Целебные свойства препаратов мочегонного действия (диуретиков) хорошо известны со времен позднего Средневековья. Именно тогда, в ХVI веке, впервые были использованы ртутьсодержащие мочегонные. Применялись они в основном для лечения так называемой водянки (этим термином обозначали заболевания, главным признаком которых являлось избыточное содержание жидкости в организме).

В ХIХ веке диуретики активно изучал и пропагандировал ирландский врач Уильям Стокс (1804–1878). Эта фамилия сейчас известна любому врачу и даже студенту. Именно Стокс одним из первых описал прерывистое дыхание Чейна — Стокса (обычно оно наблюдается при инсультах) и приступы потери сознания при тяжелых сердечных аритмиях. Сейчас мы их называем приступы Морганьи — Эдемса — Стокса, или просто МЭС.

Этот выдающийся кардиолог до самой смерти занимался клиническими наблюдениями и написал руководство по применению препаратов ртути. Стокс впервые заметил, что если у пациента, страдающего сердечной недостаточностью, увеличивается суточный объем мочи, то уменьшается одышка.

В начале ХХ века благодаря отечественному хирургу Короткову появилась возможность измерять артериальное давление широкому кругу пациентов, и тогда же были проведены первые попытки снижать артериальное давление с помощью всё тех же средств, содержащих ртуть. Ограничивающим моментом выступала необходимость введения их внутримышечно или даже внутривенно: таблетированных мочегонных тогда не существовало. Иными словами, короткий курс мочегонных был возможен, но постоянное применение практически исключалось. Кроме того, единственный имеющийся на тот момент препарат под названием органомеркуриал был весьма токсичным.

Только в 1957 году были изобретены первые безопасные таблетки с мочегонным действием — гидродиурил и эзидрекс (международное название гидрохлортиазид), который входил в состав всенародно любимого препарата адельфанэзидрекс, успешно применявшегося в нашей стране для лечения гипертонии. Остальные компоненты адельфана были довольно слабы, но за счет мочегонного эффекта он обладал высокой эффективностью и спас жизнь и здоровье огромному количеству людей.

Вскоре после гидрохлортиазида в практику вошли и другие тиазидные диуретики — хлорталидон (1959) и индапамид (1974). За время использования они завоевали огромную популярность во всем мире благодаря удобству приема, низкой цене, но главное — высокой эффективности.

Препараты из группы тиазидных диуретиков не только снижают артериальное давление и помогают в борьбе с сердечной недостаточностью, но также замедляют прогрессирование атеросклероза, препятствуют возникновению приступов стенокардии и даже положительно влияют на минеральный обмен. По результатам исследований известно, что регулярный прием тиазидных диуретиков снижает риск перелома бедра на 24 % за счет предотвращения избыточных потерь кальция с мочой.

Говорить о положительных свойствах мочегонных можно бесконечно. Не зря препараты этой группы в настоящее время являются одними из самых популярных лекарственных средств во всем мире. Прибыль, полученная фармацевтическими фирмами, впервые их зарегистрировавшими, позволила им проводить фундаментальные исследования, что продвинуло науку и обеспечило возможность научных прорывов в других областях медицины.

Итак, широкое применение мочегонных продолжается чуть более 60 лет. По сравнению с человеческой жизнью срок достаточно большой, но для истории человечества это не много. Как же врачи прошлого справлялись с лечением гипертонии, сердечной недостаточности и других состояний, требующих выведения излишков жидкости из организма?

Попытки выведения жидкости через желудочно-кишечный тракт с помощью рвотных или слабительных средств предпринимались, но вреда от этого было намного больше, чем пользы. Слабительные при регулярном приеме вызывали тяжелый дисбактериоз и затрудняли всасывание необходимых организму питательных элементов. О рвотных средствах и говорить нечего: их действие было настолько мучительным, что ни о какой приверженности лечению говорить не приходилось. Биографы Ф. Шопена отмечают, что умирающего от неизвестной болезни композитора пробовали лечить рвотными средствами, чтобы уменьшить отечность, но больной переносил их настолько плохо, что вскоре перестал принимать.

То же можно сказать и о потогонных средствах. Если их однократное применение можно было перенести, например, для понижения температуры, то регулярные процедуры с закутыванием в простыни переносились тяжело, да и не давали устойчивого положительного эффекта.

А вот кровопускание переносилось гораздо легче и применялось чрезвычайно широко, поповоду и без него. Многие врачи использовали кровопускание как метод лечения любых болезней — от сердечной недостаточности и гипертонии (когда оно действительно может помочь) до… острых ранений, полученных на поле боя, когда любая, даже самая незначительная дополнительная потеря крови может оказаться фатальной.

Сейчас кровопускание относится к устаревшим методам лечения и практически не применяется. Исключением являются некоторые относительно редкие заболевания крови, при которых повышается содержание эритроцитов. Да и в этом случае извлеченную из организма кровь подвергают фильтрации и затем плазму, лишенную эритроцитов, вводят обратно. Такое бережное отношение к крови вполне оправданно: плазма крови содержит огромное количество белков, которые играют важную роль в жизнедеятельности человека.

Первые упоминания о кровопускании уходят в глубь веков. Известно, что отец медицины Гиппократ активно использовал этот метод лечения и описал его в своих трудах, которые дошли до наших дней. Древнегреческие врачи полагали, что «загнивание» крови вызывает болезни, которые можно исцелить кровопусканием, причем заболевания печени лечили кровопусканием из правой руки, а селезенки — из левой (печень ведь расположена правее селезенки). О замкнутости кровеносной системы не знал даже великий Гиппократ; это открытие принадлежит англичанину Уильяму Гарвею. В 1628 году он опубликовал труд «Анатомическое исследование о движении сердца и крови у животных».

Авторитет древнегреческих медиков был настолько высок, что целесообразность кровопускания не подвергалась сомнению веками.

Врачи проводили кровопускания практически две с половиной тысячи лет. Да что врачи, до начала ХХ века кровопусканием занимались даже цирюльники и банщики. Реклама «Стрижем, бреем, кровь отворяем» всегда размещалась на вывесках их заведений. Теми же инструментами, что использовались для стрижки и бритья, проводились разрезы на запястьях или локтях всех желающих, чтобы выпустить кровь с «лечебной» целью. О чистоте инструментов и говорить не приходится: понятие об асептике появилось лишь в ХIХ веке.

Почему же опасная и откровенно грязная процедура, грозившая пациенту заражением крови и другими осложнениями, пользовалась такой популярностью? Почему применялась тысячелетиями на всех континентах и во всех уголках земного шара? Только в силу традиции или все-таки она давала положительный результат в некоторых случаях?

Надо признать, что в основном от кровопускания вреда было больше, чем пользы. Отсутствие у врачей знаний о законах функционирования человеческого организма было причиной неоправданного применения кровопускания. Нередко эта процедура приводила к летальному исходу.

Яркий пример вреда, причиненного кровопусканием, приводится в описании последнего дня жизни одного из отцов-основателей и первого президента США Джорджа Вашингтона.

Шестидесятисемилетний Джордж Вашингтон почувствовал симптомы простуды утром 13 декабря 1799 года. На предложение личного секретаря принять какое-нибудь лекарство он ответил: «Вы же знаете, я никогда ничего не принимаю от простуды. Сама пройдет». Такой подход можно назвать весьма разумным. Сегодня лечение пневмонии осуществляется в основном антибиотиками. В те времена они еще не были изобретены, а любые другие лекарственные препараты для лечения пневмонии малоэффективны.

На следующий день больному стало хуже. Появилась одышка, он ослабел настолько, что с трудом проглотил микстуру из патоки, уксуса и масла, которую ему приготовил смотритель его владений. Этот же человек (не имевший, кстати, медицинского образования) произвел больному кровопускание, выпустив около трехсот миллилитров крови. Основанием для процедуры стало появление одышки. Запомним этот факт и продолжим разбор истории болезни.

Утром 14 декабря пациента впервые за время болезни осмотрел его личный врач Джеймс Крейк в сопровождении двоих коллег. Недолго думая, они повторили кровопускание, выпустив поллитра. По прошествии короткого времени процедура снова повторилась, был выпущен такой же объем крови, а днем — еще литр. Несложно подсчитать, что 14 декабря, на второй день болезни, Джордж Вашингтон потерял около 2300 миллилитров крови! Современные рекомендации по лечению пневмонии включают в себя не выведение жидкости из организма, а, наоборот, восполнение объема циркулирующей крови с помощью солевых растворов. Дело в том, что в результате одышки, потоотделения и образования мокроты организм больного теряет много влаги. Кровопускание резко усугубляет течение заболевания из-за сгущения крови, потери факторов иммунитета, а главное — кислородного голодания тканей.

К вечеру 14 декабря пациенту стало хуже, а врачи… опять провели кровопускание, теперь уже последнее. Кровь была темной (кислородное голодание!) и густой (сгущение после большой кровопотери!). Медики применили некоторые другие медицинские средства вроде присыпания горла порошком из шпанской мушки, но улучшения ненаступило, и в ночь на 15 декабря Джордж Вашингтон умер.

Справедливости ради надо сказать, что пневмония, поразившая Д. Вашингтона, была весьма тяжелой. Велика вероятность, что и без кровопускания она закончилась бы фатально: об этом свидетельствуют одышка и сильная слабость пациента, появившиеся еще до этой процедуры. Но надежда на выздоровление была убита именно ею. Врачи, «лечившие» Д. Вашингтона, вызвали массивную кровопотерю — именно так в настоящее время классифицируется потеря около половины объема циркулирующей крови (у среднестатистического человека циркулирует пять литров крови, а Вашингтон лишился почти трех). При отсутствии адекватной помощи такое состояние неминуемо приводит к смерти.

Итак, кровопускание может привести к трагичным последствиям. Так почему этот методбыл настолько популярен на протяжении тысячелетий? Очевидно, что при некоторых состояниях кровопускание помогало, причем действовало поистине чудесным образом.

Вот как это описано в книге «Остров сокровищ» Р. Л. Стивенсона.

Я вбежал и увидел капитана, который во всю свою длину растянулся на полу. Мать, встревоженная криками и дракой, сбежала вниз мне на помощь. Мы приподняли голову капитана. Он дышал очень громко и тяжко. Глаза его были закрыты, лицо побагровело… Я принес рому и попытался влить ему в рот. Но сильные челюсти его были сжаты как железные. К счастью, дверь отворилась и вошел доктор Ливси, приехавший навестить моего больного отца.

Он взял ланцет и вскрыл вену. Много вытекло у капитана крови, прежде чем он открыл глаза и обвел нас мутным взглядом. Он узнал доктора и нахмурил брови. Потом заметил меня и как будто несколько успокоился.

Мы видим, что кровопускание помогло привести в сознание человека, который, казалось, умирал. Герой книги был сражен транзиторной ишемической атакой — именно так с позиций современной медицины можно назвать это состояние. Вероятно, заболевание возникло на фоне гипертонической болезни, осложнившейся гипертоническим кризом. Кровопускание позволило снизить артериальное давление, в результате чего пациенту стало лучше. Здесь эта процедура зарекомендовала себя с самой лучшей стороны. Как знать, если бы Билли Бонс прекратил употреблять алкоголь и нервничать, то прожил бы еще какое-то время! Однако этого не случилось: вскоре старый пират скончался от инсульта. Второго удара он не пережил, как и предсказывал доктор Ливси.

Да, возможности медицины были именно таковы. Заболевания, вызванные увеличением объема жидкости в организме, временно облегчали кровопусканием. Гипертонический криз или острую сердечную недостаточность можно вылечить с помощью кровопускания. Помните, что основанием для кровопускания Д. Вашингтону явилось появление одышки? Вот и разгадка мотива действий врачей: одышку вследствие поражения легочной ткани они приняли за проявление сердечной недостаточности! Сердечную недостаточность действительно можно облегчить кровопусканием, именно поэтому они так упорно повторяли эту бесполезную при пневмонии процедуру.

Медицина с тех пор шагнула далеко вперед. Изобретены мочегонные средства, позволяющие добиться тех же положительных эффектов, что и кровопускание, но безопасным способом. Как тут не вспомнить афоризм Н. И. Пирогова, который утверждал: «Хирургия — это позор для медицины». Великий хирург имел в виду, что при грамотном терапевтическом лечении необходимость в операциях просто отпадает. Как мы видим, мочегонные средства вполне заменили опасную и в большинстве случаев вредную процедуру кровопускания.

В настоящее время считается, что гипертоническая болезнь практически всегда требует назначения мочегонных. Диуретики вызывают выведение из организма натрия и воды, снижая тем самым объем жидкости в организме, что чрезвычайно эффективно понижает АД.

Я решил начать обзор препаратов, снижающих давление, еще и по той причине, что назначаю их почти всем гипертоникам, что неизменно дает положительный эффект.

Если бы мне предложили оставить только одно средство для того, чтобы оказывать помощь пациентам, страдающим гипертонической болезнью, это был бы мочегонный препарат. Возможно, гипотиазид: им легче маневрировать в лечении, хотя в реальной жизни я назначаю его не так часто — есть более безопасные и легко переносимые препараты мочегонного действия. С помощью только и исключительно мочегонных медикаментов можно помочь практически всем гипертоникам если не полностью нормализовать давление, то хотя бы существенно его понизить.

Существует несколько классификаций мочегонных средств. Не вдаваясь в ненужные читателям подробности, надо упомянуть, что есть тиазидные диуретики, петлевые и калийсберегающие.

К тиазидным относятся гидрохлортиазид (торговое название гипотиазид), хлорталидон и индапамид (торговые названия индапамаид, индап, арифон). Именно тиазидные диуретики чаще всего используются для лечения неосложненной гипертонической болезни.

Петлевые диуретики — это торасемид (торговые названия торасемид, диувер, бритомар) и фуросемид (лазикс). Чаще всего их назначают при гипертонической болезни, сочетающейся с почечной или сердечной недостаточностью и отечным синдромом.

Фуросемид — сильный и быстродействующий мочегонный препарат, который применяется для оказания экстренной помощи при отеке легких или очень высоком повышении давления, которое явилось следствием перегрузки организма жидкостью. Подробнее об этом написано в следующем разделе, в главе 29, посвященной лечению гипертонического криза.

Для того чтобы усилить действие фуросемида в экстренной ситуации, существует такой способ: примерно через полчаса после его приема к пояснице прикладывают грелку, усиливая тем самым кровоснабжение почек. Напомню, середина почки находится на уровне последнего, 12-го ребра. Мои пациенты неоднократно рассказывали мне, что при подобном способе использования фуросемид действует намного сильнее.

Критерием действия фуросемида является отхождение значительного количества мочи (от литра и более). Именно поэтому никогда нельзя заранее сказать, какую дозу надо принять для достижения оптимального эффекта.

Калийсберегающие препараты — это спиронолактон (верошпирон) и эплеренон (инспра, риолма). Они используются как средства резерва, если не удается добиться эффекта с помощью других гипотензивных препаратов, а также для лечения сопутствующей сердечной недостаточности и гипокалиемии (снижения содержания калия в крови).

Считается, что диуретики особенно показаны следующим категориям пациентов:

пожилым больным;

пациентам, длительно страдающим гипертонией;

женщинам, особенно в постменопаузе;

людям, страдающим ожирением;

пациентам с хроническими заболеваниями почек, осложнившимися почечной недостаточностью.

Таким образом, пользуясь методом исключения, можно сказать, что мочегонные не нужны молодым худощавым мужчинам со здоровыми почками, недавно заболевшим гипертонией. Эта категория пациентов встречается довольно редко. Всем остальным категориям гипертоников прием диуретиков показан. Естественно, перед их назначением учитываются и противопоказания.

Есть еще одно правило в лечении пациентов с гипертонией.

Можно посмотреть на проблему и с другой стороны: а что, если все-таки не назначать препараты этой группы? Несколько раз в жизни я оказывался в ситуации, когда пациенты категорически отказывались от мочегонных.

Один из моих пациентов работает на своей машине, развозя рабочих на стройки. Опасаясь не успеть добежать до туалета, он избегал приема мочегонных. Дело дошло до того, что он принимал четыре разных препарата в максимальных дозах, но это не приносило желаемого результата. После того как он все же согласился на прием мочегонного, три препарата удалось отменить, а четвертый оставить в половинной дозировке.

Здесь уместно начать разговор о том, всегда ли прием мочегонных приводит к учащенному и обильному мочеиспусканию. В ряде случаев пациенты вообще не замечают, что принимают диуретик. И на вопрос, не забывают ли они пить мочегонное, отвечают: «А разве я его принимаю?» Иными словами, просто не фиксируют на этом внимания. Количество мочи возрастает постепенно, вызывая небольшое увеличение каждой порции, что не меняет образа жизни и не приносит дискомфорта. Другая группа пациентов замечает мочегонное действие лишь в начале приема препарата. Потом лишняя жидкость выводится из организма, и все идет как обычно. Некоторые больные рассказывали, что на фоне приема диуретиков у них даже уменьшалось количество ночных походов в туалет: вся лишняя жидкость выходила днем. Справедливости ради надо сказать, что есть и те, кто отмечает учащенное мочеиспускание на всем протяжении приема препаратов. Однако, как правило, люди готовы терпеть такое небольшое неудобство, видя, что это позволяет им поддерживать в норме артериальное давление.

Некоторые пациенты возражают против приема диуретиков, мотивируя это нормальным объемом суточной мочи и даже слишком частыми позывами в туалет. Возражу: естественно, если нет тяжелой почечной недостаточности, так и бывает. В противном случае мочегонные уже не нужны — требуется гемодиализ. Действие мочегонных не ограничивается выведением из организма жидкости. Второй, не менее важный эффект применения препаратов этой группы — выведение из организма натрия, который способствует повышению тонуса сосудов. Есть и другие механизмы гипотензивного действия мочегонных, о которых говорить подробно нет смысла.

Следует сказать несколько слов о режиме приема мочегонных препаратов. Раньше считалось, что можно раз в неделю принять сильный препарат, например фуросемид, чтобы потом всю неделю отдыхать от этих таблеток. В настоящее время врачи придерживаются такого мнения: лучше ежедневно принимать более слабый препарат, чем редко, но сильный. Регулярная стимуляция почек полезнее, чем однократное форсирование. Существуют лекарственные формы, обеспечивающие длительное постепенное высвобождение препарата и, соответственно, круглосуточную стимуляцию почек.

Что касается целесообразности приема препаратов калия одновременно с мочегонными, это зависит от конкретного диуретика. Фуросемид или гипотиазид иногда требуют одновременного назначения панангина или аспаркама, чтобы не спровоцировать возникновение аритмии или мышечной слабости. Калийсберегающие лекарственные средства (триампур, верошпирон, эплеренон и некоторые другие) можно и нужно принимать без калия. При одновременном назначении препаратов из группы сартанов или ингибиторов АПФ вопрос решается индивидуально, так как они задерживают калий в организме и дополнительное его назначение может оказаться излишним. В некоторых случаях делают анализ крови на калий, чтобы ответить на этот вопрос.

Мочегонные обычно принимают утром натощак. Исключение составляют диувер и верошпирон: прием после завтрака обеспечивает наилучший эффект.

Часто встречается такой побочный эффект мочегонных, как повышение концентрации в крови мочевой кислоты, что ограничивает назначениеэтих препаратов при подагре. Ревматологи, которые занимаются лечением подагры, как правило, не рекомендуют прием диуретиков, не предлагая ничего взамен. Мой опыт показывает, что такие вопросы решаются индивидуально. В инструкции к мочегонным всегда написано, что подагра является относительным противопоказанием, а не абсолютным.

Вообще надо помнить, что побочные эффекты развиваются обычно при приеме максимальных доз препаратов, которые, кстати, назначаются довольно редко. Используя незначительную дозу слабого мочегонного, опасаться нечего.

В своей практике мне приходилось сталкиваться с избыточным снижением АД после длительного курса небольших доз мочегонных. Лечится это относительно просто: на некоторое время прекращается прием именно этих лекарств, и давление нормализуется само собой. Чтобы не допустить такого явления, необходимо регулярно измерять давление, а не ориентироваться на свое самочувствие. Спохватиться можно слишком поздно, когда препарат уже проявит излишнее гипотензивное действие.

Мочегонные препараты не следует принимать для похудения! Удивительно, но до сих пор находятся люди (и их немало: в интернете значительная часть запросов на мочегонные средства соседствует с запросом «для похудения»), не страдающие никакими заболеваниями, но регулярно принимающие мочегонные, в том числе сильные. Увы, мне приходилось видеть весьма тяжелые последствия такого безответственного самолечения.

Однажды ко мне в реанимацию привезли 40-летнюю пациентку в состоянии комы. Был диагностирован ишемический инсульт, что нехарактерно для женщин такого возраста. Поскольку я не мог опросить пациентку (она была без сознания), то для выяснения обстоятельств, предшествовавших заболеванию, вышел в интернет и довольно быстро нашел ее аккаунт в одной из социальных сетей. Пациентка рассказывала там, что с целью снижения излишнего веса (в действительности она не была полной) она ходила в спортзал, принимая при этом сильное мочегонное. Спасти ее не удалось — через трое суток она скончалась. Самолечение украло у нее лет 30 активной жизни.

Прием мочегонных может вызвать сгущение крови, что в совокупности со склонностью к образованию тромбов, а иногда и без таковой, способно повлечь за собой тромбообразование в сосудах, питающих головной мозг, что и приводит к инсульту.

Надо вспомнить и о другом часто встречающемся побочном эффекте мочегонных. Они нередко вызывают судороги, особенно в ногах. Не все судороги, конечно, связаны с приемом диуретиков (очень часто это следствие поясничного остеохондроза), но бывает и такое. Мой опыт показывает, что при появлении судорог в ногах требуется уменьшить дозу препарата либо перейти на более легкий. Иногда помогает дополнительное назначение Магне В6 или его аналогов. Если они помогают, принимать их можно долго, посоветовавшись, конечно, с лечащим врачом.

Другие побочные эффекты — появление сухости во рту, снижение концентрации магния, натрия, кальция и т. д. — при соблюдении дозировки встречаются редко.