Мои пациенты, особенно те, кто обращается ко мне впервые, часто жалуются на скачки давления. Этот термин мне не нравится, однако большинству людей он понятен и близок, поэтому называть это состояние будем именно так.

Что понимают под словосочетанием «скачок давления»? Один из вариантов — колебания артериального давления в течение дня в пределах нормы (до 140/90). Строго говоря, это не является патологией. У любого здорового человека в течение суток уровень давления колеблется в относительно широких пределах: до 20 % от средних цифр. Во время сна и отдыха, после еды, в положении лежа давление снижается, а при физических и эмоциональных нагрузках возрастает. Кроме того, существуют суточные колебания давления. Все это является нормой и лечения не требует. О суточных изменениях цифр давления написано в главе 5.

Подробнее следует остановиться на значительных колебаниях давления у людей с диагностированной гипертонической болезнью, которые ежедневно принимают препараты гипотензивного действия. В каждом случае скачков давления у таких пациентов приходится разбираться индивидуально, но общие закономерности все-таки есть. Рассмотрим их.

Самая частая причина неустойчивости артериального давления — несоблюдение назначенной схемы лечения. Опыт показывает, что подавляющее большинство пациентов нерегулярно принимают назначенные им препараты. Думаю, многие из читающих эти строки подумают: «Это точно не про меня», и скорее всего будут не правы.

Начиная свою врачебную практику, я не понимал, что этот фактор учитывать необходимо. Назначая определенную схему лечения, считал само собой разумеющимся, что пациент принимает 100 % назначенных ему лекарств. При неудачах в лечении слишком часто пытался прописать другие препараты, изменял дозировки и даже задумывался о вторичном характере гипертензии, рекомендуя ненужные виды обследования. Понимание происходящего пришло только после того, как я начал заниматься клиническими исследованиями. В рамках испытания пациентам выдавался какой-либо препарат, например для снижения холестерина, и через определенный промежуток времени они возвращали коробку с остатками, чтобы можно было подсчитать приверженность лечению, так называемый комплаенс (compliance). Этим термином обозначается отношение принятых таблеток к количеству дней, когда пациенты должны были их принимать. Например, если пациент принял 50 таблеток за 12 недель (84 дня), compliance составит 50/84=0,59, или 59 %. Если пациент принял 84 таблетки за 84 дня, compliance 84/84=100, то есть 100 %. Пациенты, участвовавшие в исследованиях, четко разделились на две группы. В первой группе приверженность лечению была близка к 100 %; во всяком случае, не меньше 90 %. Эти люди чувствовали себя хорошо и на скачки давления никогда не жаловались. Пациенты второй, к сожалению, более многочисленной, группы относились к лечению не столь добросовестно. Именно они приходили с жалобами на нестабильность давления. Нетрудно догадаться, что, неаккуратно принимая исследуемый препарат, снижающий холестерин, но не влияющий на уровень давления, они столь же небрежно относились и к назначенным им гипотензивным лекарствам.

Что можно посоветовать тем, кто забывает принять таблетки? Как бороться за приверженность правильному лечению? Думаю, необходимо выработать определенный распорядок приема препаратов. Например, если прием препарата назначен один раз в день, делать это надо сразу после пробуждения, в одно и то же время. Привычка сформируется быстро, и вы не забудете выпить лекарство. Если вы просыпаетесь в выходные дни позже, чем в будние, режим менять не следует: принимайте лекарства так же сразу после пробуждения, так как час-другой ничего не изменит. Лучше немного нарушить время приема, чем совсем про него забыть.

При двукратном приеме лекарств второй прием, отмечая его галочкой на настенном календаре, можно приурочить к ужину.

Остановлюсь на том, можно ли проглотить лекарства «горстью». Многие пациенты между приемом таблеток соблюдают интервалы в 10–20 минут и более. Почему они так делают, непонятно, ведь ни в одной инструкции к лекарствам так не рекомендовано. Более того, в настоящее время фармацевтика создает препараты, содержащие три компонента и более в одной таблетке! Исследования показали, что именно они работают лучше, и дело только в том, что при этом пропадает риск забыть прием одного или нескольких компонентов. Подробнее об этом я написал в главе 17.

Кстати, о приверженности лечению. Назначая терапию гипертонической болезни врачам и другим медработникам, я замечал, что результаты у этой группы людей существенно лучше, чем у других. Вероятно, медики лучше всех осознают необходимость регулярного приема таблеток.

Следующая ошибка, которая приводит к скачкам давления, — прием препаратов в зависимости от уровня сегодняшнего давления. Поясню на примере. Вам назначены средства для снижения давления, и, регулярно принимая их, вы достигли успеха: давление постепенно пришло в норму. В один прекрасный день тонометр показал 120/80. У некоторых пациентов возникает вопрос: надо ли продолжать лечение в прежнем режиме, нет ли необходимости уменьшить количество препаратов? Пациенты опасаются дальнейшего снижения давления, которое может привести к слабости и другим неприятным последствиям.

Разберем ситуацию подробно, так как этот вопрос беспокоит многих. Прежде всего, надо запомнить, что есть базовая терапия и есть препараты, принимаемые по потребности.

Регулярный, ежедневный прием лекарств — это базовая терапия. Она обеспечивает постепенное накопление препарата в организме пациента, что приводит к нормализации уровня давления. Если доза выбрана правильно, давление колебаться не будет. Более того, организм настолько сроднится с этим лекарством, что даже характер суточных колебаний давления приблизится к тому, какой бывает у здоровых людей, не страдающих гипертонией. Кстати, интересный факт: гипертоники, добившиеся полной нормализации давления с помощью лекарств, имеют лучший прогноз в отношении жизни, чем здоровые люди такого же возраста, не нуждающиеся в приеме таблеток.

Базовую терапию нельзя менять в зависимости от того, какие цифры давления показал именно сегодня ваш тонометр. Если на фоне регулярного приема базовой терапии давление колеблется в допустимых пределах (не более 140/90, а лучше 130/80), значит, мы добились цели. Прием препаратов следует продолжать вне зависимости от того, какие цифры вы получили при утреннем измерении. Такую тактику можно сравнить с поддержанием температуры в доме с помощью печки, топливо в которую добавляют один раз в сутки. Ежедневно в 8:00 мы подкладываем в нее топливо в количестве, достаточном, чтобы его хватило до следующего утра.

Повторю: если на фоне базовой терапии давление немного отличается от нормы в ту или иную сторону, мы ничего не меняем! Иначе жизнь превратится в постоянную борьбу с высоким или низким давлением! Однако мы можем проанализировать тенденции. Например, при ежедневном приеме препаратов давление устойчиво превышает норму. До лечения цифры составляли условно 180/90, а на фоне приема таблеток — 155/80. Очевидно, что лечение эффективное, но недостаточное. В таком случае можно усилить базовую терапию, увеличив дозу назначенного препарата или добавив еще один. Решение принимается не сразу, а по истечении как минимум нескольких дней, а лучше недель, чтобы убедиться, что тенденция отслежена верно. Вообще, торопиться при изменении базовой терапии не надо. Это будет скорее вредно, чем полезно, так как при умеренно повышенном давлении непосредственной опасности нет. В то же время поспешные действия могут нас запутать.

Если, наоборот, мы видим, что давление снизилось излишне — не превышает 100/60 и при этом самочувствие ухудшилось, появились слабость и сонливость, — базовую терапию надо уменьшать, опять-таки с осторожностью, медленно, без резких движений.

Кто должен заниматься регулированием лечения? Безусловно, только врач. Пациент не должен принимать решение о смене терапии, однако, понимая необходимость тщательного наблюдения за собой, может сообщить врачу необходимые сведения, благодаря которым будут сделаны правильные назначения.

На этапе подбора лечения контакты с врачом должны быть частыми. Конечно, возможны удачные решения, когда первое же назначение идеально достигает цели. Это бывает не так редко, но, к сожалению, не всегда. Мастерство врача заключается не столько в том, чтобы сразу назначить правильное лечение, сколько в динамическом наблюдении, отслеживании тенденций и грамотном регулировании процесса снижения давления. Мой опыт говорит о том, что добиться устойчивого снижения давления могут практически все пациенты, которые хотят приложить к этому усилия. Несколько недель подбора терапии пройдут, установится постоянный уровень давления, после чего необходимость в частых осмотрах отпадет сама собой. Своих пациентов, получающих адекватную терапию гипертонической болезни, я наблюдаю раз в год или даже реже.

Пациенты, страдающие гипертонией, должны быть готовы к гипертоническому кризу либо просто резкому повышению давления, которое возникает на фоне нарушения бессолевой диеты, при сильных эмоциях, пропуске приема какого-либо препарата. Готовность не означает постоянное ожидание этого неприятного события! Под словом «готовность» мы понимаем, во-первых, наличие дома лекарств, снижающих давление в острых случаях, во-вторых, заранее отработанный четкий алгоритм действий при гипертоническом кризе. Об этом подробно написано в главе 29.

Итак, главная причина нестабильности давления — нерегулярный прием лекарств. Необходимо сказать несколько слов о людях, которые регулярно принимают препараты, но тем не менее отмечают нестабильность давления в виде отдельных «всплесков». Мой опыт показывает, что причиной, как правило, является злоупотребление солеными продуктами. Мы уже отмечали, что гипертония чаще всего возникает именно у тех, кто любит соленую пищу. К сожалению, они редко отказываются от неправильных пищевых пристрастий, даже принимая гипотензивные лекарства. И вот на фоне особо грубых отклонений от диеты (например, съев большое количество соленой рыбы или даже выпив огуречного рассола) они замечают ухудшение самочувствия, сопровождающееся повышением давления. И если связь высоких цифр АД с сильными эмоциями можно легко заметить (понервничал — давление сразу выросло, а потом быстро снизилось), то избыток соли в рационе чаще всего ведет к постепенному, медленному повышению давления, которое достигает максимума на следующий день, а иногда и позже. О нарушении диеты к тому времени можно забыть и возложить вину на лекарства, которые «перестали помогать».

Завершая разговор о скачках давления, упомяну о том, сколько раз в течение дня нужно измерять давление. Я уверен, что в повседневной жизни, даже в период подбора лечения, не нужно делать это чаще двух-трех раз в сутки. Как правило, мои пациенты измеряют давление утром вскоре после завтрака и на ночь. Можно проверить АД дополнительно в середине дня. Процесс измерения занимает одну минуту плюс несколько секунд на то, чтобы внести данные в блокнот. Потратив на это пару-тройку минут в день, вы получите возможность отследить тенденции изменения своего артериального давления. Не впадайте в крайности, не измеряйте давление слишком часто! Эта болезненная тенденция сродни неврозу. Многочисленные измерения не дают нам дополнительной информации, наоборот, могут сбить с толку и заставить принять необдуманные решения. Мне нередко приходилось видеть пациентов, измерявших давление до нескольких сотен раз в сутки. Они исписывали цифрами толстые тетради, ничего не получая взамен, ведь информация эта ничего не давала для изменения лечения. Возьмите за правило: как бы ни хотелось измерить давление чаще трех раз в день, не поддавайтесь этому желанию. В подавляющем большинстве случаев это бессмысленно и вредно! Нельзя связывать любое изменение своего самочувствия с уровнем давления.

Колебания давления в пределах 140/90 и менее — норма и лечения не требуют.

Главная причина скачков давления — несоблюдение предписанных врачом назначений.

Вторая причина нестабильности давления — злоупотребление солеными продуктами.

Препараты для снижения давления надо принимать вне зависимости от того, какое у вас давление именно сегодня. Не путайте базовую терапию с препаратами для экстренного приема!

Измеряйте давление регулярно, но не слишком часто: до трех раз в день.