Антипсихотические средства (нейролептики)

Рано утром, до восхода солнца к хозяйке пришли печники. Иван Дмитрич хорошо знал, что они пришли затем, чтобы перекладывать в кухне печь, но страх подсказал ему, что это полицейские, переодетые печниками. Он потихоньку вышел из квартиры и, охваченный ужасом, без шапки и сюртука, побежал по улице. За ним с лаем гнались собаки, кричал где-то позади мужик, в ушах свистел воздух, и Ивану Дмитричу казалось, что насилие всего мира скопилось за его спиной и гонится за ним. Его задержали, привели домой и послали хозяйку за доктором. Доктор Андрей Ефимыч, о котором речь впереди, прописал холодные примочки на голову и лавровишневые капли, грустно покачал головой и ушел, сказав хозяйке, что уж больше он не придет, потому что не следует мешать людям сходить с ума. Так как дома не на что было жить и лечиться, то скоро Ивана Дмитрича отправили в больницу и положили его там в палате для венерических больных. Он не спал по ночам, капризничал и беспокоил больных, и скоро, по распоряжению Андрея Ефимыча, был переведен в палату № 6. Через год в городе уже совершенно забыли про Ивана Дмитрича, и книги его, сваленные хозяйкой в сани под навесом, были растасканы мальчишками.

А. П. Чехов, «Палата № 6»

Антипсихотические средства (нейролептики) способны уменьшать выраженность симптомов психоза при различных состояниях, включая шизофрению, биполярное расстройство, психотическую депрессию, психозы, связанные с деменцией, и психозы, вызванные лекарственными препаратами. Антипсихотические средства также называют нейролептиками, потому что они подавляют двигательную активность и эмоциональное выражение.

Под термином «психоз» понимают разнообразные психические расстройства, характеризующиеся неспособностью отличать реальность от бреда (ложных убеждений), различные виды галлюцинаций, обычно слуховые или зрительные (иногда тактильные или обонятельные), грубо дезорганизованное мышление. Шизофрения представляет собой особый вид психоза, характеризующийся выраженным нарушением мышления и восприятия. Это наиболее распространенное психотическое расстройство, встречающееся примерно у 1 % населения и являющееся причиной примерно половины длительных госпитализаций в психиатрические учреждения. Вместе с тем следует иметь в виду, что психоз возникает и при других заболеваниях.

Существуют различные теории развития шизофрении. Считается, что это заболевание является расстройством развития нервной системы и предполагает наличие структурных и функциональных изменений в головном мозге у некоторых пациентов даже внутриутробно, или что они развиваются в детстве и подростковом возрасте. При этом заболевании рассматриваются нарушения функционирования дофаминергической, серотонинергической или глутаматергической систем головного мозга.

Для подбора эффективной терапии целесообразно выделить симптомы шизофрении «позитивные» (плюс к норме) – бред, галлюцинации – и «негативные» (дефицитарные по отношению к норме) – апатию, снижение мотивации, эмоциональную индифферентность, бедность речи, агедонию (снижение способности испытывать удовольствие), асоциальность.

Антипсихотические средства традиционно делят на нейролептики первого поколения (ранее известные как «типичные» нейролептики) и нейролептики второго поколения (ранее называемые «атипичными» нейролептиками). Вызываемые типичными нейролептиками экстрапирамидные побочные эффекты (т. е. острая дистония, акатизия, лекарственный паркинсонизм и поздняя дискинезия) привели к созданию препаратов второго поколения, которые в значительно меньшей степени вызывают экстрапирамидные расстройства. Эти различия, обусловленные их профилями рецепторов-мишеней, привели к тому, что нейролептики второго поколения были помечены как «атипичные».

Классификация антипсихотических средств

Антипсихотические средства первого поколения являются антагонистами D2-дофаминовых рецепторов. Они вызывают развитие экстрапирамидных расстройств, таких как лекарственный паркинсонизм, акатизия и поздняя дискинезия, в связи с чем их называют типичными нейролептиками. Фенотиазины – хлорпромазин, трифлуоперазин, перфеназин; бутирофеноны – галоперидол; тиоксантены – тиотиксен, хлорпротиксен.

Антипсихотические средства второго поколения относятся к антагонистам серотониновых и D2-дофаминовых рецепторов и известны как атипичные нейролептики, так как вызывают экстрапирамидные расстройства в значительно меньшей степени, чем типичные нейролептики.

К ним относятся рисперидон, оланзапин, кветиапин, зипразидон, арипипразол, клозапин.

Антагонизм к D2-дофаминовым рецепторам в головном мозге является общим фармакодинамическим свойством всех антипсихотических средств; это привело к гипотезе о том, что шизофрения связана с нарушением регуляции дофаминергических связей с избыточной дофаминергической активностью в мезолимбическом пути (что приводит к положительным симптомам психоза) и снижением дофаминергической передачи сигналов в мезокортикальном пути (что приводит к негативным симптомам). Доказательства дофаминовой гипотезы исходят не только из эффективности антагонистов D2-рецепторов, но также из эффектов агонистов этих рецепторов, таких как амфетамин, провоцирующих психоз, и эффектов препаратов, истощающих запасы дофамина в пресинаптических окончаниях, таких как резерпин, не уменьшающих психотические симптомы.

Показано, что антипсихотическое действие развивается, когда более 65 % D2-рецепторов полосатого тела мозга заняты ЛС, но дальнейшее увеличение уровня D2-блокады не связано с повышением антипсихотической эффективности; скорее, это приводит к возникновению экстрапирамидных побочных эффектов и гиперпролактинемии.

Свойства «типичных» нейролептиков

• Антипсихотическое действие – эффективно устраняют позитивную симптоматику психоза и практически не влияют на негативную симптоматику и когнитивные нарушения.

• Экстрапирамидные нарушения – лекарственный паркинсонизм, острая дистония, акатизия и поздняя дискинезия.

• Увеличивают секрецию пролактина – вызывают галакторею у женщин и гинекомастию у мужчин.

• Снижают секрецию гормона роста, вызывая и другие гормональные нарушения.

• Противорвотное действие

• При однократном приеме снижают тонус скелетной мускулатуры и двигательную активность.

• Понижают температуру тела, угнетая центр терморегуляции, увеличивая теплоотдачу за счет расширения кровеносных сосудов кожи.

• Потенцируют действие средств для наркоза, снотворных, наркотических анальгетиков, что используется для нейролептанальгезии.

• Атропиноподобное действие, обусловленное влиянием на вегетативную иннервацию.

• Гипотензия как результат адреноблокирующего влияния.

• Блокада периферических гистаминовых рецепторов

«Атипичные» нейролептики эффективны в отношении продуктивной симптоматики психозов и активны в отношении негативной симптоматики и когнитивных расстройств. Препараты этой группы в меньшей степени вызывают экстрапирамидные расстройства. Механизм антипсихотического действия атипичных нейролептиков до конца неясен. Для большинства этих нейролептиков (за исключением арипипразола, карипразина) характерна блокада D2-рецепторов. Не исключено, что антипсихотическое действие связано с блокадой серотониновых рецепторов подтипа 5НТ2А.

К наиболее частым побочным эффектам антипсихотических средств относят лекарственный паркинсонизм, неусидчивость (акатизия), позднюю дискинезию, сонливость, головокружение при смене положения, головную боль, затуманенное зрение, сухость во рту, запор, задержку мочи у пожилых пациентов, нарушения половой функции.

Вопрос

Все указанные побочные эффекты антипсихотических средств связаны с блокадой дофаминовых рецепторов?

Нет, для блокады дофаминергической передачи характерны лекарственный паркинсонизм, акатизия и дискинезия. Многие побочные эффекты антипсихотиков обусловлены М-холиноблокирующими свойствами (затуманенное зрение, сухость во рту, запор, задержка мочи у пожилых пациентов).