Про все, что можно увидеть внутри кишечника

Колоноскопия – это лучший способ проверить, в порядке ли кишечник. Её делают для первоначальной диагностики и оценки тяжести воспаления кишечника, а также для поиска и подтверждения онкологического диагноза. Цели также могут быть лечебными, например, для удаления полипов, остановки кровотечения, извлечения инородного тела и даже удаления злокачественной опухоли, но только на очень ранней стадии.

Основателем эндоскопии кишечника считается доктор из Франкфурта-на-Майне Филипп Боззини. В 1805 году он создал устройство названное светопроводником, для исследования матки и прямой кишки. Для освещения использовалась свеча. Естественно, сегодняшняя колоноскопия более совершенная. В своем развитии она прошла четыре периода. Вначале появился ригидный или жесткий эндоскоп, оттуда и пошли фразы про трубку и лампочку. Затем технологии пошли вперед и создали полугибкий, затем оптоволоконный и электронный эндоскоп. Последний период развития эндоскопов начался в 1981 году и продолжается сегодня. Теперь эндоскоп это мягкая гибкая тонкая трубочка с камерой, проводами и каналом для инструментов внутри.

Процедура длится около 20 минут. Человек ложится на левый бок. Колени наполовину сгибает и подтягивает к груди. Врач вводит в прямую кишку эндоскоп и продвигает его по толстому кишечнику все выше и выше в направлении тонкого кишечника, осматривая все участки. Углекислый газ вводят в просвет кишки, чтобы он надулся и стал доступным для осмотра. При необходимости загрязненные участки промывают, отсасывают жидкость и пенистое содержимое. Если врач в ходе обследования обнаружит подозрительные участки, он щипцами откусит фрагменты тканей для гистологического исследования. Это называется биопсия.

Делать колоноскопию не больно, но неприятно. Однако если состояние кишечника запущенное, он больной и воспаленный, тогда может быть и больно. Из-за боли человек вертится, а его кишечник спазмируется. Это плохо не только потому, что неприятно и становится причиной отказа от повторных колоноскопий, но и из-за снижения эффективности диагностики. Поэтому лучше делать колоноскопию раньше, как только проблемы с кишечником начинаются, и не дотягивать до последнего, когда процедура может стать действительно болезненной.

К счастью, современная медицина изобрела такую штуку как анестезия. Благодаря ей любую процедуру можно сделать безболезненной, и колоноскопия не является исключением. В основном врачи используют медикаментозную седацию пропофолом. По сути, это снотворное, которое вводится в вену, а не принимается в таблетках, поэтому и эффект возникает быстро, погружая человека в медикаментозный сон. Его также называют внутривенной анестезией.

Хотя этот вид анестезии безопасен, все же крайне редко осложнения встречаются. Поэтому обезболиванием занимаются анестезиологи – реаниматологи. Они окажут помощь, если вдруг что-то пойдет не так. Жизненные показатели пациента постоянно отслеживают: снимают ЭКГ, измеряют артериальное давление, температуру тела, уровень кислорода в крови.

Колоректальный рак, который включает опухоли прямой и ободочной кишки, по распространенности занимает 3–4 место в мире. Но в развитых странах болезнь встречается реже, а лечится более успешно, чем в государствах с низким уровнем медицины. Всё благодаря скринингу: массовому обследованию людей, у которых вообще нет симптомов. Исследования показывают, что скрининг снижает риск смерти от рака кишечника на 60–90 %.

Колоноскопия снижает смертность за счет всего лишь двух вещей: первое – заранее определить проблемы и предотвратить рак, второе – вылечить рак на очень ранней стадии. Около 95 % злокачественных опухолей кишечника растут из полипов. Эти полипы можно вовремя найти и удалить. Кроме того, с помощью колоноскопии рак можно обнаружить настолько рано, когда он ещё не проник даже в глубокие слои слизистой оболочки. Такие опухоли удаляют эндоскопическим методом: без разрезов на животе, изнутри кишечника.

Для скрининга рака колоноскопию делают 1 раз в 10 лет, начиная с возраста 45 лет. Это если в кишечнике все нормально. А если у человека есть родственники с онкологией в любом органе – начиная с возраста 40 лет. Если выявили полипы до 10 мм, независимо от того, удалены они или нет, дальнейшее обследование проводится 1 раз в 5 лет.

Если выявлены полипы более 10 мм, более 3 штук, ворсинчатые опухоли, дисплазия низкой степени, следующее обследование показано через 3 года. Если за это время новые полипы не появились, а старые не увеличились, можно вернуться к интервалу наблюдения в 5 лет. Наконец, пациенты из группы высокого риска проходят обследование 1 раз в год. Это те, у кого больше 10 полипов или большой стаж хронических воспалительных заболеваний кишечника.

С осложнениями колоноскопии сталкивается 1 % пациентов. Они могут возникать только при исходной проблемном кишечнике, например, при сильном воспалении в кишечнике, плохой подготовке, наличии сужений или дивертикулов. Если проводятся лечебные процедуры, например удаление полипа, риск осложнений выше – до 3 %. Но большинство из них неопасны. Осложнения, которые требуют госпитализации после процедуры, встречаются с частотой 0,17 %. Это примерно 1 случай на 600 колоноскопий.

Самым опасным осложнением колоноскопии считается перфорация – это сквозное отверстие в кишечной стенке. Это осложнение встречается очень редко. Например, Shi X. с коллегами проанализировали 110 785 случаев диагностических и терапевтических колоноскопий за 12 лет. Только у 14 пациентов случилась перфорация кишечника, в основном с активным воспалением.

К колоноскопии нужно готовиться. Чем свободнее просвет кишечника, тем более точной будет диагностика. В среднем при колоноскопии врачи пропускают 27 % полипов, особенно сложно выявить мелкие образования до 5 мм. Если же кишечник хорошо подготовлен, точность их обнаружения повышается.

Выполняя колоноскопию, всегда оценивают качество подготовки кишечника. Оно может оцениваться по шкалам Оттавы или Бостона, но чаще просто пишут, подготовка адекватная или неадекватная. Но при неадекватной подготовке рекомендовано повторное обследование через год, так как результаты не могут считаться точными: под слоем «грязи» врач вполне мог пропустить парочку полипов, из которых затем может вырасти злокачественная опухоль.

Более того, у некоторых пациентов с плохой подготовкой нормально провести исследование вообще невозможно. В таких случаях нужна повторная колоноскопия после нормальной подготовки. Для качественной подготовки нужно соблюдать диету и принимать слабительные средства.

Используется диета с употреблением только прозрачных жидкостей и ограничением клетчатки, так называемая «бесшлаковая диета». Нерастворимые пищевые волокна содержатся в овощах, фруктах, грибах, водорослях, злаках. Поэтому на растительную пищу в период подготовки лучше не налегать, предпочитая продукты животного происхождения. Также можно кушать очищенные растительные продукты, ведь в них клетчатки очень мало: это белый хлеб, макароны, очищенный рис и другие. В общем, диета назначается именно такая, которую обычно называют «вредной» для здоровья. Но вредит она только если неукоснительно соблюдается в течение долгого времени, а за три дня ничего не случится, так что можно кушать вредную еду без зазрения совести.

По Европейским рекомендациям диета с низким содержанием клетчатки назначается за 24 часа до колоноскопии. Рекомендуется назначение диеты за 2–3 дня только у пациентов с замедленной перистальтикой кишечника. В России обычно назначают диету за 2–3 дня всем пациентам, не разбираясь, у кого перистальтика быстрая, а у кого медленная. Отказ от диеты противоречит рекомендациям, но теоретически не соблюдать её можно – при условии, что в рамках подготовки слабительные принимаются как положено. Но только в этой ситуации человек принимает риск того, что если кишечник все же будет грязный, готовиться к колоноскопии придется дважды.

Слабительные средства используют разные, но в основном это полиэтиленгликоль. Его недостаток – большой объем. Преимущество – безопасность. Полиэтиленгликоль более безопасен, поэтому именно он остается препаратом первого выбора и единственным разрешенным средством для пациентов с почечной недостаточностью. Для улучшения переносимости его делят на две дозы (split-dose) – половину принимают вечером, вторую половину утром. Такое деление не только помогает человеку легче выпить раствор, но и повышает качество подготовки, а значит и качество диагностики. Последовательность приема подробна описана в инструкции к препарату, а маленькие хитрости подскажут эндоскопист и гастроэнтеролог.

Не нужна. Клизма очищает лишь конечный отдел кишечника, в то время как колоноскопия предполагает осмотр всего толстого кишечника, вплоть до тонкой кишки. Так что в клизме нет смысла. Это не только теоретические измышления, бесполезность клизмы доказана исследованиями: её применение не повысило качества подготовки кишечника. Более того: клизма уменьшила количество пациентов, которые согласились на повторную колоноскопию в будущем.

Некоторые врачи назначают препараты, усиливающие моторику кишечника. Но исследования показали, что по меньшей мере четыре прокинетика (метоклопрамид, домперидон, цизаприд, тегасерод) не повышают качества подготовки кишечника, так что по факту необходимости в этих лекарствах нет. Но стоит отметить, что исследования низкого качества показали, что два других прокинетика: мозаприд и итоприд уменьшили дискомфорт от приема слабительных средств, а именно – снизили частоту и выраженность таких симптомов как тошнота, рвота, вздутие живота и боль в животе. На качество подготовки эти два препарата тоже не повлияли.

По Европейским рекомендациям препараты, которые лопают пузырьки воздуха в кишечнике (обычно это симетикон), не являются обязательными, но могут быть назначены по усмотрению врача, так как определенную пользу от них можно получить. Примерно у половины пациентов при проведении колоноскопии в кишечнике есть пенистое содержимое. Оно затрудняет осмотр, но на эффективность обследования не влияет, потому что пенистое содержимое может быть удалено во время колоноскопии. Пока что нет доказательств, что пеногасители перед колоноскопией повышают качество исследования, но если врач вам его назначил, можно принять: препарат точно не навредит, ведь он не всасывается в кишечнике, не вызывает побочных эффектов и недорого стоит.

Капсульная эндоскопия – исследование, при котором человек глотает капсулу с видеокамерой. Она проходит через весь пищеварительный тракт и фотографирует все на своем пути.

Впервые капсульная эндоскопия была использована в 2001 году. Первая капсула называлась «Mouth-to-Аnus», что означает «От рта к анусу». С тех пор появились десятки других типов капсул, в том числе специализированные для изучения определённых отделов пищеварительного тракта. Но суть их осталась неизменной, это камера внутри прозрачной капсулы, которая передает изображение на записывающее устройство. Капсула не имеет собственного двигателя и продвигается исключительно за счет перистальтических волн кишечника. Она имеет освещение, ведь в кишечнике очень темно, а работу светодиодов, видеокамеры и передатчика обеспечивает встроенная батарея.

Современная капсула умеет определять, работает в данный момент кишечник или простаивает. В периоды простоя она делает лишь 2 снимка в секунду, в то время как во время перистальтической волны – 30 снимков в секунду. Угол обзора в современных устройствах за счет наличия двух камер составляет 340 градусов из 360 возможных, так что он почти круговой. Есть также устройства с четырьмя камерами.

Главная цель применения капсульной эндоскопии – изучение тонкого кишечника. Дело в том, что остальные органы можно рассмотреть с помощью обычной эндоскопии, а эндоскопия тонкого кишечника технически возможна, но она длительная и сложная. Куда проще и безопаснее просто проглотить капсулу и на следующий день посмотреть, что происходит в тонкой кишке. В основном капсульная эндоскопия применяется в диагностике воспаления и кровотечений в кишечнике, особенно болезнь Крона, целиакии и опухолей тонкой кишки. Значительно реже капсульная эндоскопия применяется для диагностики проблем толстой кишки.

Модели капсул постоянно улучшаются и диагностика становится все более информативной. Уже появились первые магнитоуправляемые капсулы: китайская Omom и корейская MiroCam. Они помогают лучше изучить желудок. Идет разработка капсул, которые могут сделать биопсию. Прототипы уже есть. Также разрабатываются капсулы, которые смогут вводить лекарства. Например, кровоостанавливающие средства при кровотечении. Существующие прототипы уже умеют вводить до 1 мл препарата. В настоящее время исследуется нидерландская капсула, которая предназначена для доставки лекарств в кишечник пациентов с колоректальным раком и болезнью Крона. Так что у капсульной эндоскопии действительно большой потенциал. Многие ученые считают, что в ближайшие десятилетия она достигнет такого уровня, что отправит обычную эндоскопию на свалку истории.

Для исследования кишечника иногда используют рентген (ирригоскопия) и компьютерную томографию кишечника (КТ-колография). При ирригоскопии в кишечник вводят барий, а затем делают рентгеновские снимки. Бариевая смесь растекается по слизистой оболочке, обозначая на снимках её рельеф. Сегодня ирригоскопия вышла из моды. Её делают лишь в случаях, когда нет технической возможности сделать колоноскопию или есть подозрения на плохую проходимость кишечника, как бывает при мегаколоне, спайках в брюшной полости или обструкции кишки. Чувствительность у ирригоскопии гораздо ниже. Если полипы размером более 10 мм она выявляет в 100 % случаев, полипы от 6 до 9 мм только в 83 % случаев. Но есть и такие заболевания, при которых ирригоскопия более эффективна, чем колоноскопия. Например, она лучше видит недостаточность илеоцекального клапана и помогает определить, нужна ли человеку операция.

Заменой ирригоскопии стала колоноскопия и КТ кишечника. Особенность и главное её отличие от колоноскопии в том, что врачи видят не только поверхность слизистой оболочки кишечника, но также его стенку на всю толщину, располагающиеся рядом органы и ткани. Можно увидеть увеличенные лимфоузлы, распространение воспаления за пределы кишечника, метастазы рака в печени или других органах. КТ кишечника делают не для того, чтобы поставить диагноз, а чтобы его уточнить при воспалении, язвенном колите или болезни Крона, дивертикулите или раке кишечника. С помощью определенных вариантов КТ кишечника можно оценить кровообращение в сосудах кишечника (ангиография). Это важно при тромбозе, атеросклерозе, воспалении, онкологии. Можно даже сделать трехмерную реконструкцию кишечника. Цветное картирование позволяет отличить воспаление от опухоли.

В последние годы КТ кишечника начали использовать в качестве альтернативы для определения рака. Это исследование проводят 1 раз в 5 лет. «Виртуальная» колоноскопия, в отличие от реальной, не вызывает ни малейшего дискомфорта. Правда, у исследования есть недостаток: если в кишечнике найдут полипы, их нельзя удалить. Также невозможно провести биопсию. Так что, дополнительно придется сделать обычную колоноскопию. Срезы при проведении КТ-колографии делаются через каждые 3 мм. Так что даже у мелких полипов не так много шансов скрыться от врача. Лишь некоторые из них прячутся между срезами, тогда их найдут при следующем обследовании. КТ-колография имеет высокую чувствительность: она составляет 95 % для полипов и 97 % для опухолей толстой кишки.

Важным преимуществом КТ как метода скрининга является возможность обнаружения внекишечных заболеваний как «случайных находок», на которые никто не жалуется. Учитывая возраст, обнаруживаются такие находки довольно часто. Например, по данным исследования Samdani T. 2013 года у 40 % пациентов, проходящих скрининговую виртуальную колоноскопию, были выявлены проблемы за пределами кишечника. В 11 % случаев эти проблемы оказались клинически значимыми и 0,8 % пациентов потребовалось неотложное лечение.

Чаще всего МРТ используют для изучения тонкого кишечника. В этом варианте процедура называется МР-энтерография. Она используется в медицине с 90-х годов ХХ века. Суть этой процедуры состоит в следующем: человек выпивает контрастное вещество, принимает таблетки, чтобы «остановить» тонкий кишечник (МРТ плохо видит движущиеся органы), затем проводится сканирование кишечника.

Основная область применения МР-энтерографии – диагностика болезни Крона. Метод используется как при установлении диагноза, так и для оценки течения болезни, мониторинга лечения, выявления осложнений. Чувствительность метода при определении болезни Крона – 95 %, при этом выявляются изменения не только в кишечнике, но и в тканях рядом, и нет лучевой нагрузки, также не используется йодсодержащий контраст (используется для КТ).

Еще МР-энтерографию делают для поиска опухолей тонкой кишки. Если опухоли толстой кишки можно выявить на ранней стадии, образования тонкой кишки обычно находят только после появления симптомов. Причем даже когда симптомы появляются, врачи думают о чем угодно, но только не об опухоли. Почему-то считается, что новообразования в тонкой кишке встречаются редко, а следовательно, настороженность врачей низкая.

В диагностике онкологии тонкого кишечника самым информативным методом считается МРТ. Она проводится в двух вариантах: МР-энтерография с приемом контраста внутрь и МР-энтероклизма с введением контраста через зонд. Хотя МР-энтероклизма точнее, она неприятна для пациента, поэтому используется реже. Также врачи вводят контраст внутривенно. Так можно отличить опухоль от «неопухоли» и злокачественную опухоль от доброкачественной, определить ее границы, выявить лимфоузлы.

Таким образом, в медицине разработано достаточно методов, чтобы изучить кишечник вдоль и поперек. Лучшим методом диагностики толстой кишки считается колоноскопия. В онкологии также применяется компьютерная томография кишечника. Тонкий кишечник можно изучить при помощи капсульной эндоскопии и МР-энтерографии.