Биохимический анализ крови

Всем пациентам с выявленной гипертонией или подозрением на нее назначается биохимический анализ крови для определения следующих показателей:

липидограмма (общий холестерин, ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП, триглицериды, глюкоза и гликированный гемоглобин);

АЛТ, АСТ, билирубин;

креатинин, мочевина, вычисление скорости клубочковой фильтрации;

мочевая кислота;

калий, натрий.

Липидограмма — это исследование, необходимое для выявления склонности к атеросклерозу. Мы уже упоминали, что уплотнение сосудов может стать одним из факторов развития и прогрессирования гипертонической болезни. Именно поэтому любой пациент с подозрением на гипертонию, а тем более с достоверно подтвержденным заболеванием, должен сдать кровь на липидограмму и принять меры по снижению уровня холестерина, если он повышен.

Холестерин в крови соединен с белками. Такие соединения называются липопротеидами, поэтому, кроме определения концентрации общего холестерина (ОХ), определяются следующие показатели: липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), триглицериды, а также коэффициент атерогенности.

Липопротеиды высокой плотности (или ЛПВП) — это соединения холестерина, которые выводят холестерин из сосудистого русла и доставляют в печень, где он подвергается переработке. Нехватка таких липопротеидов ведет к быстрому образованию и росту атеросклеротических бляшек в сосудах. Ранее существовало представление, что повышенный уровень ЛПВП препятствует развитию атеросклероза. В настоящее время считается, что достаточно иметь нормальный уровень этого показателя и не надо стремиться к его чрезмерному повышению. Повысить уровень ЛПВП, если он снижен, можно с помощью физических нагрузок. В настоящее время не существует препаратов, повышающих этот показатель, хотя попытки создания таких лекарств ведутся.

Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) — это атерогенные, токсичные для организма липопротеиды; именно та фракция холестерина, которая ведет к формированию бляшек.ЛПНП доставляют холестерин в ткани. В настоящее время считается, что следует всеми способами снижать концентрацию таких липопротеидов, причем чем она меньше, тем лучше. Медицина располагает эффективными лекарственными препаратами, которые способны снижать уровень ЛПНП. Прежде всего, это статины, однако существуют препараты из группы моноклональных антител (они продаются в аптеках под названиями репата и пралуент), позволяющие снизить ЛПНП до экстремально низких цифр. Особняком стоит эзетимиб (торговое название эзетрол или отрио). Эзетимиб тоже немного снижает уровень ЛПНП за счет нарушения его всасывания в кишечнике. Этот препарат обычно используется как дополнение к статинам или моноклональным антителам; эффективность его невелика.

Некоторые люди, принимающие препараты для снижения холестерина, пугаются, получив анализы с очень низким уровнем ЛПНП. Я глубоко убежден, что такие опасения беспочвенны. Хорошее снижение этого показателя говорит о правильном лечении. В своей практике мне часто приходится видеть пациентов, у которых этот показатель намного ниже так называемых референсных (среднестатистических) значений. Эти люди чувствуют себя хорошо и ведут обычный образ жизни.

Более десяти лет я наблюдаю пациента, который в 53-летнем возрасте перенес инфаркт миокарда. На коронарографии (рентгеновском исследовании сосудов сердца) были выявлены признаки тяжелого атеросклероза. Находясь в стационаре, он сдал кровь на липидограмму, которая показала небольшое повышение уровня ЛПНП: его уровень составлял 1,81 при существовавшей тогда норме для перенесших инфаркт до 1,8 (в настоящее время целевой уровень пересмотрен и составляет 1,4 ммоль/л). Несмотря на столь незначительное превышение нормы, ему был назначен препарат из группы статинов, в результате чего ЛПНП снизился до 1,2. Самочувствие пациента остается нормальным, он ведет активный образ жизни, работает на приусадебном участке, управляет автомобилем, воспитывает внуков. Стенокардия в настоящее время его не беспокоит, повторных инфарктов не было.

В мире обнаружены группы людей, которые в результате генетических мутаций обладают крайне низким уровнем ЛПНП, причем у некоторых из них он составляет менее 1 ммоль/л. Такие люди отличаются чрезвычайно высокой продолжительностью жизни и не страдают сосудистыми заболеваниями. Это еще один аргумент в пользу активного снижения ЛПНП.

Липопротеиды очень низкой плотности — тоже атерогенная фракция, правда, влиять на нее намного сложнее, чем на концентрацию ЛПНП. К счастью, повышение ЛПОНП встречается относительно редко.

Триглицериды относятся к «вредным» фракциям жиров. Особенно часто они повышаются у людей, страдающих алкоголизмом, а также у диабетиков. Строгая диета и отказ от алкоголя — главные меры по снижению уровня триглицеридов. Существуют препараты для снижения уровня ТГ (обычно применяются трайкор или липонтил), но они назначаются только в тех случаях, когда диета не дала результата. Эффективность медикаментозного снижения уровня триглицеридов, как правило, низкая.

Коэффициент атерогенности — расчетная величина, которую каждый может определить самостоятельно. Для этого надо вычесть из концентрации общего холестерина концентрацию ЛПВП, а полученное число разделить на концентрацию ЛПВП. Результат не должен превышать 3; нижней границы нормы для него не существует. Например, ОХ 5,2, ЛПВП 1,8. Разность между этими значениями 3,6. Делим это число на 1,8, получается 2. Это соответствует норме.

Уровень глюкозы мы определяем для диагностики сахарного диабета. Повышение уровня глюкозы, выявленное при анализе крови, взятой натощак, с высокой вероятностью может свидетельствовать об этом тяжелом заболевании. Нужно помнить, что нормы для венозной и капиллярной крови немного различаются. Если это кровь капиллярная, из пальца (что практикуется при использовании портативных домашних глюкометров), глюкоза должна быть не выше 5,5 ммоль/л. Если для исследования этого показателя кровь взята в лаборатории из вены, допустимы цифры 6,1 ммоль/л.

Для уточнения состояния углеводного обмена необходима оценка второго важнейшего показателя — гликированного гемоглобина. Он отражает уровень глюкозы крови за последние 3–4 месяца. Если в течение этого срока уровень глюкозы повышался выше нормы, то концентрация гликированного гемоглобина пропорционально повышается. В настоящее время принята такая точка зрения: если у пациента хотя бы однократно был повышен гликированный гемоглобин, у него можно диагностировать сахарный диабет.

АЛТ и АСТ — это трансаминазы — ферменты печени, которые повышаются при токсических поражениях печени, чаще алкогольных и реже лекарственных. Иногда значение этих показателей возрастает при скрытых, медленно протекающих заболеваниях печени, что требует дальнейшего обследования: УЗИ, компьютерная томография, анализ крови на антитела к вирусу гепатита.

Нередко мои пациенты задают вопрос: не наносит ли регулярный прием лекарств вреда печени? Почему-то именно печень, а не сердце или сосуды беспокоят их больше всего. Так вот, для определения переносимости лекарств бывает полезно сдать кровь именно на трансаминазы. Чаще всего это имеет большое психотерапевтическое значение. Убедившись, что печень здорова, пациенты скрепя сердце соглашаются продолжить лечение.

Билирубин — вещество, которое содержится в желчи. Его повышение характерно для холецистита, особенно возникшего на фоне наличия камней в желчном пузыре или желчных протоков, что обычно подтверждается с помощью ультразвукового исследования печени и желчного пузыря. В некоторых случаях бессимптомное небольшое повышение уровня билирубина встречается у людей, страдающих синдромом Жильбера. В настоящее время это заболевание легко диагностируется путем исследования генетического материала. Лечить синдром Жильбера не нужно, это состояние доброкачественное.

Анализы на мочевину и особенно креатинин важны для диагностики заболеваний почек. Как уже упоминалось в главе 1, болезни почек часто выступают провоцирующим фактором развития как гипертонической болезни, так и симптоматической гипертензии. Повышение концентрации этих веществ в крови требует дополнительных анализов и обследований: УЗИ почек, анализ мочи, осмотр уролога и нефролога.

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) определяется с помощью специальных таблиц или калькуляторов. Для этого достаточно знать возраст пациента и концентрацию креатинина крови. Доза некоторых лекарств уменьшается при снижении СКФ, а слишком низкая скорость этого показателя (менее 30 мл/ч) является противопоказанием для многих из них. В частности, применение контрастных веществ для проведения компьютерной томографии с контрастированием невозможно при таком снижении СКФ.

Мочевая кислота — продукт распада белковых структур. Повышение ее концентрации называется гиперурикемией. Это состояние считается дополнительным фактором риска развития сосудистых и почечных заболеваний. Подагра — более тяжелое заболевание, при котором поражаются не только сосуды, но и суставы.

В настоящее время существуют лекарственные препараты, позволяющие снизить уровень мочевой кислоты в крови.

Мочевую кислоту необходимо регулярно контролировать еще и потому, что мочегонные препараты, особенно тиазидовые (о них подробно написано в главе 10), могут вызвать повышение ее уровня. Повышение концентрации мочевой кислоты на фоне приема мочегонных требует коррекции их дозы либо назначения препаратов для ее снижения. В некоторых случаях мочегонные приходится даже отменять, но, как правило, это приводит к подъему давления, с которым справиться очень сложно. Все-таки без мочегонных препаратов гипертония практически неизлечима.

Калий и натрий — это электролиты крови. Они помогают выявить побочные эффекты некоторых препаратов, главным образом мочегонных, которые способны как понижать, так и повышать уровень этих ионов в крови.

Общий анализ мочи

Анализ мочи необходим для оценки состояния почек и мочевыводящих путей.

Лейкоциты в моче повышаются обычно при воспалительных заболеваниях почек, мочевого пузыря или мочеиспускательного канала. Нередко обнаруженное повышение содержания лейкоцитов является следствием неправильного сбора. Для анализа надо собирать только среднюю порцию мочи!

Эритроциты в моче могут быть следствием воспалительных заболеваний, мочекаменной болезни, травм (например, в результате катетеризации), опухолевых заболеваний. Нередко они регистрируются при регулярном приеме препаратов, снижающих свертываемость крови.

Кристаллы и соли (оксалаты, ураты и др.) могут появляться при склонности к камнеобразованию, которое является следствием генетически обусловленного нарушения обмена веществ. Существуют диетические рекомендации для пациентов с разным типом камнеобразования, позволяющие избежать образования и роста камней в мочевыводящих путях.

Белок в моче чаще всего является результатом воспалительного процесса в почках, но иногда это следствие тяжелых физических нагрузок, травм или злоупотребления белковой пищей накануне сбора материала для анализа. Поэтому при обнаружении белка в моче рекомендуется повторить анализ через 10–14 дней для исключения ошибки.

Гипертоническая болезнь нередко вызывает нефропатию — поражение почек, при котором организм теряет белок. Ранняя стадия нефропатии проявляется микроальбуминурией (умеренным повышением уровня альбумина в моче). Именно белки из группы альбуминов первыми попадают в мочу при начальной стадии поражения почек. Поэтому при выявлении белка в анализе мочи необходимо сдать повторный анализ именно на альбумин в моче. Это позволяет диагностировать поражение почек на самой ранней стадии, а значит, вовремя начать лечение.

Общеклинический анализ крови

Общеклинический анализ — это определение концентрации в крови эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитов и их формулы. Чаще всего этот анализ используется в качестве так называемого скрининга. Специфических изменений клинического анализа крови при гипертонии не бывает, но иногда он позволяет диагностировать сопутствующие состояния, которые нуждаются в дальнейших действиях.

Ко мне обратился 83-летний пациент с жалобами на усиливающуюся тяжесть приступов стенокардии и ухудшение переносимости физической нагрузки. Около 15 лет назад он перенес инфаркт миокарда, после чего сохранялись приступы стенокардии, к которым он привык; развивались они лишь при тяжелых нагрузках, например при быстром подъеме по лестнице на третий этаж. В течение нескольких месяцев ситуация постепенно ухудшилась: приступы стали возникать даже при ходьбе по квартире, а от посещения магазина пришлось отказаться — пройти триста метров по улице даже в хорошую погоду он был не в состоянии.

При осмотре обратила на себя внимание выраженная бледность пациента. Несмотря на его уверения, что бледность лица присуща емус молодых лет, я настоял на срочной сдаче клинического анализа крови, который выявил анемию: гемоглобин составлял 68 г/л при норме от 120. Пациент был экстренно госпитализирован. Причиной потери крови оказался хронический геморрой, к которому мужчина так привык, что не обращал внимания на ежедневные небольшие кровотечения. К счастью, никаких более тяжелых заболеваний не было выявлено, и после курса лечения он вернулся в привычное для себя состояние.

Кстати, о срочности. Бывает, что стандартными правилами сдачи анализов (об этом далее) приходится пренебречь. Если возникает подозрение на заболевание, лечение которого необходимо начать как можно раньше, то забор крови можно производить буквально сразу. Конечно, точность немного снизится, но быстро полученная информация может спасти жизнь или существенно приблизить выздоровление. Двадцатилетний опыт работы в реанимации показывает, что любой анализ, взятый у пациента при поступлении, важен и информативен. Естественно, эти анализы сдаются не натощак, пациент не соблюдает никаких правил перед сдачей материала — чаще всего он вообще не предполагает, что окажется в реанимации, — такое обычно случается внезапно. Тем не менее анализы дают важную информацию и позволяют быстро сориентироваться в ситуации.

В начале 2021 года (напомню, тогда бушевал коронавирус) меня попросили осмотреть 79-летнего пациента, у которого неожиданно повысилась температура. При осмотре он жаловался на сухой кашель. Необходимо было срочно определить причину ухудшения состояния: если это бронхит, вызванный бактериями, показан антибиотик, а если коронавирусная инфекция, то противовирусный препарат. Несмотря на то что был вечер и пациент незадолго до осмотра поужинал, я взял кровь на общеклинический анализ и сразу отнес в коммерческую лабораторию. На следующее же утро пришел ответ. Анализ был типично «воспалительный»: уровень лейкоцитов существенно превышал норму. При коронавирусной инфекции анализ показал бы лейкопению — снижение концентрации лейкоцитов в крови. Сомнений в диагнозе не осталось, был назначен антибиотик, и пациенту стало лучше буквально в тот же день.

Коагулограмма

Это исследование дает представление о свертывающей системе крови пациента, то есть ее склонности к избыточному тромбообразованию или, наоборот, кровоточивости. В коагулограмму входят анализы на АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), МНО (международное нормализованное отношение), протромбин, фибриноген. В некоторых случаях исследуется уровень D-димера.

Главное показание для направления на коагулограмму — необходимость оценить действие препаратов, снижающих свертываемость крови. По тому, насколько повысились МНО или АЧТВ, можно сделать вывод, насколько эффективно работают лекарства для предотвращения тромбозов.

Коагулограмма назначается всем пациентам, которым предстоит плановое оперативное вмешательство; тем, кто вынужденно находится в неподвижном состоянии, например после тяжелой травмы, а также тем, кто перенес кровотечение.

Нормальные показатели коагулограммы не всегда означают, что пациенту не угрожает острый тромбоз. Для углубленной оценки риска тромбоза существует дополнительный анализ — генетические маркеры тромбофилии.

Летом 2021 года ко мне на прием пришла 37-летняя пациентка. За несколько дней до этого она внезапно почувствовала слабость в правой руке и ноге, затруднение речи. В областной больнице, куда ее доставили через час с момента возникновения симптомов, диагностировали транзиторную ишемическую атаку — состояние, которое отличается от инсульта лишь тем, что симптомы быстро и бесследно исчезают. Действительно, ухудшение самочувствия продолжалось всего лишь 10–15 минут, после чего двигательные и речевые функции полностью восстановились.

Я рекомендовал ей выполнить МРТ головного мозга, дуплекс артерий шеи и анализы крови, в том числе коагулограмму. Патологии выявлено не было — все показатели оказались нормальными. В сосудах шеи обнаружены минимальные признаки начинающегося атеросклероза, но они не могли объяснить столь тяжелую симптоматику.

При подробном расспросе выяснилось, что в течение двух месяцев пациентка принимает гормональные контрацептивы, назначенные гинекологом. Ей было рекомендовано срочно прекратить прием контрацептивов и сдать кровь на генетические маркеры тромбофилии. Этот анализ выявил генетическую патологию, которая и вызвала повышенную склонность к тромбообразованию. Пациентка осмотрена гематологом, назначен постоянный прием препарата для снижения свертываемости крови.

Исследования на выявление мутаций генов свертывающей системы крови необходимо делать женщинам, которые планируют прием гормональных контрацептивов, а также готовятся к операции по удалению матки, яичников: они значительно повышают риск тромбозов. Женщинам, планирующим беременность, также желательно выполнить такой анализ: многие мутации генов свертывающей системы крови во много раз повышают риск невынашивания, отслойки плаценты и других осложнений беременности.

Если кто-то из ваших родственников страдает тромбофилией, такое исследование обязательно: это может спасти вашу жизнь.

Как подготовиться к забору анализов

Кровь на анализы надо сдавать после 12-часового воздержания от пищи. Утром в день забора крови можно и даже желательно выпить немного воды. Безусловно, все препараты, назначенные для утреннего приема, должны быть приняты! Мне не раз приходилось видеть пациентов, которые приходили утром на сдачу крови в состоянии гипертонического криза, слишком буквально поняв значение слова «натощак» и не выпив даже необходимые им таблетки.

Кровь надо сдавать в состоянии эмоционального и физического покоя, не курить хотя бы за 30 минут до взятия крови, алкоголь исключить как минимум за 24 часа до процедуры.