Про то, как события, предоставленные сами себе, развиваются от плохого к худшему

Когда человек употребляет много мяса, мало клетчатки, пьет мало воды, кишечник работает плохо. У него нарушается моторика, а стенка кишечника постоянно воспалена. Это не настолько сильное воспаление, чтобы болел живот (хотя иногда он все же болит), но достаточно долгое, чтобы выросли полипы. Они представляют собой наросты на слизистой оболочке. Полипы растут медленно, недели, месяцы или годы, но в итоге могут привести к раку. Изначально на слизистой образуются мелкие эрозии и рубцы. Они заживают, а затем эта же область повреждается снова, потому что воспаление продолжается. Слизистая снова заживает и опять повреждается. Так продолжается, пока не появляется аденома. В итоге что-то ломается, процесс восстановления проходит неправильно и появляется дисплазия.

Первые полипы называются гиперпластическими. Потому что они связаны с разрастанием (гиперплазией) слизистой оболочки. Затем эти полипы трансформируются в аденому. На ней начинает появляться перерожденный эпителий – это называется дисплазия. Вначале она легкой степени, затем тяжелой. Любая степень – это уже предрак. Рано или поздно, но все же неизбежно он превратится в рак. Все эти трансформации происходят при условии продолжающегося воспаления в кишечнике. Если гром грянул, а мужчин не перекрестился, полип переходит на следующую ступень, которая ещё ближе к раку. Но процесс можно остановить. У большинства людей полипы все же не превращаются в злокачественные опухоли. Развитие может остановиться на стадии гиперпластического полипа.

Любой полип – это угроза рака. Поэтому если врач найдет в кишечнике вырост слизистой оболочки при колоноскопии, удалит его сразу (если полип маленький) или предложит удалить его позднее, во время отдельной процедуры (если полип большой). Удаление полипов помогает снизить риск рака, но не защищает от него на 100 %. Просто потому, что удаляются только последствия, а не их причина, если проблема в кишечнике никуда не делась, полипы вырастут снова.

Поэтому всем, у кого они обнаружены, требуется лечение и наблюдение. Колоноскопию желательно делать один раз в год, а если выявлена дисплазия 3 степени, тогда раз в 6 месяцев. Почему так часто? Потому что рак на носу. Если злокачественную опухоль увидят вовремя, её можно будет удалить в ходе колоноскопии, без разрезов на животе, без удаления части кишечника. Но если рак не обнаружат современно, придется в лучшем случае перенести большую операцию, чтобы избавиться от рака. В худшем случае избавиться от него не удастся вообще, потому что в борьбе с онкологической патологией нельзя точно спрогнозировать результат.

Иногда полипы в кишечнике растут и без воспаления. Причем их может быть очень много. Это следствие генетических причин. Заболевание с массовым появлением полипов называется семейный аденоматозный полипоз.

Впервые заболевание описано в 1721 году. В 1882 установлен его семейный характер. Известны две формы семейного аденоматозного полипоза: классический и аттенуированный (ослабленный). При классическом варианте количество полипов исчисляется сотнями, тысячами, а иногда и десятками тысяч. Злокачественные опухоли появятся обязательно, это только вопрос времени. При аттенуированном варианте появляется несколько десятков полипов. Это более благоприятный вариант болезни: риск развития рака в течение жизни у таких пациентов составляет «всего» 70 %.

Хотя при семейном наследственном полипозе рак развивается у большинства, но распространенность этой проблемы крайне редкая. Полипозом страдает примерно 1 из 8 тысяч человек. При классическом варианте болезни первые полипы в кишечнике выявляют уже в детском или подростковом возрасте. Рак развивается к 18–25 годам. При аттенуированном варианте средний возраст обнаружения первых полипов составляет 44 года, а средний возраст выявления рака – 56 лет.

Болезнь развивается из-за мутации гена APC, который расположен в большом плече пятой хромосомы. Он передается от родителей к детям. Встречаются также мутации de novo, поэтому 30 % людей с полипозом не имеют родственников, страдающих этой болезнью. Реже у пациентов выявляют мутации гена MUTYH. Такой полипоз протекает гораздо легче. В кишечнике появляется от 10 до 250 полипов.

Ни диета, ни таблетки не помогут предотвратить появление полипов. Они будут появляться постоянно, хотя темпы образования и роста можно уменьшить за счет постоянного приема нестероидных противовоспалительных средств. Но это лишь вспомогательная терапия. Основное лечение может быть только хирургическим, проводят эндоскопическую полипэктомию. С определенной периодичностью, которая зависит от тяжести заболевания, врачи очищают кишечник от новых полипов, попросту удаляя эти образования.

Опухоли в тонкой кишке появляются намного реже, чем в толстой. Это связывают с тем, что через тонкий кишечник вредная еда проходит намного быстрее, не успевая повредить стенки и вызвать в них хроническое воспаление. В тонком кишечнике могут появляться гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО, GIST). Только треть GIST появляются в тонкой кишке. Самая их частая локализация – это желудок (более половины всех случаев). Изредка они образуются в толстой кишке или пищеводе.

Термин GIST введен в 1983 году. Под ним подразумевали образования из мышечной ткани – лейомиомы и лейомиосаркомы. Затем была открыта мутация c-kit и маркер CD117, поэтому стромальные опухоли стали отдельным заболеванием. GIST состоят из клеток, которые регулируют перистальтику пищеварительного тракта. Причиной их неконтролируемого деления становится мутация гена c-kit в 4 хромосоме. Запускается выработка патологического белка, что приводит к разрастанию клеточной массы.

Встречаются GIST очень редко. На них приходится не более 1 % от всех опухолей пищеварительного тракта. Средний возраст заболевших 63 года, а 90 % образований выявляют после 40 лет. Примерно каждая четвертая опухоль в итоге становится злокачественной. Факторами риска озлокачествления считаются размер более 4 см, нечеткие контуры и наличие включений повышенной или пониженной плотности.

В 70 % случаев у пациентов появляются симптомы GIST, в 20 % случаев опухоль обнаруживается случайно во время обследования по поводу другого заболевания, а ещё в 10 % случаев её находят только после вскрытия. Большинство образований небольшие. Первое обращение к врачу обычно связано с кровотечением из GIST. Но если опухоль достигает больших размеров, возможна тошнота, рвота, боль в животе, потеря веса, раннее насыщение.

Лечение GIST предполагает операцию по удалению образования. Обычно это лапароскопия. Задача – удалить опухоль так, чтобы на границе удалённой ткани нее было опухолевых клеток. Если же удаленные ткани проверили, и опухолевые ткани по краю есть, проводят повторную операцию, на этот раз только открытую – через разрез на животе. Удаление лимфоузлов не требуется, так как опухоли обычно доброкачественные.

Карциноид – это устаревшее название группы образований, которые с 2000 года называют нейроэндокринными опухолями (НЭО). Они отличаются тем, что развиваются из клеток, способных вырабатывать гормоны. НЭО бывают активные и неактивные «немые». Первые продуцируют гормоны в количествах, способных вызывать симптомы. Они могут быть определены на ранней стадии, даже при малом размере опухоли. «Немые» образования протекают скрыто. Они не вырабатывают гормоны, вырабатывают в малых количествах, или эти гормоны попросту не влияют на самочувствие человека. Такие НЭО выявляются позже, только после достижения опухолью крупных размеров, когда она начинает вызывать очевидные симптомы, вынуждающие человека пойти к врачу.

НЭО бывают доброкачественные, промежуточные и злокачественные. Они могут появляться в разных органах, но три самых частых места: кишечник, поджелудочная железа и легкие. На НЭО приходится 40 % всех опухолей тонкой кишки, и это первое место по частоте. НЭО встречаются чаще, чем аденокарциномы (рак), лимфомы или GIST.

НЭО тонкой кишки заболевание редкое, но тяжелое. Многие опухоли злокачественные. Они долго не вызывают симптомов. Только 20 % случаев выявляют на ранней стадии. Интересно, что размер первичной опухоли на момент обнаружения обычно не превышает 2 см, в то время как метастазы бывают гораздо крупнее. Обычно они появляются в лимфоузлах брыжейки, которые проходят рядом с кровеносными сосудами.

Гораздо чаще НЭО появляются в толстой кишке. По данным исследовательской программы SEER, примерно 9 % от всех карциноидов локализованы в ободочной кишке, 16 % в прямой кишке. Но с учетом большой распространенности других опухолей толстого кишечника, среди них на НЭО приходится в общей сложности 0,4 %. Большинство НЭО толстой кишки «немые». Лишь небольшое количество карциноидов вырабатывают серотонин. Его избыточная продукция вызывает тянущие боли в животе. НЭО толстого кишечника часто появляются в области червеобразного отростка. У таких пациентов обычно диагностируют аппендицит, и только во время операции врачи обнаруживают опухоль.

Лечение НЭО толстой кишки зависит от степени злокачественности опухоли. Как минимум требуется её полное удаление. Врачи пересекают кишечник выше и ниже области поражения, а затем сшивают концы. При высокой степени злокачественности и поздней стадии после операции потребуется химиотерапия и биологическая терапия.