ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ГИПЕРТОНИИ

Суточный мониторинг артериального давления (СМАД) является важнейшим методом обследования пациентов. Его назначают всем пациентам с подозрением на гипертоническую болезнь в целях диагностики и контроля эффективности лечения.

В некоторых случаях СМАД позволяет подтвердить гипертоническую болезнь, если у врача есть сомнения в диагнозе. Нередко можно встретить пациентов, у которых на приеме в кабинете врача давление немного повышено. Не всегда понятно, связано ли это повышение с беспокойством пациента, которое обусловлено непривычной обстановкой и страхом выявления опасного заболевания. У врачей существует термин «гипертония белого халата» — повышение давления исключительно во время визита к врачу. Это состояние чаще всего наблюдается у молодых женщин. Как правило, при «гипертонии белого халата» показатели давления превышают норму незначительно, но заставляют задуматься, стоит ли бить тревогу или пациент в лечении не нуждается. На помощь приходит суточный мониторинг артериального давления. Измеряя АД четыре раза каждый час в течение суток, мы получаем достоверные показатели в спокойной обстановке. Так исключается влияние эмоционального компонента на уровень давления.

СМАД позволяет выявить «скрытую гипертонию». Здесь ситуация обратная: у пациента показатели давления на приеме нормальные, но при многократных измерениях могут быть выявлены значения, существенно превышающие норму. Кому необходим СМАД при нормальных цифрах давления в кабинете врача? Прежде всего, мужчинам, имеющим такие факторы риска, как курение, повышение уровня холестерина, плохая наследственность, сахарный диабет, заболевания почек. В среднем скрытая гипертония обнаруживается у каждого восьмого случайно обследованного человека, но если у пациента имеются факторы риска, это происходит намного чаще.

Мониторинг давления можно проводить для оценки эффективности лечения. «Гипертония белого халата» иногда наблюдается и у пациентов с правильно подобранной терапией, и, напротив, у тех, кто демонстрирует нормальные показатели давления на приеме врача, но которое может повышаться в домашних условиях. Оценив уровень давления в состоянии покоя, мы легко можем выявить людей с плохо подобранной терапией и вовремя принять меры.

Важный показатель состояния сосудов человека — пульсовое давление. Это разница между уровнем систолического и диастолического давления. В норме она составляет 40–50 миллиметров ртутного столба; превышение этих цифр увеличивает риск сосудистых катастроф, так как является признаком уплотнения стенки артерий в результате атеросклероза.

А. П. Чехов, который долгое время совмещал занятия литературой с медицинской практикой, еще в конце XIX века имел представление об атероматозном процессе. В письме издателю А. С. Суворину он кратко и ярко описал процесс поражения сосудов атеросклерозом: «Вообразите обыкновенную каучуковую трубку, которая от длительного употребления потеряла свою эластичность, сократимость и крепость, стала более твердой и ломкой. Артерии становятся такими вследствие того, что их стенки делаются с течением времени жировыми или известковыми. Достаточно хорошего напряжения, чтобы такой сосуд лопнул».

Выявление повышенного пульсового давления косвенно свидетельствует о поражении сосудов атеросклеротическим процессом и заставляет задуматься о назначении препаратов, снижающих уровень холестерина в крови. Впрочем, существуют более достоверные методы выявления атеросклероза, о них речь впереди.

Обратный процесс — снижение пульсового давления (маленькая разница между верхним и нижним артериальным давлением) — нередко является признаком хронической сердечной недостаточности.

Если СМАД в целях контроля эффективности лечения выявляет снижение пульсового давления на 5 мм рт. ст. и более, это является одним из критериев правильно подобранной терапии.

СМАД позволяет оценить суточные колебания уровня давления. В норме с полуночи до 4 часов уровень давления находится на минимуме, а часам к 5–6 утра происходит постепенное его повышение. Первый максимум давления приходится на 9–10 часов утра, затем может наступить небольшое снижение. С 11 утра до вечера цифры стабилизируются, и второй пик регистрируется примерно в 19 часов. Затем давление вновь постепенно понижается. Так колеблется давление у здорового человека.

Организм гипертоника не справляется с регуляцией давления, что чаще всего проявляется недостаточным снижением цифр артериального давления в ночное время. Оценить уровень ночного падения давления позволяет суточный индекс. В норме он составляет 10–25 %, что означает, что в среднем ночные цифры меньше дневных как минимум на 10 %. Пациентов, имеющих показатель суточного индекса менее 10 %, называют нон-диперами; тех, у кого значительные нарушения саморегуляции приводят к ночному повышению давления, — найт-пикерами.

Подъем артериального давления в ночные часы часто наблюдается при вторичной гипертензии; он ассоциируется с высоким риском сосудистых катастроф.

Еще один показатель, на который мы должны обратить внимание, — это вариабельность АД. Большая разница между максимальными и минимальными цифрами ухудшает прогноз и требует пересмотра назначенного лечения. Подробнее о нестабильных показателях давления вы можете прочитать в главе 21.

СМАД позволяет выявить утренний подъем давления, который у больных гипертонией обычно более высокий, чем у здоровых людей. Повышенное утреннее давление ухудшает прогноз и способствует развитию острых заболеваний в утренние часы.

Таким образом, СМАД предоставляет незаменимую информацию для диагностики гипертонической болезни и контроля эффективности ее лечения.