Часть 3
От плохого к лучшему

Холодным сентябрьским утром в Париже 1816 года 35-летний врач Рене Теофиль Гиацинт Лаеннек проходил мимо луврского дворца и увидел двух детей, играющих с длинным куском дерева. Один ребенок прикладывал к уху конец палочки, а второй скреб булавкой по противоположному концу¹²⁵. Лаеннек наблюдал за ними несколько минут, эта игра позволила ему ненадолго отвлечься от суровых реалий его профессии. Ибо то были дни, когда в его любимом городе свирепствовала чахотка, убивая бесчисленные тысячи парижан, включая его мать, брата и двух наставников.

Термин «чахотка» отражал то, что жертвы медленно чахнут от болезни, и изначально использовался для обозначения нескольких легочных заболеваний, в том числе бронхита и рака легкого. Но именно болезнь-убийца, охватившая Париж и в первую очередь ассоциирующаяся со словом «чахотка», со времен древних египтян (где ее обнаружили у мумий), греков (которые называли ее фθίσις) и римлян (прозвавших изнуряющую болезнь tabes) отмечала кости своих жертв характерными патологическими изменениями в виде бугорков.

Как и древние врачи, Лаеннек с коллегами и их собратья-парижане понятия не имели, с чем столкнулись. Причиной чахотки считалось сочетание плохого воздуха («миазмов») и наследственности. Что тогда действительно знали – чахотка убивает медленно, вытягивая из жертв энергию и краски жизни и приводя к серьезной потере веса.

Уже в те дни, когда практиковал Лаеннек, симптомы чахотки стали восприниматься как нечто чрезвычайно романтичное (эхо этого можно заметить и в стиле, который в 1990-х назовут «героиновый шик»). Бледная кожа и осиная талия (последняя подчеркивалась жесткими корсетами) в начале XIX века стала стандартом красоты для женщин Европы, ее бывших и нынешних колоний. Художники, писатели и поэты почти прославляли смертельную болезнь. Американский эссеист Ральф Уолдо Эмерсон писал, что его чахоточная нареченная «была слишком прекрасна, чтобы долго жить»¹²⁶; английский поэт и ландшафтный архитектор Уильям Шенстон сказал: «поэзия и чахотка – самые лестные из недугов»¹²⁷. Но, в отличие от обреченных героинь «Богемы» и «Травиаты» с талией рюмочкой, ощущения реальных чахоточных пациентов были крайне далеки от романтики. Болезнь врывалась и кромсала великие города Европы. Тысячи жертв расставались с жизнью после изнурительных приступов ночной потливости, озноба и жестокого неконтролируемого кашля.

Одним из симптомов чахотки было появление патологических образований, названных туберкулами (от лат. tubercula – «бугорок»), в легких и лимфатических узлах. Возможно, первым, кто в 1839 году использовал современный термин «туберкулез» для этой болезни, был немецкий врач Иоганн Лукас Шенлейн, хотя пройдет почти полвека, прежде чем чахотка станет широко известна под этим гораздо менее романтичным названием. Переименование произошло после того, как коллега и соотечественник Шейнлейна Роберт Кох открыл, что туберкулез вызывает бактерия, которую он назвал Mycobacterium tuberculosis.

Вслед за этим новым знанием произошел серьезный пересмотр женской моды. Были забыты длинные, волочащиеся юбки, потому что стало считаться, будто они сметают бактерии в дом, резко упали и продажи корсетов, так как утверждалось, что этот предмет туалета, уменьшая приток крови, резко усугубляет последствия туберкулеза. Пострадал и мужской стиль: вышли из моды бороды и бакенбарды, поскольку их посчитали прибежищем полчищ микробов¹²⁸.

В конце XIX века инструкции для больных туберкулезом: найти солнечный свет, свежий воздух и высокую местность – поспособствовали массовому появлению санаториев, учреждений, открывавшихся в горных районах Европы, например Альпах. В 1885 году в северной части штата Нью-Йорк, на озере Саранак, появился первый американский санаторий, затем еще один в Денвере.

Однако лишь в 1943 году микробиолог Зельман Ваксман открыл настоящее лекарство от туберкулеза. Он выделил из другой бактерии вещество под названием стрептомицин и определил, что оно убивает M. tuberculosis. Первый пациент-человек получил антибиотик в конце 1949 года и излечился от болезни. Позже появились новые лекарства, и к началу XX века казалось, что туберкулез можно полностью искоренить. К сожалению, этому не суждено было случиться. Что касается причин, винить можно многие обстоятельства: во всем мире прекратилось финансирование распространения противотуберкулезных препаратов, многие инфицированные люди не придерживались своих схем лечения, а дешевые антибиотики не содержали тех веществ, которые должны были. В результате на сцене начали появляться мутировавшие формы туберкулеза, и эти штаммы стали устойчивы к антибиотикам, которые до этого были эффективными. В настоящее время туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) вернул себе славу чумы во многих странах мира, и ВОЗ сообщила о 1,4 миллиона смертей от туберкулеза в 2019 году.

Хотя туберкулез не распространяется юбками или бакенбардами, как опасались люди в конце XIX века, он в самом деле очень заразен. Он распространяется по воздуху при кашле, чихании или сплевывании. Проникнув в организм, бактерия в первую очередь атакует легкие, но может поражать и почки, позвоночник, мозг и даже сердце, где она вызывает воспаление, утолщение наружного слоя перикарда и накопление жидкости в перикардиальном пространстве. Впервые инфекция сердца под названием «туберкулезный эндокардит» была диагностирована в 1892 году¹²⁹. Она особенно смертельна, потому что даже сегодня обычно выявляется поздно и нередко случайно во время таких процедур, как замена клапанов или операция на открытом сердце. Иногда ее диагностируют только на вскрытии.

В 1816 году в распоряжении врачей, делавших заключения о туберкулезе, было два основных способа диагностики. Оба включали в себя выслушивание звуков, издаваемых телом: практика под названием «аускультация» (от лат. auscultare – «слушать»). Первый метод – перкуссия, во время которой врач постукивал по груди (или животу) пациента средним пальцем или небольшим молоточком и слушал звук, резонирующий в его предположительно натренированном ухе. Метод разработал врач Леопольд Ауэнбруггер, сын австрийского трактирщика. Он видел, как отец постукивает по винным бочкам, чтобы определить количество вина в них, и приспособил эту технику для того, чтобы определить, наполнена ли грудь пациента выделениями. Если да, то, словно от полной винной бочки, при постукивании будет раздаваться звук, который Ауэнбруггер описал как низкий и глухой¹³⁰. Для его пациентов этот звук почти всегда означал, что они страдают чахоткой. Ауэнбруггер отточил способность различать такие звуки, работая в 1750-х годах в испанском военном госпитале. Он проверял свое открытие, делая аутопсии, чтобы определить, на самом ли деле в плевральной полости, окружающей сердце и легкие, скапливалась жидкость.

Вторая связанная со звуком техника, доступная врачам начала XIX века, называлась «непосредственная аускультация». По сути, это значит прижаться ухом непосредственно к груди пациента, чтобы выслушать звуки легких и сердца. Это сопровождалось широким кругом проблем. Многие пациенты не мылись, другие были заражены вшами и иными крошечными паразитами. Третьи были слишком тучны, чтобы отчетливо слышать звуки из грудной клетки, а сама мысль о том, что врач-мужчина прижимает голову к женской груди, порождала отдельные проблемы.

Столкнувшись с особенно неловкой ситуацией с пухлой пациенткой, Лаеннек вспомнил свою встречу с двумя играющими детьми:

Лаеннек изобрел стетоскоп (от греч. στήθος – «грудь» и σκοπέω – «исследовать») и провел остаток жизни, экспериментируя с дизайном. В итоге у него получился прибор, почти неотличимый от слуховых рожков для слабослышащих. Также Лаеннек научился различать с помощью стетоскопа звуки грудной клетки при плеврите, эмфиземе, пневмонии и конечно же при туберкулезе. Изобретение дало врачам еще одну измеряемую величину – частоту пульса, – которую можно было сравнить с обобщенным «нормальным» показателем. Так в их черных кожаных саквояжах поселился важный диагностический инструмент.

Стетоскопы вызвали большой ажиотаж среди парижан, которые могли позволить себе их купить или хотя бы похвастаться, что их врачи пользуются этим прибором. По словам специалиста по XIX веку Кирсти Блэр, вместе с этой вспышкой популярности началось «растущее увлечение медициной и популяризация работы сердца, кровообращения и пульса»¹³².

Вскоре после женитьбы в 1824 году у Лаеннека появился ряд симптомов, которые включали слабость, кашель и одышку. Покинув Париж ради более благоприятного климата Бретани, он почувствовал некоторое улучшение, но вскоре его состояние ухудшилось. Возможно, не желая принимать то, что он уже знал, Лаеннек отдал свой стетоскоп племяннику, попросив его аускультировать грудную клетку и описать звуки, которые он услышит. В результате диагноз оказался ужасающим. Лаеннек страдал от «чахотки», болезни, которую он своим изобретением сам помог осветить. Рене Лаеннек умер от туберкулеза 13 августа 1826 года. Ему было 45 лет.

Сегодня туберкулез остается серьезной проблемой здравоохранения, особенно в развивающихся странах, где социально-экономические условия и плохая медицинская инфраструктура затрудняют получение антибиотикотерапии продолжительностью в несколько месяцев, необходимой для лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью.

Тем временем стетоскоп с момента своего изобретения претерпел огромные изменения, но основная концепция осталась прежней. Рассчитанную на два уха (бинауральную) версию изобрел в 1851 году ирландский врач Артур Лиред, и на следующий год она была запущена в производство. Стетоскоп остается первоочередным инструментом врача при выслушивании сердца и легких пациента. Еще его применяют для проверки состояния кровеносных сосудов, например сонной артерии, где четко слышен звук крови, текущей через препятствие.

И хотя стетоскоп больше не обладает той привлекательностью высокой технологии, которая была у него в Париже XIX века, в исследовании 2012 года он побил хирургические костюмы, молоточек для исследования рефлексов, отоскоп (штуку, которую вставляют в ухо) и ручку в качестве медицинского оборудования, ассоциирующегося с самым высоким доверием к образу врача¹³³.

Доктор Лаеннек мог бы гордиться.