Коротко об истории ЗГТ

ЗГТ, применяющаяся при менопаузе, существует дольше, чем можно было предположить, – с конца XIX века. Еще в начале 1930-х годов женщинам в период менопаузы стандартно предлагали экстракты человеческой плаценты или эстроген, выделенный из мочи беременных. Позднее это явление стали называть «социальной эстрогенизацией», при которой «богатые эстрогеном женщины делились им с теми, кто был беден эстрогеном».

Препарат премарин, изготовляемый из мочи беременных лошадей (не спешите ужасаться – инсулин для диабетиков долгие годы выделяли из поджелудочной железы свиней), впервые появился на рынке в 1940-х годах. Дозы гормонов в тех ранних препаратах значительно превышали (примерно в 10 раз) концентрацию в препаратах, которые прописывают сегодня. Современная ЗГТ содержит меньше синтетических гормонов, чем некоторые виды оральных контрацептивов.

К середине 1970-х годов стало ясно: с применением ЗГТ связан риск. Исследования показали связь между эстрогеновой терапией и раком эндометрия. Ученые сделали вывод, что женщинам, имеющим матку, также требуется добавлять в ЗГТ прогестерон, чтобы предотвратить рак эндометрия (женщинам, у которых матка отсутствует вследствие гистерэктомии, добавлять прогестерон не надо).

В 1972 году в журнале The Journal of the American Geriatrics Society появилась одна из самых лирических статей, посвященных женскому здоровью. Ее авторы – нью-йоркский гинеколог Роберт Уилсон и его жена, медсестра Тельма Уилсон. В статье утверждалось, что эстроген – самый важный из известных на тот момент гормонов в организме. «Эстроген создает красоту, притягивающую мужчин. Перед ней невозможно устоять – как мотыльку невозможно устоять перед пламенем. Только вместо смерти эстроген приводит к жизни – вот почему все мы существуем».

В статье Уилсоны описывают менопаузу как «скоротечную катастрофу» и время «медленно угасающей сексуальности», что поправимо простым переходом с натуральных эстрогенов от одного млекопитающего на эстрогены от другого. Авторы утверждают, что своевременное назначение натуральных эстрогенов и прогестерона женщинам средних лет предотвратит климакс, «синдром, который кажется никчемным большинству женщин цивилизованного мира».

Уилсоны верно распознали многие преимущества ЗГТ. Эстроген «будет препятствовать остеопорозу и тем самым помогать в профилактике переломов, если женщины не прекратят полезные для здоровья физические нагрузки и уместную диету. Грудь и половые органы не сморщатся». Впрочем, заключительная строчка отражает дух эпохи, когда была опубликована статья: «Жить с такими женщинами будет гораздо приятнее, они не станут скучными и непривлекательными».

В 1970-х годах грянула сексуальная революция. Более молодые женщины пользовались репродуктивной свободой, которую им дали противозачаточные таблетки, а женщины постарше принимали ЗГТ как эликсир молодости, избавление от приливов, бессонных ночей и перепадов настроения (и от участи стать «скучными и непривлекательными»).

В 1990-х годах частота, с которой прописывали ЗГТ, резко взлетела. Согласно статистическим данным США, к 1999 году ЗГТ использовали до 90 миллионов женщин. А пока эти миллионы принимали препараты, другие люди задавались вопросами, надо ли рассматривать естественное снижение уровня гормонов как проблему. Они противостояли представлениям о том, что дефицит эстрогена, от которого страдают женщины известного возраста, необходимо восстанавливать, чтобы сохранять функцию женственности. И указывали, что проблема заключается в нашей западной одержимости молодостью и красотой, а вовсе не в стареющих яичниках.

Подобные споры о ЗГТ можно услышать и сегодня, только участники дискуссий порой дрожат от ужаса.

Страх, ненависть и исследования женского здоровья

За десятилетия, прошедшие с 1970-х годов, было проведено множество исследований женского здоровья, направленных на выяснение риска и преимуществ ЗГТ. Инициатива во имя здоровья женщин (WHI) – рандомизированное контролируемое испытание, предназначенное для изучения влияния ЗГТ на инфаркты, инсульты, тромбообразование, переломы костей, рак груди, толстого кишечника и матки, а также причины смертности в целом. Более 27 тысяч здоровых женщин в возрасте 50–79 лет были привлечены к участию и в произвольном порядке отнесены к группе принимающих ЗГТ или к группе плацебо.

В 1996 году Исследование миллиона женщин (Million Women Study) начало набирать миллион британских женщин в возрасте 50–64 лет, чтобы исследовать влияние на женское здоровье различных репродуктивных факторов и факторов образа жизни, в том числе ЗГТ.

К этому перечню также относятся Исследование здоровья медсестер (Nurses’ Health Study), в ходе которого наблюдали за здоровьем нескольких сотен тысяч медсестер в США. Цель – выяснить, есть ли какая-нибудь связь между медицинским и жизненным выбором, таким как оральные контрацептивы, употребление алкоголя, физические упражнения, табакокурение, ожирение и, конечно, ЗГТ. Благодаря медсестрам нам известно, что средиземноморская диета снижает риск рака толстого кишечника, а ожирение повышает риск инсульта.

В Постменопаузном введении эстрогена и прогестерона (PEPI), рандомизированном контролируемом испытании, проводившемся в 1987–1990 годах, 800 женщин в возрасте 45–64 лет изучали с целью выявления риска и преимуществ различных схем приема ЗГТ. Благодаря PEPI нам известно, что ЗГТ повышает плотность тканей молочной железы на маммограмме, в итоге осложняя выявление рака груди.

Исследование здоровья женщин по всей стране (SWAN) – обсервационное исследование, в ходе которого наблюдали более 3000 американок с перименопаузы и на протяжении всего переходного периода. SWAN имеет большое значение, так как в нем учитывалась этническая принадлежность женщин. Оказалось, что она играет важную роль в опыте менопаузного перехода.

В июле 2017 года Североамериканское общество менопаузы (NAMS) обнародовало официальное заявление – результат десятилетней обработки поступивших от миллионов женщин сведений о влиянии ЗГТ. В невероятный список рассматриваемых проблем со здоровьем у женщин вошли онкологические заболевания, сердечные заболевания, диабет, проблемы настроения, предотвращение остеопороза и переломов, приливы, проблемы опорно-двигательной системы и суставов и т. д. Авторы NAMS пришли к выводу, что преимущества ЗГТ перевешивают риск для здоровых женщин с симптомами менопаузы.

Проводилось много других исследований, о которых я могла бы упомянуть, но не хочу вам наскучить. Моя цель – убедить вас, что ЗГТ – действительно хорошо и всесторонне изученный вопрос женского здоровья. Мы располагаем чрезвычайно подробной информацией о риске и преимуществах для широкого спектра состояний здоровья.

Так почему же, несмотря на все обилие данных, ЗГТ по-прежнему в эпицентре страха и неопределенности?

Можно проследить эти настроения до Инициативы во имя здоровья женщин (WHI) и драматических событий, развернувшихся в 2002–2003 годах. Я работала в национальной организации по проблемам рака груди, когда нас ошеломили новости о WHI. Организаторы объявили, что по соображениям безопасности останавливают все исследования, относящиеся к направлению применения эстрогена с прогестином. По-видимому, из-за этой комбинированной ЗГТ вырос риск рака груди, сердечных заболеваний, инсульта и тромбообразования.

Исследователи и статистики сразу же указали, что риск сильно преувеличен и в исходной статье есть ошибки. Но по вполне понятным причинам известие привлекло пристальное внимание СМИ. Женщинам, участвующим в испытании, слали письма с призывами выйти из него, врачам досаждали звонками взволнованные пациентки. Многие врачи порекомендовали своим пациенткам прекратить ЗГТ, и по разным оценкам, во всем мире от нее отказались от 50 до 80 % женщин.

В 2003 году появилось сообщение, что комбинированная ЗГТ увеличивает риск деменции у женщин в постменопаузе старше 65 лет. Позднее в 2003 году руководители Исследования миллиона женщин выступили в журнале Lancet с отчетом, утверждая, что применение ЗГТ увеличивает заболеваемость раком груди. Помню, как руководитель моей организации целыми днями отвечала на звонки и давала интервью представителям прессы у себя в кабинете, который выглядел как «командный пункт войны за ЗГТ».

Все 15 лет после сигнала тревоги исследовательские группы продолжали собирать и анализировать данные. Теперь у нас более определенные представления о риске и преимуществах.

Основная проблема с исследованием WHI заключалась в том, что средний возраст женщин при входе в испытание составлял 63 года; лишь 10 % женщин начали терапию в возрасте моложе 55 лет. Теперь мы понимаем, что влияние ЗГТ варьируется в зависимости от возраста, в котором ее применяют. Большинство женщин в исследовании WHI были просто слишком старыми, чтобы без опасений начинать ЗГТ.

С тех пор мы узнали, что существует критический период для начала ЗГТ и он заканчивается в пределах нескольких лет после последних месячных конкретной женщины. ЗГТ можно принимать без опасений, но только если лечение начинается в критический период, когда женщины молоды; в идеале – с первым появлением симптомов. Если женщины старшего возраста начинают лечение через десятилетие после менопаузы, риск ЗГТ действительно перевешивает преимущества.

Другими словами, время определяет все.

Исследования также показали, что не существует единого, пригодного для всех и каждого подхода к ЗГТ. Вместо этого решения о типе, дозе, составе, способе применения и продолжительности использования должны приниматься с учетом риска для здоровья конкретной женщины, ее возраста или времени, прошедшего после менопаузы, а также целей терапии. От давнего общего совета «принимайте наименьшую дозу в течение кратчайшего периода» пришлось отказаться.