Глава восьмая
Витальные функции и вегетативная регуляция
Каждый стресс оставляет неизгладимый шрам, а организм после долгой стрессовой ситуации оплачивает своё выживание, становясь немного старше.
Ганс Селье
Природа создала удивительно надёжную систему поддержания жизненно важных функций организма. Ствол мозга обеспечивает непрерывную работу дыхательной, сердечно-сосудистой и других жизненно важных систем независимо от того, что происходит на «верхних этажах» нашего мозга. В центре этой системы находится комплекс витальных центров продолговатого мозга.
§ 8.1. Дыхательный центр
Открытый в 1991 году пре-Бётцингеров комплекс представляет собой нейронную сеть, способную автономно генерировать дыхательный ритм. Эта сеть представлена инспираторными и экспираторными нейронами, а также нейронами вентральной группы и парабронхиальных ядер, которые координируют дыхательную активность с глотанием и речью.
Исследования на изолированных препаратах ствола мозга показали, что эти нейроны продолжают генерировать ритмическую активность даже при полном отключении от высших отделов мозга. Так что пока мозг в принципе работает, мы будем дышать – хотим мы этого или нет. Впрочем, верно и обратное – если повредить этот центр, то мы уже не сможем дышать самостоятельно.
При этом пре-Бётцингеров комплекс – не просто автомат, а умный автомат: он соотносит активность своей работы с информацией, которую получает от хеморецепторов о содержании CO2 и O2 в крови (рис. 76), а также координирует работу других дыхательных центров ствола мозга. Именно благодаря этой координации мы можем сознательно влиять на характер своего дыхания – например, при использовании соответствующих психотерапевтических техник.
Рис. 76. Система функциональной организации дыхательного центра
§ 8.2. Сердечно-сосудистый центр
Регуляция кровообращения осуществляется через сложную систему взаимосвязанных центров.
⮞ Ядро солитарного тракта (NTS) – это первичный центр обработки информации от баро- и хеморецепторов, расположенных в кровеносных сосудах по всему телу.
Здесь же происходит интеграция полученных сигналов и включаются так называемые кардиореспираторные рефлексы, которые координируют скорость и объём кровотока, с одной стороны, и дыхательную функцию – с другой. Например, повышение кровяного давления в позвоночных артериях сопровождается снижением тонуса вен, что позволяет отводить увеличившиеся объёмы крови в соответствующих областях. При этом изменяется и уровень кровяного давления, чтобы избежать перегрузки, и меняется функция внешнего дыхания.
⮞ Ростральное вентролатеральное мозговое вещество (RVLM) – часть ствола мозга, которая отвечает за регуляцию артериального давления.
Эта система не позволяет артериальному давлению падать ниже определённых значений, в частности за счёт влияния на тонус сосудистых стенок, от которого зависит кровоток. В содружестве с близлежащими центрами эта область создаёт целую сеть, которая учитывает уровень давления, характер дыхания и количество глюкозы в крови, чтобы эффективно обеспечивать ткани нашего тела кислородом и питательными веществами.
⮞ Каудальное вентролатеральное мозговое вещество (CVLM) – ещё одна структура ствола мозга, которая, по существу, является антагонистом рострального вещества.
Если первое отвечает за то, чтобы наше давление не падало ниже определённых значений, то это – за то, чтобы оно не поднималось выше нормы. Когда у человека развивается гипертоническая болезнь, то это связано не с данным центром, а, как правило, с тем, что сами сосуды тела изменились и хуже реагируют на центральное управление. Впрочем, указанные системы максимально подстраиваются под такое положение вещей, стараясь это компенсировать.
Так же как и дыхательный центр ствола мозга, сердечно-сосудистый обладает практически полной функциональной автономностью. Это одна из самых древних регуляторных систем – похожие механизмы можно найти даже у примитивных хордовых животных. Исследования показывают, что базовая регуляция кровяного давления и сердечного ритма продолжает функционировать даже при тяжёлых повреждениях высших отделов мозга.
Это важно понимать в рамках нашей работы с тревожными расстройствами: когда клиент во время панической атаки говорит, что «задыхается» или что «сердце сейчас остановится», эти ощущения, несмотря на их субъективную тяжесть и дискомфорт, не представляют реальной угрозы для жизни. Исследования показывают, что даже при самых интенсивных панических атаках витальные функции остаются в безопасных пределах.
Интересные данные получены при изучении людей с повреждениями ствола мозга: пока затронуты только высшие отделы ствола, а витальные центры продолговатого мозга сохранны, базовые жизненные функции продолжают поддерживаться автоматически. Это демонстрирует, насколько надёжно эволюция «защитила» эти важнейшие механизмы жизнеобеспечения (рис. 77).
Рис. 77. Сосудодвигательный центр и его проекции
При этом витальные центры имеют значительный запас прочности: например, дыхательный центр способен поддерживать адекватную вентиляцию лёгких даже при значительном нарушении его работы, а сердечно-сосудистый сохраняет способность к базовой регуляции кровообращения даже в крайне неблагоприятных условиях.
Эта «эволюционная мудрость» становится особенно очевидной, если мы посмотрим на организацию ствола мозга с точки зрения его развития. Витальные центры формируются одними из первых в эмбриогенезе и практически сразу начинают функционировать – уже у плода можно наблюдать ритмические дыхательные движения и автономную регуляцию сердечной деятельности, хотя высшие отделы мозга ещё только формируются.
Конечно, эмоциональное состояние может влиять на работу этих систем – учащается дыхание и сердцебиение, повышается артериальное давление. Но это влияние никогда не достигает критического уровня, способного нарушить функционирование организма, именно благодаря множеству встроенных механизмов защиты. Например, при гипервентиляции во время панической атаки автоматически включаются механизмы, предотвращающие чрезмерное снижение уровня углекислого газа в крови.
Симптомы, которые пугают клиентов во время приступов тревоги или панических атак – учащённое сердцебиение, ощущение нехватки воздуха, головокружение, – это результат активации симпатической нервной системы, а не нарушения работы витальных центров. По сути, это нормальная реакция организма на стресс, просто возникающая в неадекватной ситуации.
Исследования с использованием фМРТ показывают, что во время панических атак наблюдается повышенная активность в миндалевидном теле и других структурах «эмоционального мозга», но активность витальных центров ствола мозга остаётся в пределах нормы. Это ещё раз подтверждает, что субъективное ощущение угрозы для жизни не соответствует реальному состоянию организма.
Понимание этой «эволюционной надёжности» витальных функций особенно важно для психологов, работающих с тревожными расстройствами. Оно позволяет более уверенно объяснять клиентам, что их состояние, при всей его субъективной тяжести, не представляет угрозы для жизни, и помогает сфокусироваться на работе с психологическими аспектами проблемы.
Внезапное ощущение удушья, перебоев в работе сердце, головокружение, дрожь, страх смерти – всё это формирует у человека с паническим расстройством субъективную картину надвигающейся катастрофы. Однако вопреки этому ощущению здоровью человека ничто не угрожает. Так, в метаанализе, проведённом П. Тулли с коллегами в 2015 году и включавшем данные более миллиона человек, было показано, что наличие панического расстройства не повышает риска развития ишемической болезни сердца, несмотря на частые эпизоды симпатической гиперактивации. Подобные результаты были получены и в более детализированных исследованиях. В работе Ф. Вильгельма, В. Траберта и У. Рота 2001 года проводился непрерывный мониторинг физиологических параметров у пациентов с паническим и генерализованным тревожными расстройствами: несмотря на повышенную вариабельность сердечно-сосудистых и дыхательных показателей, все значения оставались в пределах физиологической нормы. Участники могли ощущать, будто «сердце вырывается из груди» или им «нечем дышать», но даже в этих случаях показатели сатурации кислорода и частоты сердечных сокращений не превышали уровня умеренной физической нагрузки. Конечно, это не значит, что переживания пациентов с тревожными и паническими расстройствами лишены какой-либо нейрофизиологической почвы. В исследовании В. Киллгора и коллег, опубликованном в 2011 году, было показано, что высокая чувствительность к телесным проявлениям тревоги (так называемая anxiety sensitivity) связана с повышенной активацией передней островковой коры даже при бессознательном восприятии эмоциональных стимулов. Именно островковая кора, как мы помним, отвечает за интероцепцию – то есть восприятие внутреннего состояния организма. И у тревожных людей островок словно «перестраивается» на повышенную чувствительность, интерпретируя даже незначительные изменения как сигнал опасности.
Но возможно, самое удивительное открытие в этой области принадлежит С. Кхалсе с коллегами в 2016 году. Они изучали двух пациенток с полным двусторонним поражением миндалевидных тел, классически ассоциируемых со страхом. Эти женщины не испытывали страха ни перед змеями, ни перед фильмами ужасов, но… впали в тяжёлую панику при ингаляции 35 % CO2. Это вещество активирует дыхательные и кардиореспираторные центры мозга, вызывая субъективное чувство удушья. Поразительно, что, несмотря на отсутствие миндалевидных тел, паника возникла. Это доказывает, что паническая атака может быть вызвана интероцептивным путём – через активацию телесных сенсоров, минуя классические центры страха. Таким образом, в панике телесное первично, а психическая интерпретация – уже вторична.
Во всех упомянутых исследованиях, включая обзор Ф. Вильгельма от 2001 года, подчёркивается важный вывод, что даже в разгар паники витальные функции остаются устойчивыми. Частота сердечных сокращений, давление, дыхание, уровень кислорода – всё это выходит из равновесия лишь частично и быстро возвращается к норме. Да, есть функциональная лабильность, но угрозы для жизни человека нет. Это является важным ресурсом для терапевта и позволяет опираться не только на ободряющие слова, но и на жёсткие данные. Пример возможной формулировки: «Я понимаю, вам страшно. Но ваше тело работает правильно. Этому есть строгие научные доказательства».
Паника – это не сигнал смерти, а сбой настройки интероцептивной системы. Понимание этого позволяет нормализовать восприятие симптомов, снизить страх, выстроить полноценную объяснительную модель и таким образом оказать системную психотерапевтическую помощь.
