Книга: Яд или лекарство? Как растения, порошки и таблетки повлияли на историю медицины
Назад: Глава 8 Кольцо-талисман
Дальше: Глава 10 Совершенство крови
Глава 9
Статины: личная история
Письмо напоминало спам. Я бы выкинул его, как обычно, но обратный адрес свидетельствовал, что оно из местного Управления здравоохранения, поэтому я надорвал и открыл его. Внутри было письмо от врача, о котором я никогда ничего не слышал. Он давал мне один непрошеный совет: по данным о моем здоровье можно предположить, что риск болезни сердца у меня выше среднего, так что мне, как он писал, следует задуматься о приеме статинов. Он даже приложил полезный список из названий популярных статинов. Не указывал, что мне делать, но был близок к этому.
Ого. Что? Моя система здравоохранения советовала мне начать принимать лекарство, о котором я не имел представления, чтобы предотвратить болезнь, о которой я не знал? Мой лечащий врач ничего не говорил мне о статинах во время ежегодных осмотров. Так почему же я получил это письмо?
Поиск ответа обернулся одиссеей в шесть месяцев, исследованием дивного нового мира нынешней фармакологии, ворочающего большими деньгами. В итоге я узнал о серьезных изменениях в том, как устроена американская медицина. Это помогло мне лучше понять сегодняшний мир рецептурных медикаментов, позволило сходить на несколько полезных приемов, чтобы пробиться сквозь шумиху рекламы лекарств, и показало, насколько незначительными могут быть преимущества некоторых настоятельно рекомендуемых лекарственных методов лечения. Кое-чему из того, что я узнал, я был удивлен.
Самое первое: оказывается, статины – удивительные препараты. Их появление в 1980-х годах стало настоящим прорывом в медицине.
Они значительно снижают уровень холестерина в крови и могут лечить и предотвращать некоторые из самых разрушительных заболеваний современности. Их принимают десятки миллионов людей во всем мире. Они прошли больше исследований, на большем количестве пациентов, в большем количестве опубликованных работ, чем почти любой другой класс лекарств. Они спасли десятки тысяч жизней. По сравнению с большинством других рецептурных препаратов у них очень слабые побочные эффекты. А поскольку многие из них не запатентованы и доступны в виде дженериков, они могут быть довольно дешевыми.
Неудивительно, что они стали серьезными международными бестселлерами. И все же…
Как сказал один из ведущих кардиологов в недавнем обзоре статинов: «Учитывая более миллиона пациенто-лет испытаний и публикации в самых престижных медицинских журналах, удивительно, что остается так много споров относительно их места в здравоохранении». Похоже, чем больше данных мы собираем, тем менее однозначными становятся выводы.
Это, а также их невероятный торговый успех приводят к некоторым тревожным вопросам. Настолько ли хороши статины, что, как советуют некоторые эксперты в области здравоохранения, их должен принимать практически каждый человек старше 55 лет? Они появились относительно недавно – есть ли что-то, чего мы не знаем о долгосрочных побочных эффектах? Побуждает ли прием статинов людей к вредным привычкам (например, «Я принимаю статины, поэтому могу есть все, что захочу»)? И на более базовом уровне: если снижение уровня холестерина так полезно для вас, почему эксперты до сих пор спорят об этом?
Чем больше я узнавал о статинах, тем больше вопросов у меня возникало.
История статинов началась в середине 1960-х годов, когда студент японского колледжа по имени Акира Эндо прочитал книгу, изменившую его жизнь, – биографию знаменитого ученого-медика Александра Флеминга, человека, который открыл пенициллин, выделяемый плесенью из семейства Penicillium. Эндо поразила идея о том, что из плесени можно делать лекарства.
Эндо посвятил свою жизнь ответу на этот вопрос. Когда он только начинал карьеру в области исследования лекарств, он учился в Медицинском колледже Альберта Эйнштейна в Нью-Йорке, где в условиях культурного брожения Америки конца 1960-х годов он испытал легкий культурный шок. Отчасти это было вызвано огромным богатством и мощью Соединенных Штатов: небоскребами, суетой, деньгами и музыкой.
Частично связано с едой. «Я был очень удивлен большим количеством пожилых и тучных людей и довольно богатым рационом американцев по сравнению с японцами, – пишет он. – В районе Бронкса, где я жил, было много пожилых пар, живущих без других членов семьи, и я часто видел машины скорой помощи, которые ехали, чтобы отвезти в больницу пожилого человека, перенесшего сердечный приступ».
Как и многие другие медицинские эксперты того времени, Эндо связывал эти три вещи – диету, жир и болезни сердца. Врачи знали, что у многих пациентов с сердечными заболеваниями жировые отложения засоряют артерии, замедляя приток крови к сердцу. При более внимательном изучении артерий они увидели, что эти скопления обычно состоят по большей части из холестерина. Исследования показали связь между уровнем холестерина, циркулирующего в крови, и развитием сердечных заболеваний, а также между рационом питания с высоким содержанием насыщенных жиров (таких, которые содержатся в жирном мясе, молочных продуктах и сале) и уровнем холестерина в крови. Выяснилось следующее: диета с высоким содержанием насыщенных жиров приводит к повышению уровня холестерина в крови, что вызывает закупорку артерий, а это становится причиной сердечных приступов.
Если это так, то слишком высокий уровень холестерина – то, чего вы бы хотели избежать. Но вы также не захотите, чтобы он был слишком низким. Холестерин в правильных количествах жизненно важен для здоровья. Он есть везде в организме, в каждом органе, и является центральным компонентом всех клеточных мембран, включая оболочку нервных клеток. Значительная часть вашего мозга – это холестерин. Ваше тело также использует его для создания других нужных вам компонентов: от витамина D до желчных кислот. Он абсолютно необходим, поэтому организм производит его в большом количестве. 3/4 необходимого организму холестерина вырабатывается в печени. Остальное поступает с пищей.
Именно диета была связана с болезнями сердца. А болезни сердца были и остаются главным убийцей в Америке. Время около 1960 года было кульминационным для американских сердечных заболеваний, и уровень смертности был просто зашкаливающим. Возможно, влияло курение, может быть, выпивка, может быть, стресс, сидение перед телевизором или на рабочем месте. А может быть, виной тому была жирная, богатая холестерином пища.
Вернувшись в Токио и устроившись на работу в фирму по исследованию лекарств, он начал поиски. Эндо собирал один грибок за другим, выращивая разные виды плесени в своей лаборатории, а затем проводя испытания супа из химических веществ, которые они производили. Он перебрал почти четыре тысячи различных видов, прежде чем нашел то, что искал.
Это случилось в 1972 году. Победителем стала сине-зеленая плесень, которую Эндо обнаружил в испорченном мешке риса в подсобном помещении зернового магазина в Киото. Это оказался, как ни странно, один из видов Penicillium. Он обнаружил, что этот вид производит химическое вещество, которое резко влияет на уровень холестерина. Это было похоже именно на то, что искал Эндо. По мере того как он проводил месяцы, очищая и тестируя вещество, его волнение росло. Это вещество было, как он сказал позже, «чрезвычайно мощным».
Оно работало, как он обнаружил, блокируя способность организма производить свой собственный холестерин, отключая фермент, который был необходим на критически ранней стадии. Блокирование этого фермента (HMG-CoA редуктазы) было чем-то вроде броска гаечного ключа в станок в начале сборочного конвейера. При введении этого препарата уровень холестерина в крови снижался. Что еще лучше, оказалось, что организм, пытаясь приспособиться к снижению уровня холестерина, находил все новые способы для клеток извлекать то, что осталось в крови. Экспериментальный препарат Эндо не только снижал производство холестерина в организме, но и увеличивал его поглощение клетками, что придавало его новому лекарству эффект двойного удара.
В 1978 году препарат Эндо был испытан на молодой женщине с генетическим заболеванием, в результате которого уровень холестерина был настолько высок, что его запасы скапливались под кожей вокруг глаз и суставов. Независимо от того, что она ела, уровень холестерина в ее крови был в четыре раза выше, чем у большинства людей. Многие в ее семье умерли от сердечных заболеваний, и почти наверняка она тоже должна была умереть.
Препарат Эндо за несколько дней снизил уровень холестерина в ее крови на 30 %. Но затем она начала испытывать побочные эффекты, включая ломоту, боли, слабость и истощение мышц. На некоторое время его отменили, затем исследователи повторили попытку с меньшими дозами. На этот раз эффект был лучше. Испытания были распространены на большее количество пациентов. В течение следующих шести месяцев экспериментальное лекарство принимали восемь пациентов с очень высоким уровнем холестерина, что значительно снизило уровень холестерина в крови без каких-либо серьезных побочных эффектов. Это подавало большие надежды. Результаты были опубликованы в 1980 году.
Все шло настолько хорошо, что для Эндо стало шоком, когда компания сообщила о закрытии его программы. В другой лаборатории, где проводились токсикологические испытания на животных, обнаружился более серьезный побочный эффект. Было похоже, что у группы собак, получавших препарат, развился своего рода рак крови. А достаточно было лишь намека на рак у подопытных животных. Компания прекратила испытания.
Эндо решил, что это была ошибка. Собаки, о которых шла речь, получали, по его словам, «поразительно высокие дозы» препарата, примерно в 200 раз больше, чем человек. Было даже некоторое сомнение в том, что у подопытных животных вообще развился рак (и действительно, более поздние исследования показали, что речь шла, скорее всего, не о раке, а о принятом за него накоплении отходов, связанных с лечением).
Это не имело значения. Риски препарата Эндо были признаны слишком высокими. Японцы прекратили разработку. Новаторские усилия Эндо подошли к концу; он никогда не заработает денег на конечном успехе открытых им лекарств.
Теперь разработка переместилась в Соединенные Штаты. После того как стало ясно, что страшилка о побочных эффектах в виде рака была всего лишь сомнительным и, возможно, ошибочным наблюдением, компании, производящие лекарства, вернулись к этой области. Они нашли другие формы плесени, производившие химические вещества, схожие с веществами Эндо. С помощью химического воздействия на них было создано еще больше вариантов. Все они действовали на один и тот же фермент, обладали примерно одинаковым эффектом снижения уровня холестерина и выглядели удивительно безопасными. Это были первые статины.
Время было подходящим, а потенциальная прибыль – ошеломляющей. Как только Эндо заметил, что американцы склонны к ожирению и часто страдают от сердечных приступов, другие исследователи стали собирать доказательства того, что основная причина сердечных приступов – отложения, которые накапливаются и закупоривают сосуды вокруг сердца, – также связана с высоким уровнем холестерина. В чем их связь?
Подсказка пришла из лаборатории русского исследователя Николая Аничкова времен, предшествовавших Первой мировой войне. В период угасания империи царя Николая II Аничков, ухоженный и аккуратно одетый, пытался выяснить, что вызывает утолщение и затвердение артерий у пожилых людей. Большинство врачей считали это естественной и неизбежной частью старения. Аничков полагал, что это связано с питанием. Поэтому он начал кормить кроликов пищей с высоким содержанием жира и вводить им холестерин в поисках признаков сердечных заболеваний. Он обнаружил достоверно, что в своей лаборатории может создавать в артериях кроликов жировые отложения, очень похожие на те, которые обнаруживаются у пациентов с сердечными заболеваниями. Он думал, что нашел ключ к закупорке артерий.
Когда он повторил свои испытания на собаках, он обнаружил, что не может добиться таких же результатов. Но когда он использовал цыплят, – как и люди, цыплята всеядны, – он снова смог получить жировые отложения в артериях.
Ученые десятилетиями спорили о его результатах, продолжали проводить эксперименты, и постепенно взгляды сместились в сторону связывания проблем с сердцем с жиром и холестерином.
Человеком, который объединил все это вместе – по крайней мере, в сознании общественности, – был Ансель Киз, исследователь из Миннесоты, который на протяжении десятилетий – с 1940-х по 1980-е – продвигал идею о том, что сердечные заболевания и уровень холестерина неразрывно связаны и что контроль над уровнем холестерина в рационе питания может значительно снизить вероятность сердечного приступа. Как ни странно, некоторые из его наиболее убедительных доказательств были получены при изучении рациона питания в Японии, где люди потребляли гораздо меньше насыщенных жиров и гораздо реже страдали от сердечных заболеваний. Большую поддержку оказали результаты огромных популяционных исследований, таких как Фрамингемское исследование сердца в 1950-х годах, которое определило высокий уровень холестерина и высокое артериальное давление как два ведущих предпатологических маркера для людей, подверженных риску сердечных заболеваний. В самом простом виде работу Киза (и многих других исследователей) можно резюмировать следующим образом: диеты с высоким содержанием жиров приводят к повышению уровня сывороточного холестерина в крови, что увеличивает риск сердечных заболеваний (сывороточный холестерин – это общий показатель всех видов холестерина в крови, включая «плохой холестерин», или LDL, «хороший холестерин», или HDL, и триглицериды).
Теперь мы знаем, что это описание слишком простое (хотя основная масса населения и бо́льшая часть медицинского сообщества по-прежнему принимают его за истину). Связь между пищевыми жирами, уровнем холестерина в сыворотке крови и сердечными заболеваниями более сложная и тонкая, чем считали первые исследователи. Если нанести все связи на карту, они будут меньше похожи на прямую линию и больше на миску спагетти – множество нитей, петель и переплетений. Есть и простые, сбивающие с толку факты: люди с низким уровнем холестерина иногда болеют сердечными заболеваниями; у многих людей с высоким уровнем холестерина сердечные заболевания никогда не развиваются. Оказывается, высокий уровень холестерина не вызывает болезни сердца, как микроб вызывает эпидемию. Напротив, он является фактором риска – одним из многих.
И это важное различие. Мы привыкли считать, что болезнь возникает по одной причине, например, один вид бактерий вызывает определенную инфекцию, или один вид химикатов вызывает рак, или дефицит одного витамина вызывает определенную проблему. Мы все еще придерживаемся шаблона мышления «одна причина болезни», полагая, что если найдем виновника, то найдем и лекарство, которое его остановит. Во второй половине XX века холестерин стал в целом главной причиной затвердения артерий и сердечных заболеваний. Как только мы определили виновника, все, что нам было нужно, – это волшебная пуля, чтобы убить его.
По мере того как эти инфекционные заболевания, поражающие одну цель, одно за другим стали поддаваться антибиотикам и вакцинам, исследователи-медики попали на более сложную, более запутанную территорию. Теперь главными убийцами в США являются рак, болезни сердца, инсульт, проблемы с легкими, такие как эмфизема (обычно связанные с курением), диабет и все чаще болезнь Альцгеймера. Кроме, пожалуй, очевидного совета бросить курить, не существует простого ответа, чудодейственного лекарства, волшебной пули от любой из этих болезней. Все они имеют многочисленные, часто малопонятные причины. Они возникают под воздействием сложной паутины факторов – генетических, экологических, общих, личных, – приводящих к болезни, и схемы их действия мы все еще пытаемся понять. Из-за сложности этих заболеваний и количества неизвестных факторов мы чаще говорим о факторах риска – привычках и воздействиях, которые могут изменить вероятность заболевания в ту или иную сторону, – чем о первопричинах. Такова новая реальность медицины сегодня, когда мы начинаем наступление на последних великих убийц – сталкиваемся с самыми трудными проблемами здравоохранения, каких мы еще не видели.
Возможно, слишком простой. В 1980 году Национальная академия наук США опубликовала доклад, в котором говорилось, что широкомасштабные усилия по контролю уровня холестерина не имеют под собой достаточной научной основы, а многие исследователи по-прежнему не убеждены в том, что холестерин так уж вреден. Несмотря на это, общественность, подстегиваемая своими врачами, начала проверять уровень холестерина и принимать решения об образе жизни на основе полученных результатов. К середине 1980-х годов уровень холестерина тщательно отслеживался, снижение холестерина стало национальным приоритетом, и наступила эпоха причуд низкокалорийных диет.
Это был идеальный момент для статинов. Лекарственные компании влили миллионы в разработку и тестирование вариаций на тему открытия Эндо, и они начали появляться на рынке. Компания Merck первой пришла к финишу, получив в 1987 году одобрение на ловастатин (торговое название Мевакор). К нему быстро присоединились аналогичные препараты других компаний: симвастатин (Зокор), правастатин (Правахол), аторвастатин (Липитор), флувастатин (Лескол) и нынешний хит – розувастатин (Крестор). В течение нескольких лет казалось, что каждая крупная фармацевтическая компания продает такой препарат.
Врачам они понравились. Статины быстро стали бестселлерами, сочетая в себе безопасность и надежное снижение уровня холестерина в сыворотке крови с таким важным фактором, как своевременность. Они появились на рынке как раз в тот момент, когда бэби-бумеры среднего возраста начали с опаской смотреть на свои рационы, изобилующие фастфудом, и увеличивающиеся талии, а общественное беспокойство по поводу высокого уровня холестерина достигло пика. Сначала статины назначали пациентам с очень высоким уровнем холестерина и наследственной историей проблем с сердцем. Но как только они были разрешены к продаже, производители лекарств бросили миллионы долларов на дополнительные испытания, чтобы показать, почему их конкретная марка лучше, чем у конкурентов, и расширить рынок, чтобы выяснить, могут ли эти лекарства быть полезными для пациентов с более низким риском проблем с холестерином. Они обнаружили небольшие, но реальные преимущества для предотвращения проблем с сердцем у все большего числа людей из все более низких групп риска. Каждое новое исследование, показывающее положительный эффект, получало широкую огласку.
Все это росло как снежный ком. Беспокойство по поводу холестерина питало рынок статинов, а исследования по статинам питали беспокойство по поводу холестерина. И все это поддерживалось диетической индустрией, уделяющей огромное внимание тому, что люди едят. Внезапно желание есть картофель фри и мороженое перестало быть личным выбором. Это был рецепт болезни: под давлением производителей лекарств и приверженцев диет миллионы людей стали беспокоиться о содержании холестерина в крови. Как сказал один эксперт: «Интерес к медицинскому заболеванию, как правило, возрастает одновременно с разработкой лекарства от него. <…> Лекарство превращает физическое состояние в категорию лечения, а затем в категорию болезни».
Результатом стали невероятные продажи. Так, один из статинов, Липитор, стал самым коммерчески успешным препаратом в истории, продажи которого в период с 1996 по 2011 год превысили 120 миллиардов долларов. Ожидается, что к 2020 году продажи всех вместе взятых статинов составят более триллиона долларов в год – больше, чем годовой ВВП всех стран, за исключением нескольких.
Поскольку фармацевтические компании финансировали одно исследование за другим, показывая незначительные преимущества для все большего числа пациентов, кардиологи и фонды по лечению сердечных заболеваний бросились на помощь. Старый скептицизм в отношении роли холестерина и значимости его контроля в борьбе с сердечными заболеваниями (как, например, в отчете Управления технологических оценок, выпущенном в первые годы применения статинов, где говорилось, что широкое применение лекарств может обойтись обществу в сумму от 3 до 14 миллиардов долларов в год при неясных преимуществах и стоимости 150 тысяч долларов за спасенный год жизни) растаял перед натиском исследований, финансировавшихся производителями лекарств; конференций, поддерживавшихся производителями лекарств, и энтузиазма медицинских экспертов, многие из которых имели финансовые связи с производителями лекарств. Многочисленные способы влияния выпускающих компаний на исследователей, медицинских работников, фонды, правительственные учреждения и общественность – способы, которыми они формируют современное здравоохранение, – это захватывающая история. И по своей сути она не ужасающе сложная для понимания.
Проще говоря, современные крупные фармацевтические компании отлично умеют находить доказательства в пользу лечения, сулящего прибыль, неплохо придумывают, как приуменьшить мешающие доказательства, и большие мастера в продвижении своей продукции среди врачей и общественности. Некоторые критики изображают фармацевтические компании как злых кукловодов – Большую Фарму, – желающих разрушить наше здоровье, чтобы набить свои карманы. Я так не считаю. Но я распознаю великие финансовые проекты, когда вижу их, и современные крупные фармацевтические компании часто блестяще справляются со своей работой, начиная с передовых исследований и разработок и заканчивая высокоэффективным маркетингом и рекламой. Я понимаю, что производящие лекарства предприятия – это частные корпорации; их главная обязанность – генерировать прибыль для акционеров. И они в целом очень хорошо справляются с этой задачей. Да, иногда они переходят границы, особенно когда речь идет о том, чтобы внушить людям, что они должны принимать новый препарат для лечения, возможно, незначительного заболевания, о продлении патентной защиты, повышении цен на некоторые препараты или о том, чтобы убедить врачей выписывать рецепты на их продукцию. Нужен пристальный контроль со стороны государственных органов, таких как FDA, и должны приниматься однозначные законы о лекарствах. При наличии адекватного общественного контроля у меня нет больших опасений по поводу Большой Фармы (хотя мне бы хотелось, чтобы общественность больше знала об этом бизнесе, чтобы она могла принимать более обоснованные решения о том, какие лекарства принимать).
В случае со статинами дело дошло до следующего: растущий консенсус в 1990-х и начале 2000-х годов, подпитываемый в целом хорошо проведенными и часто финансируемыми промышленностью исследованиями, показал, что статины полезны для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний для все большего числа пациентов со все более низким уровнем риска. Преимущества могли быть очень незначительными, но они были. Несколько энтузиастов – лишь полушутя – рекомендовали добавлять статины в воду.
Так вот почему, подумал я, мне прислали то письмо. Мне около 60 (что само по себе является фактором риска), и у меня несколько повышен уровень холестерина. Мое сердце всегда было в порядке, кровяное давление в норме; я не курю, занимаюсь умеренными физическими упражнениями, у меня довольно хорошая диета, и у меня никогда не было проблем с сердцем. Двадцать лет назад у меня случилось то, что называется, как это ни смешно, «цереброваскулярной аварией» – крошечный тромб временно перекрыл доступ крови к части мозга, отвечающей за чувство равновесия. После нескольких часов головокружения и приема разжижающих кровь препаратов в больнице все прошло без каких-либо последствий. Это вошло в мой послужной список как фактор риска, связанный с сердцем. А сегодня этот маленький тромб, а также повышенный уровень холестерина заставили компьютерную программу сообщить безликим экспертам в местной системе здравоохранения, что мои факторы риска достаточно высоки и требуют приема статинов. Все это были цифры, которые подсчитывались, и форменные письма, которые отправлялись. Это было медицинское обслуживание по алгоритму. Результат: врач, с которым я никогда не встречался, рекомендовал мне рассмотреть вопрос о назначении нового препарата, возможно, на всю оставшуюся жизнь.
Это недавнее и поразительное изменение в медицинской практике. Мы как общество выходим за рамки идеи здоровья, основанной на нашем ощущении себя как личности, и переходим к миру, в котором наше лечение определяется нашим положением на статистической кривой. В моем случае я чувствую себя хорошо, но мои показатели не соответствуют действительности.
Когда показатели не в порядке, вы подвергаетесь повышенному риску возникновения в будущем проблем, связанных с сердцем. Если принимать лекарство для снижения уровня холестерина, то, по логике, риск снизится.
Звучит не так уж плохо, если так рассуждать.
Почему же это письмо меня насторожило? Потому что я не хочу, чтобы мои решения о здоровье были отделены от того, что я чувствую.
Я не хочу, чтобы компьютер определял мои рекомендации по уходу за здоровьем вместо моего личного врача. Я принадлежу к числу тех, кто хочет, чтобы с ним обращались как с живым человеком, а не как с набором точек данных.
Прежде чем принять решение о приеме статинов, мне нужно было узнать больше о моих личных шансах на получение пользы от препарата и о том, насколько я рискую. Поэтому я сделал то, что всегда делают такие не чуждые науке люди, как я: сел за компьютер. У меня были вопросы, и я подумал, что Интернет может ответить на них: статин должен был принести мне какую-то пользу, но какую? Небольшие риски были, но насколько небольшие? Насколько я должен беспокоиться из-за возможности возникновения у меня сердечных заболеваний? Я начал составлять простой анализ риска и пользы: плюсы с одной стороны, минусы с другой.
Снижение уровня холестерина – это польза, верно?
Ну, не совсем. Настоящая польза, ради которой все стараются, – это предотвращение проблем с сердцем. Это и есть цель. Многие врачи (и каждая фармацевтическая компания, производящая статины) считают, что статины справляются с этой задачей. И во многих случаях – особенно если речь идет о пациентах с очень высоким уровнем холестерина и проблемами с сердцем в анамнезе – они действительно помогают. Для пациентов с высоким риском сердечных заболеваний статины являются бесспорными спасителями.
Но с такими людьми, как я, пациентами умеренного риска с повышенным уровнем холестерина (но не с высоким) и небольшой семейной или личной историей сердечных заболеваний, все не так однозначно.
Мои исследования быстро привели меня к старой липидной гипотезе Анселя Киза и к идее о том, что употребление жира в пищу приводит к повышению уровня холестерина в крови и сердечным заболеваниям. Я принял эту гипотезу как должное, я вырос с ней. Я думал, что она была доказана в 1980-х и 1990-х годах.
Но чем больше я читал о липидной гипотезе, тем более сомнительной она казалась. Во-первых, все эти низкокалорийные диеты в итоге не принесли столько пользы, сколько люди ожидали. Как и предполагалось, многие обнаружили, что употребление меньшего количества жиров в рационе может снизить уровень холестерина в сыворотке крови. Но вместе с диетами с низким содержанием жиров многие американцы перешли на продукты, богатые сахаром и зерном, что привело к росту заболеваемости диабетом. Диабет является фактором риска сердечных заболеваний. И в целом чем больше сахара сверх обыкновенного количества ели люди, тем выше были их риски сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому было трудно распутать последствия диеты с низким содержанием жиров, рассматривая реальные результирующие показатели сердечных заболеваний.
Смущало и другое: уровень сердечных заболеваний в США достиг пика в 1950-е годы и начал снижаться в начале 1960-х годов, за десятилетия до появления статинов. Во многом это было связано со снижением уровня курения (еще один основной фактор риска болезней сердца). И после применения статинов показатели продолжали снижаться. Но изменение отношения нации к жирам и добавление всех этих лекарств не сильно изменили траекторию.
Многие исследователи, изучавшие связь между холестерином, статинами и сердечными заболеваниями, также были озадачены. По мере продолжения исследований они столкнулись с множеством запутанных, неожиданных и парадоксальных выводов. Статины – одни из самых изученных препаратов в истории; можно подумать, что после десятилетий интенсивных исследований и использования миллионами пациентов грузовиков лекарств, снижающих уровень холестерина, мы сможем окончательно решить вопрос о том, как диета и лекарства сказываются на уровне холестерина в крови и как все это влияет на сердечные заболевания. Но эти отношения остаются туманными, и в большом и все растущем количестве литературы ставятся под сомнение любые простые ответы.
Например: в одном исследовании 2016 года ученые наблюдали за более чем 31 тысячей пациентов, принимающих статины, отслеживая уровень холестерина LDL (LDL – это пресловутый «плохой холестерин») и частоту сердечных заболеваний. Они обнаружили, что снижение очень высокого уровня LDL действительно помогает предотвратить сердечные заболевания – но только до определенного предела. Удивительно, но они обнаружили, что пациенты, которые снизили колличество LDL до самого низкого уровня – ниже 70 мг/дл, то есть достигшие цели многих схем приема статинов, – показали не лучшие результаты, чем пациенты, которые снизили уровень до 100 мг/дл. Фактически все, что ниже 90 мг/дл, казалось, ничего не давало для предотвращения сердечных приступов. Более низкий уровень холестерина необязательно лучше. Удар по липидной гипотезе.
В другой работе, опубликованной в 2016 году, анализ 19 исследований показал, что, согласно имеющимся данным, снижение уровня холестерина LDL не слишком способствует снижению общей смертности (то есть смерти от всех причин) у пациентов старше 60 лет. Хуже того, по мере снижения уровня LDL сердечно-сосудистая смертность фактически возрастала. Были даже намеки на то, что повышенный уровень общего холестерина в крови может каким-то образом защищать от рака. «Поскольку пожилые люди с высоким уровнем LDL–C [общего холестерина LDL] живут столько же или дольше, чем люди с низким уровнем LDL–C, наш анализ дает повод усомниться в обоснованности холестериновой гипотезы», – заключили авторы.
И еще один недавний систематический обзор 40 исследований показал, что «полученный из пищи холестерин статистически значимо не связан с каким-либо заболеванием коронарных артерий», хотя он может повышать общий уровень холестерина в крови. А что насчет статинов? Как и ожидалось, во многих исследованиях отмечались их преимущества. Но другие работы показали, что польза от них незначительна или вообще отсутствует. В 2015 году в научном обзоре основных трудов, посвященных статинам, было сказано следующее: «Внимательное изучение последних клинических исследований статинов <…> ясно показывает, что, вопреки утверждениям, звучавшим на протяжении десятилетий, статины не оказывают значительного эффекта в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний».
Существует такое же количество исследований, утверждающих, что статины действительно снижают вероятность сердечно-сосудистых заболеваний у многих пациентов с умеренным риском, поэтому научная перепалка продолжается. И это ожидаемо: наука в своем лучшем проявлении – это серия споров о достоверности данных. Ученые являются хроническими скептиками в отношении работ друг друга, и так и должно быть, потому что только в результате тщательной критики, постоянных споров и повторных исследований появляются убедительные данные.
Учитывая состояние исследований в области статинов, я могу сказать следующее: в целом очень высокий уровень холестерина в крови коррелирует с повышенным риском сердечных заболеваний. Это фактор риска. Но этот фактор риска сложный, с множеством оговорок и иногда спорных оговорок. И он лишь один из многих: курение, семейный анамнез, диета и физические упражнения играют не менее важную роль. Статины отлично подходят для пациентов с очень высоким уровнем холестерина в крови, особенно если он связан с семейной историей высокого холестерина, – группе, для лечения которой они были впервые рекомендованы. Но для таких людей, как я, пациентов с умеренным и низким риском, у которых уровень холестерина несколько повышен, польза от приема статинов остается в лучшем случае спорной.
Однако вы не узнаете об этом, читая рекламу статинов. Несколько лет назад, например, реклама Липитора (бестселлера среди статинов) в журнале сопровождалась таким смелым заголовком: «Липитор снижает риск сердечного приступа на 36 %*».
Это, конечно, звучит хорошо. Но это также не соответствовало тому, что я читал о пользе статинов. Поэтому я проследил за звездочкой. Она привела к гораздо более мелкому шрифту в нижней части объявления: «*Это означает, что в большом клиническом исследовании у 3 % пациентов, принимавших сахарную таблетку или плацебо, случился сердечный приступ по сравнению с 2 % пациентов, принимавших Липитор».
Немного расшифровав, вы поймете, что на самом деле в рекламе говорится следующее:
Возьмите 200 человек с факторами риска сердечных заболеваний и случайным образом разбейте их на две группы по 100 человек в каждой. Одна группа ежедневно принимает статины, другая – плацебо (таблетку, которая выглядит как лекарство, но таковым не является). Теперь отследите, что произойдет. Через некоторое время – шесть месяцев, несколько лет, зависит от продолжительности исследования – вы подсчитываете, у скольких человек в каждой группе возникли проблемы с сердцем. Вы узнаете, что в группе плацебо было три сердечных приступа. А в группе статинов было только два сердечных приступа. Статин работает! Похоже, что он предотвратил один сердечный приступ.
Но как донести это до общественности? Вы не можете сделать это так, как я только что сделал в предыдущем абзаце, потому что такое объяснение занимает слишком много времени и кажется слишком слабым. Вы должны свести его к чему-то более простому и сильному. Поэтому вы смотрите на цифры определенным образом. Компании по производству лекарств любят подчеркивать так называемый «относительный риск», потому что в этом случае преимущества выглядят более значительными. В данном примере в группе плацебо было три сердечных приступа, а в группе статинов – два. Если рассматривать только тех нескольких пациентов, у которых были сердечные приступы, риск снизился примерно на треть, с трех до двух. Снижение числа сердечных приступов на 33 %! Внимайте авторам рекламы.
Эта цифра одновременно и верна, и вводит в заблуждение.
Для них прием статинов вообще ничего не изменил. Если рассматривать всю испытуемую группу, а не только тех, у кого случился сердечный приступ, то прием статина предотвратил один сердечный приступ у каждой сотни пациентов. Это снижение «абсолютного риска», и в данном случае оно составляет 1 %. Но заголовок, гласящий: «Снижение сердечных приступов на 1 %», звучит не так уж здорово. И все же это правда. Хорошо зарабатывающие мужчины и женщины, которые пишут рекламу лекарств, делают свои деньги на таких вещах, как подчеркивание относительного риска и игнорирование абсолютного риска.
Какой из них верен – относительный или абсолютный? Верны оба. Это просто вопрос того, что вы хотите подчеркнуть. Врачи склонны принимать во внимание и то, и другое. И если посмотреть на это с другой стороны, то даже снижение абсолютного риска всего на 1 % при распространении на большую популяцию может означать предотвращение тысяч потенциально разрушительных медицинских проблем. Однако это также означает, что миллионы пациентов могут принимать препарат, от которого они не получат никакой пользы.
Когда моя вера в липидную гипотезу пошатнулась, я захотел узнать больше о своем реальном риске сердечных заболеваний. И это направило меня в другую кроличью нору.
Получается, что оценка персонального риска болезни сердца далеко не точна. Данные по холестерину сами по себе, по-видимому, обладают меньшей предсказательной способностью, чем когда-то казалось, врачи осторожно отходят от них в пользу взвешивания числа факторов риска.
Обратившись к истории пациента и взвесив факторы риска, подобные перечисленным, врачи могут подставить их в формулу и дать приблизительную оценку риска проблем с сердцем у пациента в будущем.
Вы можете проверить себя онлайн – есть множество сайтов, где надо ввести свои показатели, чтобы узнать вероятность будущего развития проблем с сердцем. Если вы посетите достаточно много разных интернет-страниц с этими калькуляторами, вы обнаружите, что в их основе лежат разные сочетания факторов риска, и ваши результаты будут варьироваться.
Важно то, что именно вам посоветует ваш лечащий врач, основываясь на этих грубых прикидках. И здесь ситуация тоже меняется. Сегодня, в отличие от предыдущего десятилетия, врачи скорее выпишут вам статины, потому что они относят все большее и большее количество пациентов к кандидатам на подобную терапию. И вот почему.
В 2013 году две очень уважаемые организации – Американская коллегия кардиологов (ACC) и Американская кардиологическая ассоциация (AHA) – приняли важную серию руководств по назначению статинов. Новые рекомендации резко снизили пороговый уровень для рекомендации такого лечения: с двадцатипроцентного риска будущих сердечных заболеваний до 7,5. Это значительно расширило круг потенциальных пациентов, принимающих статины. Внезапно миллионам людей, которые никогда не страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями и считались людьми с умеренным риском, были рекомендованы такие препараты. И снова в качестве примера мое письмо.
С тех пор в медицинских журналах, в блогах и СМИ разгорелись споры, исследователи высказываются за и против рекомендаций 2013 года, обсуждая самые разные вопросы – от точности оценки риска до того, какие исследования статинов наиболее ценны. Одни врачи считают рекомендации ACC/AHA золотыми, другие – более чем бесполезными. В научном сообществе до сих пор нет единого мнения.
Несомненно, если у вас уже был сердечный приступ, вы автоматически относитесь к пациентам высокого риска, а статины довольно хорошо снижают вероятность повторного приступа. Это называется вторичной профилактикой. Использование статинов здесь не вызывает сомнений.
Но это не мой случай. У меня никогда не было сердечного приступа. Я так называемая «цель первичной профилактики» – идея заключается в том, чтобы попытаться предотвратить проблему. А в первичной профилактике статины должны показать себя. Новые рекомендации, подчеркивающие необходимость использования статинов в более широкой группе пациентов с умеренным риском для первичной профилактики, стали хорошей новостью для акционеров фармацевтических компаний и неоднозначной выгодой для пациентов. Ведь чем большее количество лекарств назначается, тем больше людей страдает от побочных эффектов. А статины, хотя и очень безопасны по сравнению с большинством лекарств, все же имеют побочки.
Что касается их приема, есть правило: не бывает положительного эффекта без некоторого риска (к счастью, гораздо меньшего).
Большинство обычно описываемых побочных эффектов статинов включают в себя боль в мускулах и слабость, диабет, потерю памяти, когнитивные проблемы.
Редкие, но более серьезные побочные эффекты: рабдомилиоз (серьезный износ мускулов, который может привести к повреждению почек), повреждение печени, болезнь Паркинсона, деменция, рак.
Риск побочных эффектов обычно возрастает с повышением дозы, поэтому у пациента, принимающего большое количество статинов, как правило, возникает много проблем. Врачи пытаются подольше сдерживать дозы, пока это возможно для достижения нужного результата.
Побочные эффекты статинов заставляют спорить – и о том, насколько эти последствия распространены, и о том, какова их сила.
Где-то от 1/10 до 1/3 всех принимающих статины пациентов сообщают о некоторых проблемах с мускулами после того, как они начинают принимать эти лекарства. Почему такой большой разброс? Отчасти из-за того, что многие обширные исследования игнорируют эти данные, считая их неважными и субъективными. Доктора знают, что трудно отличить повседневные боли, которые будут беспокоить пациента вне зависимости от того, принимает ли он лекарство, от болей, связанных с этим лекарством. Некоторые исследования показывают, что сообщения о мышечных проблемах могут быть преувеличены. В значительной степени это результат того, что после начала приема препаратов пациенты стали уделять больше внимания своему телу и сваливать на лекарства то, что в противном случае было бы обычными хрустом и судорогами. Есть хорошо задокументированные случаи, когда даже пациенты, принимающие плацебо, начинали испытывать побочные эффекты – это так называемый эффект ноцебо, – потому что они думают, будто принимают препарат, который может вызвать эти симптомы. Это делает низкоуровневые эффекты, такие как мышечная боль, особенно трудными для отслеживания. Однако в большинстве случаев мышечные проблемы, связанные со статинами, считаются незначительными и обычно решаются временным перерывом в приеме препарата или переходом на другой статин.
В то же время мало кто сомневается, что реальная мышечная боль и слабость действительно затрагивает многих людей, принимающих статины. Она может быть настолько сильной, что влияет на подвижность и переносимость физических упражнений. Фактически это причина номер один, по которой люди прекращают принимать статины. В большинстве случаев эффект от приема препаратов очень слабый: от скованности и болезненности до судорог и слабости. В очень редких случаях препараты могут вызывать более серьезные проблемы – от воспаления до опасного для жизни повреждения мышц. Некоторые исследователи даже считают, что статины могут провоцировать проблемы с сердцем, повреждая мышцы сердца и кровеносных сосудов, хотя доказательная база здесь слабая.
Другие исследователи статинов опасаются, что проблемы с мышцами – это признаки чего-то большего. В конце концов, почему прием препарата от хлостерина должен вызывать побочные эффекты, связанные с мышцами? Возможно, ответ кроется в энергетических центрах клеток – микроскопических структурах, называемых митохондриями. Идея заключается в том, что статины могут каким-то образом воздействовать на митохондрии, что приводит к слабости и боли. Митохондрии играют жизненно важную роль во многих клеточных функциях; фактически мы не можем жить без них. Возможность вызванного статинами повреждения митохондрий, которое может иметь долгосрочные последствия, выходящие далеко за рамки слабости и боли, в настоящее время изучается в ряде исследовательских центров.
Большинство врачей не слишком беспокоятся о слабых болях и неприятных ощущениях. Но они беспокоятся о связи статинов с диабетом. И здесь снова возникают споры и разногласия по поводу того, насколько серьезной является эта проблема. Большинство первых энтузиастов статинов полностью отвергали эту опасность. Но последние, более долгосрочные исследования показывают, что небольшое повышение риска развития диабета действительно существует.
Хотя сейчас широко признано, что из-за статинов возрастает вероятность развития диабета, остаются вопросы о том, насколько. На одном конце спектра находятся исследования, показывающие, что прием статинов в течение года или дольше повышает риск развития диабета в диапазоне от четырех или пяти новых случаев на тысячу человек, принимающих препарат, до пяти или шести раз. В одном большом обзоре был сделан вывод, что прием статинов провоцирует развитие диабета примерно у одного пациента из ста. Это зависит от исследования, дозы препарата, продолжительности наблюдения за пациентами, а также от риска развития диабета, который был у пациента до начала приема статинов. Чем выше этот «стартовый» риск, тем больше начало приема статинов ускоряет появление диабета – как будто статины вызывают его у тех, кто в любом случае подвержен наибольшей вероятности его развития. В документе, написанном врачами из Университета Джонса Хопкинса, дается следующая рекомендация: «Людей с преддиабетом следует лечить статинами, только если у них заметно повышен риск сердечного приступа и инсульта».
Решение по диабету еще не вынесено отчасти потому, что большинство исследований относительно краткосрочны и длятся не более нескольких лет. Необходимы более длительные исследования, чтобы оценить все риски потенциально длительных заболеваний, таких как диабет, связанный со статинами. Скорее всего, в ближайшие годы мы еще услышим об этом.
Эти эффекты в основном носят легкий характер и обычно проходят после прекращения приема статинов. Как и незначительную мышечную боль, их трудно отследить или однозначно связать с приемом статинов. В большинстве ранних исследований на эти трудноуловимые побочные эффекты даже не обращали внимания, и большинство врачей не считают их достаточно важными, чтобы беспокоиться о них. Однако сообщения о случаях из практики были достаточно распространены, чтобы FDA добавило предупреждение о когнитивных побочных эффектах во всю информацию, маркирующую статины.
Практически все согласны с тем, что нам необходимо больше сведений о побочных эффектах статинов. Важно помнить, что в целом эти препараты являются одними из самых безопасных из когда-либо разработанных. Сравните побочные эффекты статинов с побочными эффектами препаратов, о которых мало кто задумывается, – например, аспирин с его риском язв, судорог и внутренних кровотечений, является лекарством, которое убивает тысячи людей каждый год, – и вы начнете понимать, насколько побочки статинов незначительны.
Однако есть основания полагать, что большинство исследований, проведенных до настоящего времени, имеют тенденцию приуменьшать степень выраженности этих побочных эффектов. Отчасти это объясняется тем, что большинство побочных эффектов настолько слабы, что не вызывают беспокойства у врачей. Также это связано с тем, что большинство исследований проводились производителями лекарств или поддерживались ими, а в своих сообщениях фармацевтические компании стремятся подчеркнуть преимущества и минимизировать риски. Еще один фактор, который следует иметь в виду: многие побочные эффекты могут проявляться в долгосрочной перспективе, и большинство результатов на сегодняшний день получено в ходе краткосрочных исследований.
Если статины будут действовать так же, как и многие другие широко продаваемые препараты, мы узнаем больше об истинном объеме их пользы и побочных эффектов с течением времени, когда больше людей будут принимать их и когда будут завершены более долгосрочные исследования. Как пишет Scientific American, мы можем быть уверены в одном: «Нет сомнений, что рост числа применяющих статины будет связан с увеличением количества сообщений о негативных побочных эффектах».
Это снова цикл Сайджа. Мы вышли из первой стадии медового месяца для статинов и переходим во вторую стадию, к более критическому анализу. После того как долговременная независимая работа даст более полную, более сбалансированную картину, мы достигнем третьей стадии, и статины, как и все препараты, однажды казавшиеся чудом, будут восприниматься такими, какие они есть: в одних случаях важными дополнениями к лечению, в других – ненужными.
Растущее использование статинов поднимает две другие проблемы, связанные друг с другом, более масштабные и более или менее скрытые.
Одна из них связана с «медикализацией» нашей жизни. Этот несколько неопределенный термин используется для описания тревожной тенденции в нашем обществе, когда явления, с которыми мы раньше легко справлялись сами: выбор образа жизни, безопасные состояния здоровья, причуды характера, – теперь превращаются в медицинские заболевания, поддающиеся лечению. Часто это сопровождается появлением нового препарата, подходящего для лечения нового состояния. Классическим примером являются транквилизаторы. Когда в 1950 году был открыт Мепробамат, первый незначительный транквилизатор, никто не знал, что с ним делать. Никогда не существовало препарата для лечения легкого беспокойства. Оно считалось незначительной проблемой; страдальцы справлялись с ним самостоятельно, обсуждали его с друзьями или советчиками и ждали, когда оно пройдет. Но когда появилось лекарство, способное его лечить, внезапно легкая тревога стала состоянием, поддающимся медикаментозному лечению. Оно было переосмыслено, переопределено и медикализировано, а транквилизаторы стали препаратами-блокбастерами. Примерно то же самое произошло, когда стали доступны лекарства от СДВГ, – то, что раньше считалось школьными поведенческими проблемами, стало заболеванием, поддающимся лечению, а определения того, кому это может быть полезно, все расширялись и расширялись, пока не стало казаться, что каждый десятый ребенок принимает какое-то лекарство. Это расширение категорий болезней, поддающихся лечению, возможно, преследует благие цели, но это также немного пугает.
Незначительные проблемы могут стать крупным доходом для фармацевтических компаний. Поскольку гораздо бо́льшая группа потенциальных пациентов все больше беспокоится о своих рисках, рынок лекарств растет. В результате появляются хиты продаж. В лучшем случае медикализация – это попытка изменить состояние здоровья путем осознания того, что возможности современного здравоохранения могут быть применены ко все более широкому кругу проблем и использованы для их предупреждения до того, как они усугубятся. В худшем случае она может превратиться в так называемую «эпидемию страха» – подчеркивание или изменение определения рисков заболевания, чтобы расширить рынок сбыта лекарств.
Являются ли статины частью этой проблемы? Некоторые критики статинов утверждают, что расширение базы пациентов за счет десятков миллионов внешне здоровых людей – большинство из них среднего возраста, с определенной степенью риска, но без каких-либо проблем с сердцем в анамнезе, – это еще один способ медикализации нашей жизни, чтобы заставить людей без симптомов болезни начать принимать лекарство. Есть и сильные контраргументы: сторонники более широкого применения статинов указывают на то, что эти препараты необходимы для борьбы с последствиями рациона, в котором становится все больше жиров, и все более сидячего образа жизни.
Это область активных дебатов. Но в настоящее время результатом является то, что все большему количеству людей назначают статины для предотвращения уменьшающегося числа сердечных приступов.
Это приводит ко второму, несколько скрытому побочному эффекту: использование статинов как способ избежать более жесткого личного выбора. Принимая статины, пациенты зачастую думают, что проблема холестерина решена, не предпринимая более сложных изменений в образе жизни, связанных с диетой и физическими нагрузками. Некоторые исследователи обеспокоены тем, что препараты предлагают ложное решение: идею о том, что прием статинов может компенсировать неправильное питание и малоподвижный образ жизни. Прием таблетки решает проблему и позволяет вам не заниматься спортом и не есть нужное количество овощей. Или, как выразился один медицинский эксперт, препараты, подобные статинам, «замыкают связь между усилиями, ответственностью и вознаграждением в сфере здоровья».
И есть некоторые доказательства того, что это происходит. Например, исследование 2014 года (с явно ненаучным подзаголовком «Обжорство во времена статинов?») показало, что пациенты, принимающие статины, значительно чаще увеличивают потребление жиров и калорий, чем те, кто их не принимает, и в результате набирают больший вес. За последнее десятилетие эта тенденция усилилась. «Нам необходимо рассмотреть вопрос о том, является ли приемлемой стратегией общественного здравоохранения поощрение использования статинов без принятия мер по снижению вероятности того, что их применение будет связано с увеличением потребления калорий и жиров, а также увеличением веса, – заключили авторы. – Мы считаем, что целью лечения статинами, как и любой другой фармакотерапии, должно быть снижение рисков, которые невозможно снизить без лекарств, а не предоставление пациентам возможности намазывать масло на бифштекс».
После непонравившегося мне письма я потратил несколько месяцев на то, чтобы просмотреть стопки статей, книг и заметок о статинах, сделавшись более информированным пациентом. В итоге я стал лучше понимать эти препараты.
И теперь я закончил свой личный анализ опасностей и пользы. Для таких пациентов, как я, – с низким или умеренным риском, у которых никогда не было проблем с сердцем, но есть некоторые признаки повышенной вероятности их возникновения, – согласно лучшим данным, которые я смог собрать, ситуация выглядит следующим образом:
• от 100 до 200 человек с моим уровнем риска должны принимать статины в течение пяти лет, чтобы предотвратить один смертельный сердечный приступ;
• от 150 до 270 людей должны принимать статины в течение пяти лет для предотвращения инсульта;
• приблизительно от 50 до 100 человек вынуждены будут принимать статины в течение пяти лет для предотвращения всех видов сердечно-сосудистых проблем (смертельных или не смертельных).
А риски? Игнорируя все редкие побочные эффекты:
• если я начну принимать статины, с одним шансом к 10 у меня в той или иной степени появится проблема с мускулами;
• я подвергнусь возрастающему риску развития диабета – равному риску получить сердечный приступ.
Теперь яснее. Но все еще не кристально ясно. В общем-то я пришел к тому же, что и авторы недавнего обзора по статинам у пациентов с низким или средним риском: «Похоже, что эффекты статинов (в десятилетней перспективе) остаются неизвестными. Требуется осторожность в использовании статинов для предупреждения заболеваний сердечно-сосудистой системы при низком риске».
Итак, здесь приходится принимать решения. И для себя я сделал вывод. На консультации у врача первичного звена, общительного парня, который рекомендовал, чтобы я «снял ржавчину с труб» при помощи статинов, я сказал ему: «Нет, не буду я снимать никакую ржавчину. Что я сделаю, так это буду лучше следить за своим питанием и делать физические упражнения. Ничего радикального. Я также напишу милое письмо для моего представителя в системе здравоохранения и попрошу его больше не присылать мне непрошеных советов. Я отнесусь со скептицизмом к рекламе новых лекарств. Я отодвину на задний план любые переживания о проблемах с сердцем. Я забуду о статинах и буду наслаждаться жизнью».
Но это я. Другие люди из моей группы риска, прочитав ту же самую информацию об этих лекарствах, могут ответить по-другому. Кто-то просто последует рекомендациям врача. Кто-то воспримет это как лотерею: шансы выигрыша могут быть низки, но нельзя выиграть, не купив билет. Поэтому они начнут принимать статины, чтобы предотвратить сердечный приступ, вероятность которого 1 к 100. Шансы плохого исхода малы, но лучше на всякий случай подстраховаться. Миллионы принимают статины безо всяких проблем.
И это тоже нормально. Если вы готовы с этим смириться, если вы принимаете потенциальные побочные эффекты, если вы продолжаете делать физические упражнения и если вы контролируете желание намазать на стейк жирный слой масла, вы можете пойти на это.
Но это не для меня.
Назад: Глава 8 Кольцо-талисман
Дальше: Глава 10 Совершенство крови
