Глава 18. Тринадцать мифов о пищевой аллергии (и их разоблачение)
Вокруг пищевой аллергии и ее лечения очень много мифов, однако некоторые из них, на мой взгляд, встречаются чаще других. Их я и решила собрать в этой главе.
Миф 1. Красные овощи, фрукты, рыба – частые аллергены, а белое и зеленое – редкие
О чем речь?
Согласно этому мифу, аллергенность того или иного продукта определяется его цветом: красные ягоды, фрукты, овощи, рыба (но почему-то не мясо) более часто вызывают аллергию, чем их белые или зеленые собратья.
Как обстоят дела на самом деле?
Аллергенность продукта зависит от белков в его составе, и чаще всего они не относятся к пигментам. Cпособность рыбы вызывать аллергию, например, не связана с ее цветом – ее аллергенные белки (парвальбумин, тропомиозин и другие) не имеют отношения к пигментам, и их содержание не зависит от цвета. [58, 200] То же можно сказать и о яблоках или томатах.
Интересным исключением можно считать клубнику: ее аллерген Fra a1 из группы белков PR-10 является родственником с аллергенными молекулами березы и может вызывать перекрестную аллергию. Как оказалось, его много в спелых красных ягодах клубники и почти нет в белых ягодах, образующихся в результате мутаций. В результате люди с аллергией на клубнику, вызванной этим белком, могут хорошо переносить белые ягоды. [219] Однако это скорее исключение, подтверждающее правило: для большинства пищевых продуктов цвет не является определяющим фактором, определяющим их аллергенность.
Вероятно, происхождение этого мифа связано с тем, что ярко окрашенные ягоды и фрукты могут играть роль псевдоаллергенов и, будучи съеденными в избыточном количестве, способны вызывать сыпь, похожую на аллергическую. При этом, в отличие от пищевой аллергии, такие реакции развиваются без участия иммунного ответа и являются дозозависимыми. Поэтому чаще всего эти продукты можно безопасно употреблять в переносимой порции.
Миф 2. Сладкое и цитрусовые – самые частые аллергены
О чем речь?
В случае обострения атопического дерматита, при возникновении острой или хронической крапивницы наряду с красными фруктами и овощами (см. предыдущий миф) часто под подозрение попадают сладости и цитрусовые.
Как обстоят дела на самом деле?
Все перечисленные продукты редко вызывают аллергию за исключением молочного шоколада, способного вызывать симптомы при аллергии на молоко. Молоко, в свою очередь, относится к числу частых пищевых аллергенов, в особенности среди детей.
Сахар не способен вызвать аллергию, являясь углеводом. В абсолютном большинстве случаев аллергию вызывают белковые вещества (редкое исключение – углевод α-gal, о котором мы говорили в главе 9). В сладостях часто содержатся компоненты, способные играть роль псевдоаллергенов, – пищевые добавки, орехи, арахис, какао. Цитрусовые тоже относят к их числу. Это означает, что в случае, если человек замечает, что: его заболевание (атопический дерматит, крапивница) обостряется при употреблении этих продуктов в определенном количестве, можно попробовать найти их переносимую дозу. При этом важно знать, что далеко не все люди реагируют на эти продукты, поэтому необходимость ограничения их в рационе определяется индивидуально и превентивно исключать их не следует. [6, 198, 327, 356]
Миф 3. Крапивница – всегда аллергическое заболевание, требующее соблюдения диеты
О чем речь?
Нередко при возникновении крапивницы первым шагом становится соблюдение диеты, строгость которой может варьировать от неспецифической гипоаллергенной диеты до диеты с исключением нескольких групп продуктов из числа «большой восьмерки» аллергенов.
Как обстоят дела на самом деле?
Если острая крапивница возникает при употреблении одного и того же продукта в течение двух часов, она может носить аллергический характер. При этом требуется исключить только продукт-аллерген.
Однако чаще всего причина острой крапивницы – инфекционное заболевание. По данным разных исследований, пищевая аллергия как причина острой крапивницы встречается примерно в 10–20 %, в случае хронической – не более 5 % [6, 115, 179, 302, 328]. По данным одного из исследований, посвященных оценке причин острой крапивницы, более чем в 70 % случаев она возникает спонтанно без четкого триггера, в 10 % случаев она сопутствует острой респираторной инфекции, в 5,5 % возникает на фоне приема медикаментов, в 0,6 % случаев связана с укусами насекомых и в 1,2 % носит контактный характер. [179] Во всех этих случаях диета не требуется.
Хроническая крапивница чаще всего носит аутоиммунный или аутоаллергический характер, связана со сбоем в работе иммунной системы и образованием антител против белков собственного организма и почти никогда не является проявлением пищевой аллергии. Роль диеты при хронической крапивнице довольно спорна. Она показана только при замеченной взаимосвязи симптомов с употреблением псевдоаллергенов и улучшении при их исключении из рациона в течение двух – четырех недель. [6, 198, 355]
Миф 4. При каждом обострении атопического дерматита нужно соблюдать диету, а после стихания обострения можно вернуть все продукты обратно
О чем речь?
Нередко при возникновении атопического дерматита независимо от его течения, тяжести, эффективности местного лечения его считают проявлением пищевой аллергии и основным методом лечения считают строгую диету.
Как обстоят дела на самом деле?
Атопический дерматит – генетически обусловленное заболевание с поражением кожи из-за дефекта ее барьерных свойств и особенностями иммунного ответа со склонностью к атопии, из-за чего у людей с атопическим дерматитом в ряде случаев действительно может развиваться аллергия. Однако аллергия не является причиной возникновения атопического дерматита, она скорее может быть его следствием или параллельно существующим состоянием. При этом аллергия сопровождает атопический дерматит примерно у 30 % детей и очень небольшого числа взрослых.
Вероятно, этот миф обусловлен господствующей еще совсем недавно теорией о его возникновении, однако сегодня мы довольно неплохо разобрались в том, почему возникает это заболевание и почему диеты – не всегда эффективная часть лечения атопического дерматита. Подробнее мы обсуждали это в главе 6, посвященной атопическому дерматиту и его связи с пищевой аллергией.
Что касается временного исключения продуктов из рациона на период обострения атопического дерматита, это может иметь смысл, когда речь идет о псевдоаллергенах в случае, если у конкретного человека они всегда приводят к ухудшению состояния кожи. В случае аллергии кратковременные диеты обычно неэффективны и возврат аллергенов в рацион сразу после стихания обострения атопического дерматита, как правило, приводит к быстрому обострению. Если этого не происходит, аллергия маловероятна.
Миф 5. Дырявый кишечник – корень зла, причина аллергии и не только
О чем речь?
Теория дырявого, или протекающего, кишечника – довольно популярный миф, набирающий обороты в соцсетях. Существует представление о том, что некий сбой в работе желудочно-кишечного тракта может приводить к повышению проницаемости его слизистых оболочек из-за изменений кишечной микрофлоры и патогенного действия некоторых продуктов. Это повышение проницаемости, по мнению сторонников этой концепции, достигает такой степени, что приводит к избыточному всасыванию токсических веществ и аллергенов, а это, в свою очередь, способствует появлению целого букета разных заболеваний.
Как обстоят дела на самом деле?
На сегодняшний день нет убедительных научных данных, подтверждающих существование протекающего кишечника как состояния, из-за которого возникает аллергия или другие хронические заболевания.
Существуют заболевания, вследствие которых увеличивается проницаемость кишечника: например, воспалительные заболевания кишечника, некоторые формы иммунодефицита, состояние после химиотерапии или радиотерапии, целиакия. Повышенная проницаемость слизистой кишечника при этих заболеваниях, возможно, имеет адаптивный, полезный характер, так как может способствовать всасыванию воды, питательных веществ и активации иммунной системы. [233]
Миф 6. «Чистка» сорбентами – важная часть лечения аллергии
О чем речь?
Сила сорбентов внушает трепет, а вера в безграничность их могущества приводит к тому, что люди принимают их почти при любом заболевании, от аллергии до ОРВИ. Невидимые глазу токсины и шлаки, вредные вещества, аллергены и гистаминолибераторы – сорбенты способны вывезти на себе все и даже больше.
Как обстоят дела на самом деле?
Сорбенты не включены ни в одни клинические рекомендации по лечению и профилактике обострений аллергических заболеваний. [24]
Кроме того, некоторые сорбенты сами могут вызвать аллергию. [121]
Миф 7. Подозреваешь аллергию? Ищи паразитов
О чем речь?
Часто при любом аллергическом заболевании объектом диагностического поиска становятся разнообразные паразиты. Считается, что именно их наличие – причина упорного течения аллергических заболеваний. В некоторых случаях паразитарную инвазию ошибочно считают причиной возникновения самого аллергического заболевания.
Как обстоят дела на самом деле?
Вероятно, возникновение этого мифа связано с тем, что иммуноглобулин Е и эозинофилы – участники противопаразитарного иммунного ответа. Кроме того, симптомом некоторых паразитарных инфекций может быть острая крапивница.
Однако прямой связи между наличием паразитов и возникновением аллергических заболеваний нет. Острая крапивница может быть симптомом паразитарной инвазии, но в этом случае она чаще всего будет сопровождаться другими симптомами паразитарной инвазии, например диареей и болями в животе. Более того, cобрано довольно убедительное количество подтверждений, что паразиты влияют на иммунный ответ таким образом, что способны противостоять развитию аллергии. [191, 212, 262, 350] Было показано, что, возможно, продукты жизнедеятельности паразитов способны подавлять аллергический тип иммунного ответа за счет эпигенетических механизмов. [41]
Миф 8. Козье молоко – идеальная замена в случае аллергии на коровье
О чем речь?
Козье молоко наряду с овечьим, верблюжьим молоком, кумысом, молоком ослицы нередко рассматривается как безопасная альтернатива коровьему молоку, если на него развилась аллергия.
Как обстоят дела на самом деле?
Белки молока разных животных (казеин, бета-лактоглобулин) имеют очень большое сходство в строении. Поэтому из-за высокой вероятности развития перекрестной аллергии козье молоко, как и овечье, верблюжье, кумыс и другие виды животного молока, не должно быть использовано в качестве замены коровьему при аллергии на него. [56, 84]
Миф 9. Аутолимфоцитотерапия – эффективный способ лечения пищевой аллергии
О чем речь?
Аутолимфоцитотерапия – давно существующий способ, предлагаемый для лечения разных заболеваний. В ходе этого лечения у человека берут кровь, выделяют из нее лимфоцитарную массу и вводят ему обратно. Предполагается, что лимфоциты, введенные подкожно, помогают без медикаментов вылечить аллергические заболевания, введенные в нос – могут служить альтернативой АСИТ и смягчать проявления сезонной аллергии. Этот метод позиционируется как способ лечения чуть ли не всех заболеваний аллергической природы.
Как обстоят дела на самом деле?
В мировой практике собственными лимфоцитами лечат опухолевые заболевания, этот метод называют клеточной терапией. Клеточная терапия опухолевых заболеваний имеет научное обоснование, ее эффективность подтверждена в высококачественных исследованиях, механизм ее известен и понятен.
Однако у этого метода лечения есть существенное отличие от аутолимфоцитотерапии: лимфоциты человека наделяют новыми свойствами путем генетического модифицирования и обработки цитокинами (специальными белками, регулирующими работу лимфоцитов). В результате лимфоциты обучаются находить и уничтожать определенные клетки в нашем организме и таким образом избавляются от опухоли и ее метастазов. Это дорогостоящее высокотехнологичное лечение, которое проводится в специализированных медицинских центрах. [257] Перемещение собственных неизмененных лимфоцитов из пункта А в пункт В маловероятно приведет к изменению их свойств и выключению аллергического иммунного ответа.
Исследований, подтверждающих эффективность и безопасность этого вида лечения аллергии, демонстрирующих его механизм, недостаточно. Поэтому оно не рекомендовано ни одним из научных сообществ.
Миф 10. При длительном насморке одной из его причин может быть аллергия на молочные продукты, из-за которых в носу образуется много слизи
О чем речь?
Некоторые люди замечают, что при употреблении молочных продуктов в носу и носоглотке ощущается большое количество слизи. При этом, если сократить или полностью исключить молоко из рациона, эти ощущения беспокоят реже или вообще исчезают. Из-за этого люди делают вывод, что молоко вызывало аллергию и с его исключением насморк пройдет.
Как обстоят дела на самом деле?
Аллергия на белки молока может проявляться обильным отделяемым из носа, заложенностью носа, но эти симптомы возникают остро, чаще в первые минуты, но не позднее двух часов от употребления молочных продуктов, обычно сопровождаются другими проявлениями (крапивница, отек, затруднение дыхания, рвота – могут быть все эти симптомы или только их часть) и являются частью тяжелой генерализованной аллергической реакции – анафилаксии. [152] То есть, если, кроме насморка или стекания слизи в глотку, после употребления молока ничего не беспокоит, вряд ли это аллергия.
Что же это тогда? Исследователи не обнаружили разницы в количестве слизи при употреблении молока и плацебо, а также в течении острых респираторных инфекций и бронхиальной астмы у детей, употребляющих и не употребляющих молоко. [46, 178, 245] При этом оказалось, что густота слизи действительно меняется. Из-за смешивания молока, представляющего собой эмульсию, со слюной или слизью, стекающей из носоглотки, происходит агрегация мелких капелек эмульсии в более крупные (по всей видимости, благодаря молекулам муцина в слюне), что делает получившуюся смесь более густой и у некоторых людей вызывает ощущение дискомфорта во рту или в глотке. [46]
Важно: слизи не становится больше, но она действительно может стать гуще и поэтому заметнее. В случае неприятных ощущений в глотке после употребления молока нужно понимать, что слизь образуется по иным причинам, а молоко сделало ее заметной из-за загустения.
Почему не стоит исключать молочные продукты без показаний?
Молоко – важный источник кальция. Исследования показывают, что при исключении молочных продуктов может возрастать частота переломов в детском возрасте. [132] Молочные продукты, по некоторым данным, обеспечивают до 1/5 энергетической потребности ребенка. [337]
Кроме того, известно, что длительное исключение продуктов из рациона может в некоторых случаях приводить к потере толерантности и развитию аллергии. [31, 45, 150, 216]
Миф 11. При кормлении грудью нужно обязательно соблюдать диету для профилактики возникновения аллергии
О чем речь?
Широко распространено мнение о необходимости диеты кормящей мамы с исключением частых аллергенов, для того чтобы отсрочить знакомство организма ребенка с этими продуктами. Согласно этому мифу, более ранняя встреча с частыми аллергенами может повысить вероятность развития аллергии на них. При этом объем диеты может быть очень разным. Кто-то рекомендует исключить из рациона кормящей мамы молоко, яйца, орехи и глютен, кто-то, помимо этих продуктов, рекомендует не есть рыбу и морепродукты, у кого-то под раздачу попадают, кроме перечисленных продуктов, все яркие фрукты и овощи, сладости, шоколад, мед и даже кофе.
Как обстоят дела на самом деле?
Анализ частоты развития аллергических заболеваний у детей, матери которых соблюдали диету, не показал никаких отличий по сравнению с частотой среди детей, матери которых употребляли все группы продуктов. [133, 215, 216, 227] Дальнейшие наблюдения позволили предположить, что, возможно, биологический смысл проникновения молекул пищи в грудное молоко – в знакомстве иммунной системы ребенка с этими молекулами и профилактике развития аллергии на них. [162] Некоторые исследования показывают, что более позднее знакомство с частыми аллергенами, возможно, повышает риски развития аллергии на них. [164, 174, 234] Поэтому на сегодняшний день кормящей маме не рекомендовано придерживаться специальных диет, рацион должен быть разнообразным, сбалансированным и включать в себя все группы продуктов. [118, 133, 251]
В случае пищевой аллергии у ребенка, если употребление аллергена матерью приводит к возникновению симптомов у ребенка (так бывает далеко не всегда), нужно исключить только тот продукт, который вызывает аллергию. Более подробно мы говорили об этом в главе 12.
Миф 12. При аллергии нужно есть продукт понемногу, чтобы к нему привыкнуть
О чем речь?
Некоторые люди предполагают, что если в случае аллергии полностью исключить продукт из рациона ребенка (чаще всего речь идет именно о детях), аллергия у него никогда и не пройдет. Поэтому более правильный ход – продолжать давать продукт понемногу, чтобы организм адаптировался.
Как обстоят дела на самом деле?
Пороговая доза, достаточная для появления симптомов аллергии, для пищевых аллергенов очень низкая и измеряется в миллиграммах и даже в микрограммах. [255] Поэтому в случае, если у человека действительно есть аллергия, регулярное употребление аллергенов способно ему навредить и в некоторых случаях угрожать его жизни. Разумеется, если речь идет об аллергии, в абсолютном большинстве случаев каждый прием продукта будет сопровождаться появлением симптомов. Исключение составляют некоторые особые формы аллергии, о которых мы говорили в главе 9, и орального аллергического синдрома, который может возникать, например, не на каждый сорт яблока из-за высокой пороговой дозы аллергена и варьирующего количества аллергенных белков в яблоках разных сортов. [201]
Именно из-за высокого риска развития аллергических реакций оральная иммунотерапия с пищевыми аллергенами, направленная действительно на то, чтобы у человека уменьшалась выраженность симптомов аллергии и развивалась толерантность, проводится в стационаре и пока не рекомендована для рутинного проведения в амбулаторных условиях. Более подробно мы говорили об этом в главе 14.
Миф 13. При пищевой аллергии на один продукт нужно исключить из рациона все другие частые аллергены (а лучше даже не вводить их в рацион)
О чем речь?
Нередко в случае, если у ребенка развилась аллергия на ту или иную пищу, родители опасаются вводить другие продукты из числа частых аллергенов, полагая, что раз уж человек склонен к аллергии, каждый новый продукт представляет собой потенциального врага.
Как обстоят дела на самом деле?
На самом деле, если человек предрасположен к аллергии, более позднее знакомство с частыми аллергенами может повысить вероятность развития аллергии на них. [164, 174, 234] Исследования LEAP и EAT, которые мы уже обсуждали в предыдущих главах, показывают, что более раннее знакомство с частыми аллергенами снижает вероятность развития аллергии на них, в том числе среди детей из групп риска. Поэтому большинство профессиональных организаций предлагают ввести в рацион частые аллергены в возрасте до года. [15, 118, 139, 157, 176, 253, 283]. Кроме того, знакомство с разными продуктами в возрасте до года обеспечивает молекулярное разнообразие, которое тоже способствует снижению вероятности развития аллергических заболеваний. [138]
