Книга: Травма. Невидимая эпидемия
Назад: Часть II Общий план – социология травмы
Дальше: Глава 7 Разговор с доктором Дэрином Райхертером

Глава 6
Травма и здравоохранение

Сочувствие, общность и человечность выражаются не только действиями отдельных людей. Они зависят от социальных систем, которые могут способствовать, а могут и мешать нашему благополучию. Наиболее значимой такой социальной системой является здравоохранение.
Мы вкладываем астрономические суммы и огромные исследовательские ресурсы в индустрию здравоохранения. Стремительное развитие и научные открытия позволяют ей успешно решать множество важных проблем. Однако это верно только для очевидных проблем, которые лежат на поверхности. Другое дело травма. Ее сначала нужно увидеть. Нужно обратить на нее внимание как на проблему. Более того, ее вообще нельзя назвать проблемой в обычном смысле слова. В первой части книги мы много говорили о том, что травма больше похожа на сложную систему взаимосвязанных проблем.
Среди работников здравоохранения много умных и чутких людей. Однако сама индустрия как целое лишена этих качеств. Очень многим приходится рано или поздно столкнуться с фактом, что система здравоохранения больше заботится о своем процветании, чем о благе людей, которые обращаются за помощью. Когда я решился пойти в медицину, я ожидал увидеть систему, организованную вокруг пациента. Я думал, что для здравоохранения люди важнее всего. Как же я ошибался!
Я хочу подчеркнуть, что эта глава не про критику моих учителей или учреждений, где я учился и проходил практику. Напротив, она выступает против существующей инфраструктуры здравоохранения. Против индустрии страховок и традиции гнаться за краткосрочным целями и прибылями в ущерб пациенту.
Пакет для рвоты
Больницы действуют по инструкциям. Конечно, инструкции могут быть полезными и нужными, но они не должны заменять реальную помощь людям. Я помню одну инструкцию по работе с расстройствами пищевого поведения – мы должны были закрывать туалеты пациентов, чтобы они не пробирались туда и не вызывали себе рвоту. Как будто бы это могло помешать им сделать это где-нибудь в другом месте.
Как бы то ни было, однажды мне назначили пациентку, у которой была навязчивая идея о том, что ей нужно опустошить желудок, иначе мышь, которая живет у нее в животе, прогрызет ход наружу прямо через плоть. Понятно, что ей не очень нравилась инструкция, предписывающая закрывать дверь в туалет. Она была абсолютно убеждена в том, что у нее всего два варианта – либо рвота, либо ужасная смерть от грызуна. Поэтому я решил, что стоит сначала выстроить с ней контакт и только потом что-то предпринимать, когда ее состояние немного нормализуется. Она громко и настойчиво требовала оставить туалет открытым, и я пообещал ей не закрывать его. После некоторых сомнений она все-таки решила, что мне можно доверять. На этом доверии она даже согласилась принять какие-то лекарства.
Позже той ночью кто-то заметил нарушение инструкции и закрыл туалет пациентки. Никто не посоветовался со мной по этому поводу, они просто взяли и закрыли дверь. Вот что было дальше.
Я пошел к ней на следующее утро, не зная, что кто-то нарушил мое распоряжение. Первое, что я заметил, – она была ужасно злая. Потом я заметил в ее руках бумажный пакет, в котором как будто бы лежало что-то влажное. Пакет был мокрый, и с него капало. Она замахнулась этим пакетом, полным рвоты, и со всей силы ударила меня им по лицу. А потом выбежала из палаты с пронзительным визгом, сама в шоке от того, что сделала. Я тоже не смог сдержать крик. Потом я подождал, пока ванную комнату наконец открыли, и принял там душ.
С какой-то стороны это, конечно, забавно – получить пакетом рвоты по лицу. Но все дело в том, что история ужасно травмировала нас обоих. Я, конечно, надел новый халат и продолжил работать, но весь день не мог прийти в себя. А она никогда больше мне не доверяла. Ей пришлось перейти к другому доктору и оказаться в еще более строгих условиях, потому что ее действия расценили как нападение на врача.
Инструкции требуют разумных отклонений. Но это не все. Еще один урок, который можно извлечь из этой истории, – что, даже действуя из лучших побуждений, мы можем травмировать человека. Об этом нужно помнить, потому что для помощи другим благих намерений недостаточно. Мы должны понять человека, вникнуть в его ситуацию и выяснить, не сделаем ли мы хуже. Очень опасно, когда наши действия только пугают человека, потому что страх толкает людей на неразумные и агрессивные поступки. Такой страх порождает еще бóльшую травму – точно так же, как в других случаях травма порождает страх.
ЗАДАНИЕ ДЛЯ РАЗМЫШЛЕНИЯ. Вспомни случай, когда ты хотела помочь человеку, но случайно ему навредила. Какие выводы ты сделала? Какими неподходящими инструкциями или принципами ты руководствовалась? Что бы ты сделала иначе, если бы могла?

 

Травма, естественно, относится к области психического здоровья. И эта область – всего лишь одна подсистема обширной индустрии здравоохранения, которая также обладает все теми же общими проблемами. Например, охрана психического здоровья одержима распределением людей по классификациям. Терапевты в условиях нехватки времени просто составляют список симптомов и определяют пациента в ту или иную категорию. Это как читать список ингредиентов и по ним решать, как будет выглядеть готовое блюдо и каким оно будет на вкус. Мука, сахар, масло, вода… Наверное, это пирог! А пироги принято поливать глазурью. Пирог говорит тебе, что он не пирог, а вафля? Это его проблемы, все равно лей глазурь.
Опять же я не критикую врачей. Они стараются как могут в несовершенных (и иногда опасных) условиях системы. Большинство докторов, медсестер и терапевтов понимают, что к людям нужно относиться не так, как к выпечке. Они знают, что нельзя несколькими поверхностными приемами вылечить человека от травмы. Врачи отдают себе отчет в том, что новейшие достижения медицины и фармакологии, которые им советуют назначать, не слишком отличаются от старых таблеток и уж точно не стоят запрашиваемой за них стоимости. Моя критика направлена на систему, в которой работники вынуждены лечить серьезные проблемы людей обычными пластырями, потому что страховка пациента покрывает только расходы на этот самый пластырь. Современная система здравоохранения больше озабочена составлением перечня диагнозов, чем реальным лечением людей.
Индустрия страховок в здравоохранении привела к целому ряду разрушительных последствий. Среди них – страх врачей перед пациентами. Мы боимся их потребностей и их проблем. Боимся того, что им не окажут необходимую помощь и это скажется на нас. Вот к чему привела медицина, поставленная на поток. Ты только определил базовые запросы пациента, а время уже приглашать следующего. И все это в условиях кучи бумажной работы. Доктора не успевают достаточно узнать о человеке, хотя такое знание могло бы быть очень важным. Да и мало кто захотел бы углубляться в чужие проблемы, понимая, что у него все равно не хватит времени детально разобраться и помочь. Так что лучше уж заниматься бумажной работой. Прямо сейчас, на глазах пациента. Все равно назначенные пятнадцать минут уже почти истекли.
Бесполезно полагаться на меры, которые принимались произвольно и изначально
не были основаны на благе пациента.
Индустрия все равно настаивает на проведении опросов удовлетворенности пациентов. Но как они могут быть удовлетворены?! Все как будто бы совершенно забыли об основной цели врачей. Со мной как-то связался администратор одной из клиник и сообщил ужасную новость – на меня написали два негативных отзыва. Один был от пациента с передозировкой, которая чуть его не убила. Он хотел, чтобы после выписки ему вернули наркотики, и был очень недоволен тем, что я их уничтожил (если что, это стандартная практика). Другой был от пациента с тяжелой паранойей, который настаивал, что на моем заднем дворе зарыта куча трупов. Очень правдоподобно, особенно учитывая, что у меня не было заднего двора – я жил в многоквартирном доме. А еще однажды наше отделение получило низкую оценку за неудобные часы приема. Мы принимали круглосуточно каждый день.
Я не призываю отменить обратную связь и контроль. Они определенно нужны, особенно в здравоохранении. Я просто говорю о том, что бесполезно полагаться на меры, которые принимались произвольно и изначально не были основаны на благе пациента. Отзывы как те, которые я описал выше, только создают ненужные хлопоты, влияют на зарплаты, а иногда вообще подвергают работников здравоохранения серьезному риску. Медицинские комиссии часто пренебрегают установленными процедурами и вообще известны своей манией преследования и наказания врачей. Понятно, что не каждая жалоба создает ворох проблем. Но так происходит достаточно часто. Немало карьер было разрушено без всяких на то оснований.
Врачи, работающие с психическими расстройствами, еще более уязвимы в этом отношении. Ведь им приходится решать глубокие, интимные, непредсказуемые проблемы. Страх нарушить какие-нибудь формальные запреты мешает врачу быть открытым с пациентом. А ведь без такого контакта невозможно успешное лечение. Такая подлинная связь исключительно важна в лечении, в котором приходится делиться деталями внутренних переживаний и мыслей. Мы должны позволить себе быть уязвимыми, если хотим продвинуться в осознании и улучшении своего ментального здоровья. Но, к сожалению, это редко удается. Потому что системы, ответственные за психическое здоровье, ставят во главу угла минимизацию издержек, экономию времени и обслуживание как можно большего количества пациентов. Неудивительно, что врачи замучены, подавлены и слишком нагружены работой. А сколько людей ушло из профессии просто потому, что им не оказывают достаточную поддержку, которая позволила бы им продолжать помогать людям в исцелении их травм?
На что обращать внимание при поиске терапевта
Я считаю, что сегодня многие при лечении психических заболеваний стремятся к поиску слишком простых ответов на сложные вопросы. К сожалению, из-за этого людям часто просто пускают пыль в глаза. Психотерапия может принести богатые плоды и привести к позитивным изменениям, но только если подходить к ней с умом. Хорошая терапия требует взаимопонимания, доверия и времени, поэтому популярные краткосрочные предложения обычно просто позволяют пациенту отложить решение реальных проблем на потом. Так не работает. Поэтому я предлагаю перечень критериев, которые помогут выбрать подходящего психотерапевта для лечения травмы. Ну или помогут лучше сформулировать свой запрос и ожидания.
• Зрительный контакт. Это не так банально, как звучит. Зрительный контакт – один из хороших способов понять, заинтересован ли терапевт в реальном взаимодействии.
• Выражение интереса. Зрительный контакт – не единственный критерий заинтересованности терапевта. Язык тела и манера речи тоже очень важны.
• Эмпатия. Тут все сложно, потому что терапевт не должен чувствовать твою травму точно так же, как ты. Но стоит обращать внимание и на выражение эмпатии, и на ее границы. Какую дистанцию устанавливает терапевт? Он сдержан или вовлечен?
• Систематичность. Помнит ли терапевт, о чем вы с ним говорили на последней сессии? Остается ли он заинтересован в твоих переживаниях? Если он обещает уточнить что-то или поискать для тебя какую-то информацию, он это делает? Так ты поймешь, кто ты для терапевта – человек с реальной жизнью или просто персонаж, существующий только во время сессии.
• Понимание обстоятельств. Уделяет ли терапевт внимание разным аспектам твоей жизни? Понимает ли он твои жизненные обстоятельства? Например, понимает ли он, каково для тебя было бы сменить работу или разорвать сложные отношения? Может ли терапевт отличать симптомы диагноза и реальное влияние событий и людей на твою жизнь?
• Понимание и признание последствий вашей травмы. Терапевты тоже могут быть недостаточно осведомлены о травме. Мнение, что мы можем просто забыть о прошлом и двинуться дальше, все еще популярно. Более того, некоторые популярные техники когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) построены на этой идее. Отнесись с осторожностью к любым техникам, которые игнорируют работу с глубинными причинами травмы. Приверженность краткосрочным мерам может быть знаком того, что твой терапевт больше думает о финансово-страховой стороне вопроса, чем о тебе.
Один пациент сказал мне, что готов отказаться от врача, если тот хочет помочь, но отказывается поделиться чем-нибудь о себе. Мне кажется, многие думают так же. Ясно, что ты не вылечишь травму, если относишься к людям как к вещам. Или как к проблемам, от которых нужно поскорее избавиться. Нам нужны врачи, которые видят, что мы тоже люди. Нам нужно, чтобы они были самими собой. Кроме того, в помогающие профессии идут не для того, чтобы прятаться от людей в беде. Они жаждут помогать людям и хотят облегчить их страдания. Только вот система здравоохранения – в том числе в области психического здоровья – не может их поддержать.
Доктор, я уже умер, а у вас и так много дел
Когда я учился, у меня был один пациент. Он был уверен, что умер. Буквально, он был на сто процентов уверен, что уже скончался, а его тело просто еще этого не поняло.
Он был удивительно вежлив для мертвеца. Он не сопротивлялся физическому осмотру. Разве что возмущался тем, что я занимаюсь какими-то глупостями – как если бы какой-то доктор-чудак осматривал мертвое тело, чтобы убедиться, что с ним все в порядке. Кажется, он жалел меня и думал, что я какой-то дурачок. Он произносил фразы типа: «Столько лет в медицинской школе, а ты осматриваешь мертвого?», «Когда ты наконец поймешь, что я умер?», «Когда меня догадаются отправить в морг, ты все равно будешь приходить и измерять мне пульс?». Это звучало забавно, но он действительно думал, что его уже забрала смерть.
Мы понравились друг другу. Мы поладили, но мне никак не удавалось ему помочь. Потому что таблетки и терапия против синдрома Котара (да, у этой штуки есть название) – это как нож против танка. Этот диагноз может проявляться по-разному, но именно про убежденность в собственной смерти пишут в учебниках и рассказывают на лекциях по психиатрии. Хотя в практике она почти не встречается. Это был очень редкий случай.
Он винил себя за то, что тратит мое время. Однажды он очень по-доброму и почти без раздражения мне посочувствовал: «Доктор, я уже умер, а у вас и так много дел!» Но он не отказывался от помощи, потому что не хотел, чтобы у меня были неприятности. Он был очень приятным человеком, но, к сожалению, у него совсем не было друзей. У него не было семьи, он жил один на крохотную пенсию. Он любил смеяться, шутить и в целом был очень милым, только вот эту энергию негде было реализовать. Мне так и не удалось поколебать его веру в собственную смерть. Так что больница отправила его домой, где он сидел один, наедине с этой верой.
У меня нет деталей его истории. Я не знаю, была ли в ней травма. Однако я знаю, что одиночество само по себе способно травмировать. Может быть, если никто не придает тебе никакого значения, ты действительно начинаешь верить, что уже умер.
ЗАДАНИЕ ДЛЯ РАЗМЫШЛЕНИЯ. Ты когда-нибудь чувствовала себя настолько одиноко и подавленно, что начинала верить, что никому не нужна? Что поддерживало тебя в это время? Как люди помогали тебе почувствовать, что твоя жизнь имеет значение?

 

Система здравоохранения не заботится о том, что происходит с пациентами вне стен больницы или клиники. Да и когда они внутри, тоже, если честно. Во время учебы я какое-то время работал в клинике, в которой занимались только медикаментозным лечением. Идея была в том, чтобы позволить врачам выписывать как можно больше препаратов, а терапевтическое вмешательство оставить на откуп других, менее важных сотрудников. Через такие клиники должно проходить как можно больше пациентов, хотя в результате получаются огромные очереди и отсутствует коммуникация между врачами. Я как-то работал с девушкой, страдающей паническими атаками. Обычно такое хорошо лечится медикаментами, но не в этот раз. Наоборот, ей становилось только хуже. Она настаивала, что принимает все лекарства, и я начал догадываться, что дело в чем-то другом. Я нарушил инструкции и на следующем приеме просто сидел и разговаривал с ней. Она рассказала о ежедневном домашнем физическом насилии. С ней случались панические атаки, потому что она жила в постоянном страхе. И решить это можно было не подбором правильных таблеток, а выходом из опасной ситуации (что она и сделала с моей помощью).
Клиники, нацеленные на увеличение потока пациентов (и, как следствие, максимизации прибыли), не справляются с такими ситуациями. Нам кажется очевидным, что нужно не просто облегчать симптомы, но и учитывать общую картину. Однако система этого не понимает. Это особенно видно в здравоохранении, где пациенты просто приходят и уходят. Никто не пытается повлиять на окружение, которое их травмирует. Даже когда оно и является главной причиной всех проблем. Это особенно важно, если учесть, что зачастую человек не может изнутри осознать, насколько травматичен переживаемый им опыт.
Постоянный клиент
Еще я работал в психиатрическом отделении. У меня была молодая пациентка, которая стала нашим постоянным клиентом, так как регулярно оказывалась в отделении по одной и той же причине. Ее истории не позавидуешь. Насилие в детстве. Подростком она жила на улице, где ей тоже пришлось несладко. Наркотики. У нее были дети, но никто не знал, где они и что с ними – ни она, ни мы. Неудивительно, что она стала наркозависимой.
Несмотря на все последствия, наркотики все-таки дают краткосрочный эффект. Еще их часто используют как самонаказание или способ самоубийства, который не похож на обычный суицид. А еще, давайте начистоту, – сегодня нормальное жилье и питание намного дороже наркотиков. Эта девушка использовала наркотики и для того, чтобы расслабиться, и для того, чтобы наказать себя. Я ее не осуждал. Она принимала их не для того, чтобы повеселиться, а потому, что была на грани отчаяния.
Наша система здравоохранения ничего не может предложить таким людям. Мы тратим огромные средства на службы скорой помощи и госпитализацию, но не вкладываем ресурсы там, где это действительно необходимо. Выйдя из больницы, эта женщина получила только несколько дней оплаченного отеля – отеля, который на деле был наркопритоном, в котором процветало насилие. Проблема не в социальных работниках отделения. Они сделали, что могли. Просто в условиях системы они могли только это. Ожидаемо, девушка прекращала принимать лекарства, возвращалась на улицу к наркотикам, а после снова и снова оказывалась у нас в отделении, растерянная и беспокойная. Когда она выходила из клиники, ей было немного лучше. Но мы не могли предоставить ей безопасное жилье, отправить учиться или трудоустроить.
В конце концов, живя на улице без лекарств, помогающих ей оставаться в себе, она взяла нож и на кого-то напала. Человек чудом не пострадал. Случай был главной темой местного телеканала, причем показывали всегда одну и ту же ее фотографию – самую плохую, где девушка почти не походила на человека, была вся лохматая и болезненная. Новости постоянно кормят нас именно такими историями. Ее изобразили в наихудшем свете, представили не как человека, ежедневно страдающего от последствий детской травмы, а как порочное и коварное существо, как одну из этих. Она стала всего лишь еще одним из чудовищ, на которых мы, добрые граждане, должны сваливать все свои проблемы.
Я не снимаю с нее ответственность. Я хочу сказать, что, списывая на нее социальные проблемы, мы только поддерживаем эти замкнутые круги насилия и отчаяния. Мы вообще не обращаем внимания на эти круги. Детская травма может сделать человека бездомным и больным. Жизнь на улице и приобретаемые из-за этого болезни только усугубляют травму. Этот порочный круг подталкивает человека к употреблению наркотиков, которые подливают масла в огонь. Этот огонь иногда обжигает невинных прохожих, как в случае той девушки и человека, на которого она напала с ножом. Пожар пожирает людей, а общество создает только видимость заботы. В конце концов мы убеждаем себя, что ситуация безнадежна – любой, кто был в службе скорой помощи или дежурил в психиатрии, знает, насколько это циничные места. А ведь именно туда обращаются люди, которым больше всего нужна помощь.
ЗАДАНИЕ ДЛЯ РАЗМЫШЛЕНИЯ. Отчасти это история о системе, которая не может помочь людям, ради которых она создавалась. Но это еще и история о реальном человеке, о девушке, чье сложное детство почти не оставило ей шанса на нормальную жизнь. Она стала для общества козлом отпущения. Подумай, что мы можем сделать для таких людей? Как обществу нужно измениться, чтобы такого больше не происходило? Как мы могли бы лучше распределить свои ограниченные ресурсы?
Как бы это ни звучало, но пока общество не позаботится о здоровье системы здравоохранения, эта система не сможет поддерживать здоровье общества и сдерживать распространение травмы. Мы должны уделять травме не меньше внимания, чем проблемам изменения климата, загрязнения воздуха и другим вопросам здоровья населения (создание действенной вакцины в пандемию, например). Что было бы, если бы мы проводили обследование на травму так же, как обследуем органы слуха или зрения? Как диагностируем сколиоз или кариес? Насколько громким должен быть сигнал тревоги, чтобы мы сдвинулись с мертвой точки?
Назад: Часть II Общий план – социология травмы
Дальше: Глава 7 Разговор с доктором Дэрином Райхертером