Прежде чем говорить о препаратах из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторов рецепторов к ангиотензину (БРА), нужнообъяснить, как устроена система регуляции артериального давления в нашем организме.

Как вы помните, уровень артериального давления зависит от силы и частоты сердечных сокращений, тонуса сосудов и объема циркулирующей жидкости. При гипертонической болезни в организме обычно увеличивается концентрация вещества, которое называется ангиотензин II. Избыточное его количество токсично, следовательно, надо постараться снизить его всеми возможными способами. Выработка ангиотензина II происходит в несколько этапов:

печень вырабатывает белок, который называется ангиотензиноген;

почки вырабатывают белок ренин, который, взаимодействуя с ангиотензиногеном, превращает его в ангиотензин I;

ангиотензинпревращающий фермент соединяется с ангиотензином I, преобразуя его в ангиотензин II;

ангиотензин II — это и есть вещество, повышающее артериальное давление за счет:

прямого сосудосуживающего эффекта (повышает тонус сосудов);

препятствия выделению жидкости (увеличивая объем циркулирующей крови);

стимуляции выработки других гормонов (норадреналина, вазопрессина, альдостерона), которые также повышают тонус сосудов и увеличивают силу и частоту сердечных сокращений.

Кроме того, избыточное количество ангиотензина II стимулирует рост жировой ткани, усиливает чувство жажды, увеличивает потребность в соли.

Следовательно, предотвратив выработку ангиотензина II либо как-то иначе нейтрализовав его действие, можно снизить артериальное давление, воздействуя на все три механизма его повышения. Для этого и предназначены препараты из группы иАПФ и БРА.

Ингибиторы АПФ (их еще называют «прилы», так как название каждого препарата из этой группы оканчивается на — прил) препятствуют образованию ангиотензина II.

Сартаны (названия всегда оканчиваются на — сартан) тормозят негативное влияние на организм уже образовавшегося ангиотензина II.

Информация, с которой вы только что ознакомились, с трудом воспринимается неспециалистами, однако спешу успокоить: вам совсем не обязательно знать точный механизм действия препаратов, о которых пойдет речь далее. Главное — понять, что современная медицина способна повлиять на тонкие механизмы регуляции артериального давления в организме человека, что позволяет добиться невиданных ранее успехов в лечении не только гипертонической болезни, но и сопутствующих заболеваний.

Первый препарат из группы ингибиторов АПФ тепротид синтезировали в 1971 году из яда гремучей змеи. Как и первые мочегонные средства, он не был удачным по точно таким же причинам: токсичность и невозможность использования в виде таблеток; в клинической практике тепротид применялся только путем внутривенных вливаний — чрезвычайно неудобный способ!

В 1975 году синтезировали каптоприл. Его уже выпускали в виде таблеток; продолжительность действия позволяла ограничиться двух-трех-разовым приемом в течение суток. Стоимость создания этого препарата оказалась чрезвычайно высокой. Расходы составили сумму, достаточную для постройки авианосца. Но препарат полностью оправдал расходы: помимо безопасного снижения артериального давления, он обладал множеством дополнительных эффектов, которые нельзябыло связать только с гипотензивным действием. Рассказ об этом далее.

Каптоприл (обычно под торговым названием капотен) активно назначается по сей день. Его используют как для базовой терапии гипертонической болезни, так и для оказания скорой помощи при гипертоническом кризе.

В группу ингибиторов АПФ входят также эналаприл, периндоприл, фозиноприл, рамиприл и многие другие. На данный момент синтезировано более 50 препаратов группы ингибиторов АПФ, и их список регулярно пополняется. Знать все читателю необязательно, достаточно понимать, зачем врачи назначают эти лекарства, каковы показания для них и в каких случаях они могут быть полезны.

Основные показания для назначения ингибиторов АПФ

Гипертоническая болезнь, в том числе вторичная. Ингибиторы АПФ показаны практически всем пациентам, страдающим гипертонической болезнью. Они обладают высокой эффективностью, исключительно хорошей переносимостью, а главное — существенно улучшают прогноз: не просто снижают давление, но и предотвращают сердечно-сосудистые осложнения. Чаще всего первый препарат, который назначают при только что выявленной гипертонии, — именно ингибитор АПФ. При недостаточной эффективности его комбинируют с мочегонным. Такая схема позволяет нормализовать давление у подавляющего большинства больных.

Хроническая сердечная недостаточность. Это нарушение насосной функции сердца, возникающее после перенесенного инфаркта миокарда, при пороках сердца, кардиомиопатиях и просто длительно протекающей нелеченой гипертонической болезни. Главный симптом сердечной недостаточности — одышка. Применение ингибиторов АПФ позволяет не только бороться с главным проявлением сердечной недостаточности, но и существенно продлевать жизнь пациентам. Это свойство препаратов данной группы известно с конца 80-х годов ХХ века, когда состоялось одно из первых клинических исследований эналаприла. Пациентов, страдающих тяжелой сердечной недостаточностью, разделили на две группы. Пациенты первой группы получали эналаприл. Второй группе было назначено плацебо («пустышка» под видом таблетки). Предполагалось, что исследование продлится в таком формате пять лет. Однако уже через год это сочли неэтичным. Пациенты, принимавшие эналаприл, чувствовали себя настолько лучше, чем получавшие плацебо, что продолжать эксперимент просто не представлялось возможным. В итоге обеим группам был назначен эналаприл, что позволило существенно продлить жизнь всем больным, участвовавшим в исследовании. Интересно, что больные, получавшие эналаприл с самого начала, на протяжении всего исследования чувствовали себя лучше, чем присоединившиеся к приему через год. Это дополнительный аргумент в пользу раннего начала лечения. Считается, что эналаприл увеличивает продолжительность жизни пациентов с сердечной недостаточностью примерно в полтора раза. Современные препараты этой группы действуют еще более эффективно.

Перенесенный инфаркт миокарда. Ингибиторы АПФ относятся к так называемой большой четверке препаратов, использующихся для лечения пациентов, которые перенесли инфаркт миокарда. Кроме ингибиторов АПФ, в нее входят бета-блокаторы, статины и препараты, разжижающие кровь. Обычно после инфаркта миокарда сердечная мышца неравномерно растягивается, в результате чего сердце приобретает форму шара. Своевременно (в первые же часы от начала заболевания) начатый прием препаратов группы иАПФ препятствует этому процессу, и сердце сохраняет свою нормальную, овальную форму. В результате даже после относительно обширных инфарктов удается сохранить нормальную сократимость сердца, а следовательно, хорошее самочувствие пациента в долгосрочной перспективе.

Хроническая почечная недостаточность. Препараты этой группы препятствуют развитию почечной недостаточности и замедляют ее прогрессирование, если она уже возникла в результате любых причин: сахарного диабета либо осложнения той же гипертонической болезни. Применение иАПФ уменьшает выраженность протеинурии и микроальбуминурии — выделения белка с мочой.

Перечисленные заболевания — лишь основные показания для назначения ингибиторов АПФ. В реальной практике они эффективно помогают при сахарном диабете (приостанавливают его развитие и облегчают течение уже развившегося), препятствуют появлению жизнеугрожающих аритмий, замедляют прогрессирование атеросклероза. Прием препаратов этой группы удерживает калий, следовательно, они хорошо сочетаются с мочегонными, которые, напротив, выводят его из организма. Интересно, что не все эффекты ингибиторов АПФ можно связать с их свойством снижать артериальное давление. Многие механизмы препаратов этой группы до сих пор недостаточно изучены.

Без преувеличения можно сказать, что мы живем в эру ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов к ангиотензину II. Эти лекарства позволяют многим неизлечимым ранее пациентам жить полноценной жизнью.

О побочных эффектах упомянуть придется: они, к сожалению, есть. На первом месте среди них — сухой кашель. Этот симптом беспокоит, по разным оценкам, от 5 до 10 % пациентов, принимающих ингибиторы АПФ. Этот симптом, как правило, заявляет о себе не сразу, но, однажды появившись, не исчезает никогда. Замечено, что при возникновении кашля в результате приема одного из препаратов этой группы менять его на другой ингибитор АПФ бесполезно: кашель останется. Надо либо мириться с этим побочным эффектом, если он не очень сильно беспокоит, либо начать прием соответствующих доз препарата из группы БРА. Они редко вызывают появление кашля при прочих сопоставимых положительных воздействиях.

Интересное исследование состоялось в Китае. Там проводилось длительное наблюдение за двумя группами пациентов. Первую составили пациенты, не пожелавшие прекратить прием ингибиторов АПФ, которые вызывали у них кашель. Пациентам из второй группы ингибитор АПФ заменили препаратом из группы БРА. Через пять лет сравнили результаты лечения. Оказалось, что ни по одному из критериев не было существенной разницы: заболеваемость и смертность в группах практически не отличались. Единственный критерий, по которому первая группа выгодно отличалась от второй, — эти пациенты значительно реже болели пневмонией. По-видимому, частое покашливание механически удаляло возбудителей заболевания из дыхательных путей. Таким образом, это исследование убедительно показало, что кашель, возникающий из-за приема ингибиторов АПФ, в долгосрочной перспективе ничем не угрожает пациентам и даже немного улучшает прогноз.

Остальные побочные эффекты встречаются довольно редко. К ним относятся аллергические реакции, кожная сыпь, гипотония, особенно так называемая гипотония первой дозы. Этот термин обозначает избыточное снижение давления после впервые принятой дозы препарата. Сразу скажу, в своей практике мне с этим приходится сталкиваться чрезвычайно редко. Для предотвращения гипотонии первой дозы я назначаю уменьшенную дозу препаратов в течение первых двух-трех дней. Ступенчатое увеличение дозы позволяет сделать прием ингибиторов АПФ более безопасным. Кстати, для периндоприла гипотония первой дозы нехарактерна.

Ингибиторы АПФ категорически противопоказаны при беременности. Они могут вызвать нарушения развития плода.

Для ингибиторов АПФ описан такой феномен, как ускользание эффекта. Считается, что в некоторых случаях действие препарата может постепенно ослабевать, что требует увеличения дозы или дополнительного введения препаратов других групп. Практика показывает, что ускользание эффекта действительно встречается, но относительно редко. Во всяком случае, мне известны десятки пациентов, которые, регулярно принимая постоянную дозу препарата этой группы, чувствуют себя хорошо и на повышение давления не жалуются.

В целом надо сказать, что ингибиторы АПФ весьма безопасны. Прием даже очень больших доз обычно не вызывает сколько-нибудь значимых последствий.

Однажды, около 15 лет назад, я лично имел возможность убедиться в безопасности периндоприла. В тот день на даче мы всей семьей сели обедать. Я почувствовал, что борщ имеет странный лекарственный привкус и горчит. Все остальные члены семьи ели его с удовольствием, поэтому я не стал капризничать и съел всю порцию. На самом дне тарелки я заметил несколько наполовину растворившихся таблеток, внешне похожих на таблетки периндоприла, который тогда принимала моя бабушка. Упаковка с таблетками пропала… Оказалось, что мой трехлетний племянник решил «посолить» борщ, подражая взрослым. Солонки на столе не оказалось, и вместо нее он использовал почти полный флакончик периндоприла. «Подсоленная» тарелка досталась мне.

В первые несколько минут я, конечно, испытывал некоторое волнение, но потом успокоился. На всякий случай позвонил дежурному токсикологу в НИИ скорой помощи, но он заверил меня, что такие дозы препарата для здорового человека совершенно безопасны. Действительно, в тот день я не почувствовал никаких неприятных ощущений, хотя прислушивался к себе очень внимательно.

До сих пор не знаю точно, сколько периндоприла я тогда принял, но скорее всего не менее 100 мг, что в десять раз превышает максимальную терапевтическую дозу. Препараты практически любых других групп при такой передозировке вызвали бы тяжелое отравление.

Ингибиторы АПФ настолько прочно вошли в нашу жизнь, что мы уже просто не понимаем, как можно лечить больных без этих поистине волшебных препаратов. Когда мои пациенты начинают жаловаться на обилие назначенных таблеток («как же надоело каждый день глотать эту химию!»), я напоминаю, что с их помощью мы излечиваем настолько тяжелое заболевание, что прием нескольких таблеток в день не кажется слишком высокой ценой.