Глава 7
Разговор с доктором Дэрином Райхертером
Изучению травмы, ее последствиям для мозга отдельного человека и для целых поколений посвящены серьезные научные исследования. Но они невозможны без людей, которые одновременно разбираются и в медицине, и в законодательстве, и в социальных науках. Мой друг Дэрин Райхертер – как раз такой человек. Он профессор клинической психиатрии и сейчас является руководителем отдела защиты прав человека в Лаборатории травмы и психического здоровья Стэнфордского университета. Дэрин – эксперт в области психиатрии межкультурной травмы. Он посвятил более десяти лет изобретению административных и клинических инструментов борьбы с травмой. Причем он занимается этим как на местном, так и на международном уровне. Из нашего разговора ты узнаешь, какие новые методы защиты прав, законодательные инициативы и способы лечения он разработал. И насколько важную роль здесь играет вопрос психических последствий преступлений против прав человека. На местном уровне Дэрин активно участвовал в организации клиник для беженцев в районе залива Сан-Франциско.
А еще я задал Дэрину вопросы об изменениях мозга после травмы, эпигенетике и влиянии индивидуальной травмы на более широкий общественный контекст.
– Дэрин, если ты не против, ты не мог бы начать с небольшого рассказа о себе и о том, над чем ты сейчас работаешь?
– Конечно. Я профессор клинической психиатрии в Стэнфорде, и большая часть моей работы связана с травмой. Я руковожу лабораторией, занимающейся вопросами травмы в контексте права. Мы изучаем психологические аспекты изменений, которые происходят в жизни травмированного человека, и передаем эту информацию законодателям. Например, мы предоставляем информацию, которая помогает защищать серьезно травмированных людей в суде. Еще я руковожу медицинским направлением центра для людей, переживших пытки. Так что в одном месте я по большей части занимаюсь письменной работой и выступлениями, а в другом – непосредственным лечением. В основном беженцев, которые пережили действительно серьезные травмы.
– Еще ты работаешь в Стэнфордском центре защиты прав человека, правильно?
– В него входит моя лаборатория. Стэнфордский центр защиты прав человека занимается различными направлениями. Моя лаборатория – одно из основных. Сегодня любят везде говорить о междисциплинарности, но эта лаборатория действительно междисциплинарна: половина сотрудников лаборатории – это юристы, а другая – психиатры и психологи. И здесь же разные студенты и представители других областей, интересующиеся защитой прав человека. Например, с нами работает журналист, который пишет материалы о защите прав. Так что мы имеем дело с реальной междисциплинарностью: наш центр, юридический факультет, студенты, медицинский факультет и так далее. Здесь интересно. Не то что в старых лабораториях, которые занимались узкими вопросами.
– У тебя огромное количество первоклассных ресурсов. Например, ты можешь без проблем получить консультацию детского эндокринолога или оценить возможные последствия законодательной инициативы. Мало где можно себе такое позволить.
– Да, верно. Мы работаем на Гаити с женщинами, жертвами сексуального насилия. Сначала мы пытались обеспечить им гуманитарную помощь через психиатрические диагнозы, например посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Но это не сработало – рассмотрение случаев длилось слишком долго. Мы в конечном счете достигли успеха, когда привлекли гинекологов. Они изучили медицинские истории этих женщин. Иначе у нас не получилось бы доказать, что эти женщины нуждаются в медицинской помощи и не могут получить ее по месту жительства. Контакты с различными людьми и специалистами действительно дают широкие возможности.
– Почти как теория шести рукопожатий.
– Или меньше. В мире травмы и защиты прав – обычно два-три рукопожатия. Без этих связей ничего бы не получилось. Наша лаборатория начала работать в Ираке только потому, что один мой коллега был знаком со специальным советником Совета Безопасности ООН и посчитал, что мы должны вместе работать над иракским проектом ответственности. И вот мы здесь, уже полтора года в проекте.
– Обычно приходится прорываться через бюрократию. Вам удается довольно быстро реализовывать проекты, которые могли бы тянуться бесконечно. В случае травмы это особенно важно – как для отдельных людей, так и для сообществ.
– К счастью, проблему травмы наконец заметили. Сейчас все ночные новости только о ней. Все видели сюжеты о сирийских беженцах. Стало очевидно, что мы имеем дело с травмой. И травмированных людей все больше. Эксперта, который в этом все еще сомневается, сегодня уже не найти. Разве что можно изобрести машину времени и отправиться в прошлое. Научных открытий в области травмы сегодня более чем достаточно, и исследованиями о воздействии травмы на мозг – даже на межкультурном уровне – уже никого не удивишь.
– Ты знаешь об этом не понаслышке, потому что ты сталкивался с разрушительными последствиями травмы, выходящими за рамки отдельных народов. Мы имеем дело с совершенно разными социоэкономическими, культурными и географическими условиями. Тем не менее, хотя проявления могут отличаться, травма все равно примерно одинаково действует на любой мозг.
– В частности, можно предсказать психологические последствия травмы для мозга млекопитающих. Например, жестокое обращение с собакой заставляет ее вести себя совершенно иначе. В любом случае видны негативные последствия. У нас, млекопитающих, достаточно пластичная нервная система, но жестокое и травмирующее окружение все равно приводит обычно к значительным отрицательным изменениям.
– Мы стойкие, особенно если нас поддерживают. Нужно сделать из этого выводы и обеспечить жертвам травмы все необходимое. С другой стороны, мне кажется, что до сих пор недостаточно внимания уделяется тому, чтобы предотвратить травму. Особенно если учесть все негативные воздействия травмы на мозг: сверхнастороженность, повышенную фоновую тревожность, избегающее поведение и так далее.
– Да, посттравматическая устойчивость и посттравматический рост – прекрасные вещи. Но очевидно, что лучше бы травмы вообще не было. Люди справляются с травмой, но в любом случае им очень тяжело.
– То, что мы справляемся с последствиями негативного события, нисколько его не отменяет.
– Именно. Я знаком с беженцами, которые добрались до США, иммигрировали, выучили английский, получили дипломы психологов и помогли большому количеству людей. Но они все равно страдают от панических атак и кошмаров. Травма их изменила. Вызывает восхищение, как они выживают, растут и процветают. Но факт остается фактом: травма глубоко повреждает человеческую психику.
– Это видно, когда люди попадают в ситуацию, где они вынуждены приспосабливаться к травматичному окружению. Например, геноцид в Камбодже. Многие выжившие постоянно находились в состоянии сверхнастороженности. А ведь до этого именно они лучше всех приспособились к этим ужасным условиям. Травматичные ситуации могут длиться очень долго, но они не бесконечны. Даже Вторая мировая война и холокост когда-то закончились. И потом даже самые приспособившиеся несут эту травму.
– Недавно проводили исследование с людьми, которые тридцать лет назад пережили геноцид в Камбодже. Для проекта взяли выборку из тех выживших, которые сейчас живут в Массачусетсе. ПТСР диагностировали где-то у пятидесяти – семидесяти процентов людей. Умопомрачительные цифры. Как обстоят дела на более широких выборках, если процент так высок? Обычный американский психиатр не сможет себе представить даже двадцати процентов, ведь мы никогда не видели ничего подобного.
– Не знаю даже, что делать с такими данными.
– Сегодняшние открытия в области эпигенетики – влияния окружающей среды на процессы работы и передачи генов – показывают, что такие события значительно влияют на активацию и деактивацию генов. Причем можно видеть как индивидуальные изменения, так и отклонения на уровне целой культуры. Внутри семейной системы в результате травмы происходят серьезные изменения. У людей, которые пережили холокост, дети намного чаще страдают от депрессии, тревожности и других психических расстройств, с которыми мы с тобой имеем дело. В этом нет ничего удивительного для сегодняшней науки. Исследователи раньше думали, что дело просто в детско-родительских отношениях, но сейчас мы понимаем, что здесь есть и биологический аспект.
– Речь идет о целом поколении людей, которых не коснулся холокост, но которые все равно испытали его влияние, даже на уровне биологии мозга. Может быть, не каждый из них, но все равно значительное количество.
– Сегодня то же самое происходит в Сирии и Демократической Республике Конго. И мы можем количественно оценить воздействие массовой травмы. Биология позволяет это делать, не останавливаясь на психологических констатациях. Конечно, все взаимосвязано, но естественные науки дают чуть более убедительные результаты. За последние двадцать пять лет мы настолько продвинулись в понимании биологических и психологических аспектов массовой травмы, что большая часть споров в этой области уже утихла и мы можем смело опираться на факты.
– Очень жаль, что приходится доказывать очевидное. Но так уж устроен мир. Людям нужны объективные данные. Например, деформация генов как причина изменения поведения детей. Такое доказательство сложно игнорировать. Оно убеждает людей серьезно отнестись к травме.
– Мы так работаем с судами. Мы количественно оцениваем не только изменения мозга, но и масштаб человеческих страданий. Это многое меняет в разговорах с ООН и в расследованиях преступлений против прав человека. Ведь, например, Нюрнбергский процесс после Второй мировой войны должен был только осудить нацистов и их преступления. Так что все внимание было приковано к убийствам. Никто не задумывался о психологических страданиях миллионов людей, которые выжили. Никто не думал о чудовищных муках людей, которые прошли через холокост.
– Жизнь этих людей и их потомков изменилась навсегда. Ведь такая жестокость – не просто событие в отдельный момент времени. Эхо этого насилия уходит в будущее. Его почти невозможно отследить.
– Нюрнберг был давно, семьдесят пять лет назад. Но что-то похожее было в Боснии после случаев изнасилования в 1990-е годы, намного ближе к нашему времени. Суд собирал показания жертв, чтобы наказать обвиняемых. И все равно никто не интересовался последствиями. Только фактом преступления. Суд не сказал жертвам: «Нам жаль, что вам пришлось все это пережить. Этот человек виновен не только в преступлении, но и в ваших психологических проблемах. Поэтому в качестве компенсации вам положено лечение от травмы». Только сейчас на такое начинают обращать внимание. Сегодня международные трибуналы уже принимают во внимание последствия травмы, о которых мы с тобой говорим. Они учитывают не только само преступление, но и психологические страдания, которые оно порождает. Это самое главное. Жертвы этих изнасилований страдали не только от кошмаров и тревожности. Они разводились, от них отказывались семьи. Тут же ВИЧ-инфекции, нежелательные беременности и прочее.
– Само преступление – это только вершина айсберга. Это очевидно в случае Сирии, Боснии и Второй мировой войны, но это верно и для менее масштабных ситуаций. Сегодняшняя пандемия, например, тоже оставит свой отпечаток.
– Проявление последствий коронавируса – это всего лишь вопрос времени. Мы скоро начнем замечать их у всех людей, как у тех, кто обратится в клиники, так и у тех, кто решит этого не делать. Я уже обратил внимание на одну вещь, пока работал в клиниках. Уровень домашнего насилия в пандемию заметно вырос. Об этом перестали говорить по новостям, но женщины до сих пор постоянно звонят в клиники и жалуются на побои. Они заперты дома с жестокими мужьями. Им снятся кошмары, с ними происходят страшные вещи. СМИ поступают просто безответственно, когда фокусируются на самом преступлении и упускают общую картину. Важнее всего разобраться с тем, как дальше развивается ситуация, и реально помочь женщинам в беде.
– Это касается не только взрослых, но и детей. Даже тех, которым только предстоит появиться на свет. Пара еще и не думает о том, чтобы завести детей, но мы уже можем быть уверены, что ребенок пострадает от психологических проблем родителей.
– Невероятно, да? Но это научный факт. Это даже не гипотеза. И именно на такой масштабный ущерб начинают обращать внимание суды ООН. Дело в том, что некоторые преступления целенаправленно совершаются, чтобы нанести такой урон. Чтобы изменить психологию целой группы людей. Я не хочу вдаваться в подробности этих ужасов, но, когда военный отряд массово насилует женщин деревни, дело тут не в удовлетворении сексуальных потребностей. Дело в том, чтобы подвергнуть эту деревню разрушительному психологическому воздействию. Это намерение редко учитывают, когда говорят о военных преступлениях. В последующей травме мы видим четкое отличие между, например, цунами и преступлением, направленным непосредственно против тебя. Чем сильнее травма лично касается человека, тем тяжелее ее пережить.
– Намеренное преступление с целью вызвать долгосрочные изменения психики.
– Совершенно верно. Некоторые политические режимы этим пользуются. Мой дед жил в Голландии в период нацистской оккупации. Он рассказывал, что было с теми, кто пытался сбежать из трудового лагеря. Их разрезали на части и развешивали на деревьях. Зачем так делать? Очевидно, дело не в наказании человека, который попытался сбежать. Они хотели задавить остальных, заставить подчиняться. Обычно, когда такое предпринимают люди у власти, это называется тактиками угнетения. Их противопоставляют террористическим актам – угнать самолет и врезаться в здание. Хотя террористы тоже иногда применяют тактики угнетения. В любом случае я хотел не просто описать ужасы, а показать, что все дело в мотиве. Преступники прекрасно понимали, что они делают с психикой жертв, и сознательно на это шли.
– Очень часто травма, с которой мы встречаемся в обществе, устроена точно так же.
– Именно. Например, систематическое превышение полицейскими своих полномочий. Из-за него мы (двое белых мужчин) будем бояться получить штраф за нарушение правил дорожного движения. А двое мужчин с другим цветом кожи будут бояться, что их застрелят. Их можно понять. Даже если они будут делать все то же самое, что делали бы мы, их все равно, возможно, застрелят. Их страх обоснован и вызван отголосками ужасов, которые реально творили и творят представители власти. То же самое с сексуальным насилием и мизогинией. Есть ужасные очевидные травмы, такие как изнасилование. Однако за ними не видны микроагрессии и микротравмы, которые происходят постоянно и незаметно подталкивают культуру к тому, чтобы потакать угнетателям.
– Никто не удивляется тому, что у кого-то больше прав, а у кого-то меньше. Все воспринимают это как должное. Сложно бороться с таким отношением, потому что мы редко ставим его под вопрос. Здесь трудно сдвинуть дело с мертвой точки. Но если мы хотим смягчить последствия социального расслоения, то нам придется критиковать эти предрассудки. И системы, которые на них основаны. Ты верно заметил, что системы угнетения опираются на способность изменять психологию целых групп людей. Травма действительно ведет к искажению восприятия окружающего мира и нашего места в нем.
– Виктор Франкл пишет об этом в работах о холокосте. Речь не только о ПТСР. Люди теряют веру в Бога из-за такой чудовищной травмы. Это не диагноз. Такого нет в руководствах по психическим расстройствам. А ведь потеря веры означает глубокое изменение твоего отношения к жизни.
– Сложно представить себе последствия такой потери. Ведь религия определяет многие аспекты восприятия себя и мира. Что будет с человеком, если все это будет разрушено?
– Посмотри, как иногда меняются люди, которые до травмы никогда даже не думали о самоубийстве. Организация «Врачи без границ» и Международный комитет Красного Креста сообщают о верующих сирийских матерях из числа беженцев, которые в один момент просто берут и топятся в море. Их мир рушится до основания. Ведь их культура и религия никогда не позволили бы им бросить детей и совершить самоубийство. Так что представьте, насколько сильно их изменила травма. Конечно, я привожу крайние случаи, но принцип верен и для менее тяжелых случаев травмы. Всего лишь нескольких ударов судьбы достаточно, чтобы изменить человека и его реальность до неузнаваемости.
– Совершенно согласен. Не обязательно становиться жертвой изнасилования, чтобы восприятие себя и мира изменилось. Я замечал это даже у себя, хотя часто не придаю своим травмам особого значения. Но иногда я начинаю четко осознавать такие изменение. Вот, например, я стал после смертей брата и матери по-новому думать о ком-то или о чем-то. Но это касается только малой части, которую я замечаю. Как часто я не осознаю такие изменения? А ведь мои травмы даже не были преступлениями, специально совершенными против меня. Ты прав, что это многое меняет, если кто-то вредит тебе намеренно.
– Конечно. Вспомни цунами 2004 года в Индийском океане. Одни пострадавшие разозлились на Бога, другие – нет. Все зависит от того, воспринимаешь ли ты событие как направленное лично против тебя. То же самое в Камбодже. Если ты веришь в карму, ты будешь совершенно иначе воспринимать пытки и изнасилование. Множество факторов определяют то, насколько стойким является человек и что нужно, чтобы вывести его из строя. Например, дети, которые потеряли родителей и всю свою прежнюю жизнь из-за цунами, оставшись сиротами, тоже переживали это по-разному. И я ни в коем случае не хочу преуменьшать психологические последствия этих событий. Но их мировоззрение тоже имеет значение, потому что мировоззрение – это один из факторов, которые определяют, что дальше будет с этими детьми.
– Я хочу снова поговорить о людях, которые пережили личную травму – травму, которая была направлена именно против них. Я думаю о непоправимом вреде, который наносит такая травма нашему восприятию мира. Мне кажется, психиатрия часто игнорирует этот вред. Как будто, если мы не можем поставить галочку и сказать, что это ПТСР, – то и говорить тут не о чем. Тут нет реальной травмы. Такой подход оказывает людям в беде медвежью услугу. Травма может порождать целый букет синдромов, которые вовсе не сводятся к ПТСР. Как ты и сказал, в руководствах нет строчки с диагнозом «потеря веры в Бога».
– Диагноз ПТСР часто помогает организовать для людей необходимую помощь. Особенно если мы говорим о масштабных, международных травмах. Можно предсказать изменения мозга после травмы, и описано, к каким мыслям и формам поведения это может приводить. Но диагнозом ПТСР дело точно не ограничивается. Он даже не слишком подходит на роль лакмусовой бумажки. Есть примеры, когда человеку отказывают в предоставлении убежища, потому что он не подходит под критерии ПТСР. Здесь принимаются неверные предпосылки. Например, о том, что если у человека нет ПТСР, то его травма незначительна. Это совершенно неправильный и устаревший способ смотреть на травму.
– Наличие ПТСР означает, что человек действительно страдает от последствий травмы. Но в обратную сторону это не работает. Можно страдать от серьезной травмы и при этом не иметь ПТСР. ПТСР – полезный и нужный инструмент диагностики, но он позволяет увидеть только некоторые типы травмы. Поэтому думать, что реальная травма всегда приводит к ПТСР, – глубокое заблуждение. Это видно в индивидуальной работе с пациентами, травма которых вызвана не боевыми действиями, а чем-то другим. Но их жизнь все равно резко изменилась. При этом они не подпадают под критерии ПТСР, так что на них не обращают внимания. Или хуже – им говорят, что они притворяются.
– Мол: «Если у тебя нет ПТСР, значит, все нормально». Или еще: «Все не так плохо, твой опыт не такой уж травматичный».
– Именно.
– Это просто ужасно.
– Травмированных людей постоянно обесценивают. У человека явные и устойчивые проблемы, которые, очевидно, были вызваны травмой. И при этом его игнорируют, потому что у него нет ПТСР.
– Мы учитываем это в наших отчетах для международных судов. ПТСР никуда не делось. Но мы сообщаем и о других проявлениях травмы, о нарушениях жизнедеятельности, которые можно измерить. Все это важно в запутанных делах, в спорах международных прокуроров, адвокатов и судей. Как правило, судьи очень умны, открыты и любят, когда им представляют факты.
– Одной из целей этой книги является попытка показать, что ПТСР и травма не совпадают. Мне придает уверенности, что ты занимаешься тем же самым на международном уровне. Очевидно, что человека травмируют изнасилование или боевые действия. Но в этих ситуациях возможно разное развитие событий, не только ПТСР. Более того, травму вызывают не только изнасилования и войны. Именно это я и хочу описать – распространенность и серьезность травм, которые до сих пор окружены непониманием.
– Это уже давно должно было стать здравым смыслом. Еще Шекспир об этом писал. А сколько сегодня у нас исследований травмы… Даже в недавнем ремейке «Красавицы и Чудовища» от студии «Дисней» показано, что Чудовище стал тем, кем он стал, из-за детской травмы. Мы недавно участвовали в одном деле при участии центра защиты конституционных прав, где обсуждалось, является ли содержание в одиночной камере нарушением восьмой поправки к Конституции США. Эта поправка запрещает жестокие и необычные наказания. В деле «длительное заключение в одиночной камере» определялось как заключение от десяти лет. Не десяти дней – десяти лет. С нами советовались по поводу того, сможем ли мы как психиатры обнаружить психологические изменения у человека, который был заперт в крошечной камере на протяжении десяти лет. Нас попросили взять интервью у парня, который двадцать пять лет просидел в одиночной камере за преступление, которое совершил подростком. Серьезно? Вам действительно нужен профессор психиатрии, чтобы понять, что с таким человеком произойдут какие-то изменения? Это банальный вопрос здравого смысла. Уже давно доказано, что травма – это серьезно. Нужно просто быть внимательнее и следить за развитием все более широкой научной базы.
