через день или 2 дня подряд с одним днем отдыха. Грязелечение нередко повышает активность симпатического отдела центральной нервной системы и может повлиять на состояние углеводного обмена. В связи с этим после однократного приема процедуры содержание сахара в крови может повыситься. Грязелечение чаще используют в виде ограниченных грязевых аппликаций.

Наряду с естественными курортными факторами применяются методы аппаратной физиотерапии, которая способствует стабилизации нарушений углеводного, белкового и липидного обменов, уменьшает контринкапсулярное влияние антагонистов инсулина, улучшает микроциркуляцию, оказывает болеутоляющий эффект при полинейропатиях.