Войти в систему
Войти с помощью соц. сетей:
Мы с Грейси — единственные в детской амбулатории, за исключением двух докторов-клоунов. Уже становится тревожно, но вот-вот наступит настоящий ужас. Появилась медсестра и увела Грейси на рентген.
Теперь остались только я и клоуны. Они настоящие профессионалы. У них не было ни единого шанса вырваться на перекур или снять свои фальшивые носы. Они упорно оставались в образе, болтали, корчили смешные рожи, а я в это время начал задыхаться.
Так вот что значит для меня больница — клоуны… и кошмары.
Когда я учился на хирурга в интернатуре в Дублине, полгода пыток и ритуального унижения включали короткую ротацию, чтобы я мог попробовать себя в качестве интерна-гинеколога. Поскольку консультанта никогда не было рядом (это вам не частная клиника), а постоянный врач был чокнутым, в больнице я стал фактически экспертом в гинекологии. Внезапно я начал проводить консультации, превратившись в Человека, Который Знает. Никто другой не испытывал особого комфорта, имея дело с недержанием мочи, опущением матки, установкой маточных колец и т. д., поэтому мою собственную некомпетентность в этих областях было легко скрыть. В стране слепых (и глупых) одноглазый гинеколог-интерн — король.
Но иногда мне приходилось звать на помощь посторонних. У одного из наших предоперационных пациентов заболел зуб. Это сложное состояние, явно выходящее за рамки моей компетенции.
— Вызовите стоматологическую бригаду, — услужливо посоветовала медсестра.
— У нас есть стоматологическая бригада? С каких это пор? И что, многие об этом знают?
Меня потрясло, что такая вещь существовала, но, как принято согласно благородной традиции младших врачей с незапамятных времен, я не мог не воспользоваться возможностью свалить проблему на другого бедолагу. Это признанная здравая медицинская практика.
Я позвонил на коммутатор.
— Вы не могли бы связаться со стоматологической бригадой? — спросил я.
— Нет проблем, — спокойно сказали они, как будто делали это сотни раз до этого.
Через несколько секунд у меня запищал пейджер: «Вы нужны в гинекологии».
— Я уже здесь, — ответил я, посмотрев на полку с расширителями, просто чтобы убедиться.
— Хорошо, потому что интерн-гинеколог хочет, чтобы ты кое с кем встретился.
— Должно быть, произошла какая-то ошибка, — сказал я. — Я интерн-гинеколог, зачем мне искать себя?
Наступила короткая пауза, затем зашуршали бумаги, как будто список проверяли.
— Поздравляю, — сказали они. Мне показалось, я услышал, как они хихикают. — Ты теперь интерн-стоматолог.
— Неплохое повышение, — сказал я. — Тогда я просто спрошу свое собственное мнение, да?
Хихиканье перешло в хохот:
— Только не откусывай больше, чем сможешь прожевать, новый зубной.
Когда я только начинал работать врачом в сельской больнице, местное сообщество уже много лет собирало средства на аппарат УЗИ, который в начале восьмидесятых был самой свежей новинкой.
В конце концов после бесчисленных чаепитий для гостей, розыгрышей призов, спонсируемых забегов, шоу с бритьем бород и обрезанием, новый аппарат купили за 10 000 фунтов стерлингов, что было большой суммой в те дни. Ультразвуковое сканирование являлось в то время мечтой каждого пациента, и идея о том, что оно бесполезно, не получила бы поддержки.
Люди приезжали за много километров, чтобы посмотреть на аппарат, а учитывая, что он был размером с небольшой дом, посмотреть действительно было на что. Все эти кнопочки и навороты, казалось, были на переднем крае науки. «Как прогулка по Луне», — описал это человек, чья фамилия, по совпадению, была Муни.
Беда в том, что никто не знал, как пользоваться новым приобретением. Рентгенологу было около тысячи лет, так что покажите ему что-нибудь, кроме рентгеновского снимка грудной клетки, и он запутается и забудет свое собственное имя. Денег на то, чтобы нанять нового сотрудника, не было. Таким образом, аппарат просто поставили в высокотехнологичный кабинет, целью которого было выглядеть как высокотехнологичный кабинет, как будто там делали высокотехнологичные процедуры. На самом деле там ничего никогда не делали, мы просто хранили там вещи.
Но из этого опыта я выяснил, что знание — сила, и несколько лет спустя стал старшим семейным врачом (ну, на самом деле исполняющим обязанности ординатором) в палате для детей с особыми потребностями, когда было доставлено это новомодное современное устройство.
Я был единственным врачом, оказавшимся там на тот момент, поэтому представитель компании показал мне, как пользоваться аппаратом, и я ревниво оберегал эту информацию, став фактически экспертом. Мой авторитет у местных взлетел, как ракета: из самого низкого положения в иерархии я был запущен в стратосферу и проходил по больнице, как пухлый, преждевременно лысеющий колосс.
Не было дня, чтобы меня не преследовал срочный вызов, потому что машина показывала что-то ужасное. Обычно это было что-то до смешного простое, но ради своей репутации я всегда устраивал для своих зрителей настоящее театральное шоу: делал задумчивое выражение лица, хмурил брови, вертел ручки и нажимал кнопки, как будто расщеплял атомы.
В качестве бонуса я обычно бросал фразу, замаскированную критику в адрес своих коллег. Ничего слишком откровенного, просто тихонько стучал — тук-тук, — поднимал бровь и иногда говорил: «Хотите сказать, что они его не откалибровали?» В те дни унижение других младших врачей было важным компонентом карьерного роста. Какое же удовольствие!
Когда аудитория была достаточно доверчивой, что случалось довольно часто, я отпускал несколько загадочных замечаний о насыщении кислородом или уровне CO2.
Как ни странно, чем старше аудитория, тем легче продать подобный бред. Врачи были милыми стариканами, они хотели как лучше, благослови их Господь, но научный прогресс совершенно сбивал их с толку.
— Когда вы видите мигающий красный огонек, — терпеливо объяснял я (потому что меня всегда учили ублажать стариков), — это означает, что машина включена.
— Чудесно, — говорил старый Бонзо, озадаченно почесывая лохматую голову.
Кроме того, у меня появился блестящий предлог уклониться от работы. Когда шел поток пациентов, все остальные трудились как пчелки. Я же сидел у аппарата, крутил ручки и с дотошностью судьи проверял распечатки.
В последний день надо было выбрать преемника. Я сразу заметил этого парня, угрюмо жевавшего жвачку на задах аудитории.
«Вот, пожалуй, тот самый чувак, — подумал я. — Повышение ему не повредит».
— Используй этот дар с умом, кузнечик, — напутствовал я его.
Как сказал Толстяк из «Дома Божьего», когда студент-медик слышит стук копыт за окном, он думает, что это зебра. Что, конечно, может быть правдой при определенных обстоятельствах — например, если вы проходите практику в Серенгети (хотя любопытно, что однажды я был в Серенгети, услышал стук копыт за окном, выглянул сквозь утренний туман и увидел только старую корову. Мне всегда так везло).
Потому что обычные вещи всегда обычны, а необычные проявления распространенных заболеваний более распространены, чем обычные проявления необычных заболеваний. Но иногда…
Будучи интерном, я видел молодого парня в реанимации. Он упал в обморок на дискотеке (да, это случилось так давно, когда «Лихорадка субботнего вечера» была довольно модным явлением. Старость подкрадывается ко мне, не знаю почему, но я совершенно уверен, что это не к добру), у него было несколько необычных повреждений кожи и нестабильное артериальное давление. Сейчас я бы не узнал феохромоцитому, даже если бы кто-то подошел и набросился на меня с тупым расширителем (с тех пор я повзрослел, познал апатию из-за слишком большого количества ОРВИ и больничных; редкие и интересные болезни — это для других врачей). Но тогда я был молод, свеж и энергичен, и круче меня были только яйца.
Я написал в таблице: «Возможный нейрофиброматоз? Возможно, фео?» — и отпустил его в палату. Я был слишком молод, чтобы понимать важность сохранения необычных случаев для себя, для моего собственного продвижения, и, конечно же, слух распространился по больнице с той же скоростью, что и эпидемия гонореи.
Когда я позже пошел проведать своего пациента, то едва смог его разглядеть за плотной стеной студентов-медиков, ординаторов и исследователей, жаждущих славы. Всем им нужна была суточная моча — как можно больше и как можно быстрее. Все мечтали написать отчет об этом случае для рецензируемых журналов (не самых важных, конечно, но на безрыбье, знаете ли) и еще одной отметки в их резюме.
— Помогите, доктор, — взмолился он, — они меня задушат!
Я прогнал студентов-медиков, но остальные были намного выше меня в иерархии, и я не мог предложить против них никакой помощи.
— Извини, приятель, — сказал я, — просто обычное осложнение необычного заболевания.
В моей молодости медицина рабски придерживалась традиционной доктрины, в рамках которой за самыми тяжелыми больными и наиболее слабыми пациентами присматривали самые неопытные и некомпетентные врачи. О врачах отделений интенсивной терапии никто никогда не слышал, а другие врачи все равно посмеялись бы над ними. Тогда в отделении реанимации было дел по горло, кровь и грязь до колен, экипаж буквально пальцем затыкал пробоины в борту, а выходные были похожи на выезд в зону военных действий.
Однажды ночью я оставался единственным дежурным врачом, когда началась драка. Обычно это был сигнал к немедленному бегству (эй, кто-то должен был сообщить об этом внешнему миру). «Иди и скажи Спарте», — благородно подумал я, но, к сожалению, слишком долго медлил, и драка уже разрослась на все отделение. Все выходы были заблокированы, что оставалось делать парню?
Но научиться импровизировать — это часть подготовки врача.
Я схватил ребенка с кроватки и, держа его как талисман, начал прокладывать себе путь через хаос, останавливаясь только для того, чтобы взять чуть-чуть крови с окровавленного ножа и размазать ее по лицу. Риск гепатита В в долгосрочной перспективе уступал риску жестокого расчленения в краткосрочной.
— Осторожно, ребенок! — крикнул я. Тот, очевидно, прочитав сценарий и будучи правильным ребенком, начал жалобно плакать.
Ворвавшись в двери главной больницы, я увидел собравшуюся толпу и понял, что выгляжу довольно лихим парнем. Я также знал, что стоит подпустить немного драмы.
— Кто-нибудь, возьмите ребенка, — сказал я с видом усталого героя, — мне нужно вернуться.
Как я и планировал, меня подхватили под руки.
— Тебе нельзя возвращаться, это безумие, ты истекаешь кровью, — скандировала толпа.
— Вы не понимаете, — запротестовал я, являя собой картину мучительной и противоречивой добродетели, — там могут быть еще дети.
Я изо всех сил пытался вырваться из их лап, но так, чтобы не слишком усердствовать.
Пару недель назад я получил спам, в котором мне предлагали купить маленькие синие таблетки с невероятным эффектом, а еще прийти на семинар. Перед тем как удалить письма, я распространил их среди всех людей, которые мне не нравятся. Однако это заставило меня вспомнить о счастливых моментах.
Когда я был студентом в Дублине, наш профессор решил устроить семинар с разбором клинических случаев. Даже в те более невинные дни (а Ирландия тогда была очень невинной) это в значительной степени считалось проявлением тщеславия, способом напомнить всем другим врачам-консультантам, что, хотя они зарабатывают намного больше денег, чем организатор, и у них есть большие блестящие машины (это важно для консультантов, особенно заслуженных), из-за своей частной практики им по-прежнему необходима репутация в академическом мире, в котором профессор все еще остается самой большой шишкой.
В первый день на лекции собралась приличествующая случаю толпа — смесь угрюмых врачей, слюнявых ординаторов, жаждущих продвижения по службе, сбитых с толку исследованиями, измученных стажеров и похмельных студентов-медиков. Все они зачарованно ждали катастрофы, которая, как мы знали, непременно случится.
Большая проблема заключалась в том, что наш профессор пользовался особой популярностью среди пациентов, поэтому, когда орды хлынули в первую палату, там лежала только одна маленькая старушка. Старший ординатор представил не очень интересную историю, после чего вся труппа вышла в коридор для обсуждения.
Я оказался позади и услышал не слишком много. Не то чтобы мне было все равно, моменты, которые я мог уловить, касались в основном ее испражнений и того, насколько они были нормальны. И тут я заметил, что медсестра выкатила вышеупомянутую старушку из первой палаты.
И действительно, когда мы вошли в другую палату, почтенная пациентка снова лежала там, восхитительно одинокая.
Затем, к нашей беспредельной радости, один из ординаторов, который опоздал и пропустил первую палату, снова начал выставляться. Большая часть толпы, его конкуренты, ликовала, глядя, как он зарывается. В то же время другие, более порядочные, души пытались привлечь его внимание, украдкой резко проводя ребром ладони по горлу. Но это был его звездный час, большой день, ничто не могло остановить его, и он продолжал до самого конца.
Когда он, наконец, закончил, наступило долгое молчание, прерываемое только хихиканьем студентов-медиков.
— Есть вопросы? — спросил профессор, выглядя таким же обескураженным, как и консультанты.
— Можно мне пойти домой? — спросила старушка.
Несколько недель назад моя сестра была госпитализирована в Глазную больницу Мурфилдс в Лондоне, где ей провели операцию из-за меланомы сетчатки. Процедура прошла очень успешно, и у меня не хватит слов, чтобы как следует описать больницу и врачей отделения. Они проявили бесконечную доброту и невероятный профессионализм. Это НСЗ в лучшем виде.
Пока радиоактивный аппликатор был на месте, радиоактивной была и моя сестра. Поскольку я — врач и, следовательно, невосприимчив к радиации, семья поручила мне, так сказать, присматривать за ней.
В солнечную погоду я ношу солнцезащитные очки-маску, их удобно надевать поверх обычных. В первый день, когда я шел в больницу, я чуть споткнулся. Мужчина сзади схватил меня за руку и спросил, все ли нормально. Я заверил его, что со мной все в полном порядке, и он поинтересовался, куда я иду.
— Четвертый этаж, — сказал я.
— Я отведу вас, — предложил он. Очень любезно с его стороны.
В первый раз в новой больнице бывает трудно найти дорогу, и, как Бланш Дюбуа в «Трамвае “Желание”», я всегда полагаюсь на доброту незнакомцев. Но когда мы шли, он мягко взял меня за руку, и до меня медленно дошло: 1) спотыкание, 2) солнцезащитные очки-маска и 3) место — все указывало на то, что я слабовидящий. К этому времени мужчина уже проводил меня до лифта, и я почувствовал, что было бы невежливо и неучтиво внезапно сбросить маску, сказав: «Зацени-ка, я прекрасно вижу». «Я в кровь так далеко зашел, что повернуть уже не легче, чем продолжить путь…»
— Спасибо, теперь я точно в полнейшем порядке, — сказал я, но моего ангела-хранителя было не остановить. Он настоял на том, чтобы подождать со мной и убедиться, что я войду в лифт без приключений. Последовало бесконечно долгое ожидание. К этому времени уже собралась очередь — некоторые, очевидно, с подлинными нарушениями зрения.
Наконец прибыл лифт.
— Отойдите, пожалуйста, — объявил мой ангел-хранитель. — Пусть сначала этот джентльмен.
Я вошел в лифт, театрально теребя кнопки, как будто на ощупь определял номер четыре.
— Какое мужество, — пробормотал кто-то позади меня.
Ангел-хранитель подождал, пока закроются двери, и помахал мне на прощание.
И, черт возьми, прежде чем опомниться, я помахал в ответ.
Вера — это эмоциональное состояние, которое не поддается рациональному убеждению, сказал Спиноза. И, Боже, я мог бы подписаться под каждым словом, хотя важный жизненный опыт я получил не на каком-то безумном религиозном празднике, когда люди театрально режут себя или падают, что-то непонятно бормоча, а в холодном свете хирургической палаты.
В годы моей интернатуры к нам поступил молодой человек с каким-то образованием в левом верхнем подреберье. Ирландия тогда была бедной страной. Никаких продвинутых визуальных исследований — так что диагноз в значительной степени зависел от клинического обследования и оставался загадкой до прибытия старшего ординатора.
— Это увеличенная селезенка, — объявил тот, — я чувствую углубление.
Он был настолько уверен, что никто не мог ему возразить. Нам полагалась еще одна попытка, и, конечно же, там было все ясно, как белый день. Углубление. Как мы могли его пропустить?
Новость распространилась, как лесной пожар, по больнице и дальше. Студенты-медики просто обожают обсуждать обнаруженные клинические признаки, и они валили толпами, чтобы пальпировать это замечательное углубление. Старший ординатор, в чьем тоне уже начали звучать собственнические нотки, нежно проводил руками по животу пациента с видом шоумена. Студенты робко ощупывали себя, казались смущенными и неуверенными, но потом, когда смотрели на выжидающее выражение лица старшего ординатора, их глаза загорались. «Да, вот оно, я чувствую, это углубление, определенно углубление, чудесное, прекрасное углубление, самое лучшее из тех, что мне доводилось находить».
Это была победа. Энтузиазм был заразительным и ошеломительным. Как и в случае с новым платьем короля, никто не хотел быть посторонним; все хотели стать участниками событий, быть частью банды. Все либо верили, что действительно чувствуют углубление, либо притворялись — на случай, если будут выглядеть глупо.
Популярность нашего старшего ординатора сильно выросла. Идея была очевидна, и он величественно вещал обожающим послушникам, точно толстый и несносный Будда: анализы крови и рентгеновские снимки — это, конечно, прекрасно, но, в конце концов, ничто не заменит старомодной клинической проницательности.
Рассвет упал на землю, как гром на роковом конклаве. В день лапаротомии в операционной собралась целая группа поддержки. Мы вскрыли пациента и обнаружили… большую почку и, чтобы еще сильнее подмочить репутацию, маленькую и вполне себя извиняющую селезенку. Старший ординатор побледнел, толпа поникла, расплывшись от разочарования, а сзади кто-то запел:
— А король-то голый…
Если я и упускаю какие-то подробности о ритуальном унижении младшего врача (кроме безудержной распущенности, которая через некоторое время становится довольно обременительной, но некоторые медицинские условности просто необходимо соблюдать), то это журнальный клуб.
Может ли где-то быть еще спокойнее? Это место как раз то, что нужно уставшему молодому врачу. Возьмите кофе, сядьте сзади и спите под колыбельную неровную презентацию несчастного (и обычно не желающего выступать) выступающего.
Так что появление Слона в журнальном клубе привлекло многих желающих поспать.
Изначально Слон получил свое прозвище из-за инициалов, но то ли в том было невероятное совпадение, то ли он чувствовал себя обязанным вжиться в эту роль, это слово подходило ему как нельзя лучше.
Он был медлителен, но при этом скучен и говорил сонным монотонным голосом. Однако, как заметил Серен Кьеркегор, «называя меня, вы отрицаете меня», и Слон был готов опровергнуть наши ожидания.
Он встал перед нами и, не обращая внимания на тихий храп (младшая резиденция точно не была Алгонкинским круглым столом), начал рисовать изысканно подробную схему внутреннего уха. Микеланджело не был таким перфекционистом, расписывая Сикстинскую капеллу.
Слону дали полчаса, но через двадцать минут мы дошли только до половины улитки, и преподаватель начал волноваться.
Толпа пробудилась ото сна. Сможет ли он уложиться в полчаса, не произнеся ни слова? И по мере того, как время шло, Слон заканчивал с бунтарской улыбкой.
— Вуаля, — сказал он, — внутреннее ухо.
Демонстрация Слона стала метафорой более глубокой истины — опасности ярлыков. Диагноз минимизирует значимость пациента. Даже термин «пациент» несправедлив для многогранных людей.
Преподаватель оказался очень недоволен, но, как и положено, он был просто выскочкой, чрезмерно амбициозным ординатором, которого мы все презирали и высмеивали.
Разумеется, за его спиной. Некоторые медицинские условности просто необходимо соблюдать.
Как и в случае с советами, на какую лошадь ставить, ответственность за них лежит на тех, кто их раздает, а не получает. Слова ничего не стоят, и в конечном счете это ваш выбор, действовать в соответствии с ними или нет.
Во время моего первого дежурства в отделение реанимации доставили молодого человека без сознания. Тогда я был довольно кропотлив (с тех пор я повзрослел), поэтому среди прочего (например, надавливания костяшками пальцев на грудь, чтобы проверить, не притворяется ли он) запросил проверку на наркотики.
Затем мне позвонил лаборант, который вежливо объяснил, что лабораторная политика не предусматривает проведение скрининга на наркотики пациентов, находящихся в бессознательном состоянии, при отсутствии других показаний. У них был протокол, видите ли. Я не могу вспомнить, каковы были эти показания, но в те дни следовать протоколу было можно, и звучало это довольно впечатляюще.
Кроме того, тогда меня было легко убедить (с тех пор я повзрослел), что обычно является добродетелью, особенно в Северной Ирландии, поэтому я принял это объяснение. Но когда я описал произошедшее давно работающему там ординатору, беседуя с ним за чашечкой кофе, он рассвирепел.
— Меня тошнит от этих ублюдков, — сказал он. — Что знают лаборанты об уходе за пациентами? Этот парень — твой пациент, ты — врач, ты находишься на передовой, ты принимаешь решения и несешь ответственность. Если что-то пойдет не так, вина ляжет не на лаборанта. Ты — последняя инстанция. И если ты думаешь, что тебе нужна проверка на наркотики, черт возьми, закажи ее.
Это была весьма вдохновляющая речь.
Меня снова легко убедили (иногда это не такая уж добродетель), я перезвонил лаборанту и, черт возьми, приказал сделать анализ на наркотики без разговоров и проволочек, ясно? Я — врач, он — мой пациент и т. д. Через несколько минут вошла сестра из реанимации и подчеркнуто сдержанно, оглушительно громко и почти касаясь моего уха губами прошептала, что профессор химической патологии хочет немедленно поговорить со мной.
— Черт возьми, — сказал ординатор, делая традиционный медицинский жест, показывающий мытье рук, — теперь у тебя большие неприятности.
Примечание: все это чистая правда.
Зовите меня Измаилом. Я скитаюсь по пустыне, питаясь саранчой, ускользая от враждебных кочевников и утоляя жажду дождем. Я врач общей практики, я рыскаю по ночам в опасности и одиночестве. Я встречаю старых и потерянных, отчаявшихся и одиноких.
Я знаю, что вы чувствуете: отчаяние и безнадегу. В доме холодно и сыро, все пропитано запахом несвежей мочи и плесени. Никакой еды в холодильнике, старый чайник, черствый хлеб и чайные пакетики на кухне.
Горячей воды нет. Ночь не просто наступает — она подкрадывается, скрежеща когтями. Старушка слаба, совсем одна, напугана, у нее нет ни семьи, ни друзей.
Она явно ничем не болеет, но социальные службы далеко, им не до нее. Есть только ты и она, и ты думаешь про себя: «Черт возьми, она не может остаться здесь, я должен что-то сделать». И в мои самые мрачные и ужасные минуты я могу позвать на помощь, потому что знаю: есть один друг, который всегда явится по моему зову.
— Присылайте, — сказал старший семейный врач тоном, усталым от смирения и страдания. Мне захотелось крепко обнять его.
Отделение неотложной медицинской помощи — это место последней надежды и шлюха медицины: принимает кого угодно и когда угодно. Хорошее место и самое почетное призвание. Все, что сейчас нужно вашему пациенту, — это горячая ванна, приличная еда, удобная кровать и немного человеческой доброты. Нежное прикосновение, касание человеческой руки, безусловное, не требующее слов подтверждение того, что кто-то рядом, что кто-то заботится. Убежище, укрытие от холода и темноты.
Но у НСЗ нет явного средства для такого рода неотложной помощи. Больницы считаются высокотехнологичными центрами передового опыта, занимающимися популярными штуками: диабетическими кетоацидозами, тиреотоксическими кризами, трансплантациями и серьезными травмами.
Социальные причины не служат основанием для приема, поэтому часть ритуала состоит в том, что семейный врач должен сконструировать хлипкого троянского коня правдоподобных медицинских оснований, лишь бы пациент получил доступ к этой помощи. Мы приходим к такому моральному компромиссу медленно, но неумолимо, и с годами подобные выдумки и притворство даются все легче. Многие болезни сопровождаются отчуждением — остается только выбрать самую подходящую. Таким образом, наши письма о приеме не являются откровенной ложью. Это всего лишь полуправда, безобидная маленькая ложь в погоне за большим благом.
Медицинское вмешательство хотя и является приятным дополнением, но обычно находится в самом низу списка потребностей пациента. Однако тому все равно придется терпеть бессмысленную суету — вопросы, подталкивание, — поскольку несчастный младший врач должен играть в эту игру до самого конца.
И тогда, в конце концов, ваша пациентка получит необходимую ей помощь.
Войти с помощью соц. сетей: