Обсессии и компульсии
В этой главе речь пойдет, как вы уже догадались, об обсессивно-компульсивном расстройстве. Это очень тяжелое заболевание, до сих пор остающееся во многом загадкой для врачей и нейробиологов. Несмотря на множество исследований на протяжении последних ста лет, несмотря на все обилие лекарств и технологий лечения различных психиатрических расстройств, до сих пор по-настоящему эффективного лечения для ОКР нет. Нет никакой таблетки, которая подходила бы всем пациентам и нормализировала бы их состояние.
Вы, конечно, можете спросить: а что, с шизофренией не так? С депрессией? С тревожными расстройствами? Да в психиатрии все пациенты хронические, и у вас нет лечения ни для чего! Так вот – это не так. В психиатрии, как и в любой другой медицинской области, есть острые случаи и хронические, а еще есть пациенты с устойчивостью к терапии, которым ничего не помогает. Но в целом, сегодня уже есть достаточное количество инструментов для работы и большинство заболеваний мы лечить умеем.
Для сравнения можете взять любую другую область медицины – что, в терапии нет хронических больных? Всех можно излечить от высокого давления или сахарного диабета или любую физическую травму можно залечить бесследно? Нет, конечно, вся медицина работает по одинаковым принципам: 30 % больных излечиваются, 30 % достигают значительного улучшения, еще 30 % получают незначительное улучшение или вообще не реагируют на лечение, но есть 10 %, которые, несмотря на все попытки врачей, ухудшаются или даже умирают. Конечно, это округление, но в масштабах мировой медицины принцип сохранен.
Так вот, больные с ОКР значительно чаще других оказываются во второй и третьей группах, они редко выздоравливают и не так часто, как хотелось бы, достигают хотя бы частичной ремиссии. А уж если пытаться лечить пациента с сочетанием обсессивно-компульсивной симптоматики и, скажем, психоза или умственной отсталости – это ад и для врача, и для пациента. Одни из самых сложных случаев в клинике выглядят именно как сочетание ОКР с шизофренией, даже ведется речь о включении в классификацию психических заболеваний «шизообсессивного расстройства» – новой нозологической единицы.
КУДРЯВЫЙ АНГЕЛ И КОМПУЛЬСИИ
В качестве примера тяжелого ОКР расскажу случай, который произошел во времена моей ординатуры в России. Пришла ко мне на кафедру девушка, которую прислали ее родители. Интеллигентнейшие люди, знакомые моих родителей, очень просили посмотреть их чадо. Пришла девушка – просто ангел. Светлые кудряшки облаком, на фоне окна смотрелись как нимб. Худенькая, в белом платье, очень вежливая – ну просто чудо, а не ребенок 18 лет от роду.
«Ну заходите, – говорю, – садитесь, рассказывайте, что вас привело в наше богоугодное заведение». А она возьми и скажи мне своим ангельским голосом: «Доктор, меня постоянно преследуют мысли о том, что я хочу насиловать, расчленять и поедать трупы мужчин». Когда ко мне вернулся дар речи, она уже со слезами рассказывала, что мучают ее эти навязчивые мысли, а она-то сама никогда и ни за что, и до такой степени тревоги они (мысли) ее доводят, что она начала выдергивать у себя волосы. По одному волоску намотает на пальчик – дерг! – и в рот. Проглатывает, стало быть.
При этом – студентка, отличница, перфекционистка, тревожная личность, во всем всегда должна быть первой – или не быть.
Случай, вообще-то, довольно типичный – просто содержание обсессий экзотическое и разрыв между внешностью и мыслями большой. ОКР – это спектр заболеваний, а не одна-единственная болячка.
Вырывание волос называется трихотилломания и встречается не часто, но может приводить и к локальному облысению. А проглатывание волос – дело далеко не безобидное, поскольку волосы не перевариваются и в желудке могут образовывать ком неперевариваемых остатков (называется «безоар»). Он прикрепляется к стенке желудка или кишечника и мешает нормальной перистальтике, всасыванию пищи, вызывает язвы и прочие проблемы.
Еще одно расстройство из той же группы – так называемое «экскориационное расстройство» – навязчивое ковыряние кожи, преимущественно на лице. Приводит к ранкам (экскориациям), которые могут нагнаиваться и формировать мелкие шрамы. Когда их много – это сильно портит внешность. Как вы уже понимаете, оба этих расстройства – частные случаи компульсий.
В процессе моего рассказа об этом заболевании вы увидите, какие проблемы оно создает, и, думаю, согласитесь, что это совсем не безобидная вещь.
Мода на диагнозы
В последние годы знания широких масс населения о психиатрии значительно выросли, сегодня даже стало как-то модно говорить: «у меня свой психотерапевт» или «биполярочка» (клянусь, так и говорят, имея в виду биполярное аффективное расстройство). Про ОКР тоже люди наслышаны и считают: это такая штука, которая есть у всех вообще, и называет она разные навязчивые действия или мысли типа зациклившейся в голове дурацкой песни.
В целом – это отчасти верно, почти у каждого из нас можно найти какую-нибудь одиночную обсессию или компульсию, и как правило – чем выше уровень образованности и ответственности, тем больше этих самых обсессий и компульсий. Люди с этим живут, работают, все у них нормально и качество жизни не особенно страдает.
Но есть и те, кто не в состоянии выйти из дома – они вынуждены раз за разом возвращаться, чтобы проверить, заперта ли дверь. Или выключены ли утюг, плита, закрыто ли окно и так далее. Проверил, пошел на работу, через пять минут не выдержал тревоги и сомнений, вернулся, проверил, успокоился, пошел на работу, через пять минут опять тревога и сомнения – и так по кругу, который может занимать часы.
В Британии когда-то было даже телевизионное шоу про выдающиеся случаи ОКР, там рассказывали о людях, которые стригли газон перед домом маникюрными ножницами, чтобы обеспечить идеальные линии травы. Была больная, которая каждый день отмывала унитаз – сначала вычерпывала воду из канализационного колена, потом отвинчивала унитаз целиком, отмывала его со всех сторон, привинчивала обратно. Каждый день. Четыре часа. И она понимает, что это неправильно, так не надо делать, но ощущение грязного унитаза, страх инфекции, ощущение собственного тела как нечистого, загрязненного – все эти мысли вызывали такую тревогу, что никакого другого способа с ней справиться не было.
Защита от навязчивых мыслей
И здесь мы, собственно, подходим к сути заболевания: сочетание обсессий и компульсий как защиты от обсессий.
Обсессии – это навязчивые мысли, обдумывание одной и той же темы, которое сопровождается невозможностью контролировать этот процесс и подумать о чем-то другом.
Компульсии – это действия, последствия обсессий. Например, если человек страдает от обсессий, связанных с загрязнением рук, то компульсией будет постоянное и многократное мытье рук с мылом, которое может привести к повреждениям кожи вплоть до гнойной патологии.
Понимаете, что происходит? Человек не контролирует свои мысли, страдает от них и ищет способ как-то снизить вызванную мыслями тревогу. Так и развиваются компульсии, в качестве защитного механизма. Периодически они превращаются в компульсионные ритуалы – целые последовательности действий, в которых нельзя ничего менять, иначе тревога еще больше усилится. У меня была такая пациентка, она перед выходом из дома в строгой последовательности фотографировала плиту, утюг, все краны, окна и так далее, чтобы потом, когда после выхода из дома тревога накатит на нее, она могла бы посмотреть на фото в телефоне и убедиться, что все выключено, закрыто и безопасно. Если она забывала что-то сфотографировать – возвращалась и начинала все заново. Перед каждым выходом из дома, кроме выноса мусора – с мусором у нее были особые отношения… Но да ладно, это другая история.
Кстати, компульсии не обязательно должны быть физическими – есть и мысленные, вроде счета в голове плиток на тротуаре или чтения какого-то стиха, чтобы заглушить обсессивные мысли. Иногда мыслительные компульсии бывает непросто отличить от обсессий, особенно это непросто для начинающих врачей. Тут важно помнить, что обсессии – это полноценный процесс обдумывания, так называемое «руминирование», иначе говоря – «пережевывание» какой-то темы (от английского ruminating – изначально это слово обозначало пережевывание коровами травяной жвачки). А мыслительные компульсии – это простой, стереотипный мыслительный акт, который вторичен по отношению к тем самым обсессиям.
Отдельной темой в структуре ОКР проходит симптом под названием «магическое мышление». Это очень типично для таких пациентов – вера в приметы, поиск связи между не связанными друг с другом событиями и, конечно, выполнение ритуалов для того, чтобы приметы сбывались или не сбывались, в зависимости от ситуации. Это не связано с религиозностью или верой в магию в обычном смысле – это именно навязчивое выполнение действий типа обхода канализационного люка три раза против часовой стрелки, чтобы «отвести беду». Не обойдешь – мозг отомстит, заставив думать весь день о том, что может из-за этого случиться. И тогда – здравствуй, новая обсессия.
Корни проблемы
Как видите, жизнь таких больных тяжела и технически сложна, поэтому один из самых частых вопросов от них: «Доктор, за что мне это и откуда это взялось?» И вот тут-то мы и буксуем. Конечно, проще всего сказать, что это наследственность, и свалить все беды на ДНК и монаха по фамилии Мендель, но чаще всего у больных нет в семье случаев ОКР, редко можно встретить два поколения с таким заболеванием.
Доподлинно известна роль воспитания – повышенные требования к ребенку и недостаток родительской оценки увеличивают риск развития ОКР. Но такое родительское поведение повышает риск развития половины психиатрической патологии вообще. К тому же известны органические изменения в мозге, которые специфичны для заболевания, а симптомы чаще всего можно разглядеть уже в относительно раннем детстве… Так что, выходит, это врожденная патология? Возможно, но где доказательства? Наука требует однозначности, а ее пока что нет.
Что мы знаем точно? Есть кое-что, и даже немало. Известны биохимические механизмы ОКР, доказано, что дефицит серотонина играет одну из центральных ролей в происхождении заболевания, поэтому и лечение основано в первую очередь на препаратах, повышающих уровень серотонина в мозге. И здесь, кстати, кроется проблема лечения сочетанной патологии ОКР и психоза – повышая уровень серотонина, мы ухудшаем психоз, улучшая ОКР. Снижая уровень серотонина, улучшаем психоз, ухудшаем ОКР. Найти тонкий баланс – задача долгая, трудная и не всегда возможная.
К лечению ОКР существует и нефармакологический подход, а точнее, их несколько, но самым эффективным нелекарственным методом считается метод когнитивно-поведенческой психотерапии. По всей видимости, его эффективность при правильном применении как минимум не ниже, а то и выше, чем эффективность препаратов. Но это лечение требует вовлеченности и активной работы над собой со стороны больного.
Есть и высокотехнологичные методы лечения – глубокая стимуляция мозга, например. При этом методе в мозг вживляются электроды с очень высокой точностью, под кожу вшивается батарейка с генератором электрических импульсов, и таким образом точечно изменяется мозговая электрическая активность. Это можно сравнить с водителем ритма для сердца, принцип в определенном смысле похожий. Минусы понятны – дорого, очень сложно, требует операционного вмешательства. А эффект не всегда есть. Пока что этот метод на стадии исследований, было немало попыток его применять – результаты довольно противоречивые. Кстати, тот же способ лечения болезни Паркинсона работает уже на практике, и весьма неплохо. Он также применяется при некоторых видах депрессий – и тоже с хорошими результатами. Но вот однозначно побороть ОКР не получается.
Вопрос о вменяемости
В заключение, как всегда, несколько слов о судебной стороне вопроса. Различают несколько подвидов обсессивно-компульсивного расстройства, в зависимости от уровня критики к своему состоянию.
• ОКР с сохранной критикой. При этом больной все полностью осознает и понимает, что обсессии и компульсии – это болезненные проявления и ему нужно лечиться. Такие пациенты чаще всего не попадают в поле зрения судебных психиатров, даже если их обсессии связаны с суицидом или насилием – они понимают, что это «неправильные» мысли, и боятся что-то сделать с собой или окружающими.
• Другое дело – ОКР со сниженной или с отсутствующей критикой. При этом пациенты не осознают патологичность своих мыслей, вообще их не контролируют и могут вести себя опасно. Напоминает психоз, не правда ли? Часто в протоколах так и пишут – «ОКР с отсутствующей критикой психотического уровня» (хотя это заболевание и не относится к психотическому спектру расстройств).
Решение в таком случае принимается индивидуально по каждому пациенту. Тут нет универсальных ответов, как при шизофрении. Экспертизы эти бывают длинными и требуют наблюдения за пациентом в процессе госпитализации. В описанном случае больной был признан вменяемым и способным нести ответственность за свои поступки, его критика – фрагментарна, но достаточна для несения уголовной ответственности.
Также хочу добавить, что не стоит искать у себя признаки ОКР. Они есть у большинства людей на земном шаре, но это не делает всех нас больными. Грань, как и всегда, провести сложно, и в свое время Американская психиатрическая ассоциация сделала просто – они решили, что если компульсии отнимают больше 40 минут в день, то человека можно считать больным и лечить. А сколько времени тратите на свои компульсии вы?
