Предменструальное дисфорическое расстройство

ПМДР выглядит менее противоречивым, по крайней мере с точки зрения специалистов-медиков. Оно даже удостоилось упоминания в библии психиатров – «Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам» пятого издания (DSM-5). ПМДР считается одним из видов расстройства настроения, или аффективного расстройства, наряду с депрессией и биполярным расстройством. Чтобы женщине поставили диагноз ПМДР, у нее должны наблюдаться 5 из 11 симптомов: выраженные перепады настроения, раздражительность, тревожность или депрессия. Эти симптомы проявляются за неделю до менструации, прекращаются с началом выделений и отсутствуют неделю после их завершения. Симптомы должны вызывать клинически значительный стресс или препятствовать повседневной жизни или взаимоотношениям. Проведенное в США исследование установило, что распространенность ПМДР составляет порядка 1,3 %.

Ученые активно дискутируют, является ли ПМДР «заурядной депрессией», при которой перед месячными ухудшается состояние, или же это отдельный синдром. DSM-5 часто критикуют за «диагностическую инфляцию», когда снижаются пороговые показатели существующих расстройств и расширяется список заболеваний, в результате чего появляется много новых «пациентов» с неверно поставленными диагнозами. Так или иначе, ПМДР перевели из кабинета гинеколога в приемную психиатра.

На нервные истоки ПМДР указывает то, что лучше всего он корректируется антидепрессантом из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Серотонин связан с хорошим настроением. СИОЗС стабилизирует эмоции, увеличивая количество серотонина, доступного синапсам.

В 2015 году шведские ученые Комаско и Сундстрем-Поромаа завершили обзор литературы по визуализации мозга при ПМДР (откровенно говоря, довольно скудной). Они обнаружили, что у женщин с ПМДР нарушена согласованность работы лимбической системы и ПФК. Напомню, что в мозге здорового взрослого человека ПФК способна вдумчиво модулировать эмоции, поступающие из лимбической системы. Симптомы ПМДР могут возникать ввиду усиления активности из группы «снизу вверх» в лимбической системе мозга и притупления активности из группы «сверху вниз» в ПФК. Дисфункциональный диалог такого типа между когнитивной и эмоциональной сферами обычно наблюдается при депрессии, и, по-видимому, его усугубляет лютеиновая фаза у женщин с ПМДР.

Вызывают ли противозачаточные таблетки депрессию?

Пока я писала эту главу, Роменс опубликовала еще одну работу с провокационным названием «Слезы, применение оральных контрацептивов и менструальный цикл». Она основана на результатах проекта «Настроение в повседневной жизни» и, как видно из названия, исследует связь между плаксивостью, пилюлями и днем месяца.

«Плач – загадочное биологическое и социокультурное явление, универсальное для человеческих сообществ и строго дифференцированное в гендерном отношении: женщины плачут больше, чем мужчины», – пишет Роменс. Участницы исследования сообщали, что им казалось, будто перед менструацией и во время нее плакать им хочется чаще – по сравнению с серединой цикла. Но на самом деле эти позывы не зависели от фазы цикла. Женщины, принимающие противозачаточные таблетки, плакали (или же хотели плакать) не чаще и не реже, чем женщины с натуральным менструальным циклом.

Исследований самого плача не хватает. Однако заголовки новостей пестрят шутками и страшилками о том, что от таблеток становишься грустной, плаксивой и уязвимой к разным напастям – от лишнего веса до психоза. Результаты одного крупного исследования попали в мировую прессу, как только их опубликовали в журнале JAMA Psychiatry в сентябре 2016 года. «Вам не померещилось: сенсационное новое исследование выявило связь противозачаточных таблеток с депрессией», – объявили газеты. «Так мы и знали! Наконец-то нас приняли всерьез», – отозвались женщины по всему миру.

Исследование проводилось в Дании и обобщило результаты 14-летнего наблюдения за здоровьем более миллиона датских женщин в возрасте 15–34 лет. Ученые задавались простым вопросом: связано ли применение гормональной контрацепции с лечением депрессии?

Запросив данные датской системы здравоохранения, исследователи выяснили, сколько женщин используют гормональную контрацепцию (более половины участниц), причем разных типов (комбинированные оральные контрацептивы, имплантаты, внутриматочные спирали). Также ученые выявили женщин с депрессией. Такой диагноз считался установленным, если женщинам прописывали антидепрессанты (13 % участниц исследования) или диагностировали депрессию в психиатрической больнице (2 %).

Ученые пришли к выводу: применение гормональных контрацептивов, особенно в подростковом возрасте, действительно ассоциируется с последующим применением антидепрессантов и первой диагностикой депрессии. Но не спешите выбрасывать начатую упаковку противозачаточных таблеток. Давайте повнимательнее рассмотрим эти результаты.

Для всех участниц исследования на 23 % вырос относительный риск, что им выпишут антидепрессанты после начала приема противозачаточных таблеток. Согласно данным, такой результат был более вероятен для подростков – с 80 %-ным повышением относительного риска развития депрессии при приеме противозачаточных. Новость о таких итогах исследования сразу же разошлась в прессе. Но в некоторых заголовках газетчики допустили ошибку: они утверждали, что депрессия развивается у 80 % женщин, принимающих противозачаточные препараты.

Важно понять, что представляет собой «риск». Относительный риск (о котором сообщалось в газетах) – один из двух способов описать один и тот же статистический показатель. Относительный риск говорит нам очень мало, но сам термин звучит внушительно и зачастую пугающе. С другой стороны, абсолютный риск указывает на вероятность, с которой событие действительно произойдет.

Рассмотрим данные с точки зрения абсолютного риска. Мы увидим, что 2,1 % женщин, принимающих противозачаточные таблетки, получали антидепрессанты – по сравнению с 1,7 % женщин, не использовавших гормональные контрацептивы. Еще проще: в течение года антидепрессант пропишут менее чем еще одной из ста женщин, принимающих противозачаточные.

Из всех женщин, применявших гормональную контрацепцию, 0,30 % посещали психиатрическую больницу. Среди тех, кто не использовал такие средства, в психиатрическую клинику обращались 0,28 %. (Можно предположить, что у женщин, побывавших в клинике, депрессия была тяжелее.) Абсолютный риск посещения психиатрической больницы во время приема противозачаточных был ничтожным.

Специалисты Королевского колледжа акушерства и гинекологии в Великобритании считают: на основании данных датского исследования честный врач просто обязан предупредить пациентку, что в среднем всего одной из 221 женщины, которые принимали гормональные контрацептивы более года, вероятно, в дальнейшем выпишут антидепрессант. И лишь одной из 2441 женщины, вероятно, диагностируют депрессию в психиатрической больнице.

Заголовки газет кричат о том, что противозачаточные таблетки вызывают депрессию у 80 % женщин. Однако статистика этого никак не подтверждает.

Редко сообщают о другом результате: после приема гормональных контрацептивов в течение года исчезает легкий рост риска депрессии у подростков. И вполне может оказаться, что подверженность депрессии у молодых женщин объясняется тем, что молодежь в любом случае более предрасположена к развитию этого расстройства.

По поводу примирительной рекомендации Королевского колледжа можно высказать одно большое «но»: далеко не все, кто страдает депрессией, принимают антидепрессанты и не все в случае депрессии обращаются за помощью.