Глава 13. Лечение пищевой аллергии: роль лекарств. Неотложная терапия при анафилаксии. Аптечка аллергика

Книга: Пищевая аллергия. Как с ней справиться?

Назад: Глава 12. Лечение пищевой аллергии: роль диет

Дальше: Глава 14. Что такое иммунотерапия и как она может помочь?

Основа лечения пищевой аллергии – диета с исключением причинно-значимого аллергена. В ряде случаев с течением времени можно достичь толерантности – нормальной переносимости аллергена, после наступления которой можно вернуть продукт в рацион. Механизмы толерантности активно изучают исследователи, но пока у нас недостаточно знаний для того, чтобы ее ускорять с помощью медикаментов.

Важно:

• лекарственная терапия в лечении пищевой аллергии нужна для устранения симптомов;

• в основе лечения лежит диета с исключением причинно-значимого аллергена;

• скорость наступления толерантности, нормальной реакции на продукт, не зависит от приема препаратов;

• на сегодняшний день не существует лекарственной терапии, ускоряющей наступление толерантности и укорачивающей длительность диеты. [90]

Какие лекарственные препараты используют для лечения пищевой аллергии?

Антигистаминные препараты (предпочтительно – второго поколения)

Используются в лечении крапивницы, аллергических ангиоотеков, орального аллергического синдрома, дыхательных симптомов аллергии (например, обострения риноконъюнктивита при употреблении в пищу перекрестных с пыльцой аллергенов), в некоторых случаях могут уменьшить чувство зуда при атопическом дерматите (но не используются в качестве основной терапии). [339, 342, 343, 355]

Адреналин

Первая линия терапии анафилаксии, не имеющая противопоказаний и альтернатив. [216, 339]

Местные стероиды

В виде кремов, мазей, лосьонов, эмульсий используются для лечения обострений атопического дерматита. [56, 106, 309, 342, 343] В виде суспензии используются в лечении эозинофильного эзофагита. [81]

Системные стероиды

Могут использоваться в качестве второй линии терапии анафилаксии, коротким курсом в лечении тяжелых форм атопического дерматита, желудочно-кишечных форм аллергии, тяжелой крапивницы. [81, 216, 309, 339, 342, 343, 355]

Цитостатики

Могут использоваться в лечении тяжелых форм атопического дерматита. [216, 309, 339, 342, 343]

Симптоматическая терапия, используемая в гастроэнтерологии, применяется при лечении желудочно-кишечных форм аллергии (например, противорвотные препараты при FPIES, ингибиторы протонной помпы при эозинофильном эзофагите). [81]

Стабилизаторы мембран тучных клеток, кромоны, антилейкотриеновые препараты могут использоваться в некоторых случаях для симптоматического лечения при желудочно-кишечных формах аллергии. Однако нужно иметь в виду, что данные исследований по поводу такой терапии противоречивы и получены на небольших выборках. [29, 123, 204, 320]

Биологическая терапия – моноклональные антитела, направленные на отдельные белки, участвующие в аллергическом типе воспаления. К ним относятся, например, анти-IgE препарат Омализумаб, анти-ИЛ4 препарат Дупилумаб, анти-ИЛ5 препарат Меполизумаб. Дупилумаб используется в лечении среднетяжелых и тяжелых форм атопического дерматита, с недавнего времени одобрен FDA для лечения эозинофильного эзофагита. Омализумаб может быть использован в лечении некоторых желудочно-кишечных форм аллергии и в качестве терапии, снижающей частоту побочных эффектов при проведении оральной иммунотерапии (об этом мы поговорим в следующей главе). Несколько биологических препаратов проходят исследования эффективности при желудочно-кишечных формах аллергии. [81, 216, 309, 339, 342, 343]

Ингибиторы янус-киназы – противовоспалительные препараты, используются при тяжелом течении атопического дерматита. [216, 309, 339, 342, 343]

Сорбенты не используются в лечении пищевой аллергии, так как их возможностей недостаточно для того, чтобы предотвратить контакт клеток иммунной системы в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта с аллергеном.

Ранее предполагалось, что стабилизаторы мембран тучных клеток могут быть использованы для долгосрочной терапии пищевой аллергии, однако на сегодняшний день по результатам исследований нет убедительных данных в пользу того, что длительный прием этих препаратов может быть использован для профилактики обострений пищевой аллергии. [90, 216]

Наиболее тяжелым проявлением пищевой аллергии является генерализованная аллергическая реакция, или анафилаксия. Симптомы анафилаксии мы обсуждали в главе 5.

Важно знать правильный алгоритм действий при развитии этого состояния, потому что оно может быть опасным для жизни.

Алгоритм действий при анафилаксии

Первым действием должно быть внутримышечное введение адреналина в дозе 0,15 мл детям с весом от 15 до 25 кг, 0,3 мл детям с весом от 25 кг и взрослым, или 0,01 мл на кг веса, но не более 0,3 мл детям и 0,5 мл взрослым. Детям с весом до 15 кг вводят адреналин в дозе 0,01 мл на кг веса. [222] Препарат нужно вводить внутримышечно в бедро, в его передне-верхне-наружную поверхность (рис. 40). Эта зона выбрана, потому что из нее наиболее быстро всасывается адреналин. Обязательно обсудите технику введения препарата с вашим врачом.

Введение адреналина не имеет абсолютных противопоказаний. Выбранная доза оптимальна по соотношению безопасности и эффективности.

Рис. 40. Как вводить адреналин при анафилаксии

К сожалению, во всем мире аллергологи обращают внимание на то, что адреналин не используется, несмотря на наличие к нему показаний. Частой ошибкой является применение антигистаминных препаратов и стероидов в качестве первой линии терапии при анафилаксии. [254]

Возможно, это связано с некоторыми заблуждениями относительно опасности адреналина. Например, некоторые люди опасаются обострения сердечно-сосудистых заболеваний или возникновения сердечно-сосудистых осложнений. Однако исследования показывают, что вероятность наступления осложнений такого рода очень низкая и связана, как правило, с внутривенным введением адреналина или с его передозировкой. [67] Некоторые родители опасаются применения адреналина у детей, считая его небезопасным. [76]

Однако правильно рассчитанная доза позволяет использовать адреналин при анафилаксии в любом возрасте. [222, 254]

Важно знать, что при анафилаксии может возникнуть двухфазная реакция, или «вторая волна», когда после однократного контакта с аллергеном симптомы анафилаксии возникают дважды в течение 24–48 часов. Ранее было подсчитано, что двухфазная реакция возникает в 20 % случаев анафилаксии. Однако более новые данные показывают, что, судя по всему, двухфазная реакция возникает менее чем в 5 % случаев. [30] Этот же метаанализ показал, что, возможно, двухфазная реакция чаще возникает среди тех людей, которым не был введен адреналин, а вместо него ошибочно использовались антигистаминные препараты, стероиды или не вводились препараты совсем.

Антигистаминные препараты не подходят в качестве первой линии терапии, так как они действуют не на все проявления анафилаксии и не предотвращают сердечно-сосудистые осложнения (падение артериального давления и развитие шока) и бронхо-легочные симптомы (бронхоспазм, удушье).

Стероидные препараты не подходят в качестве первой линии терапии в связи с медленным наступлением эффекта (примерно 30 минут), за это время симптомы анафилаксии могут продолжить нарастать и привести к фатальным осложнениям. Кроме того, стероиды могут маскировать проявления анафилаксии, создавая ложное впечатление улучшения.

Адреналин действует на все звенья анафилаксии и делает это быстро, в течение нескольких минут. В правильно выбранной дозе он безопасен, поэтому ему нет альтернатив. [254]

В мировой практике для удобства пациента и для того, чтобы избежать ошибки при наборе дозы, используют аутоинжекторы с заранее набранным адреналином в нужной дозе. В России они пока не зарегистрированы, и мы их очень ждем.

РЕЗЮМЕ

Итак, каким должен быть алгоритм действий при появлении симптомов анафилаксии:

• остановите поступление аллергена;

• уложите пациента на спину (или на бок, в частности, при беременности). При затруднении дыхания можно сесть, если это положение более комфортное, с вытянутыми ногами. Нельзя стоять или ходить. Младенца нужно держать в горизонтальном положении, не вертикально (см. рис. 41);

• введите адреналин внутримышечно в передне-верхне-наружную поверхность бедра (см. рис. 40);

Рис. 41. Положения тела при анафилаксии

• вызовите скорую помощь (телефон 103 – скорая помощь или 112 – единый номер вызова экстренных оперативных служб с переключением на скорую);

• если в течение пяти минут состояние не улучшилось, повторно введите адреналин внутримышечно в той же дозе;

• если у пациента есть бронхиальная астма и пищевая аллергия и у него сохраняются симптомы затруднения дыхания после введения адреналина, сделайте ингаляцию бронхорасширяющего препарата (сальбутамол, беродуал).

Что должна включать в себя домашняя аптечка, если у члена семьи есть пищевая аллергия:

• антигистаминный препарат второго поколения, подходящий по возрасту;

• месячный запас лекарственных препаратов, которые назначил врач для снятия обострений аллергического заболевания;

• в случае анафилаксии в прошлом – адреналин в ампулах (или два аутоинжектора, если они доступны).

Назад: Глава 12. Лечение пищевой аллергии: роль диет

Дальше: Глава 14. Что такое иммунотерапия и как она может помочь?