Легкие: когда перехватывает дыхание

Когда я была студенткой медицинского факультета, меня изумляли (а иногда и шокировали) нелепые, приукрашивающие и грубые термины, которые медики избрали для обозначения определенных симптомов заболеваний. Сильное впечатление на меня произвело первое посещение пульмонологического стационара – тогда я впервые увидела «розового пыхтельщика» и «синего отечника» на койке по соседству.

Розовый пыхтельщик был худым и дряхлым, у него был сухой кашель из-за раздражения дыхательных путей, одышка, он часто дышал и сжимал губы на выдохе, чтобы избежать коллапса бронхов от противодавления на выдохе. У розового пыхтельщика была эмфизема легких, хроническое расширение мелких бронхов и особенно легочных пузырьков. Эти изменения необратимы. С прогрессированием болезни содержание кислорода в крови постоянно снижается, и пациентам нередко требуется аппарат для его подачи, так называемый кислородный концентратор. Помимо основной дыхательной мышцы, диафрагмы, люди с подобным заболеванием задействуют вспомогательные дыхательные мышцы, точнее некоторые мышцы шеи и грудной клетки, а также межреберные мышцы и мышцы живота. Для вовлечения в процесс вспомогательной мускулатуры пациенты принимают «позу кучера» – руки опираются на ноги, чтобы перенести на них вес плечевого пояса. Это позволяет вспомогательным дыхательным мышцам лучше растягивать грудную клетку и забрать часть нагрузки диафрагмы, которая обычно выполняет бо́льшую часть «дыхательной работы». Такая сидячая поза не только облегчает состояние при нехватке воздуха, но и улучшает откашливание мокроты, смеси слизи и слюны.

У его соседа по койке, синего отечника, основной проблемой было сужение дыхательных путей, а менее выраженной – эмфизема легких. Пациент имел избыточный вес и синеватый цвет лица. У синих отечников слишком много углекислого газа в крови, так как он не выводится должным образом из-за ослабления функций дыхательной системы. Синий отечник тоже страдает от недостатка кислорода, но в значительно меньшей степени, чем розовый пыхтельщик, потому что его организм способен в ответ на недостаток кислорода вырабатывать больше красных кровяных клеток, а они повышают объемы транспортируемого кислорода. В отличие от розового пыхтельщика, у синего отечника так называемый продуктивный кашель (то есть с отхождением мокроты). Еще его отличает склонность к инфекциям нижних дыхательных путей, особенно в холодное время года. Как правило, синий отечник также страдает синдромом апноэ во сне с частыми ночными задержками дыхания. (Подробнее об этом в главе 17.)

ХОБЛ

У обоих пациентов были виды хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), при которой дыхательные пути сужены и воспалены. Чаще всего болезнь проявляется во второй половине жизни, не поддается лечению, может прогрессировать, несмотря на лечение, и сократить продолжительность жизни на пять – семь лет. Качество жизни из-за нее здорово страдает – одышка возникает при небольших физических нагрузках или даже в состоянии полного покоя, иногда появляется страх удушья.

В качестве терапии пациенты получают расширяющие дыхательные пути противовоспалительные ингаляции и таблетки, кислород и выполняют дыхательную гимнастику. Течение обоих видов ХОБЛ может сопровождаться повышенной нагрузкой на сердце, а скопление воды в области щиколоток часто является ее первым признаком. От болезней легких умирает примерно 10 % жителей промышленно развитых стран. Тремя наиболее распространенными причинами являются рак легких (40 %), ХОБЛ (25 %) и воспаление легких (20 %). Для многих заболеваний легких хронический кашель – основной симптом, поэтому, если кашель сохраняется более четырех недель, обязательно нужно обратиться к врачу. Но упорно сохраняющийся кашель – это не всегда результат тяжелого заболевания легких: распространенной и относительно безобидной причиной кашля является постназальный синдром. Когда ослабевает очищающая функция мерцательного эпителия слизистой оболочки придаточных пазух носа, слизь стекает глубже по задней стенке глотки (не в легкие!), и ее необходимо постоянно отхаркивать или откашливать.

К сожалению, это «подтекание» довольно плохо поддается лечению и иногда становится крайне обременительным и для заболевшего, и для его окружения. В некоторых случаях помогает применение назального спрея с кортизоном два раза в день в течение трех месяцев.

Хронический кашель также могут спровоцировать бронхиальная астма, возврат желудочной кислоты (рефлюкс) в положении лежа и многие лекарства, особенно препараты, понижающие артериальное давление (ингибиторы АПФ). Слабость сердечной мышцы (сердечная недостаточность) и, как следствие, застой крови в легких, может вызвать кашель и даже рак легких. Наиболее трудно диагностировать и лечить психогенный кашель, поскольку в этом случае не удается выявить физиологическую причину болезни. Как вы уже поняли, с кашлем все не так просто…

Если он связан с нарушением функции легких, причиной в 90 % случаев будет сужение дыхательных путей. Оно проявляется у каждого третьего курильщика старше 40 лет, но зачастую диагностируется и лечится слишком поздно. Есть и пугающие данные неофициальной статистики, согласно которым доля женщин с этим заболеванием увеличивается вместе с долей курильщиц. ХОБЛ в настоящее время занимает третье место в статистике причин смерти, уступая только инфаркту миокарда и инсульту. Помимо курения, сильного загрязнения воздуха, пыли на рабочем месте и дыма от открытого огня, спровоцировать развитие ХОБЛ / эмфиземы легких могут частые инфекционные заболевания, в частности инфекции дыхательных путей в детском и подростковом возрасте, низкий вес при рождении, а в редких случаях и генетические предпосылки (в таких случаях наблюдается дефицит альфа-1-антитрипсина). Наиболее распространенное генетическое заболевание – муковисцидоз, при котором вырабатывается вязкая, липкая слизь, также способен вызывать ХОБЛ. И старение, как всегда, не играет нам на руку…

Легкие – это обменный пункт дыхательных газов, в котором осуществляется поглощение кислорода из воздуха и выведение CO₂ из организма. Через трахею воздух попадает в два главных бронха, а оттуда уже в два легких. Бронхи становятся все меньше, все больше разветвляются, а затем переходят в 300 миллионов легочных пузырьков (альвеол), в которых происходит газообмен. Их общая площадь составляет 140 м²! В стенках альвеол располагаются бесчисленные капилляры, которые переносят O₂ и CO₂. Здесь клетки-пожиратели очищают воздух от пыли, микробов и отмерших клеток. Очищение дыхательных путей возможно еще и благодаря слизистой пленке: ее маленькие реснички мерцательного эпителия, как пшеница на ветру, поднимаются в направлении выхода, увлекая за собой «мусор». У курильщиков этот процесс «вывоза мусора» ограничен и слаб. Мелкодисперсная пыль также является опасным ядом для дыхательной системы (и не только для нее). В состоянии покоя мы вдыхаем и выдыхаем от 10 до 15 раз в минуту, и требуется нам для этого от 6 до 9 л воздуха. При занятиях спортом объем необходимого воздуха достигает 170 л в минуту.

Строение легких

Молодая подвижная, незакостеневшая грудная клетка чрезвычайно полезна для того, чтобы легкие, как мехи́, могли правильно раскрываться и создавать вакуум – тогда диафрагма и другие дыхательные мышцы корпуса работают оптимально. Это, кстати, не только позволяет всасывать воздух, но и держит в тонусе кровообращение, поскольку вакуум в грудной клетке притягивает кровь к сердцу.

С возрастом легкие становятся менее эластичными, а подвижность грудной клетки (thorax) значительно ограничивается. В результате снижается жизненная емкость легких, то есть объем легких при максимально глубоком вдохе и выдохе. Количество воздуха, который не выдыхается (остаточный объем), увеличивается, как и сопротивление дыхательных путей. Для человека в возрасте 25 лет максимальный минутный объем дыхания в среднем составляет 165 л/мин, для 85-летнего человека этот показатель снижается до каких-то 75 л/мин, как и максимальный объем поступающего кислорода. Кроме того, иммунная система уже не так активно противостоит инфекциям, именно поэтому, например, COVID-19 для пожилых людей зачастую представляет бо́льшую опасность, чем для молодых. Из-за восприимчивости к инфекциям люди также становятся более легкой мишенью для пневмококка, вызывающего бактериальное воспаление легких, поэтому рекомендуется сделать прививку.

Рак легких

Рак легких, как и многие другие виды рака, – типичное возрастное заболевание и последствие клеточного старения, увеличения количества клеточных мутаций и снижения способности нашей иммунной системы к восстановлению. Но самой распространенной причиной развития рака было и остается курение. Чем дольше человек курит и чем раньше он начал курить, тем выше риск. При этом курение является основной причиной не только рака легких, но и многих других видов рака.

Риск рассчитывается в так называемых пачко-годах: количество выкуриваемых пачек в день умножается на количество лет курения. Сорок пачко-лет равняются примерно 10-кратному увеличению риска развития рака, и 30-кратному увеличению, если курить человек начал в подростковом возрасте. Если к этому добавить и другие факторы, такие как генетика или нагрузка на организм в виде вредных веществ (мелкодисперсной пыли, сажи дизельных двигателей, вредных веществ при работе в промышленных предприятиях), опасность становится еще больше.

Рак легких является причиной смерти от рака № 1 у мужчин, а у женщин он занимает второе место после рака груди. Наиболее часто он развивается в возрасте от 55 до 60 лет, 5 % пациентов – моложе 40. У легких есть определенные способности к регенерации, но иногда возникшие повреждения не могут быть восстановлены и легкие покрываются рубцами. Здесь надежду дает лечение стволовыми клетками. В любом случае отличным решением всегда будет бросить курить и избегать воздействия мелкодисперсной пыли. Это уж точно нам подвластно.

Советы для воздушных легких

• Если у вас аллергия на пыльцу, обязательно ее лечите, иначе может произойти так называемая «смена этажа», при которой симптомы переходят с верхних дыхательных путей на нижние, и в дальнейшем разовьется аллергическая астма. Аллергической астме сопутствует особый тип воспалительных клеток в слизистой оболочке, и, если заболевание в легкой форме, от них вполне можно избавиться.

• Обходите стороной сигареты и избегайте мелкодисперсной пыли (скажем, если вы бегаете, не стоит делать это по улице с активным движением транспорта…).

• Согласно некоторым исследованиям, выбросы от копировальных аппаратов и принтеров также способствуют воспалениям и эпигенетическим изменениям в дыхательных путях. В целях безопасности дома и на работе можно использовать фильтры, которые наклеиваются на вентиляционные отверстия устройств.

• Если вы работаете в месте, где вредных для дыхательных путей веществ особенно много, носите респираторную маску.

• Занимайтесь спортом, чтобы укрепить дыхательные мышцы и сердечно-сосудистую систему.

• Пробиотик E. Coli, штамм Nissle 1917 усиливает функции иммунной системы и оказывает противовоспалительное действие на дыхательные пути. Микробиом дыхательных путей тесно связан с микробиомом кишечника – и это еще один аргумент в пользу богатой пищевыми волокнами и пробиотиками пищи!