Глава 12. Лечение пищевой аллергии: роль диет

Книга: Пищевая аллергия. Как с ней справиться?

Назад: Глава 11. Диагностика пищевой аллергии

Дальше: Глава 13. Лечение пищевой аллергии: роль лекарств. Неотложная терапия при анафилаксии. Аптечка аллергика

Зачем нужна диета при аллергии?

Аллергия возникает при встрече иммунной системы с белком-аллергеном, который из-за ошибки при распознавании стал восприниматься ею в качестве врага. Если прекратить контакт с аллергеном, симптомы перестанут возникать. Поэтому при пищевой аллергии диета нужна для того, чтобы исключить эту неприятную встречу и избавить человека от симптомов аллергии.

Может ли диета играть лечебную роль, то есть помогать иммунной системе «забыть» о том, что ей не нравится тот или иной продукт, мы точно не знаем. Механизмы развития толерантности активно изучаются. Возможно, вероятность наступления толерантности связана с видом аллергена. Так, например, аллергия на молочные продукты или пшеницу чаще всего проходит в детстве, а аллергия на рыбу или кунжут может сохраняться на всю жизнь. Однако и из этого правила есть исключения – есть люди, у которых аллергия на рыбу проходит в детстве, и люди, у которых аллергия на молоко сохраняется во взрослом возрасте. [277, 285]

Возможно, на то, сколько будет длиться аллергия, может влиять наша микрофлора, а также стресс, инфекционные заболевания, факторы окружающей среды в виде пассивного курения и продуктов сгорания топлива. [48] Пока исследователи только изучают эти сложные механизмы.

Сколько должна длиться диета?

О продолжительности диет, назначенных с диагностической целью, мы говорили в предыдущей главе. Если аллерген подтвержден и назначена элиминационная диета, то есть диета с исключением аллергена, что определяет ее длительность?

Зная, что аллергия может пройти, мы должны периодически переоценивать назначенную диету: точно ли сохраняется аллергия? Может быть, уже можно говорить о наступившей толерантности?

Минимальная продолжительность диеты, после которой мы проводим контрольное обследование (если речь об IgE-зависимой форме аллергии) и диагностическое введение продукта обратно в рацион, зависит от нескольких факторов:

• как проявляется аллергия;

• в каком возрасте она началась;

• какие аллергены ее вызвали.

Если аллергия проявляется проктоколитом, или IgE-зависимыми симптомами, или обострениями атопического дерматита, если она началась в возрасте до одного года и диета начата в том же возрастном периоде, ее минимальная продолжительность – шесть месяцев.

Если все то же самое началось или, начавшись ранее, сохраняется в возрасте после одного года, минимальная продолжительность диеты составляет 12 месяцев.

Если аллергия проявляется другими желудочно-кишечными симптомами, ее минимальная продолжительность – 12–18 месяцев (кроме проктоколита, вызванного белками пищи, в случае которого чаще всего достаточно шести месяцев диеты).

Что делают по истечении этого срока? В случае IgE-зависимой формы аллергии проводят контрольное обследование, чтобы оценить, сохраняется вероятность аллергии или нет, и если результаты обследования говорят о том, что вероятность аллергии очень низкая, по согласованию с врачом проводят диагностическое введение продукта. В случае IgE-независимой формы аллергии единственным способом переоценки необходимости диеты является диагностическое введение продукта. При тяжелом течении желудочно-кишечных форм аллергии врач в индивидуальных случаях может предложить более длительную диету, ориентируясь на то, в каком возрасте такая аллергия обычно заканчивается (например, FPIES у большинства детей проходит после трех лет [205]). В случае, если аллергию вызвали рыба, морепродукты, семечки, орехи, она, как правило, длится очень долго и может сохраняться до взрослого возраста (и даже пожизненно). В таком случае контрольное обследование проводят с частотой один раз в три – пять лет.

Переоценка диет на основании обследований и наблюдений (например, в некоторых случаях человек может случайно попробовать свой аллерген и выяснить, что больше на него не реагирует) нужна для расширения рациона.

В случае, если аллергию вызывают молоко и яйца, у человека может появиться (или быть с самого начала) переносимая форма аллергена.

Например, некоторые люди, имеющие аллергию на куриные яйца, могут переносить продукты, содержащие белок яиц в составе выпечки. Это связано с тем, что у яиц есть термостабильные и термолабильные белки и в выпечке сохраняют свою аллергенность только термостабильные, а остальные разрушаются. Поэтому, если аллергию у человека вызывают термолабильные белки, он с высокой вероятностью сможет без симптомов употреблять выпечку.

У людей с аллергией на молоко некоторые виды молочных продуктов могут не вызывать аллергию по тому же принципу. Например, при аллергии на сывороточные белки молока, разрушающиеся при интенсивной термической обработке, и отсутствии аллергии на термостабильный казеин человек может без симптомов есть выпечку (см. рис. 6).

Более подробно мы обсуждали эти особенности в главе 2, посвященной аллергенам. Это знание позволяет адаптировать элиминационную диету под индивидуальные особенности человека.

Кроме того, возможно, употребление человеком переносимых форм молочных продуктов, например в виде выпечки, может способствовать ускорению формирования толерантности и к другим белкам молока [170], хотя это не точно. [92]

Насколько строгой должна быть диета?

Существует понятие пороговой дозы аллергена, которая отличается в зависимости от чувствительности человека, от вида аллергена и от типа аллергии. При проведении провокационных проб, например, можно оценить, какова пороговая доза аллергена у конкретного человека. Не имея возможности их проводить, мы должны ориентироваться на историю заболевания (иногда человек самостоятельно замечает, что на следы аллергена он не реагирует), на тяжесть заболевания и на данные исследований. Так при анафилаксии мы будем стремиться избегать даже следов аллергена, следить, чтобы они не оставались на посуде, на руках и губах у членов семьи.

При желудочно-кишечных формах аллергии есть данные о том, что можно полностью не исключать готовые продукты, на упаковке которых написано, что они могут содержать следы аллергена. [322]

При этом важно понимать, что сокращение частоты применения продукта или уменьшение его порций – недостаточная мера, так как аллергическую реакцию может вызвать даже небольшое количество белка-аллергена, попавшего в организм (рис. 38).

Рис. 38. Для аллергической реакции достаточно небольшого количества аллергена

Как выбрать смесь при аллергии на белки коровьего молока?

Самым лучшим вариантом питания младенца является грудное вскармливание. Преимуществ грудного вскармливания очень много, коснусь тех, которые касаются аллергии:

• исключительно грудное вскармливание в первые четыре месяца и сохранение грудного вскармливания в период введения прикормов рекомендовано аллергологическими врачебными сообществами в качестве профилактики аллергии;

• грудное молоко – наиболее безопасное гипоаллергенное питание для ребенка.

Сохранение грудного вскармливания должно быть приоритетом и для врача, и для мамы. Замена грудного молока на смесь в абсолютном большинстве случаев не оправдана (как и сокращение рациона кормящей мамы до гречки и индейки). Только в очень редких тяжелых случаях аллергии врач может пойти на такую замену, но этот шаг должен быть тщательно взвешен и предпринят, только если все альтернативные действия не привели к результату.

Что делать, если ребенок находится на искусственном вскармливании и у него развилась аллергия на смесь? В обычной молочной смеси находятся те же самые белки, что и в коровьем молоке. Как быть, если единственным источником питания ребенка является молочная смесь? Для того чтобы сохранить питательные свойства смеси, но спрятать ее от иммунной системы, белки молока расщепляют на фрагменты. Процесс расщепления белков называют гидролизом, а получившуюся смесь – гидролизатом.

При аллергии на молоко молочную смесь заменяют на глубокий гидролизат белков молока. Смеси могут создаваться на основе гидролизата казеина или гидролизата разных белков молока: казеина или сывороточных белков. Иногда смесь-гидролизат продолжает вызывать аллергию – это происходит в случае, если узнаваемые для иммунной системы фрагменты молока – эпитопы – остались в составе гидролизата (рис. 39).

Рис. 39. Почему у очень чувствительных людей гидролизат тоже вызывает аллергию

Если глубокий гидролизат вызывает симптомы аллергии, смесь заменяют на аминокислотную. В некоторых случаях врач сразу может выбрать такую смесь (например, при желудочно-кишечных формах аллергии или если кожные проявления аллергии сопровождаются задержкой прибавки в росте и весе). Аминокислоты – строительный материал для белка, иммунная система их «не видит».

Аминокислотные смеси создаются не путем гидролиза белков, а с помощью химического синтеза, поэтому они не могут содержать белковые фрагменты и не способны вызывать аллергию. Это важная особенность аминокислотных смесей.

Если при их применении в качестве диагностической диеты (две – четыре недели при атопическом дерматите и четыре – шесть недель при желудочно-кишечных формах аллергии) нет улучшения состояния, необходимо вместе с врачом пересмотреть диагноз: возможно, дело не в аллергии.

Смеси на основе сои

Такие смеси рассматриваются как альтернатива гидролизатам из-за меньшей стоимости и более приятного вкуса, однако важно помнить, что соя – частый аллерген. В связи с этим эксперты рекомендуют рассматривать введение соевой смеси у детей в возрасте старше шести месяцев (в период, когда мы вводим прикормы и, в том числе, знакомим с разными аллергенами) и не использовать соевые смеси в качестве замены молочным у недоношенных детей. [324]

Какие смеси не стоит применять при аллергии на молоко?

Смеси на основе козьего молока не подходят большинству детей с аллергией на коровье молоко.

Как оказалось, молоко разных животных содержит сходные по строению белки, которые с очень высокой вероятностью вызывают перекрестную аллергию.

Поэтому заменять коровье молоко козьим в случае аллергии – неоправданный риск. [264, 295] Это не означает, что не может быть аллергии только на коровье молоко (или только на козье), однако встречается это редко. Частота перекрестной аллергии слишком высока, поэтому при выявлении аллергии на коровье молоко выбирать смесь на основе козьего молока настоятельно не рекомендуется.

Гипоаллергенные смеси? Такие смеси относят к числу частичных гидролизатов, они состоят из частично расщепленных белков коровьего молока. Если у человека уже есть аллергия на белки коровьего молока, гипоаллергенные смеси с высокой вероятностью будут продолжать вызывать у него аллергию. Изначально их придумали для того, чтобы снизить вероятность развития аллергии на молоко у детей из групп риска в первые четыре месяца жизни, если им в этом возрасте будет необходимо искусственное и смешанное вскармливание. При этом речь шла о здоровых детях, родители, братья или сестры которых имеют аллергию. Однако накопленные к сегодняшнему дню научные данные говорят о том, что даже с этой ролью такие смеси не справляются.

Метаанализ, посвященный изучению способности частичных гидролизатов влиять на вероятность развития аллергии на белки коровьего молока, показал, что убедительных данных в пользу их эффективности нет. [60]

Другой метаанализ показал, что убедительных данных в пользу способности частичных гидролизатов снижать вероятность развития атопического дерматита или аллергии на другие белки, помимо белков коровьего молока, тоже нет. [301]

Нужно ли менять рацион кормящей мамы, если у ребенка аллергия?

Белки пищи действительно могут попадать в грудное молоко. Механизм этого явления до конца не изучен. Однако на сегодняшний день мы знаем, что одного факта попадания белков пищи в грудное молоко матери недостаточно: для развития аллергии требуется определенное пороговое количество этих белков. Как оказалось, большинство белков пищи, судя по всему, попадают в грудное молоко в очень маленьком количестве, меньшем, чем требуется для развития аллергии. Только очень ограниченное количество аллергенных белков (белки коровьего молока, яиц, сои, арахиса, пшеницы и, возможно, некоторые другие) может достигать нужной для возникновения аллергии концентрации, но и она настолько мала, что к ней чувствителен примерно 1 % аллергиков.

Вероятность развития пищевой аллергии на продукты, которые употребляет кормящая мама, очень низка. [125, 215]

Тем не менее нельзя сказать, что аллергия на белки пищи, попадающие в грудное молоко, невозможна. Однако очень важно взвешенно подходить к диете кормящей мамы и исключать только те продукты, реакция на которые подтверждена эффектом от диагностической диеты и пробным возвратом продукта в рацион.

Почему важно не исключать из рациона мамы продукты без повода?

Во-первых, кормящая мама должна иметь сбалансированный рацион с достаточной калорийностью для того, чтобы быть здоровой и хорошо себя чувствовать. Во-вторых, есть данные исследований, которые показывают, что исключение каких-либо продуктов из рациона мамы в случае, если у ребенка нет аллергии, не снижает риски развития пищевой аллергии и атопического дерматита в дальнейшем. [118, 133, 251] Помимо прочего, вероятно, разнообразный рацион мамы влияет на вкус и запах молока и тем самым влияет на восприятие вкуса и формирование пищевого поведения у ребенка. [133, 146]

Если пищевая аллергия возникла при введении прикормов, нужно ли исключать те же продукты из рациона кормящей мамы? Как показывают исследования, пищевые белки в абсолютном большинстве случаев оказываются в грудном молоке в количестве, не способном вызвать аллергию. Те белки пищи, которые достигают в грудном молоке пороговой концентрации, вызывают аллергию только у очень чувствительных детей. По этой причине очень часто возникают ситуации, при которых прямое употребление продуктов ребенком вызывает у него симптомы аллергии, а опосредованное (через материнское молоко) – нет. В этом случае исключать продукт из рациона матери не нужно. [125, 205]

Как понять, вызывает ли конкретный продукт из материнского рациона аллергию?

• Обсудите с врачом необходимость и объем пробной диеты.

• Полностью исключите подозреваемые продукты на необходимый для диагностической диеты срок (см. предыдущую главу).

• В случае, если диагностическая диета не дала заметного эффекта, стоит вернуть продукты в рацион.

Есть продукты, которые стоит ограничить в рационе кормящей мамы: [307]

• кофе – две чашки кофе содержат оптимальное количество кофеина, большее количество может привести к повышенной возбудимости ребенка;

• алкоголь – систематическое употребление алкоголя не рекомендовано на фоне грудного вскармливания;

• некоторые сорта рыбы не рекомендовано употреблять в большом количестве (рыба-меч, акула, тунец – источники ртути, лучше ограничить их употребление до одной порции в неделю).

РЕЗЮМЕ

• Рацион мамы способен влиять на состояние здоровья ребенка.

• Белки пищи, попадающие в грудное молоко, способны вызывать аллергические реакции, но случается это достаточно редко.

• На сегодняшний день нет научных данных в пользу необходимости исключения частых аллергенов из материнского рациона для профилактики аллергии. Напротив, возможно, проникновение белков пищи в грудное молоко может носить защитный, ознакомительный, «противоаллергический» характер.

• Чаще всего кожные и желудочно-кишечные симптомы у малышей, находящихся исключительно на грудном вскармливании, не имеют отношения к аллергии и не связаны с материнским рационом.

• Любые диеты должны быть оправданы. Если нет улучшения состояния здоровья ребенка на фоне диеты в течение нескольких недель, стоит пересмотреть ее.

Нужно ли откладывать введение прикормов при атопическом дерматите или при подтвержденной пищевой аллергии?

Как мы уже обсуждали в главе 3, посвященной знакомству с аллергенами, долгое время во всем мире считалось, что более позднее знакомство с частыми аллергенами снижает риски развития аллергии на них. Однако эпидемиологические исследования показали, что частота развития аллергических заболеваний среди тех, кто соблюдал профилактическую диету и среди тех, у кого не было ограничений в рационе, не отличалась.

Основываясь на имеющихся на сегодняшний день научных данных, эксперты предлагают не откладывать знакомство с частыми аллергенами на поздний срок и вводить их в возрасте до года.

Если у ребенка уже есть аллергия на какой-то продукт, это тоже не повод откладывать знакомство с другими высокоаллергенными продуктами. Напротив, понимая, что человек склонен к развитию аллергии и, таким образом, находится в группе риска, для снижения вероятности развития аллергии стоит как можно быстрее познакомить его с частыми аллергенами.

В большинстве стран предлагают в числе первых прикормов ввести хорошо приготовленные яйца и арахис (если его часто употребляют в семье), а другие частые аллергены – в возрасте до года. [15, 22, 118, 139, 157, 176, 240, 241, 253, 283]

Как правильно соблюдать диету при перекрестной аллергии?

После возникновения аллергии на тот или иной белок иногда целесообразно исключить другие продукты, которые способны вызвать перекрестную аллергию. Только высокий риск перекрестной аллергии – основание для превентивного исключения продукта.

В каких случаях предпочтительно исключить перекрестные аллергены:

• при аллергии на молоко – молоко других животных; [264, 295]

• при аллергии на куриные яйца – яйца других птиц (мы уже говорили, что перепелиные яйца очень часто вызывают перекрестную аллергию у людей, имеющих аллергию на куриные яйца; [210]

• при аллергии на один вид орехов – другие виды орехов (до обследования у аллерголога); [126]

• при аллергии на один вид рыбы – другие виды рыбы (до обследования у аллерголога). [126]

Во всех остальных случаях не стоит исключать продукты на всякий случай. Так, не часто встречается перекрестная аллергия между яйцом и мясом курицы или между молоком и говядиной.

Совершенно точно не стоит исключать из рациона все частые аллергены только потому, что на один из них обнаружена аллергия.

Например, не нужно исключать яйца и рыбу только потому, что выявлена аллергия на молоко. [101, 118, 216, 251]

В случае аллергии на пыльцу, несмотря на то что некоторые белки пыльцы и растительной пищи очень похожи между собой, далеко не у всех людей развивается перекрестная аллергия.

В случае, если фрукты, овощи, орехи, специи, зелень, способные вызывать перекрестную аллергию у людей с поллинозом, не вызывают симптомы аллергии (как правило, это оральный аллергический синдром), исключать их из рациона не требуется.

Если перекрестная аллергия все же проявляет себя, насколько строгой должна быть диета?

Если симптомы возникают только в сезон цветения соответствующих растений, в этом случае вне сезона цветения этот продукт можно употреблять в пищу. Часто термическая обработка приводит к изменению структуры белка, и продукт становится переносимым. То же самое относится к клещам домашней пыли и морепродуктам. Если в случае аллергии на клещей домашней пыли морепродукты не вызывают симптомов аллергии, их можно употреблять в пищу. Данные в пользу перекрестной аллергии между спорами плесени, вызывающими дыхательные симптомы аллергии, пенициллиновыми антибиотиками и дрожжевыми грибами в пище очень ограничены. Однако в случае аллергии на плесень стоит избегать продуктов, которые могут ее содержать (сухофрукты, сыры, копчености, несвежие продукты) и стараться не проверять по запаху, испортились продукты или нет, так как при этом есть риск вдыхания спор плесени. [50]

Что такое неспецифическая гипоаллергенная диета?

Неспецифическая гипоаллергенная диета по А.Д. Адо сегодня носит скорее историческое значение. Она появилась во второй половине прошлого столетия и сформировалась опытным путем. Ее создатель – Андрей Дмитриевич Адо, советский патофизиолог и основоположник отечественной аллергологии. [1] Он разделил продукты на две группы: продукты, которые рекомендовано исключить, и продукты, которые разрешено оставить в рационе.

Из рациона исключают цитрусовые, орехи и арахис, рыбу и икру рыбы, мясо птицы (курица, индейка, утка), яйцо, уксус, горчицу, хрен, редис, редьку, томаты, баклажаны, копченые продукты, майонез, клубнику, ананас, землянику, дыню, арбуз, шоколад, какао, кондитерские изделия с содержанием какао, кофе, молоко, сдобу, грибы, мед, алкоголь.

При этом рекомендовано употреблять: отварное мясо (говядина, телятина), крупяные и овощные вегетарианские супы (на вторичном овощном отваре), каши, приготовленные на воде (гречневая, овсяная, рисовая), предварительно вымоченный, а затем сваренный картофель, рафинированное растительное масло (оливковое, подсолнечное), однодневные кисломолочные продукты (кефир, творог, простокваша), свежие огурцы, компот из яблок, яблоки печеные, несдобный белый хлеб, некрепкий чай.

Безусловно, нельзя недооценивать важность создания такой диеты в тот период времени, когда она была придумана. Андреем Дмитриевичем Адо и его учениками была проведена огромная аналитическая работа, плод которой, безусловно, облегчил жизнь многим аллергикам.

В первую очередь эффективность такой диеты была обусловлена тем, что при ее соблюдении из рациона человека исключаются псевдоаллергены и некоторые частые аллергены (рыба, яйца, орехи, арахис, морепродукты).

При этом одни из самых распространенных аллергенов, молочные продукты и пшеница, сохраняются в рационе, присутствуя среди разрешенных продуктов. По этой причине неспецифическая гипоаллергенная диета может помочь далеко не всем, а в случае аллергии на молочные продукты или пшеницу может даже навредить.

Существенным минусом неспецифической диеты может служить то, что она ошибочно преподносится как один из способов организации здорового питания. Несмотря на то что в списке исключаемых продуктов действительно присутствуют не самые полезные (например, копченые продукты и алкоголь), вместе с ними рекомендовано отказаться от рыбы, яиц, орехов, ряда овощей и фруктов, которые являются источниками витаминов, макро– и микроэлементов, пищевых волокон и других полезных веществ. При длительном использовании неспецифической гипоаллергенной диеты у человека может развиться дефицит питательных веществ и витаминов, такая диета создает не самые благоприятные условия для микрофлоры и в целом лишает человека разнообразного сбалансированного питания, важного для физического и психического благополучия. Поэтому в современной аллергологии вместо этой диеты предпочтение отдается элиминационной диете с исключением только причинно-значимых аллергенов.

Почему неоправданные диеты – это плохо?

Разнообразный рацион с достаточной калорийностью необходим детям и взрослым для поддержания баланса питательных веществ, для формирования микрофлоры, положительно влияющей на работу иммунной системы, кожи и слизистых. Даже в случае обоснованной элиминационной диеты целесообразно проконсультироваться у диетолога для того, чтобы восполнить потенциальные дефициты полезных веществ. Например, при безглютеновой диете у человека может развиваться дефицит витамина В₁₂, фолиевой кислоты. [140] Именно поэтому исключение продуктов целыми группами на продолжительный срок может очень существенно повлиять на здоровье и качество жизни. [323]

У детей, длительно находящихся на диете, нередко меняется пищевое поведение, и они становятся избирательными в еде. Даже при исключении одного аллергена (например, молока и кисломолочных продуктов) на длительный срок диетологи рекомендуют как можно больше разнообразить рацион за счет других групп продуктов и по мере возникновения толерантности как можно быстрее вернуть в рацион исключенные продукты. [199] Исследования показывают, что даже такая диета может существенно повлиять на пищевое поведение в будущем, что уж говорить об исключении большего количества продуктов.

Разнообразный рацион важен для формирования здоровой микрофлоры, которая за счет своего влияния на иммунную систему способна снижать риск развития аллергии. Как мы обсуждали в главе 1, по данным исследований, более разнообразный рацион в течение первого года жизни ассоциирован с меньшей частотой аллергических заболеваний впоследствии. [227] Причем каждый продукт, введенный на первом году жизни, дополнительно снижал эту частоту. [267]

Помимо прочего, как мы говорили в прошлой главе, неоправданное исключение продуктов может привести к потере толерантности, что, в свою очередь, ведет к развитию аллергии в дальнейшем. [31, 45, 150, 216]

РЕЗЮМЕ

• Любое исключение продукта должно быть обосновано.

• Грубые ограничения в рационе могут навредить. Длительное исключение одной или нескольких групп продуктов нужно обязательно компенсировать. Подбором рациона занимаются специалисты-диетологи.

• Перекрестные аллергены нужно исключать не всегда: только при наличии симптомов их непереносимости, а также в случаях высокого риска аллергии на них.

• Любая аллергия может исчезнуть со временем, поэтому важно периодически пересматривать диету.

• Если исключение продуктов не привело к улучшению состояния в течение нескольких недель, возможно, эти продукты ни при чем.

• Неоправданные диеты могут сами по себе привести к аллергии из-за утраты толерантности.

Назад: Глава 11. Диагностика пищевой аллергии