Острый гематогенный остеомиелит как сопутствующее заболевание при сахарном диабете очень часто наблюдался у молодых диабетиков (в возрасте от 14 до 25 лет). В 1990-х гг. это было зафиксировано медицинской статистикой Минздрава России. Острый гематогенный остеомиелит (остеомиелит – гнойная инфекция какой-либо кости, поражающая все ее слои, от костного мозга до надкостницы) возникает на фоне значительной декомпенсации диабета и высокого уровня гликированного гемоглобина в крови, в результате оседания гноеродной флоры, проникшей в кость гематогенным путем (т. е. по току крови) из отдельного очага инфекции, имеющего в некоторых случаях скрытый характер.

Данным заболеванием может быть поражена любая кость, но практически всегда процесс возникает и развивается в длинных трубчатых костях (причем в период интенсивного роста костей), реже поражаются плоские, а иногда – короткие кости.

Как свидетельствует многолетняя медицинская практика лечения острого гематогенного остеомиелита и соответствующая статистика Минздрава России, наиболее часто это заболевание возникает в области бедренных, большеберцовых и плечевых костей.

Указанное заболевание подразделяют на 3 вида:

1) метафизарный;

2) диафизарный;

3) эпифизарный.

При остром гематогенном остеомиелите проникновение возбудителя заболевания может происходить различными путями:

а) через слизистые оболочки полости рта;

б) через лимфоидное кольцо глотки;

в) через ранки на кожном покрове.

Кроме того, очень часто возникновение гематогенного остеомиелита провоцируется при наличии декомпенсации диабета предшествующими гнойными процессами в других органах, на фоне нарушений в работе иммунной системы.

Специальные исследования научных сотрудников Светлоградского лечебно-оздоровительного комплекса, проведенные в 1996 – 2005 гг., показали, что:

1) острый гематогенный остеомиелит у молодых диабетиков возникает как диффузный воспалительный процесс в костном мозге, постепенно распространяющийся на гаверсовы каналы и периост;

2) на начальной стадии воспалительный процесс развивается не в костной ткани, а в сосудисто-соединительнотканном отделе кости;

3) в большинстве случаев воспаление имеет характер флегмоны, сопровождающейся некрозом костного мозга, а через некоторое время и компактной пластинки;

4) гнойное расплавление и отграничение очагов воспаления, как правило, приводят к формированию гнойников, возникающих уже на 3-и или 4-е сутки;

5) при прогрессирующем остеомиелите вслед за образованием поднадкостичного абсцесса обычно следует прорыв гнойного скопления через надкостницу в окружающие мягкие ткани и через кожный покров наружу;

6) после прорыва гнойника состояние больного быстро улучшается (только при условии нормальной компенсации диабета у заболевшего), температура снижается, при этом процесс принимает хроническое течение;

7) при своевременно начатом лечении с использованием антибиотиков (что считается благоприятным моментом) абсцедирование может не наступить, и ликвидация очага поражения происходит еще до образования секвестров;

8) практически во всех случаях заболевание у молодых диабетиков начинается внезапно, с высокого подъема температуры и появления локализованных болей в одной из конечностей с последующим нарушением общего состояния организма, развитием явлений интоксикации, причем очень часто наблюдается повторная рвота.

Исследователи, научные сотрудники Светлоградского ЛОКа, Л. Крахмалевский и 3. Старобельская, определили 3 формы наблюдавшегося острого гематогенного остеомиелита (в зависимости от клинического течения):

1) токсическая, или адинамическая, форма заболевания, возникающая у молодых диабетиков, как правило, развивается быстро, почти молниеносно; такая форма характеризуется преобладанием общих септических явлений, ведущих к шоковому состоянию (включая коматозное состояние);

2) септикопиемическая, или тяжелая, форма выражается яркими проявлениями острых местных изменений в кости, которые сочетаются с общими явлениями сепсиса;

3) легкая, или местная, форма – при ней местные воспалительные явления преобладают над изменениями общего состояния, при этом остеомиелитический очаг оказывается единственным гематогенным гнойным участком в организме заболевшего диабетика.

Л. Крахмалевский и 3. Старобельская, проводившие специальные исследования с анкетированием (опросом) среди пациентов Светлоградского ЛОКа, установили следующее:

а) при токсической форме острого гематогенного остеомиелита у молодых диабетиков быстро наступают: потеря сознания, судороги, адинамия, падение сердечной деятельности, развиваются одновременно местные воспалительные явления; только своевременное интенсивное лечение антибиотиками широкого спектра действия в сочетании с другими эффективными фармакологическими препаратами (в том числе для лечения основного заболевания – сахарного диабета) предупреждают развитие коматозного состояния с летальным исходом;

б) септикопиемическая форма гематогенного остеомиелита характеризуется нарушением общего состояния в сочетании с местными изменениями, причем все проявления их зависят от степени компенсации диабета у заболевшего. Обычно при этой форме в течение первых трех суток боль становится локальной, затем наблюдаются такие явления: пораженная конечность согнута в вынужденном положении (болевая контрактура); активные движения в ней отсутствуют, а пассивные – ограничены; в мягких тканях вокруг области поражения кости быстро нарастают отечность и гиперемия кожного покрова; появление сильной отечности соответствует началу образования надкостного абсцесса, гиперемия кожного покрова возникает после прорыва абсцесса в мягкие ткани; в этот момент иногда удается определить глубокую флюктуацию; при нарушении компенсации диабета у больного может развиться сочувственный (реактивный) артрит одного или обоих прилежащих к данному сегменту суставов; если у больного возникает значительная декомпенсация диабета, то реактивный серозный выпот в сустав может инфицироваться и превратиться в гнойный, а в конечном итоге развивается гнойный артрит. Только своевременно начатое лечение выявленного у диабетика острого гематогенного остеомиелита данной формы дает возможность избегать тяжелых последствий в виде инвалидности с полной потерей трудоспособности. Лечение септикопиемической формы гематогенного остеомиелита, как сопутствующего заболевания при сахарном диабете, выполняется комплексно с использованием антибиотиков широкого спектра действия, эффективных фармакологических препаратов (которые подбираются строго индивидуально с учетом возрастных особенностей и общего состояния организма заболевшего), включая витаминноминеральные комплексы;

в) для местной формы острого гематогенного остеомиелита, выявленного при медицинском обследовании у молодых диабетиков, характерно преобладание локальных изменений и отсутствие септических явлений. Если у диабетика компенсация диабета достаточная, то при местной форме сопутствующего заболевания состояние чаще всего удовлетворительное (лихорадочное состояние умеренного типа), воспалительные изменения в кости носят ограниченный характер. Только при значительной декомпенсации диабета течение острого гематогенного остеомиелита местной формы существенно осложняется и требует длительного лечения в условиях стационара (выше упомянутые формы острого гематогенного остеомиелита, выявленные у молодых диабетиков, лечат комплексно и длительно только в условиях стационара, причем при транспортировке больного в стационар обязательно выполняют иммобилизацию больной конечности стандартной или импровизированной транспортной шиной).

Хронический гематогенный остеомиелит, выявляемый при медицинском обследовании в ряде случаев у молодых диабетиков (что фиксировалось медицинской статистикой в 1990-х гг. во многих промышленных регионах России, имевших неблагоприятную экологическую и экономическую обстановку), характеризуется прежде всего наличием четко отграниченных гнойников, которые обычно содержат секвестры и окружены секвестральной капсулой.

Данное сопутствующее заболевание при диабете развивается при переходе острого гематогенного остеомиелита в новое состояние на фоне декомпенсации углеводного обмена и высокого уровня гликированного гемоглобина в крови, при этом пораженная конечность еще остается отечной, а на месте произведенных во время оперативного лечения (в условиях стационара) разрезов формируются сообщающиеся с костью свищи, из которых постоянно выделяется небольшое количество гноя. Закрытие свища происходит только после удаления или самостоятельного отхождения секвестра (но во многих случаях процесс самостоятельного отторжения секвестра происходит длительно, в течение нескольких лет (это было установлено в ходе многолетних исследований научными сотрудниками Светлоградского ЛОКа Л. Крахмалевским и З. Старобельской в 1998 – 2006 гг.); на месте свища образуются грубые вытянутые неподвижные рубцы, тесно связанные с подлежащими тканями и костью.

Самопроизвольное излечение возможно только при достаточной компенсации диабета, но возможны повторные вспышки хронического гематогенного остеомиелита через несколько лет (особенно при возникновении значительной декомпенсации диабета). У молодых диабетиков в возрасте от 14 до 20 лет из-за хронического гематогенного остеомиелита может быть нарушен рост кости в связи с разрушением росткового хряща, находившегося в очаге поражения.

Лечение хронического остеомиелита только оперативное, при этом одновременно проводится интенсивная терапия основного заболевания – сахарного диабета. Оперативное лечение сопутствующего заболевания при диабете предусматривает прежде всего удаление секвестра и ликвидацию свища, поддерживающего длительное нагноение.

Как показали исследования Л. Крахмалевского и З. Старобельской, хронический гематогенный остеомиелит может осложниться патологическим переломом кости и развитием амилоидоза.

Первично-хронический гематогенный остеомиелит является атипичной формой хронического остеомиелита, возникает у молодых диабетиков, начиная с 12-летнего возраста, при наличии значительной декомпенсации диабета в сочетании с высоким уровнем гликированного гемоглобина в крови, на фоне недостаточного, неполноценного и некачественного питания и постоянного дефицита витаминов и минеральных веществ.

К этой форме гематогенного остеомиелита относятся абсцесс Броди, характеризующийся локализацией в метаэпифизарной зоне длинных трубчатых костей, при этом чаще всего поражается нижний метаэпифиз бедра или верхний метаэпифиз большеберцовой кости.

При данном заболевании, как сопутствующем сахарному диабету, у заболевших молодых диабетиков наблюдаются такие явления:

а) кратковременное лихорадочное состояние с повышением температуры в пределах от 39.5 до 40,5°C, которое продолжается до 4 – 5 дней;

б) через неделю появляются боли в пораженной области, которые усиливаются по ночам, а также при физической нагрузке;

в) умеренные признаки воспаления в виде опухоли, местного жара, усиления сосудистого рисунка под кожным покровом;

г) на рентгенограммах – очаг деструкции, поверхностно расположенный и ограниченный зоной склероза;

д) свищи отсутствуют;

е) размер очага деструкции составляет от 2.5 до 4,5 см;

ж) периостальная реакция незначительна, а иногда вообще отсутствует.

Лечение абсцесса Броди назначается строго индивидуально, с учетом всех показателей по основному заболеванию – сахарному диабету, но обычно используются: антибиотики широкого спектра действия, УВЧ-терапия, определенные противодиабетические фармакологические препараты, витаминно-минеральные комплексы, средства фито– и диетотерапии.

Остеопороз (слово «остеопороз» в переводе с греческого языка означает «дырявые кости»)—сопутствующее заболевание, возникающее у больных сахарным диабетом любых возрастов по разным причинам. Для остеопороза, выявляемого при медицинском обследовании у диабетиков, характерно снижение минеральной плотности костей, из-за чего они становятся более хрупкими, что в конечном итоге обусловливает переломы костей.

Многочисленные исследования российских ученых из специализированной лаборатории РАМН, проведенные в 1995 – 2006 гг., позволили установить вполне достоверно следующее:

1) почти в 49,5% случаев остеопороз протекает бессимптомно (поэтому в медицинской литературе это заболевание называют «невидимой» или «безмолвной эпидемией»);

2) первичный остеопороз наблюдается чаще всего у:

а) женщин-диабетиков разных возрастов, но в основном у беременных, в климактерическом периоде и у пожилых, имеющих значительный избыточный вес (аналогичное явление наблюдается и у мужчин-диабетиков, страдающих ожирением, на фоне декомпенсации диабета);

б) подростков и юношей, страдающих сахарным диабетом, при нарушении углеводного и минерального обмена в значительной степени (исследованиями было установлено, что остеопороз у молодых диабетиков провоцируется малоподвижным образом жизни в сочетании с частым потреблением лимонадов, содержащих ортофосфорную кислоту, которую добавляют в некоторые сорта лимонадов в качестве регулятора кислотности, но эта же кислота интенсивно связывает кальций и выводит его с мочой из организма, что в конечном итоге обусловливает высокую хрупкость костей; общеизвестно, что детям любого возраста ежесуточно необходим кальций в количестве от 225 мг до 1000 мг для обеспечения нарастания костей и одновременно для поддержания нормальной плотности).

Первичный остеопороз возникает у молодых диабетиков в возрасте от 18 до 30 лет из-за частого употребления алкогольных напитков в сочетании с табакокурением; в больших количествах кофе, также в сочетании с табакокурением; гиподинамии (малоподвижного образа жизни); длительного и систематического использования диуретиков, стероидных препаратов и других фармакологических лекарственных средств.

У женщин-диабетиков во время климакса существенно увеличивается потребность (ежесуточная) в кальции, потому что циркулирующие в организме эстрогены уменьшают содержание кальция в костях (именно этим объясняется возникновение остеопороза и различные переломы, особенно при возникновении декомпенсации диабета).

Очень опасна нехватка кальция для диабетиков в возрасте от 14 до 20 лет, потому что возникает не только остеопороз, но и снижение роста, деформация скелета, искривление позвоночника, а в некоторых случаях у них же даже при незначительном ушибе может произойти перелом кости на фоне невыявленного остеопороза (его диагностика вызывает определенные сложности, потому что на ранних стадиях это заболевание протекает бессимптомно;

3) вторичный остеопороз у больных сахарным диабетом возникает при ревматоидных заболеваниях и при болезни Иценко – Кушинга, на фоне значительной декомпенсации углеводного обмена в сочетании с высоким уровнем гликированного гемоглобина, а также при недостаточном и неполноценном питании в виде дефицита витаминов и минеральных веществ.

Острый гнойный артрит возникает как сопутствующее заболевание у молодых диабетиков при:

а) проникающих ранениях сустава во время сложного открытого перелома кости на фоне остеопороза;

б) распространении гнойного процесса со стороны кости (во время развития острого или хронического остеомиелита) или окружающих тканей (пораженных параартикулярной флегмоной);

в) гематогенном распространении (когда возбудители инфекции по току крови из скрытого патологического очага попадают на поверхность сустава).

Острый гнойный артрит представляет собой воспаление сустава, вызванное возбудителями инфекции (палочка протея, кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, палочки сине-зеленого гноя и др.).

В тех случаях, когда у больного сахарным диабетом поражается крупный сустав, в большинстве случаев (но в основном при значительной декомпенсации углеводного обмена) возникает и развивается тяжелая интоксикация, напоминающая клиническую картину сепсиса, при этом отмечаются следующие явления:

а) высокая температура тела в пределах от 39,5 до 40,5°C;

б) боли в мышцах;

в) общая слабость;

г) головная боль;

д) озноб;

е) местно – резкая болезненность, сильная отечность, вынужденное положение поврежденной конечности;

ж) пораженный сустав заметно увеличен в объеме, при этом температура его повышена, а окружающий кожный покров выделяется сильным покраснением;

з) активные движения конечности нарушены;

и) пассивная подвижность сопровождается значительной болевой реакцией;

к) при исследовании поверхностно расположенных суставов в области пораженного сустава обычно определяется свободная жидкость (в некоторых случаях симптом баллотирования надколенника характерен для скопления жидкости (гноя) в коленном суставе;

л) рентгенологическим исследованием определяются: расширение суставной щели и при патологии со стороны суставных концов костей – деструкция в области поражения.

Лечение острого гнойного артрита, возникшего у больного сахарным диабетом, практически во всех случаях комплексное, включающее лечение основного заболевания в сочетании с:

1) пункцией пораженного сустава;

2) отсасыванием гноя;

3) введением антибиотиков широкого спектра действия;

4) использованием эффективных фармакологических препаратов (в том числе противодиабетических), а также витаминно-минеральных комплексов, подбираемых строго индивидуально, прежде всего с учетом возраста заболевшего;

5) промыванием сустава фурацилином при значительном количестве гноя;

6) обязательной иммобилизацией пораженной конечности.

Лечение острого гнойного артрита, возникшего у больного сахарным диабетом, производится только в условиях стационара.

Медицинская статистика Минздрава России в течение 1990-х гг. регистрировала неуклонный рост у молодых диабетиков в возрасте от 14 до 30 лет таких сопутствующих заболеваний костной системы (костей и суставов), как:

1) рахит (дистрофическое заболевание, вызванное недостаточным и неполноценным питанием и, соответственно, значительным дефицитом витаминов (прежде всего витамина D), минеральных веществ (в частности, постоянная нехватка кальция в потребляемых продуктах питания или частое употребление натощак лимонадов, содержащих ортофосфорную кислоту, которая связывает кальций и удаляет его из организма);

2) артроз:

а) из-за длительного травмирования суставов при постоянном ношении тесной обуви (эта ситуация часто наблюдается в тех случаях, когда происходит интенсивный рост подростка, а покупка новой обуви откладывается по причине нехватки финансовых средств у родителей в силу сложных ситуаций в семье или с работой);

б) обусловленный нарушением в работе эндокринной системы (т. е. из-за диабета на фоне значительной декомпенсации углеводного обмена и нарушения минерального обмена);

в) из-за наличия значительной избыточной массы тела при недостаточной силе мышц для его поддержания при ходьбе и различных физических нагрузках.

При артрозе, как сопутствующем заболевании, возникшем у диабетика, происходит дистрофическое поражение суставов из-за нарушения местного кровообращения.

Плечелопаточный периартроз (или другое определение – плечелопаточный периартрит), возникающий по разным причинам у больных сахарным диабетом, характеризуется:

а) сильной болью из-за изменения тканей, образующих плечевой сустав (из-за сильной боли диабетик не может отвести плечо в сторону, завести руку за спину или положить ее на противоположное плечо). При дальнейшем развитии этого сопутствующего заболевания у диабетика усиливается мучительная длительная боль, даже лишающая больного сна;

б) тугоподвижностью в суставе при прогрессировании данного заболевания, что в конечном итоге может привести к инвалидности с полной потерей трудоспособности.

Эпикондилит – возникает как сопутствующее заболевание у диабетиков в возрасте от 20 лет (чаще всего у богатых людей, увлекающихся теннисом или гольфом с целью избавления от избыточного веса) на фоне значительной декомпенсации углеводного обмена и высокого уровня гликированного гемоглобина в крови. При данном заболевании у диабетиков в большинстве случаев возникает сильная боль (во время игры в теннис или гольф) снаружи от локтевого сустава в области выступа, который специалисты определяют как наружный надмыщелок плеча. Боль сначала ощущается только во время игры в теннис, но затем возникает и в покое, по ночам, постепенно опускается ближе к кисти, резко усиливается при сжатии руки в кулак (особенно тогда, когда после тенниса или гольфа начинают заниматься любительским боксом, колотя по боксерской груше). При внутреннем эпикондилите (специалисты это называют «локоть игрока в гольф» боль, соответственно, возникает с внутренней стороны внутреннего надмыщелка, при этом она не менее мучительна и напоминает зубную боль. Иногда при эпикондилите у диабетиков на фоне значительной декомпенсации болят обе руки и оба надмыщелка. Одной из причин эпикондилита, возникшего у больного сахарным диабетом, может быть и часто сопровождающий его остеохондроз.

Растяжение связок суставов очень часто возникает у диабетиков разных возрастов, имеющих значительный избыточный вес (ожирение). Чаще всего растяжение связок в области голеностопного сустава, коленного сустава и лучезапястного сустава наблюдается у женщин (особенно при ношении обуви на каблуках), у которых имеется нестабильность сустава (специалисты определяют это как «привычное подворачивание»). При растяжении связок суставов на фоне значительной декомпенсации сахарного диабета и нарушения минерального обмена возникают сильная отечность и гематома в области лодыжек, а также сильная боль при попытке согнуть-разогнуть стопу и при ходьбе.

Сколиоз – боковое искривление позвоночника – возникает преимущественно у молодых диабетиков (в частности, у подростков) при неправильной осанке, в результате появляются боли в грудном отделе позвоночника. Иногда сколиоз возникает и у взрослых диабетиков в результате реакции организма на боль в позвоночнике (при этом позвоночник как бы «уклоняется» от боли). Всего причин боли в позвоночнике, возникающих у диабетиков всех возрастов специалисты насчитывают более сорока. Для лечения сколиоза у молодых диабетиков применяются специальные корректоры осанки, но перед этим обязательно устанавливают причину, провоцирующую возникновение боли в позвоночнике.

Остеохондроз – часто встречающееся у диабетиков всех возрастов сопутствующее заболевание, при котором заболевшие жалуются на боли, головокружение, онемение и даже неподвижность.

Причиной боли в шейном отделе позвоночника может быть разрыв межпозвонкового диска и подвывих суставов позвонков. В этом случае при «вправлении» шеи больной ощущает ясно слышимый «треск», и боль при этом в большинстве случаев проходит (в основном у молодых диабетиков). Обычно остеохондроз возникает у больных сахарным диабетом на фоне значительной декомпенсации углеводного обмена и нарушения минерального обмена.

Данное сопутствующее заболевание всегда начинается (у диабетиков всех возрастов) с появления тупой боли в шее, области затылка, плечевого пояса, в ушах, висках, области лба. При остеохондрозе боль может появиться вечером или днем, а также утром, если человек спит на слишком большой или слишком жесткой подушке, кроме того, боль усиливается при наклонах головы или ее поворотах; иногда при фиксированных движениях появляется «треск» или щелканье в шее. Реже при этом заболевании боль возникает между лопатками, отдавая в переднюю поверхность груди, в частности, в область сердца (а больному кажется, что заболело сердце), мучительная боль при остеохондрозе в некоторых случаях может располагаться под углом лопатки, усиливаясь при любом движении или глубоком вдохе.

У пожилых диабетиков при прогрессировании остеохондроза боль возникает в пояснице в форме так называемого «прострела» или люмбаго. Такая боль, как правило, возникает в результате движения, чаще всего – наклона вперед с одновременным поворотом в сторону (такое явление очень часто наблюдается у женщин-диабетиков, занимающихся мытьем полов или уборкой в доме). Через некоторое время боль утихает после применения согревающих компрессов, различных мазей, обезболивающих фармакологических препаратов. Но боли прекращаются не совсем и возобновляются через 2 – 3 недели, при этом они становятся ноющими и, как правило, отдают в ноги; по ночам в ногах возникают болезненные судороги, определяемые специалистами как «крампи»; заболевший не может найти ногам место (это называется «симптом беспокойных ног»). Кроме того, одновременно подвижность в пояснице значительно уменьшается (особенно у диабетиков, имеющих значительный избыточный вес и возраст старше 40 лет), поясница становится зябкой, чувствительной к сквознякам, переменам погоды.

Наиболее эффективным средством лечения остеохондроза и люмбаго при сахарном диабете являются процедуры магнитотерапии (магниты постоянного магнитного поля, природного происхождения в виде кусков железной руды использовались еще в глубокой древности – в Греции, Риме, Китае, Индии для лечения различных заболеваний суставов и позвоночника) с использованием всемирно известных аппаратов российского производства.