21. Медицинская этика
Американская медицинская ассоциация предложила военному министру США назначить медицинским консультантом по делу врачей и экспертом-свидетелем со стороны обвинения всемирно известного доктора Эндрю К. Айви. Его показания в суде послужили ориентиром для формирования десяти пунктов Нюрнбергского кодекса, оговаривавшего ограничения для проведения медицинских экспериментах на людях.
Далее приводится выдержка из показаний Эндрю К. Айви, перекрестный допрос которого проводил адвокат защиты Роберт Серватиус.
Адвокат защиты Серватиус:
– Свидетель, представьте следующую ситуацию. Вы находитесь в городе, где бушует чума. Вы, будучи врачом, обладаете лекарством, с помощью которого можно чуму побороть. Однако сначала вам нужно провести на ком-то испытания этого лекарства. Ваш командир или, скажем, мэр этого города, приходит к вам и говорит: «У нас есть преступник, приговоренный к смерти. Спасите нас, проведя эксперимент на этом человеке». Что бы вы сделали? Выполнили бы его просьбу или отказались бы это делать?
Свидетель Айви:
– Я бы отказался выполнять эту просьбу, поскольку я не верю, что подобная ситуация служит оправданием для нарушения этических и моральных принципов. Именно для этого были приняты Гаагская и Женевская конвенция – чтобы превратить войну, совершенно варварское предприятие, в нечто чуть более человечное.
Адвокат защиты:
– Вы полагаете, что население такого города смогло бы понять ваши действия?
Свидетель:
– Они явно должны понимать, насколько важно придерживаться принципов медицинской этики в долговременной перспективе, а не применительно к нескольким годам.
Врачи и ученые-медики не должны поддаваться соблазну нести временное добро.
Если это будет продолжаться на протяжении долгого времени, есть риск испортить и подвергнуть серьезной угрозе сам подход к сотворению добра. Если ученый-медик нарушит кодекс медицинской этики и скажет: «Убейте этого человека», чтобы сделать то, что ему кажется добрым делом, с течением времени такие случаи будут повторяться и в конце концов приведут к тому, что вера общественности в представителей врачебной профессии будет подорвана, а следовательно, сами представители врачебной профессии не смогут и дальше делать благие дела на пользу общества. Причина, по которой мы обязаны соблюдать огромную осторожность при использовании людей в качестве подопытных в медицинских экспериментов, заключается в том, что существует опасность испортить и подвергнуть серьезной угрозе наш подход к сотворению добра, заставив общественность воспротивиться этому подходу.
Адвокат защиты:
– Свидетель, вам не кажется, что такая идеалистическая позиция в определенной степени является позицией одного конкретного человека, противостоящего мнению общественности?
Свидетель:
– Нет, мне так не кажется. Именно поэтому вчера я зачитывал принципы медицинской этики и именно поэтому Американская медицинская ассоциация когда-то изъявила свое полное согласие с этими принципами. Именно поэтому эти принципы – этические принципы, регулирующие использование людей в качестве подопытных медицинских экспериментов, – в прошлом были практически едины в самых разных странах мира.
Адвокат защиты:
– В таком случае не кажется ли вам, что экстренное положение и нужда, в состоянии которых оказался этот воображаемый город, вынуждают нас пересмотреть такую позицию?
Свидетель:
– Нет, если речь идет об угрозе смерти людей в результате проведения испытаний нового препарата или лекарства.
Нельзя оправдать убийство пяти человек ради спасения пяти сотен жизней.
Адвокат защиты:
– То есть вы придерживаетесь мнения, что необходимо сохранить жизнь этому заключенному даже в том случае, если в результате погибнет весь город?
Свидетель:
– Да. Для того, чтобы сохранить наш подход к сотворению добра.
Адвокат защиты:
– Как вы полагаете, можно ли считать добрым делом действия политика, если он позволит всему городу погибнуть ради сохранения этого принципа и сохранения жизни одного заключенного?
Свидетель:
– У политика, если только он не знаком с медициной и медицинской этикой, нет оснований для принятия такого решения.
Адвокат защиты:
– Но ведь как политик он обязан принять решение о том, что должно произойти. Должен ли он принудить врача к проведению эксперимента? Или он должен защитить врача от ярости большинства?
Свидетель:
– На этот вопрос невозможно дать ответ. Но я должен сказать, что во всем этом мире нет ни одного государства и ни одного политика, которые заставили бы меня провести медицинский эксперимент, который, по моему мнению, не является оправданным с моральной точки зрения.
Адвокат защиты:
– То есть вы, несмотря на приказ, не стали бы этот приказ выполнять и предпочли бы смерть мученика?
Свидетель:
– Верно. И я знаю, что тысячи людей в Соединенных Штатах поступили бы точно так же.
Далее я предлагаю читателю ознакомиться с показаниями Айви, данными им во время прямого допроса обвинителем Харди:
Обвинитель Харди:
– Итак, профессор Айви, до перерыва в заседании вы начали говорить о медицинской этике в Соединенных Штатах. Существуют ли там, помимо всего прочего, принципы и правила, установленные Американской медицинской ассоциацией?
Свидетель:
– Да.
Обвинитель:
– На основе чего Американская медицинская ассоциация приняла эти правила?
Свидетель:
– Я предоставил ассоциации отчет об определенных экспериментах, которые проводились на людях, сопроводив его моими собственными умозаключениями о том, какими этическими принципами необходимо руководствоваться при использовании людей в качестве подопытных медицинских экспериментов. Я попросил Американскую медицинскую ассоциацию предоставить свою позицию касательно принципов медицинской этики, а также касательно использования людей в качестве подопытных медицинских экспериментов.
Обвинитель:
– Что ж, согласно этим принципам, проведение экспериментов на людях, прежде всего, подразумевает выполнение следующих требований: «Первое. Необходимо получить добровольное согласие лица, на котором планируется проведение такого эксперимента».
Свидетель:
– Да.
Обвинитель:
– «Второе. Риски, которые влечет за собой каждый такой эксперимент, необходимо предварительно исследовать путем проведения экспериментов на животных», а также «Третье. Эксперимент необходимо проводить под надлежащим медицинским контролем и в соответствии с надлежащими медицинскими практиками». Скажите, являются ли эти положения теми самыми принципами, которыми руководствуются все врачи и ученые Соединенных Штатов, прибегая к проведению экспериментов на людях?
Свидетель:
– Да. Они воплощают собой основные принципы использования людей в качестве подопытных медицинских экспериментов, утвержденные Американской медицинской ассоциацией.
В этот момент в допрос вмешался судья Себринг:
– Насколько принципы, которые вы только что изложили, соотносятся с принципами медицинской деятельности, принятыми в других цивилизованных странах?
Свидетель:
– По имеющимся у меня данным, они абсолютны идентичны. И именно этим я руководствовался, ссылаясь на принципы, изложенные в этом циркулярном письме имперского министра иностранных дел, датированном 28 февраля 1931 года, – чтобы продемонстрировать, что этические принципы проведения экспериментов на людях в Германии 1931 года [до прихода Гитлера к власти в 1933 году] были точно такими же, как те, о которых я только что говорил и которые были одобрены Палатой делегатов Американской медицинской ассоциации.
Обвинитель:
– Вам известно о проведении каких-либо экспериментов на территории Соединенных Штатов, где бы не соблюдались обозначенные вами требования?
Свидетель:
– Мне о таких экспериментах неизвестно.
Обвинитель:
– Доктор Айви, нуждаются ли медицинская наука и медицинские исследования в проведении экспериментах на людях?
Свидетель:
– Да, в ряде случаев.
Обвинитель:
– Такая необходимость возникает часто и приносит большую пользу человечеству, так?
Свидетель:
– Да. Именно так.
Обвинитель:
– По вашему мнению, может ли государство (например, Соединенные Штаты Америки) перенимать на себя обязательства врача перед своим пациентом или подопытным или это моральная обязанность исключительно самого врача или ученого?
Свидетель:
– Я не думаю, что государство может взять на себя моральную ответственность, которую врач несет перед своим пациентом или подопытным.
Обвинитель:
– Что лежит в основе такого суждения? Чем вы руководствуетесь?
Свидетель:
– В основе такого суждения лежат принципы этики и морали, обозначенные в клятве Гиппократа. Мне кажется вполне очевидным, что государство не может контролировать ежедневную деятельность врача, проверяя, насколько успешно такой врач несет связанную с этой деятельностью моральную ответственность. Эта моральная ответственность, которой медик руководствуется или, во всяком случае, должен руководствоваться во время исполнения своих обязанностей, находится у каждого врача на подкорке вместе с любой другой моральной ответственностью. И эти принципы ясно обозначены и изложены в клятве Гиппократа, которая должна быть знакома каждому врачу.
Обвинитель:
– Является ли клятва Гиппократа золотым правилом медиков на территории Соединенных Штатов и, если вы располагаете такой информацией, во всем остальном мире?
Свидетель:
– Клятва Гиппократа представляет собой золотое правило медицинской профессии. В ней обозначено, какое лечение хотел бы получить врач от другого врача в случае своей болезни, и как врачу следует относиться к своим пациентам или подопытным.
Отношение врача должно быть тем же, какое он хотел бы видеть по отношению к себе, выступай он сам в роли подопытного.
Обвинитель:
– Несколько ответчиков по этому делу отметили, что клятва Гиппократа уже устарела. Вы поддерживаете такую точку зрению?
Свидетель:
– Нет, не поддерживаю. Я считаю, что моральный долг, налагаемый на врача клятвой Гиппократа, необходим для дальнейшего существования медицинской науки и лечебного дела.
Принципы проведения медицинских экспериментов
После вынесения Трибуналом решения по делу врачей были разработаны принципы проведения медицинских экспериментов над людьми, получившие название Нюрнбергского кодекса. Этот документ гласит:
«Благодаря огромному массиву собранных нами доказательств можно сделать вывод, что некоторые виды медицинских экспериментов на людях в целом отвечают этическим нормам медицинской профессии, но лишь в том случае, если их проведение ограничено соответствующими четко определенными рамками. Сторонники практики проведения экспериментов на людях аргументируют свою позицию тем, что результаты проведения таких экспериментов несут огромную пользу обществу, каковой невозможно достичь, прибегая к другим методам исследования. Однако все сходятся во мнении, что необходимо соблюдать определенные принципы, отвечающие требованиям морали, этики и законодательства.
1. Абсолютно необходимым условием проведения эксперимента на человеке является добровольное согласие последнего.
Это означает, что лицо, привлекаемое к участию в эксперименте в качестве подопытного, должно обладать дееспособностью и свободой выбора без вмешательства каких-либо элементов насилия, обмана, мошенничества, хитрости или других скрытых форм давления или принуждения; а также знаниями, достаточными для того, чтобы понять суть эксперимента и принять осознанное решение. Для соблюдения последнего условия необходимо, чтобы до принятия подопытным утвердительного решения относительно своего участия в том или ином эксперименте подопытного проинформировали о характере, продолжительности и цели данного эксперимента; о методах и способах его проведения; обо всех предполагаемых неудобствах и рисках, связанных с проведением эксперимента; и, наконец, о последствиях для физического или психического здоровья подопытного, к которым может привести участие в эксперименте.
Обязанность по оценке полученного согласия и ответственность за нее лежит на каждом из тех лиц, кто занимается организацией, руководством или непосредственным проведением эксперимента. Это личная обязанность и ответственность каждого такого лица, которые нельзя безнаказанно переложить на другое лицо.
2. Результаты эксперимента должны приносить пользу обществу, недостижимую в случае применения других методов или способов исследования; такой эксперимент не может носить случайный, необязательный по своей сути характер.
3. Эксперимент должен быть разработан на основе данных, полученных в результате проведения лабораторных исследований на животных, информации о течении исследуемого заболевания или иных изучаемых проблем. Проводить эксперимент необходимо таким образом, чтобы ожидаемые результаты оправдывали сам факт его проведения.
4. При проведении эксперимента необходимо избегать всех необязательных физических и психических страданий и травм подопытных.
5. Ни один эксперимент не должен проводиться в том случае, если еще до его начала есть основания предполагать возможность смерти или инвалидизирующей травмы подопытного; возможным исключением могут являться случаи, когда врачи-исследователи сами выступают в качестве подопытных при проведении своих экспериментов.
6. Степень риска, связанного с проведением эксперимента, никогда не должна превышать гуманистической важности проблемы, на решение которой направлен данный эксперимент.
7. Эксперименту должна предшествовать соответствующая подготовка и подбор надлежащего оборудования, необходимого для защиты подопытного даже от самых незначительных рисков получения травмы, лишения трудоспособности или смерти.
8. Правом на проведение экспериментов обладают только исследователи, отвечающие определенным критериям. На всех этапах проведения эксперимента те, кто его проводит или каким-либо иным образом в нем задействован, должны демонстрировать высшую степень профессионализма и аккуратности.
9. В ходе проведения эксперимента подопытный должен иметь возможность остановить этот эксперимент в любой момент по своему выбору, если, по мнению подопытного, его физическое или психическое состояние делает невозможным продолжение эксперимента.
10. В ходе проведения эксперимента исследователь, отвечающий за его проведение, должен быть готов остановить его на любой стадии в том случае, если профессиональные соображения, добросовестность и осторожность в суждениях, которые от него требуются, дают резонные основания полагать, что продолжение эксперимента может привести к нанесению травмы, инвалидности или смерти подопытного».
Заявление Роберта Х. Джексона, главного обвинителя Международного военного трибунала
Роберт Х. Джексон, главный обвинитель от США, в своем вступительном заявлении на процессе Международного военного трибунала против основных руководителей нацистской Германии сказал:
«Из-за некогда высокого положения ответчиков, скандальности их деяний, а также их поведения, провоцирующего отмщение, становится весьма сложно провести грань между потребностью в вынесении справедливого и выверенного наказания и бездумного призыва к отмщению, обусловленного жестокими страданиями, причиненными войной. Наша задача – сделать все, что в человеческих силах, чтобы провести грань между двумя этими крайностями.
Мы не должны забывать, что по протоколам судебного процесса, которым мы судим этих людей сегодня, история будет завтра судить нас самих».
Именно эта мысль лежит в основе большинства соображений, на которые я ссылалась в этой книге. Я надеюсь, что в ходе истории эта мысль не будет забыта.
