Поджелудочная железа: переменчивая судьба обмена веществ
Счастливая поджелудочная железа, на латинском называющаяся pancreas, сопровождает нас в течение всей жизни, хотя мы даже не замечаем ее присутствия. И только когда из-за болезни пропадает 90 % производимых ею ферментов, вспоминаем о ее существовании. Эта железа расположена в задней части брюшной полости, за желудком и между двенадцатиперстной кишкой и селезенкой. Там она выполняет две очень важные задачи – вырабатывает пищеварительные соки, необходимые для расщепления и измельчения пищи в кишечнике, и производит гормоны инсулин и глюкагон, которые регулируют метаболизм сахара и, следовательно, уровень сахара в крови. За это отвечают определенные группы клеток в поджелудочной железе, называемые островками Лангерганса. В их бета-клетках вырабатывается инсулин, а в альфа-клетках – глюкагон. Эти нейромедиаторы через примыкающие кровеносные сосуды клетки выпускают в кровоток.
Однако бо́льшую часть поджелудочной железы занимает железистая ткань, которая образует щелочной панкреатический сок. С помощью бикарбоната этот секрет способен нейтрализовать кислотность всей той каши из пищи, которая поступает в желудок. Каждая из железистых клеток наделена небольшими выводящими каналами, по которым они направляют панкреатический сок в основной канал. Чтобы вырабатывающийся сок (а это 1,5–2 л в день) не выплескивался, железа наделена мышечным клапаном, который открывается, только если необходимо выпустить сок в двенадцатиперстную кишку.
Поджелудочная железа и островки Лангерганса
Панкреатический сок содержит более 20 различных ферментов, таких как амилаза, необходимая для переваривания углеводов, липаза – для переваривания жиров и протеазы – для переваривания белков. Если в поставках ферментов возникают сбои, кишечник не может должным образом усваивать важные компоненты пищи.
Недостаток инсулина приводит к обширным нарушениям метаболизации углеводов, жиров и белков, а также усвоения сахара клетками. Если у человека есть проблемы с выработкой инсулина или ткани его организма утратили чувствительность к инсулину, развивается диабет: при диабете первого типа иммунная система разрушает вырабатывающие инсулин клетки в поджелудочной железе, при диабете второго типа инсулин теряет свою действенность. Поджелудочная железа работает на износ, чтобы как-то справиться с этими обстоятельствами, но в какой-то момент из-за постоянной перегрузки у нее просто опускаются руки. (Подробнее об этом в следующей подглаве.)
Поджелудочная железа может воспалиться, в результате чего пищеварительные ферменты вырываются наружу и атакуют окружающие ткани. Рак поджелудочной железы чаще всего развивается после 65 лет, потому что эта болезнь в большинстве случаев является признаком старения. У мужчин рак поджелудочной железы развивается чуть более часто, чем у женщин. Поначалу его появление не сопровождается симптомами, а если и сопровождается, то их не всегда можно четко отличить от симптомов воспаления. Если опухоль обнаружена вовремя, ее можно удалить в ходе операции. К сожалению, этот вид рака нередко обнаруживается только на поздней стадии, а если раковые клетки уже рассеялись, прогноз будет неутешительным. Но хорошо, что и встречается этот вид рака не так часто, как другие.
Советы по заботе о поджелудочной железе
• Не курите, употребляйте алкоголь только в умеренных количествах, сформируйте сбалансированный рацион, ведите активный образ жизни и контролируйте вес.
• Ешьте меньше или исключите из рациона обработанное, жареное и копченое мясо.
• Если у вас панкреатит, то есть хроническое воспаление поджелудочной железы, алкоголь и сигареты должны быть полностью исключены, поскольку они повышают риск развития рака поджелудочной железы.
Сахарный диабет и метаболический синдром
Моя коллега, врач в возрасте около 50 лет, попросила представителя компании, занимающейся продажей глюкометров, на несколько дней установить на ее руке датчик глюкозы: тонкий измерительный зонд находился в тканях более 14 дней и постоянно измерял уровень сахара в них. Актуальные показатели можно было отслеживать через приложение. Этот медицинский опыт на себе она решила устроить для своих пациентов. В качестве небольшого эксперимента коллега решила проверить реакцию на поступивший в организм сахар сразу после того, как съела кусочек чизкейка, и с восхищением наблюдала за повышением уровня глюкозы (сахара) в крови. К сожалению, уровень устремился далеко за предел ожидаемого показателя! Коллега выглядела озадаченно: очевидно, это было признаком преддиабета, хотя единственным заметным фактором риска она считала только объем живота.
Сахарный диабет
Ну, еще она довольно сильно задыхалась и быстро краснела, поднимаясь по лестнице…
Но о том, что это пограничное состояние перед диабетом, она узнала благодаря зонду. Аптечные тесты для определения глюкозы в моче показывают ее наличие, только когда у человека уже есть явный диабет, потому что через почки выводится повышенное количество глюкозы. Так что для выявления скрытого диабета подобные тесты не подходят. Если есть подозрения, лучше всего незамедлительно обратиться к врачу.
На сегодняшний день каждый 10-й взрослый житель страдает от диабета. У большинства из них диагностирован диабет второго типа. И речь уже не идет о «возрастном диабете» – сахарный диабет второго типа может развиться даже у молодых людей.
В связи с этим эксперты призывают осуществить ряд превентивных мер:
• поставить кулеры с водой в детских садах и школах, убрать автоматы со снеками и лимонадами;
• отменить НДС на здоровую пищу, увеличить налоги на фастфуд и сладости;
• запретить рекламу сладостей и нездоровой пищи, особенно в контенте для детей;
• штрафовать предприятия, которые не снижают количество сахара в производимом продукте;
• ввести ежедневные уроки физкультуры в школах и детских садах.
Призыв к этим действиям обращен к представителям министерств здравоохранения и образования, а также к сознательным потребителям. В конце концов, мы решаем, что окажется в тележке для покупок.
Основной сценой, где разыгрывается действие диабета, вовлекающего в свое представление весь организм, является поджелудочная железа, точнее нарушение выработки инсулина в бета-клетках островков Лангерганса. Сахарный диабет (СД) первого типа чаще всего возникает еще в детском или подростковом возрасте, но и взрослые от него не застрахованы. Образ жизни и избыточный вес в этом случае не имеют никакого значения. Диабет вызывается аутоиммунными процессами, например после вирусных инфекций, тем более если есть благодатная почва в виде генетической предрасположенности.
При диабете первого типа разрушаются клетки, вырабатывающие инсулин. Недостающий инсулин люди с этим заболеванием вынуждены всю жизнь восполнять с помощью инъекций или инсулиновых помп. Уровень сахара в крови им необходимо отслеживать регулярно, потому что в зависимости от съеденных углеводов или тренировки, из-за которой мышцы быстрее усваивают сахар, доза вводимого инсулина должна быть уменьшена или увеличена. И мастерством расчета дозировки они должны владеть очень хорошо, ведь худшим исходом слишком большой дозы, слишком маленькой дозы или отсутствующей дозы может быть исход летальный. Да, самоменеджмент при СД первого типа должен быть развит – это увеличивает возможность поддержания нормального качества жизни.
Людям с этим заболеванием здорово все облегчают современные измерительные системы, поскольку их чувствительные зонды постоянно измеряют уровень сахара в тканях, не требуя при этом постоянного прокалывания подушечек пальцев для забора крови. Менять подобные системы необходимо каждые 10 дней, зато с ними можно принимать душ, ванну и даже плавать. Инсулиновые помпы, как и другие современнейшие устройства, одновременно способны и постоянно измерять показатели с помощью зонда, и автоматически вводить необходимую дозу инсулина (к таким относятся гибридные системы замкнутого цикла). Устройство также можно синхронизировать с приложением, дополнительно введя данные о приемах пищи. Этот «целительный прибор» даже называют искусственной поджелудочной железой.
Диабет второго типа, напротив, чаще всего связан с нашим западным образом жизни. Его уже обозначают всемирной эпидемией с неуклонно растущим числом заболевших. Развиться это заболевание может и у худых людей с генными изменениями. Риск развития СД второго типа увеличивается с возрастом. Главными его триггерами являются недостаток физической активности и переедание, однако стресс и депрессия также могут увеличить риск. Если у одного из родителей есть диабет второго типа, вероятность его развития у ребенка составляет до 50 %. Если им болеют оба родителя, риск возрастает до 80 %. Наглядный пример работы эпигенетики: из-за переедания и недостатка физической активности изменяются гены, которые могут способствовать развитию диабета (на сегодняшний день известно от 200 до 400), их продукты, а также процесс образования микроРНК, молекулы, регулирующей метаболизм сахара. Ребенок может унаследовать это и от матери, и от отца, поэтому во время беременности так важны здоровое питание и подвижность. А для людей, родители которых имеют это заболевание, профилактика вдвойне важна.
Начинается СД второго типа с инсулинорезистентности. Помимо поджелудочной железы, в процесс вовлекаются инсулинозависимые ткани мышц, печени и жировые ткани. Инсулинорезистентность означает, что организм – в первую очередь мышечные и жировые клетки – перестают должным образом реагировать на гормоны, хотя в крови их предостаточно. Какое-то время компенсирует инсулинорезистентность поджелудочная железа. Поскольку уровень сахара в крови всегда должен быть стабильным (особенно важно это для мозга, ведь сахар помогает ему поддерживать активный мыслительный процесс), поджелудочная железа начинает вырабатывать больше инсулина. Но когда бета-клетки из-за непомерного количества работы истощаются и погибают, диабетикам второго типа приходится вводить инсулин. До того, как это станет необходимым, осуществляются попытки поддерживать состояние с помощью регулирующих уровень сахара в крови препаратов в виде инъекций или принимаемых перорально лекарств.
Повышенная потребность в инсулине является следствием нарушения взаимодействия инсулина и рецепторов к нему на поверхности клетки и/или усвоения глюкозы в самой клетке. А для того, чтобы клетка могла ее усвоить, необходимо повышение уровня инсулина. Рецепторы – это своего рода двери, через которые инсулин проходит в клетку. При резистентности к инсулину эти двери не открываются должным образом, ручка двери сломана, а реакция самой клетки притуплена. Словом, для того, чтобы клетка приняла инсулин, требуется больше времени. Это может быть результатом чрезмерного потребления продуктов, содержащих большое количество сахара и жиров. Впрочем, поспособствовать такому разладу могут и некоторые лекарства, например бета-блокаторы, принимаемые от повышенного кровяного давления, препараты, понижающие уровень жиров (статины), или гормон кортизол.
Инсулин также подавляет высвобождение глюкозы из печени. А когда организм испытывает голод, в игру вступает «антипод» инсулина – глюкагон, выделяемый альфа-клетками островков Лангерганса, когда мы испытываем недостаток сахара в крови. Он попадает в печень и вызывает выброс глюкозы из запасов гликогена. Повышенный уровень инсулина усиливает чувство голода и блокирует жировые клетки на период времени от трех до шести часов, тем самым предотвращая потерю веса, что в дальнейшем может привести к ожирению и преждевременному развитию атеросклероза.
Диабет часто сопровождается другими болезнями цивилизации, в этом случае совокупность сопутствующих нарушений называется метаболическим синдромом. Этот синдром изобилия собрал целый набор факторов риска – висцеральное ожирение, то есть избыточный вес с чрезмерным скоплением жира в брюшной полости, нарушение жирового обмена, повышенное артериального давления, нарушение толерантности к глюкозе, а вместе с тем и диабет. Существенной причиной возникновения метаболического синдрома является увеличение жировой ткани в брюшной полости, вокруг сосудов и особенно внутри печени.
Одна из самых распространенных болезней цивилизации: метаболический синдром
На сегодняшний день известно, что гормональные и метаболические изменения играют решающую роль в возникновении метаболического синдрома. Увеличивается размер и количество жировых клеток, а их внутренние процессы претерпевают критические изменения: они хуже снабжаются кровью, начинают испытывать стресс и от отчаяния с помощью нейромедиаторов инициируют воспалительные процессы. Сопровождающийся воспалениями обмен веществ впоследствии приводит к инсулинорезистентности, сбоям обмена жиров, повышению артериального давления и нарушениям свертываемости крови, что, в свою очередь, увеличивает риск различных осложнений для органов. И среди таких осложнений атеросклероз, сердечно-сосудистые заболевания, повреждения почек и даже рак. Тридцать пять процентов пациентов с метаболическим синдромом также страдают синдромом апноэ во сне, что усугубляет положение дел. Порочный круг.
Для диагностики диабета можно выделить несколько маркеров:
• повышенное скопление жира в брюшной полости, при котором объем талии составляет более 94 см у мужчин и более 80 см у женщин или при ИМТ более 30 кг/м2. Разумеется, объем талии не имеет смысла измерять при беременности и вздутии живота;
• уровень сахара в крови, измеряемый утром и натощак, не должен превышать 6,1 ммоль/л;
• показатель HbА1c – это что-то вроде памяти о показателях сахара в крови: он передает информацию о показателях за последние 8–12 недель, потому что именно столько «осахаренный» красный пигмент крови, гемоглобин, сохраняется в крови. У человека без диабета уровень HbА1c должен быть не больше 6,5 % общего гемоглобина;
• для измерения также проводится пероральный глюкозотолерантный тест. После определения уровня сахара в крови натощак взрослому человеку нужно выпить контрольный раствор, содержащий 75 г глюкозы. Уровень сахара измеряется в плазме натощак через 120 минут после поступления в организм сахара. Нормальным считается уровень сахара в крови натощак меньше или равный 6,1 ммоль/л и до 7,8 ммоль/л через два часа после употребления раствора глюкозы. О сахарном диабете сигнализирует уровень глюкозы в крови натощак, равный или превышающий больше 7,0 ммоль/л, а также уровень сахара в крови, равный или превышающий 11,1 ммоль/л через два часа после употребления раствора глюкозы. Маркерами нарушенной толерантности к глюкозе являются значения между нормальными показателями и показателями при диабете;
• индекс HOMA-IR (гомеостазическая модель оценки инсулинорезистентности) используется для оценки степени резистентности к инсулину. В расчет при этом берутся показатель инсулина натощак и глюкозы натощак, измеренные после 12 часов воздержания от приема пищи. Показатель до двух считается нормальным, при СД второго типа показатель обычно больше пяти.
Явный диабет способен вызывать большое количество болезненных симптомов: вначале появляется усталость, снижение работоспособности, а также сильная жажда и, как следствие, частое мочеиспускание. В дальнейшем эти симптомы дополняются ночными судорогами икроножных мышц (из-за учащенного мочеиспускания организм теряет электролиты и магний), ухудшением зрения, кожным зудом, склонностью к инфекциям, покраснением лица, желтоватыми округлыми очагами на голенях, нарушением потенции, отсутствием месячных, расстройствами нервной системы (полинейропатия) с потерей чувствительности стоп и сужением мелких и крупных кровеносных сосудов (микро- и макроангиопатия). Также могут возникнуть проблемы с заживлением ран, повреждения почек и глаз, риск инфаркта миокарда повышается в три раза, а инсульта – в два. В общем, исследование личного профиля риска и своевременно предпринятые меры для здоровья имеют колоссальное значение.
Есть несколько хитростей, благодаря которым можно предотвратить стремительный рост сахара в крови с потенциальными последствиями в виде инсулинорезистентности, диабета, акне, псориаза, экземы, ожирения, мигрени, депрессии, усталости, болезни Альцгеймера, сердечно-сосудистых заболеваний, артрита, артроза и так далее.
Сахар действительно заставляет мозг вырабатывать гормон вознаграждения дофамин, действующий как наркотик, но этот эффект носит кратковременный характер. Начиная прием пищи с овощей или салата, которые вполне можно дополнить небольшим количеством жиров, вы как бы создаете из пищевых волокон и полезных растительных масел барьер, который не позволяет сахару мгновенно наводнить организм. Продолжить прием пищи можно белком, а завершить – углеводами. Углеводы в комплекте с белками, например фрукты с йогуртом, замедляют повышение уровня сахара в крови. А отправившись после еды на «пищеварительную» прогулку или выполнив гимнастику, направите сахар в мышцы.
Советы против диабета второго типа
• В интернете есть множество бесплатных тестов на риск развития диабета (этот, например, доступен на немецком и русском языках: https://www.dife.de/news/diabetes-risiko-test); также можно обратиться к терапевту по ОМС, чтобы получить направление на анализы.
• Фактором риска № 1 является избыточный вес, особенно слишком большой слой жировой ткани в брюшной полости. Клетки-пожиратели трудятся чрезмерно активно и выпускают нейромедиаторы воспаления интерлейкин-6 и ФНО-альфа, которые способствуют развитию инсулинорезистентности. Поскольку брюшной жир в какой-то момент перестает принимать излишки жира в необходимых нам количествах, они откладываются в печени, мышцах, сердце и кровеносных сосудах. Это не только усиливает инсулинорезистентность, но и приводит к ряду других проблем… Идеальный ИМТ составляет от 18,5 до 24,9 кг/м2, в пожилом возрасте показатели могут быть выше, но все еще не должны превышать 29! Кстати, отсасывание жира не помогает, потому что затрагивает только относительно безобидный слой подкожной жировой клетчатки на животе, бедрах и ягодицах, а не висцеральный жир во внутренней части живота.
• Ежедневные тренировки и физическая активность, например час энергичной ходьбы, заставляют сахар в крови более интенсивно усваиваться мышцами. Занятия спортом и потеря веса уменьшают инсулинорезистентность. Дети тоже должны много и активно двигаться: батут, велосипед, игры с мячом, катание на роликах… И усугубляет положение многочасовое залипание в телефон или компьютер.
• О медикаментозной поддержке можно спросить у терапевта или диабетолога. Настоятельно рекомендую пройти индивидуальное обучение в специализированных школах для людей с сахарным диабетом. Хороший самоменеджмент позволит легко справиться с дальнейшим течением диабета. Рынок, в свою очередь, предлагает различные лекарства. Например, метформин снижает резистентность к инсулину, ингибиторы глюкозных транспортеров SGLT2 способствуют выведению сахара с уриной и позволяют уменьшить вес. Агонисты ГПП-1 (глюкагоноподобного пептида), которые связываются с теми же рецепторами, что и производимый организмом гормон, допустимы к использованию в виде инъекций, а с недавних пор и в виде таблеток (семаглутид). Помимо снижения веса, они улучшают регулирование уровня сахара в крови, к тому же некоторые из них дополнительно оказывают положительное влияние на сердце.
• Постарайтесь готовить самостоятельно, из здоровых, богатых пищевыми волокнами продуктов. За советом по формированию рациона можно обратиться к нутрициологу. Откажитесь от продуктов с быстро выделяющимся сахаром, таких как мед (мед содержит больше фруктозы, чем обычный сахарный песок), сиропов, соков, лимонадов, сладостей, а также от крахмала, содержащегося в обработанном хлебе, крупах, макаронах, рисе и картофеле. Исключение: если картофель, макароны или рис сварить и охладить, устойчивый крахмал внутри них как бы застывает и уже не может служить источником калорий, став просто водорастворимым пищевым волокном.
• Избегайте подсластителей, они обманывают мозг. Пищеварение запускается, но мозг хочет сладкого. К тому же из-за сладкого разыгрывается зверский аппетит. Фруктоза как подсластитель превращается в жир, но во фруктах, в умеренных количествах она вполне приемлема. Некоторые подсластители могут навредить микробиому в кишечнике.
• Обратите внимание на (несладкое) растительное молоко. Овсяное, кстати, по природе своей содержит больше сахара, чем миндальное, поэтому предпочтение лучше отдать последнему.
• Давно зарекомендовавший себя метод народной медицины – пить уксусную воду или 2–6 столовых ложек уксуса во время еды: это снижает выброс инсулина, предотвращает скачки сахара из-за еды, богатой углеводами, и способствует сжиганию жира. Уксус также позволяет сократить образование сахара в крови, попадающей в печень, улучшает чувствительность к инсулину и кровообращение в тканях, особенно у недиабетиков.
• Ешьте больше цельных овощей и фруктов. Всегда лучше не выпить смузи, а пожевать овощ или фрукт, так как процесс жевания быстрее вызывает ощущение сытости.
• Регулярно ешьте морскую рыбу (будем надеяться, без тяжелых металлов) и выбирайте цельнозерновые злаки: овсяные хлопья, пшено или псевдозерновые культуры – амарант, киноа, гречка, бобы люпинов, семена конопли.
• Между приемами пищи делайте перерывы без перекусов и устраивайте периоды голодания, только под контролем врача. При инсулинорезистентности можно попробовать диету для печени по методу доктора Ворма и «овсяные дни» (схемы питания можно найти в интернете).
• Алкоголь можно пить изредка, хотя лучше, конечно, не пить совсем; вполне допустимо иногда пить красное вино (2–3 бокала в неделю). Не курите, это увеличивает риск развития вторичных заболеваний.
• Считается, что аминокислота аргинин помогает предотвратить диабет, равно как и кофе (4–5 чашек в день).
