Глава 7. Желудочно-кишечные формы проявления пищевой аллергии
Желудочно-кишечные формы пищевой аллергии – достаточно редкие и тяжелые проявления пищевой аллергии, за исключением проктоколита, вызванного белками пищи. В обиходе их иногда называют гастроформами, что не совсем верно отражает вовлекаемые отделы желудочно-кишечного тракта. Gaster в переводе с греческого означает «желудок», а в случае развития желудочно-кишечных форм аллергии в процесс могут вовлекаться и пищевод, и тонкий, и толстый кишечник.
Желудочно-кишечными формами пищевой аллергии называют группу заболеваний, при которых аллергическая реакция (аллергическое воспаление) происходит в разных отделах желудочно-кишечного тракта, где и возникают соответствующие симптомы: рвота, нарушение глотания твердой пищи, боли в животе, диарея, реже – запоры с мягким стулом, кровь в стуле.
Как правило, все эти заболевания носят хронический характер, за исключением энтероколита, вызванного белками пищи (FPIES – food protein induced enterocolitis syndrome).
Неверно считать, что кожные симптомы пищевой аллергии (крапивница, обострение атопического дерматита) – это проявления неких желудочно-кишечных форм, будто бы возникающих из-за неправильной работы кишечника. Также неверно считать, что аллергический воспалительный процесс в желудочно-кишечном тракте может протекать незаметно, без жалоб со стороны пищевода, желудка или кишечника.
Всю группу желудочно-кишечных форм пищевой аллергии относят к не-IgE-опосредованным типам аллергии, несмотря на то что в развитии некоторых из них принимают участия и IgE-зависимые, и клеточные механизмы. Тем не менее лабораторная диагностика с определением IgE не эффективна для выявления причинно-значимых аллергенов при этих заболеваниях. [81]
Важно отметить, что в абсолютном большинстве случаев желудочно-кишечные формы пищевой аллергии – это тяжелые заболевания, сопровождающиеся задержкой роста и набора веса у детей и даже потерей веса (как у детей, так и у взрослых). Практически во всех случаях эти заболевания очень существенно влияют на общее состояние человека.
Только одна из желудочно-кишечных форм аллергии протекает относительно легко – проктоколит, вызванный белками пищи. При этой форме аллергии прибавка в росте и весе, самочувствие ребенка не страдают.
Проктоколит, вызванный аллергией на пищевые белки
FPIAP – food protein-induced allergic proctocolitis – аллергический проктоколит, вызванный белками пищи. Это редкое аллергическое заболевание толстого кишечника, проявлениями которого являются прожилки крови в стуле у в остальном здорового ребенка. Помимо прожилок крови в стуле (обязательный симптом), дополнительно может возникать болезненное вздутие живота, периодический жидкий стул, слизь в стуле, но при этом ребенок хорошо прибавляет в весе и росте и чувствует себя отлично. [10, 81, 205]
Важно: прожилки крови в стуле могут отмечаться и при других заболеваниях – например, при желудочно-кишечных инфекциях, анальных трещинах, полипах и других состояниях. Только у 60 % детей причина в пищевой аллергии. [73]
Кроме того, существует колит грудного вскармливания (breastfeeding colitis) – до конца не изученное состояние, при котором прожилки крови в стуле у здорового ребенка связаны, вероятно, с взаимодействием компонентов грудного молока со слизистой кишечника. [39, 218] Это неопасное состояние, и чаще всего оно проходит спонтанно в течение первого года жизни. Грудное вскармливание при этом прекращать не нужно.
Как отличить проктоколит, вызванный аллергией на белки пищи, от других болезней?
Причина такого проктоколита в пищевой аллергии, поэтому при исключении причинно-значимого продукта в течение трех дней симптомы (прожилки крови в стуле) исчезнут.
Аллергический проктоколит наиболее часто возникает на фоне грудного вскармливания, в этом случае, как правило, потенциальными аллергенами являются молочные продукты и соя. [10, 205] Аллергический проктоколит может быть вызван белками молока и сои и при искусственном вскармливании, в этом случае причиной являются молочные и соевые смеси. Реже его могут вызывать яйцо и некоторые виды злаков (рис, пшеница, кукуруза). [73, 205]
Это заболевание чаще всего возникает в младенческом возрасте (наиболее часто в первые месяцы жизни), но описаны и редкие взрослые формы аллергического проктоколита. [29] Диета с исключением аллергенов требуется в среднем шесть месяцев, и, как правило, у детей к возрасту одного года аллергия уходит.
Синдром энтероколита, вызванного белками пищи
Другой, более тяжелый вид желудочно-кишечной формы аллергии – энтероколит, вызванный белками пищи (food protein induced enterocolitic syndrome = FPIES). Это редкое заболевание, его частота составляет примерно 0,34–0,7 % среди маленьких детей. [81]
Оно может протекать в острой и хронической форме. Острая форма FPIES проявляется обильной рвотой и острой болью в животе в течение двух – четырех часов после употребления аллергена с последующим обезвоживанием, падением давления и потерей сознания с риском развития шока. У 20–50 % детей через несколько часов может развиться диарея. Существует хроническая форма FPIES, проявляющаяся хронической диареей, повторяющимися эпизодами рвоты, анемией, задержкой роста, плохой прибавкой в весе и даже его потерей. [10, 11, 73, 81]
Наиболее часто FPIES вызывают молоко и соя, однако известны случаи такой формы аллергии практически на любой продукт.
Распространенность тех или иных аллергенов, вызывающих FPIES, отличается в разных регионах. Так, например, в США и Израиле наиболее частой причиной служит молоко, в Австралии – рис. Соя как причина FPIES чаще встречается в США и реже в Австралии и Израиле (возможно, потому что в этих странах менее популярные соевые смеси). У многих детей причиной FPIES становятся один-два аллергена, однако примерно у трети причиной могут быть несколько аллергенов.
Обычно FPIES возникает на первом году жизни и проходит до трех лет. [10, 73, 81]
Однако известны случаи более длительного течения этого заболевания – до подросткового возраста. Среди таких случаев чаще встречалась множественная аллергия. [81]
Диагноз этого заболевания устанавливают:
• на основании типичных проявлений;
• эффекта от пробной диеты.
На фоне исключения аллергена симптомы исчезают в течение 72 часов.
Как правило, FPIES развивается при введении смеси или прикормов. На продукты в рационе мамы при грудном вскармливании возможно развитие FPIES, однако случается это очень редко. Описаны единичные случаи развития FPIES у детей, получавших только грудное вскармливание, среди этих случаев наиболее часто причиной симптомов становились молоко и соя. Частота таких случаев предположительно не более 5 % от всех случаев FPIES (который, в свою очередь, встречается у 0,34 % детей). Поэтому из-за очень низкой вероятности развития FPIES на то количество белков пищи, которое оказывается в грудном молоке, в случае возникновения FPIES у ребенка, получающего смешанное вскармливание, либо при развитии реакции на фоне введения прикорма диета мамы не требуется (за исключением случаев явного возникновения симптомов после кормления грудью, когда ни с прикормом, ни со смесью их невозможно связать по времени возникновения). [205]
Эозинофильный эзофагит
Эозинофильный эзофагит – это эозинофильное воспалительное заболевание пищевода (oesophagus (греч.) – пищевод), проявляющееся нарушением его функций. В 90 % случаев эозинофильный эзофагит сопровождается пищевой аллергией. Частота эозинофильного эзофагита в США и Европе составляет один – шесть случаев на 10 000. [322]
Это заболевание может возникать в разном возрасте.
У детей оно проявляется:
• изменением пищевого поведения (раньше ел твердую пищу и вдруг стал отказываться);
• затруднением глотания, чувством застревания пищи;
• рвотой;
• болью в животе;
• плохим набором роста и веса или снижением веса.
У подростков и взрослых основной симптом – затруднение глотания твердой пищи, чувство застревания пищи. При этом происходит изменение пищевого поведения: человек избегает твердой упругой пищи (мясо, багет с корочкой), нарезает пищу на мелкие кусочки, обильно смачивает еду соусами или маслом, запивает еду, чтобы «протолкнуть» ее, прыгает после еды с той же целью.
Другими симптомами у подростков и взрослых могут быть изжога и отрыжка, боль в центре грудной клетки, не исчезающая при приеме препаратов, снижающих кислотность желудка, боль в верхних отделах живота.
Эозинофильный эзофагит чаще встречается у мужчин в возрасте 20–30 лет, в детском возрасте он чаще возникает в возрасте старше двух лет и тоже преобладает у мальчиков. Среди кавказских народов это заболевание встречается чаще.
Нельзя исключить генетическую предрасположенность к этому заболеванию, так как нередко встречаются семейные истории эозинофильного эзофагита. Кроме того, эозинофильный эзофагит часто сочетается с атопическим дерматитом, аллергическим ринитом, бронхиальной астмой или целиакией, которые тоже чаще всего имеют генетическую природу.
Как подтверждают диагноз:
• комплексом симптомов;
• биопсией с выявлением эозинофилов в определенном количестве (более 15 в поле зрения);
• связь с аллергией подтверждается эффектом от пробной диеты.
Какие аллергены могут вызывать эозинофильный эзофагит?
Наиболее часто – аллергены из «большой восьмерки»: молоко, яйцо, пшеница, арахис, орехи, рыба, морепродукты. Диагностическая диета с пробным исключением этих аллергенов эффективна у 60–80 % пациентов с эозинофильным эзофагитом.
На фоне пробной диеты симптомы исчезают в течение семи – десяти дней, при этом в слизистой оболочке пищевода изменения происходят в течение четырех – шести недель, что определяет сроки диеты. [322] После этого продукты последовательно возвращают в рацион с диагностической целью (чтобы выяснить, какой из них виноват), вводя по одному продукту в неделю.
Если диета не дала эффекта, а заболевание по-прежнему подозревают, другим вариантом диагностической диеты служит элементная диета – аминокислотная смесь (аминокислоты – это элементы, кирпичики, из которых состоят белки, поэтому у диеты такое название). Аминокислотной смесью заменяют питание пациента на тот же срок. В случае улучшения самочувствия затем продукты так же, как и в первом случае, последовательно возвращают в рацион, чтобы выяснить, какой из них виноват. Учитывая, что элементная диета существенно снижает качество жизни, она менее предпочтительна, чем диета без отдельных аллергенов, и с нее крайне редко начинают диагностику.
Сколько должна длиться диета при эозинофильном эзофагите?
К сожалению, на сегодняшний день нет точных данных о том, сколько должна продолжаться диета с исключением причинно-значимых аллергенов при этом заболевании. [71, 322] В некоторых исследованиях показано, что на фоне длительных диет может развиваться анафилаксия при возвращении продукта в рацион. [31, 150, 292] Известно, что эозинофильный эзофагит может протекать в виде симптоматических и бессимптомных периодов, сменяющих друг друга, а также может спонтанно разрешаться. [71] В связи с этим медицинское сообщество рекомендует периодически возвращать продукты в рацион под контролем врача с целью оценить, сохраняется ли на них аллергия, и при отсутствии симптомов обострения эозинофильного эзофагита и изменений при биопсии оставлять их в рационе. При этом важно помнить, что в некоторых случаях с течением времени симптомы могут возвращаться, и в отличие от других форм пищевой аллергии, при эозинофильном эзофагите это может быть тот же продукт, который ранее перестал вызывать симптомы. [71, 81]
Эозинофильные желудочно-кишечные заболевания
Есть еще одна группа заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые связывают с аллергией, – эозинофильные желудочно-кишечные заболевания (Eosinophiliс gastrointestinal disorders – EGIDs). Иногда эксперты подчеркивают, что по своему развитию это другие по сравнению с эозинофильным эзофагитом заболевания, поэтому их называют Non-EoE-EGIDs – «эозинофильные желудочно-кишечные заболевания за исключением эозинофильного эзофагита». [81]
К этой группе относятся: эозинофильный гастрит, эозинофильный гастроэнтерит, эозинофильный колит. Это заболевания, при которых эозинофильное воспаление приводит к нарушению работы соответствующих отделов желудочно-кишечного тракта – желудок при гастрите, желудок и тонкий кишечник при гастроэнтерите и толстый кишечник при колите. При них могут возникать тошнота, рвота, боль в животе, диарея, потеря веса, задержка роста и веса, раннее чувство насыщения во время еды.
Эозинофильные желудочно-кишечные заболевания могут иметь генетическую природу, так как в 16 % случаев отмечаются семейные истории этих заболеваний. [81] В 80 % случаев у пациентов с этими заболеваниями есть сопутствующий атопический дерматит, аллергический ринит, бронхиальная астма или IgE-зависимые формы пищевой аллергии.
Как ставят диагноз:
• на основании комплекса симптомов;
• биопсия с выявлением эозинофилов (более 50 в поле зрения для желудка и толстого кишечника, более 30 для тонкого кишечника) при исключении других причин (инфекции, болезнь Крона, целиакия, мастоцитоз и др.).
Принцип диагностической диеты при этой группе заболеваний такой же, как и при эозинофильном эзофагите.
Роль аллергии в развитии эозинофильного гастроэнтерита противоречива, потому что эффект от диеты, в том числе элементной, развивается только у 47 % пациентов.
В связи с этим необходимость исключения тех или иных продуктов при этом заболевании остается спорной. [81, 194] При эозинофильном гастрите эффект от диеты развивается чаще как у детей, так и у взрослых. [81] При эозинофильном колите, как и при гастроэнтерите, эффект от диеты, к сожалению, развивается далеко не всегда. [29]
При установленном диагнозе эозинофильного желудочно-кишечного заболевания (в случае, если это не эозинофильный эзофагит), важно помнить о возможной роли пищевых аллергенов, но в случае неэффективности диеты стоит сосредоточиться на лекарственной терапии, которая будет более эффективной, а не на поиске виновного продукта. [29, 81]
Гастро-эзофагеальный рефлюкс, колики и запоры как проявление пищевой аллергии у детей
Гастро-эзофагеальный рефлюкс (срыгивание), колики и запоры – частые спутники первого года жизни у детей, являющиеся, как правило, функциональными проявлениями работы желудочно-кишечного тракта и проходящие самостоятельно. Однако в редких случаях так может проявляться пищевая аллергия, в том числе у ребенка, находящегося на грудном вскармливании. [205, 224]
Гастро-эзофагеальный рефлюкс, или заброс содержимого желудка в пищевод, проявляющийся срыгиваниями или рвотой, часто встречается среди младенцев и обычно является функциональным состоянием (это означает, что обычно он связан не с болезнью, а с возрастной особенностью работы желудочно-кишечного тракта).
Врачи разделяют гастро-эзофагеальный рефлюкс и гастро-эзофагеальную рефлюксную болезнь. Во втором случае рефлюкс влияет на повседневную жизнь ребенка, может приводить к выраженному дискомфорту и в некоторых случаях – к задержке прибавки в весе и росте. Гастро-эзофагеальный рефлюкс обычно проходит самостоятельно на первом году жизни (нередко при введении прикормов) и требует врачебного вмешательства только в случае развития гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни. В абсолютном большинстве случаев считается, что гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь у младенцев не связана с пищевой аллергией, при этом исследований на этот счет очень мало и точная распространенность такой формы аллергии неизвестна.
Эксперты предлагают подозревать связь гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни у младенцев с пищевой аллергией в случае: [205]
• если она устойчива к лечению;
• если у ребенка есть сопутствующий атопический дерматит;
• если пробная диета матери с исключением аллергена (как правило, это коровье молоко) привела к улучшению в течение двух – четырех недель и пробное введение продукта обратно в материнский рацион привело к возобновлению симптомов.
Колики встречаются у детей очень часто. Их природа до сих пор остается предметом исследований, пока мы многого о них не знаем. У абсолютного большинства детей колики не поддаются лекарственной терапии, не зависят от материнского рациона и проходят спонтанно.
Когда мы можем заподозрить пищевую аллергию при коликах?
В случае, если они сопровождаются проявлениями атопического дерматита, изменением стула (кровь и слизь в стуле, запоры), срыгиванием, свистящим дыханием, это может быть проявлением аллергии на белки коровьего молока, в том числе на фоне грудного вскармливания. [148, 160, 205, 224] В этом случае пробная безмолочная диета должна дать эффект в течение двух – четырех недель. [148]
При этом исследования, посвященные эффективности разных пробных диет с исключением тех или иных продуктов при коликах, показывают противоречивые результаты, в связи с чем эксперты не рекомендуют диеты всем пациентам с коликами.
Только в некоторых случаях при появлении сопутствующих симптомов, позволяющих предположить аллергию (как описано выше), пробную диету можно рассмотреть как один из вариантов лечения.
Запоры нередко возникают у детей в первые пять лет жизни и, как правило, носят функциональный характер. Они могут возникать при переходе с грудного молока на молочную смесь или при смене смеси, при введении прикормов, в более старшем возрасте – при особенностях рациона (если в нем не хватает клетчатки, ребенок мало пьет воду) или без явных причин в силу возрастных особенностей работы кишечника. С течением времени они, как правило, проходят самостоятельно.
Редко запоры могут быть проявлением пищевой аллергии, однако в таком случае они имеют ряд особенностей:
• это запоры с мягким стулом (в отличие от плотного, твердого стула, характерного для фунциональных запоров);
• у младенцев они сопровождаются чрезмерным, длительным натуживанием и вздутием живота.
По данным существующих исследований, запоры крайне редко являются единственным проявлением пищевой аллергии у малышей на грудном вскармливании [205], как и в предыдущих случаях при аллергии запорам могут сопутствовать проявления атопии, например атопический дерматит. В случае, если запор связан с пищевой аллергией, наиболее частым аллергеном служит коровье молоко.
При подозрении на связь запора с пищевой аллергией диета должна привести к улучшению в течение двух – четырех недель, и пробное введение продукта обратно должно привести к возобновлению симптомов.
Прогноз во всех случаях хороший, дети перерастают такую форму аллергии в раннем возрасте.
Аллергическая энтеропатия
Аллергическая энтеропатия – это еще одна форма пищевой аллергии, при которой возникает воспаление в стенке кишечника, приводящее к нарушению всасывания пищи и развитию группы симптомов: [10, 73]
• хронической диареи;
• потери веса или задержки прибавки веса и роста.
Наиболее часто аллергическая энтеропатия начинается у детей младше девяти месяцев. Причиной чаще всего служит молоко, реже – соя, яйца, пшеница, арахис, еще реже – другие продукты. [10, 205]
Описаны единичные случаи такой формы аллергии у детей на фоне грудного вскармливания, и чаще всего причиной служили молоко и яйцо. [205] В отличие от энтероколита, вызванного белками пищи (FPIES), при аллергической энтеропатии диарея не приводит к обезвоживанию. [73] У большинства детей это заболевание проходит в возрасте от одного до трех лет.
РЕЗЮМЕ
В заключение важно подчеркнуть, что в основной массе желудочно-кишечные формы пищевой аллергии – редкие и довольно тяжелые заболевания, сопровождающиеся нарушением самочувствия, задержкой прибавки в росте и весе или потерей веса (за исключением проктоколита, вызванного белками пищи). Некоторые заболевания, которые иногда связывают с аллергией (эозинофильный гастрит, гастроэнтерит, колит), по результатам исследований, являются самостоятельными заболеваниями, которым только в ряде случаев может сопутствовать пищевая аллергия.
Стоит также упомянуть IgE-опосредованные проявления пищевой аллергии с участием желудочно-кишечного тракта, которые мы обсуждали в предыдущих главах: оральный аллергический синдром и боль в животе, рвота и диарея как часть анафилаксии.
Оральный аллергический синдром – это частое проявление перекрестной аллергии между пыльцой и растительной пищей, связанное с похожестью некоторых молекул пыльцы и фруктов, овощей, семечек и орехов. В этом случае у человека, у которого ранее развилась аллергия на пыльцу в виде аллергического ринита, конъюнктивита или бронхиальной астмы, появляется аллергия на фрукты, овощи, семечки или орехи (в зависимости от вида пыльцы, представляющая собой зуд во рту, першение в горле, отек губ или языка. Более подробно о том, какие растения могут быть в этом виноваты, мы говорили в главе 3.
Боль в животе, рвота и диарея в случае, если они являются частью анафилаксии, развиваются в течение нескольких минут/часов (но не более двух часов) от употребления аллергена и обычно сопровождаются кожными проявлениями аллергии (крапивница, отеки). В этих случаях диагноз можно установить на основании анализа крови на IgE и/или кожных проб методом прик-тестов.
При развитии всех остальных желудочно-кишечных форм аллергии в основе лежит не-IgE-зависимый механизм аллергии или смешанный (эозинофильные заболевания, включая эзофагит), однако даже в последнем случае тесты, направленные на выявление IgE, чаще всего неинформативны, поэтому диеты, основанные на результатах анализов крови на IgE и прик-тестов, очень часто не дают результата при этих формах аллергии. О роли обследования на IgG мы поговорим в главе, посвященной диагностике аллергии. Если коротко, им тоже пока не получается пользоваться с этой целью. В основе диагноза лежит эффект от пробных диет и провокационного повторного введения продуктов.
