Глава 11
— Анна, я здесь. Успокойся. Сделай глубокий вдох. Задержи дыхание. Теперь выдохни. Еще раз. Хорошо. Теперь говори — что случилось? — попросил я, когда девушка более-менее успокоилась.
— Я… я не знаю что происходит. Папа… папа умирает! — она всхлипывала, слова давались ей с огромным трудом. — Он в коме! Без сознания! Врачи ничего не могут сделать! Они просто стоят и смотрят!
Паника мешала ей связно излагать мысли. Нужно было вытянуть факты.
— Где вы сейчас находитесь? Точный адрес, — четко спросил я.
Сейчас нужно действовать быстро.
— В «Белом покрове»! В твоей больнице! — выкрикнула она. — Его только что привезли! Скорая еле довезла, он почти не дышал!
— Не отключайся, — сказал я в трубку. Подвинулся к Сергею, который уже напрягся, почувствовав неладное. — Изменение маршрута. Срочно. В «Белый покров». Максимально быстро. Жми!
— Понял! — Сергей включил аварийные огни, переключился на спортивный режим и вдавил педаль газа в пол.
Джип взревел и рванул вперед, мгновенно разгоняясь. Спидометр стремительно полз вверх: шестьдесят… восемьдесят… сто… сто двадцать километров в час.
— Дыши ровно, — продолжил я общаться с Анной. — Носом вдох, ртом выдох. Что конкретно говорят врачи? Какой предварительный диагноз?
— Ничего! — в ее голосе слышалась уже не просто паника, а настоящая истерика. — Они не понимают, что с ним! Говорят, что это не инсульт, не инфаркт… Исключили самое очевидное и теперь просто смотрят на него и разводят руками! Свят, он же умрет! Прямо сейчас умрет!
— Не умрет. Я еду. Буду через десять минут максимум.
— А ты точно успеешь? — всхлипнула она. — Поторопись, пожалуйста.
— Я сказал, что буду через десять минут. Точка.
Суть ясна — граф при смерти, а местные светила медицины растерялись. Такое случается часто. Когда дело касается ВИП-пациентов, у половины врачей начинается когнитивный ступор, они боятся ошибиться и попасть под суд. Считают, что лучше ничего не делать, чем сделать что-то не то.
— Святослав Игоревич, держитесь крепче! — предупредил Сергей и резко вывернул руль вправо.
Мы вылетели на встречную полосу, объезжая пробку. Встречные машины в ужасе шарахались в стороны, сигналили. Проскочили на красный свет, срезав угол через территорию заправки.
— Лихо водишь! — похвалил его я, вцепившись в ручку над дверью.
— Армейская школа! — крикнул Сергей, виртуозно вписываясь между двумя грузовиками. — На Кавказе приходилось и не так ездить!
«Белый покров» встретил нас контролируемым хаосом у приемного покоя. Я выскочил из машины, не дожидаясь полной остановки. Сергей что-то крикнул вслед, но я уже бежал к главному входу.
Охранник у дверей узнал меня и кивнул:
— Святослав Игоревич! К графу Бестужеву? Меня предупредили. Реанимация, третий этаж, вас там ждут!
— Спасибо, Петрович!
Я влетел в холл. Лифт — слишком медленно, там старая система, он едет как черепаха.
Лестница. Перепрыгиваю через две ступеньки, придерживаясь за перила на поворотах.
Реанимационное отделение. Двойные двери с табличкой «Посторонним вход воспрещен».
Плевать. Распахиваю двери!
Стерильный запах хлоргексидина и спирта, приглушенный свет ламп дневного света, монотонный писк кардиомониторов и аппаратов ИВЛ. Знакомая атмосфера на грани жизни и смерти.
У дальней палаты с табличкой «Реанимация №3» собралась небольшая толпа.
Анна Бестужева была в дорогом темно-синем платье от какого-то французского кутюрье, размазанная тушь струилась черными дорожками на щеках, в руках она держала скомканный платок.
Рядом стояли два охранника Бестужева в строгих костюмах, растерянные и явно бесполезные в данной ситуации.
— Свят! — Анна бросилась ко мне, чуть не сбив с ног. — Наконец-то! Я думала, ты не успеешь! Они ничего не делают! Просто стоят вокруг и обсуждают!
— Где граф? — сразу спросил я.
— Там! — она указала дрожащей рукой на палату.
Через стеклянную дверь отлично видно внутренности реанимационной палаты. На функциональной кровати с поднятым изголовьем лежал граф Бестужев. Бледный, неподвижный, подключенный к целому зоопарку медицинской аппаратуры.
Вокруг него стояли знакомые до боли лица.
Я толкнул дверь и вошел. Четыре пары глаз синхронно повернулись ко мне.
Михаил Петрович Рудаков — мой номинальный начальник, заведующий терапевтическим отделением. Сейчас мечется между мониторами, отдавая бессмысленные распоряжения медсестрам. На лице написана плохо скрываемая паника.
Профессор Александр Николаевич Карпов — светило московской медицины, заведующий кафедрой внутренних болезней Первого меда. Высокий, худощавый, с аккуратной седой бородкой, в безупречном белом халате с вышитыми инициалами. Стоит у изголовья кровати с видом античного философа, изучает показания приборов, периодически что-то записывает в блокнот.
Карпов. Старая школа, классическая академическая медицина. Умный, опытный, но закостенелый в своих представлениях. Помню его по консилиуму у Белозерова — тогда он тоже смотрел на меня как на выскочку. Не враг, но и не союзник. Типичный представитель медицинской аристократии — признает только тех, кто прошел через все ступени академической иерархии.
Варвара Николаевна — моя коллега и ненасытная любовница. Спасибо моргу за незабываемый опыт. В белом халате, волосы собраны в тугой хвост. Единственная, кто реально что-то делает — проверяет скорость капельницы, следит за показателями сатурации.
И еще одна медсестра — молоденькая, лет двадцати, явно недавно из училища. Дрожащими руками записывает показатели в карту.
Рудаков обернулся и увидел меня. Маленькие глазки сузились, лицо мгновенно стало недовольным, даже враждебным:
— Пирогов? Какими судьбами в воскресенье? У вас же выходной. Это реанимационное отделение, зона моей ответственности. Вы здесь не при делах.
Вот оно — территориальное поведение примата-бюрократа. Защищает свою территорию от потенциального конкурента. Даже когда важный пациент буквально умирает на его глазах. Сначала статус, потом — жизнь больного.
— Меня лично вызвала дочь пациента, — спокойно ответил я, проходя ближе к кровати. — Имеет полное право как ближайший родственник. Что тут у вас? Диагноз установлен? План лечения составлен? Или все еще думаете?
Профессор Карпов медленно повернулся ко мне, снял очки, протер их батистовым платком:
— А, доктор Пирогов. Наш… как вас там называют… чудо-доктор? — в голосе слышалась легкая ирония. — Что ж, раз вы здесь, позвольте ввести вас в курс дела. У нас весьма сложный клинический случай. Кома неясного генеза. Мы с коллегами провели тщательное обследование.
Классический прием — подчеркнуть мою молодость и неопытность. Мол, мы тут серьезные профессора, а ты — выскочка с сомнительной репутацией. Не знает, что в прошлой жизни я изучал медицину дольше, чем он живет на свете.
— И что показало ваше тщательное обследование, профессор? — спокойно спросил я.
— КТ головного мозга без патологических изменений. Геморрагический и ишемический инсульт исключены. ЭКГ в двенадцати отведениях — без признаков острого коронарного синдрома. Инфаркт миокарда также исключен. Предварительные анализы крови в пределах нормы, за исключением небольшого лейкоцитоза — восемь тысяч единиц. Вероятно, стрессовая реакция.
— И ваше заключение? — приподнял бровь я.
— Наиболее вероятно — острое метаболическое расстройство неустановленной этиологии, — важно произнес Карпов. — Или, возможно, дебют аутоиммунного процесса. Энцефалит? Синдром Гийена-Барре в атипичной форме? Мы ждем результатов расширенного биохимического анализа и исследования на аутоантитела.
— Сколько ждать?
— Час, возможно, полтора. Воскресенье, лаборатория работает в сокращенном составе.
Час-полтора ожидания при острой гипогликемии — это смертный приговор для коры головного мозга. Но профессор этого не видит, потому что не рассматривает очевидное. Слишком зациклен на редких диагнозах, это уже профессиональная деформация.
— То есть вы ничего не делаете? — прямо спросил я, не скрывая презрения. — Просто ждете?
— Как это ничего⁈ — возмутился Рудаков, вытирая вспотевший лоб платком. — Мы поддерживаем витальные функции! Инфузионная терапия физиологическим раствором для поддержания объема циркулирующей крови! Кислородная маска с потоком десять литров в минуту! Постоянный мониторинг ЭКГ, АД, сатурации!
— Это называется «ждать, пока пациент либо сам выздоровеет, либо умрет», — резко сказал я. — Это не лечение, это имитация деятельности.
— Пирогов, не забывайтесь! — лицо Рудакова стало свекольного цвета. — Я ваш непосредственный начальник! Еще одно слово, и я отстраню вас от работы!
— Попробуйте, — холодно ответил я. — А я расскажу графу Бестужеву, когда он выживет, как вы его лечили. Точнее, как не лечили.
— Это угроза⁈
— Это констатация факта. У вас есть пациент в коме, а вы устраиваете административные разборки.
Игнорируя возмущенные возгласы и протесты коллег, подошел вплотную к кровати. Граф лежал неподвижно, как восковая кукла. Лицо бледное с сероватым оттенком, губы слегка синюшные, дыхание поверхностное, редкое — десять-двенадцать вдохов в минуту.
Активировал некро-зрение.
Жива течет вяло, словно густая патока в холодный день. Но не угасает полностью — значит, процесс обратимый. Интересно… основной поток концентрируется в области печени и поджелудочной железы, будто они работают в аварийном режиме. Метаболическое нарушение? Но какое именно? Сотни вариантов…
Взял правую руку графа — холодная, влажная, липкая от пота. Кожа имеет странную текстуру, словно покрыта невидимой пленкой. Пульс на лучевой артерии частый, слабого наполнения — классический «нитевидный».
Поднял веко — зрачок сужен до точки. На свет реагирует вяло.
Холодный липкий пот… Профузное потоотделение. Классический признак вегетативного криза, активации симпатической нервной системы. Но это не признак инфаркта, который они исключили, и не признак инсульта. Это реакция организма на острый стресс. На резкое падение чего-то жизненно важного… Чего же?
— Что вы делаете? — спросила Варвара, подходя ближе. В ее голосе не было враждебности, только профессиональный интерес. — Мы уже провели полный осмотр. Ничего специфического не нашли.
— Вы смотрели, но не видели, — ответил я, доставая из кармана халата фонарик. — Смотрите. Анизокория минимальная, но есть — левый зрачок на полмиллиметра шире. Реакция на свет асимметричная. Это исключает простую метаболическую кому.
— Но КТ же чистая! — возразил Карпов.
— КТ показывает структурные изменения. А функциональные? Проверяли глюкозу крови?
— Конечно проверяли! — фыркнул он. — Вы нас за идиотов держите? Шесть целых две десятых миллимоль на литр. Абсолютная норма!
— Когда проверяли? До или после начала инфузии?
— После, естественно. Минут пятнадцать назад.
Я посмотрел на капельницу. Пакет с надписью «Глюкоза 5%». Пятьсот миллилитров. Уже половина ушла в вену.
Кретины! Клинические идиоты! Они поставили глюкозу, потом измерили сахар крови и удивляются, что он нормальный! Это как тушить пожар, а потом удивляться, что нет огня! Базовая ошибка — исследовать на фоне лечения.
— Мне нужно поговорить с дочерью пациента, — сказал я, направляясь к двери.
— Зачем? — спросил Рудаков. — Мы уже все выяснили!
— Очевидно, не все, раз до сих пор не знаете, что с пациентом.
Вышел из палаты. Анна металась по коридору как тигрица в клетке, комкая в руках уже мокрый от слез платок.
— Анна, мне нужна информация. Садись и сосредоточься, — велел я.
Усадил ее на кушетку у стены, сам сел рядом. Взял ее за плечи, заставляя смотреть мне в глаза:
— Слушай меня внимательно. Сейчас ты должна вспомнить все. До мельчайших деталей. Каждую мелочь. Что происходило утром? С самого пробуждения графа.
— Я… я не знаю… — она растерянно моргала, размазывая тушь еще больше. — Папа встал в восемь, как обычно. Позавтракал — овсянка с ягодами, зеленый чай. Потом пошел в кабинет, читал газеты…
— Стоп. Дальше. По минутам.
— Около десяти он вышел из кабинета. Сказал, что хочет чаю. Я заварила его любимый — эрл грей с бергамотом. Он выпил чашку, потом вторую…
— Что потом? Это важно!
— Пожаловался на легкую слабость. Сказал, что, наверное, переработал. Вчера до трех ночи сидел с документами. Решил прилечь на диван в гостиной…
— Он что-то ел кроме завтрака? Пил кроме чая? Принимал лекарства?
— Нет… То есть да! Медбрат приходил!
Вот оно. Вот она, ключевая деталь. Медицинская процедура перед развитием симптомов.
— Какой медбрат? Откуда? Зачем?
— Из нашей клиники «Золотой крест». Папа там наблюдается у профессора Крамского. Медбрат приходит каждое воскресенье, делает папе витаминный укол. Для поддержания сил, профилактики старения. Папа это уже год практикует.
— Витаминный укол? — я напрягся. — Что именно кололи? Какой препарат?
— Не знаю точно… Какой-то коктейль. Витамины группы В, витамин С, что-то еще… Медбрат говорил, но я не запомнила. Папа получает эти инъекции каждую неделю, никогда проблем не было…
— Опиши медбрата. Как выглядел?
— Обычно… Молодой парень, лет тридцать-тридцать пять. Темные волосы, короткая стрижка. Среднего роста. Всегда очень вежливый, улыбчивый.
— Он сегодня был такой же, как всегда? Подумай!
Анна нахмурилась, вспоминая:
— Нет… Нет! Он был другой! Нервный! Руки у него дрожали, когда он доставал шприц из сумки! И он вспотел, хотя на улице холодно. Я еще подумала — может, с похмелья после субботы…
Или знал, что делает. Нервничал, потому что шел на преступление. Покушение? Но зачем такой сложный способ? Проще подсыпать яд в чай или еду. Хотя… если хотели, чтобы смерть выглядела естественной, внезапной… Тогда все встает на свои места.
— Через сколько времени после укола графу стало плохо? — уточнил я.
— Минут через пятнадцать-двадцать. Сначала слабость, потом он начал потеть. Потом пожаловался на дурноту, попытался встать и упал. Потерял сознание. Мы сразу вызвали скорую.
Витаминный укол… Слабость через пятнадцать минут… Профузное потоотделение… Потеря сознания… Миоз… Тахикардия… Черт возьми, это же элементарно, Ватсон! Как они могли не догадаться⁈
Вскочил с кушетки, чуть не сбив с ног проходившую мимо медсестру. Ворвался обратно в палату. Коллеги продолжали суетиться вокруг мониторов, обсуждая показатели.
— У него гипогликемическая кома! — выпалил я с порога. — Критическое снижение глюкозы крови! Ему вкололи инсулин вместо витаминов!
Мгновенная тишина. Все уставились на меня, как на сумасшедшего.
Профессор Карпов первым нарушил молчание, покачав головой со снисходительной улыбкой:
— Молодой человек, не горячитесь. Гипогликемическая кома? У пациента без сахарного диабета? Это крайне маловероятно. К тому же мы проверили уровень глюкозы — шесть целых две десятых. Норма.
— Вы проверили после того, как поставили капельницу с пятипроцентной глюкозой, профессор! Вы сами исказили картину!
— Пирогов, следите за тоном! — предупредил Рудаков. — Вы разговариваете с заслуженным профессором!
— Я разговариваю с врачом, который упускает очевидное! — парировал я. — Профессор, при всем уважении, вы настолько зациклились на экзотических диагнозах, что не видите классическую картину острой гипогликемии!
Карпов нахмурился, его лицо приобрело неприятный оттенок:
— Молодой человек, я занимаюсь медициной дольше, чем вы живете на свете. И я не позволю…
— Профузный холодный пот! — перебил я. — Миоз! Тахикардия! Развитие комы через двадцать минут после инъекции! Это же учебник, третий курс, глава про неотложные состояния!
— Это могут быть симптомы десятков состояний…
— Но в сочетании с инъекцией непосредственно перед развитием симптомов? Профессор, неужели вы не видите очевидной связи?
Карпов колеблется. Он умный, очень умный. Просто гордость не позволяет признать, что молодой выскочка может быть прав. Но семена сомнения посеяны.
— Это все предположения! — возразил Рудаков.
— Требую немедленно ввести сорок миллилитров сорокапроцентной глюкозы внутривенно! — проигнорировал я его. — Болюсно, струйно!
— Исключено! — Рудаков побагровел так, что я испугался за его собственное давление. — Вводить концентрированную глюкозу пациенту в коме без лабораторного подтверждения гипогликемии — это преступная халатность! Нарушение всех протоколов! Сначала дождемся повторного анализа на глюкозу!
— Сколько ждать?
— Экспресс-анализ — двадцать минут. Может, полчаса, в воскресенье лаборантов мало.
— За полчаса ожидания у него разовьется необратимое повреждение коры головного мозга! Нейроны начнут умирать! Он станет овощем! — я повысил голос.
— Это ваши фантазии! — отрезал Рудаков. — У нас есть протокол ведения пациентов в коме! И мы ему следуем!
Лучше пусть пациент умрет по протоколу, чем выживет вопреки ему. Потому что за смерть по протоколу не накажут, а за спасение вопреки — можно лишиться лицензии.
Впрочем, спорить бесполезно. Эти люди загнаны системой в рамки, из которых боятся высунуться. Нужны неопровержимые доказательства.
Я подошел к кровати графа, взял с тумбочки неврологический молоточек.
— Что ты делаешь? — спросила Варвара, наблюдая за моими действиями.
— Провожу дополнительную диагностику. Неврологический статус.
Взял молоточек за резиновую часть, рукояткой провел по подошвенной поверхности стопы графа — от пятки к пальцам, по наружному краю.
Эффект был мгновенным — большой палец разогнулся вверх, остальные пальцы веерообразно разошлись в стороны.
— Положительный рефлекс Бабинского! — воскликнула Варвара. — Но это же признак поражения пирамидных путей! Поражения центральной нервной системы!
— Именно! — подтвердил я. — Но не органического, а метаболического! Кора головного мозга страдает от острого дефицита глюкозы! Пирамидные пути не повреждены, они просто не функционируют из-за энергетического голода!
Подошел к Рудакову, выдернул из его нагрудного кармана диагностический фонарик — тот даже не успел возмутиться.
Посветил в глаза графу и прокомментировал:
— Зрачковый рефлекс сохранен, но резко замедлен. Это обратимое состояние. Но! Еще час — и рефлекс исчезнет. Потому что нейроны ствола мозга начнут умирать.
— Вы не можете это знать наверняка! — упрямо возразил Карпов.
— Могу.
Активировал диагностическое зрение на полную мощность.
Потоки Живы вокруг графа стали видны, как светящиеся реки. И картина была печальной.
Жива в мозге угасает неравномерно, слоями.
Кора больших полушарий страдает первой — высшие функции наиболее чувствительны к недостатку глюкозы. Сознание, память, мышление — все это уже под угрозой.
Подкорковые структуры пока держатся — таламус, гипоталамус еще функционируют. Ствол мозга — продолговатый мозг, мост — пока в порядке, поэтому дыхание и сердцебиение сохранены. Но это ненадолго.
Еще тридцать-сорок минут — и начнется необратимое.
— Послушайте меня все, — обратился я к присутствующим. — У нас есть два варианта действий. Первый — ждать лабораторные анализы еще полчаса минимум. За это время граф Бестужев получит необратимые повреждения коры головного мозга. В лучшем случае — тяжелая деменция. В худшем — вегетативное состояние. Овощ, простым языком. Второй вариант — ввести концентрированную глюкозу прямо сейчас. Если я прав — он очнется через минуту-две. Если ошибаюсь — ничего страшного не произойдет. Максимум — кратковременная гипергликемия, которая легко корректируется.
— Вы не имеете права! — начал Рудаков.
Развернулся к двери и выглянул из палаты в коридор, где стояла Анна:
— Анна! Иди сюда!
Она вошла, испуганно озираясь, прижимая к груди скомканный платок:
— Что… что происходит? Почему вы спорите? Папа умирает, а вы…
— Анна, слушай меня внимательно, — я взял ее за руки, заставляя сосредоточиться. — Сейчас ты должна принять самое важное решение в своей жизни. Анна Бестужева, как дочь и единственный присутствующий близкий родственник графа Бестужева, находящегося в бессознательном состоянии, ты имеешь юридическое право принимать решения о его лечении. Статья тридцать два Федерального закона об охране здоровья граждан Империи.
— Но я не понимаю… — помотала головой она.
— Объясняю просто. У нас два варианта. Первый — ждать лабораторные анализы еще минимум полчаса. За это время клетки мозга твоего отца начнут умирать от недостатка глюкозы. В лучшем случае он очнется с тяжелыми нарушениями памяти и интеллекта. В худшем — останется в вегетативном состоянии. Растением, если говорить прямо.
— Нет! — она зажала рот рукой.
— Второй вариант — ты даешь мне официальное разрешение ввести концентрированную глюкозу прямо сейчас, под мою личную ответственность. Если я прав — твой отец очнется через минуту. Если ошибаюсь — максимум, что случится, это временное повышение сахара, которое легко корректируется. Что выбираешь — ждать анализы и рисковать необратимыми последствиями или разрешить мне действовать сейчас?
— Это противоречит всем протоколам! — вмешался Рудаков. — Вы не имеете права давить на родственников!
— А вы не имеете права убивать пациента своим бездействием! — огрызнулся я.
Анна растерянно смотрела то на отца, лежащего без сознания, то на меня, то на остальных врачей. В ее глазах метались страх, надежда, отчаяние.
— Но… но я не знаю… — её голос дрожал. — Я не врач! Как я могу решать?
— Я беру всю ответственность на себя, — твердо сказал я. — Юридическую, медицинскую, любую. Если что-то пойдет не так — виноват буду только я. Судить будут меня. Но если мы будем ждать, твой отец умрет или станет инвалидом. Это я тебе гарантирую как врач с дипломом.
— Не слушайте его! — встрял Карпов. — Он просто хочет прославиться! Сыграть в героя!
— Так, тихо! — холодно бросил я ему. — Анна, решай. Времени нет. Каждая минута промедления — это тысячи погибших нейронов.
Анна посмотрела на отца. Слезы текли по ее щекам, но голос вдруг стал твердым:
— Делайте! Делайте что угодно, только спасите папу! Я разрешаю! При свидетелях разрешаю!
— Я протестую! — заявил Рудаков. — Это грубейшее нарушение всех правил! Я требую занести в протокол мой протест!
— Протест принят и проигнорирован, — ответил я, уже открывая шкаф с медикаментами. — Варвара, запиши в историю болезни: «По жизненным показаниям, с согласия родственников, введена сорокапроцентная глюкоза».
Варвара кивнула и начала писать. В ее глазах я видел одобрение и даже восхищение.
Единственный адекватный человек в этом сборище перестраховщиков. Она понимает — иногда нужно рисковать, чтобы спасти жизнь.
Достал из шкафа две ампулы сорокапроцентной глюкозы по двадцать миллилитров. Вскрыл, набрал в двадцатикубовый шприц.
— Засекайте время, — сказал Карпову. — Начинаем в пятнадцать часов двадцать три минуты. Если я прав, эффект будет через тридцать-шестьдесят секунд.
Подошел к капельнице, нашел порт для введения препаратов — резиновую мембрану на трубке.
— Святослав, ты уверен? — тихо спросила Варвара.
— На сто процентов.
Проколол мембрану иглой. Медленно, в течение тридцати секунд, ввел всю глюкозу. Густой сиропообразный раствор тяжело шел через тонкую иглу.
Сорок процентов глюкозы — это четыреста миллиграммов на миллилитр. Сорок миллилитров — это шестнадцать граммов чистой глюкозы. Для мозга в состоянии острого энергетического голода — как глоток воды в пустыне. Как кислород для задыхающегося.
Закончил введение. Вытащил иглу. Отступил на шаг.
— Время пошло, — сказал я.
Все смотрели на графа. Тишина была такой плотной, что слышно было тиканье настенных часов.
Десять секунд. Ничего…
Двадцать секунд. Без изменений…
— Ну что, Пирогов? — ехидно спросил Карпов. — Где ваше чудесное исцеление?
