Глава 19. Как подготовиться к приему аллерголога?
Итак, вы заподозрили у себя или своего ребенка пищевую аллергию и запланировали поход к аллергологу. Как сделать так, чтобы встреча прошла продуктивно? Какие вопросы будет задавать врач? Есть ли специальные обследования, которые нужно провести заранее, чтобы сократить количество визитов к врачу?
Аллергологи любят сравнивать свою работу с работой детектива. Для того чтобы подтвердить или исключить аллергическое заболевание, врачу приходится анализировать большое количество информации. Врач сопоставляет обстоятельства, при которых возникают симптомы аллергии, оценивает временные промежутки между встречами с подозреваемыми аллергенами и появлением симптомов, чтобы подобрать подходящее обследование. Иногда врачу приходится анализировать события, которые занимают несколько месяцев, а то и несколько лет жизни пациента. Вот почему подробная беседа с врачом занимает большую часть приема.
О чем вы будете беседовать с врачом?
1. Важно уметь описать симптомы.
Врач спросит о том, что вас беспокоит:
• если это сыпь, врач спросит, на каких участках тела она возникает, вызывает ли неприятные ощущения (боль, зуд, жжение). Если речь пойдет о высыпаниях, которые к моменту осмотра могут исчезнуть, будет хорошо, если вы сможете их сфотографировать. Для этого постарайтесь использовать дневное освещение и высокое разрешение. Темные и размытые фотографии не помогут в постановке диагноза;
• если это насморк, имеет значение цвет, количество и консистенция отделяемого, наличие зуда в полости носа, симметрия проявлений (обе половины носа участвуют в симптомах или одна);
• если это покраснение глаз, важно, есть ли зуд или болезненность, беспокоят оба глаза или один;
• если это кашель: сухой он или влажный, приступообразный или проявляющийся в виде единичных подкашливаний;
• если это тошнота, насколько она сильная, если рвота, насколько обильная;
• если это диарея или запор, имеет значение консистенция и наличие крови в стуле.
2. Имеет значение, при каких обстоятельствах возникают симптомы.
Есть ли сезонность, например, ухудшение в осенне-зимний период и улучшение летом или наоборот? Замечаете ли вы связь появления симптомов с физической нагрузкой, с употреблением алкоголя или обезболивающих лекарств? Возникают ли улучшения при смене географии (поездки на море, проживание в другой квартире)?
3. При подозрении на пищевую аллергию врач захочет узнать, с какими продуктами вы связываете симптомы.
Очень важна информация о том, сколько времени обычно проходит между употреблением того или иного продукта и появлением симптомов. Могут ли симптомы возникать натощак.
Нужно постараться вспомнить, были ли эпизоды употребления подозреваемых вами продуктов без возникновения симптомов. Отличался ли при этом способ приготовления и количество.
4. При некоторых формах пищевой аллергии единственным способом найти аллерген становится пробная диета на основе анализа истории заболевания.
Для упрощения вашего совместного с врачом поиска аллергена удобным инструментом может быть пищевой дневник. О том, как правильно вести его, мы говорили в главе 11. При ведении пищевого дневника важно описывать рацион и в те дни, когда симптомов не было. Вместе с врачом вы сможете проследить, всегда ли симптомы возникают после одних и тех же продуктов, сколько проходит времени между употреблением той или иной пищи и проявлениями аллергии. Это поможет предположить, какие продукты могут быть причиной симптомов аллергии, каким методом подтвердить диагноз и как организовать пробную диету.
Нужно ли провести какие-то обследования заранее?
Не существует скринингового анализа, который ответит на вопрос, есть у человека аллергия или нет.
Общий IgE может быть повышен при неаллергических заболеваниях и может быть нормальным при аллергии. [216] Эозинофилы крови могут увеличиваться не только при аллергии, но и при инфекционных и аутоиммунных заболеваниях, при атопическом дерматите, независимо от сопутствующей аллергии, а также при некоторых неаллергических состояниях, таких как токсическая эритема новорожденных или при опухолевых заболеваниях.
Случается и обратная ситуация, когда при аллергии уровень эозинофилов остается нормальным. Катионный протеин эозинофилов – многообещающий, интересный для научных исследований, но пока сложный для интерпретации и редко применяемый на практике показатель.
Может быть, есть универсальный набор аллергенов?
И да, и нет. Существует «большая восьмерка» пищевых аллергенов, о которой мы уже говорили в главе 2, однако обследование на весь набор требуется крайне редко. Кроме того, среди подозреваемых может оказаться нетипичный, редкий аллерген.
Обследование должно проводиться только при наличии симптомов, подозрительных в отношении аллергии, возникающих каждый раз при употреблении одного и того же продукта.
При проведении обследования на все подряд высок риск столкнуться с бессимптомной сенсибилизацией, неправильно интерпретировать анализ и назначить ненужную диету. При этом такая диета сама может привести к потере толерантности и развитию аллергии. Вот почему любое обследование должно отталкиваться от симптомов, а не наоборот. Мы уже говорили об этом, когда обсуждали пирамиду диагностики аллергии.
«Сдам анализы на те аллергены, которые подозреваю, а врач разберется».
Будьте готовы к тому, что врач будет задавать вопросы о том, какие симптомы возникают в первые минуты и часы после употребления этого продукта. Если таких симптомов нет или они возникают не всегда, то и с анализом делать нечего.
«Сдам аллергочип – это самый известный анализ. Он точно все покажет».
Аллергочип – очень полезный анализ в определенных клинических ситуациях:
• при тяжелых неясных проявлениях аллергии немедленного типа (крапивница, отеки, анафилаксия, бронхиальная астма), когда аллерген неочевиден;
• при аллергии на растительную пищу знание о том, какие именно молекулы виноваты, позволяет оценить риски при случайном употреблении, возможность употреблять в обработанном виде и прогноз;
• для прогноза эффективности АСИТ или для поиска причин ее неэффективности.
Рутинно сдавать его из любопытства не нужно.
В целом всегда есть риск сделать недостаточно анализов, сделать что-то лишнее или сделать не то.
Есть ли какие-то ограничения перед приемом врача?
Специальная диета не требуется, в день обследования нет необходимости быть натощак. Для проведения кожных проб необходимо отменить антигистаминные препараты за четыре-пять дней до проб, трициклические антидепрессанты на семь – четырнадцать дней в зависимости от препарата, бензодиазепины (клоназепам, диазепам, лоразепам, мидазолам) нужно отменить на семь дней. Кроме того, для проведения проб нужно, чтобы на участки их проведения (обычно это предплечья или спина) два-три дня не наносили стероиды. [49, 109] Если это невозможно, врач предложит альтернативные методы обследования (анализ крови на IgE).
Достаточно ли будет одной консультации или придется прийти еще?
Существуют особенности течения заболевания и ступенчатый подбор лечения (при участии пациента), потому что иногда терапия может не подойти. Может требоваться коррекция лечения, могут развиваться побочные эффекты препаратов, кроме того, могут быть неправильно поняты рекомендации врача. Некоторые заболевания имеют хроническое рецидивирующее течение, например атопический дерматит. При некоторых заболеваниях необходимо длительно принимать препараты, врачу при этом нужно контролировать безопасность и эффективность их применения, например, это относится к циклоспорину. Очень важно при этом вовремя корректировать лечение. Для этих ситуаций и существует повторный прием аллерголога.
РЕЗЮМЕ
• Большую часть нужной информации врач извлечет из беседы с вами. Поэтому нужно восстановить в памяти все подробности возникновения симптомов аллергии, включая время их возникновения после контакта с подозреваемым аллергеном.
• Если подозреваете пищевую аллергию, ведите пищевой дневник не менее двух недель.
• Вспомните препараты, которыми вы уже проводили лечение. Запишите их – иногда трудно удержать информацию в голове.
• Возьмите с собой все результаты предыдущих обследований. Однако специально к приему врача сдавать анализы не нужно, особенно если пациент – ребенок. Есть большая вероятность того, что вы не угадаете, каким должен быть объем обследования или выберете не тот метод.
• Если планируются кожные пробы, нужно отменить некоторые препараты за пять – семь дней и не наносить на место проведения проб (предплечья или спина) стероидные кремы за два-три дня до проведения проб (см. выше).
• Сформулируйте и запишите вопросы заранее. Так ваша консультация пройдет более продуктивно.
