9
Что внутри…
Практически всю кровь заменило пиво перед тем, как жизнь сменилась смертью.
Ричард Лоуэр, Tractatus de corde
В 1666 году один человек рекомендовал мужу и жене, которые не ладят, перелить кровь друг от друга – ибо так, смешав свою кровь, они станут совместимы.
Сайрус С. Стерджис, «История переливания крови»
В 1614 году немецкий врач и химик Андреас Либавий (1540–1616), по-видимому, первым предположил, что переливание крови, а не кровопускание, может стать способом восстановить здоровье72. Либавий описал, как это можно осуществить: прикрепив трубки к кровеносным сосудам. Но кроме того, он подчеркнул: процедура настолько сложна, что любая подобная попытка будет безрассудной. Как оказалось, он не ошибался. Современным читателям первые попытки переливания крови и внутривенных инъекций в лучшем случае покажутся странными. В худшем – довольно ужасными. Конечно, в то время природа кровеносной системы и крови, проходящей через нее, была неизвестна, а многое из считавшегося известным было неверным.
Передавались, в том числе и письменно, жуткие слухи, что первое переливание крови было сделано папе Иннокентию VIII в 1492 году. Сегодня этот понтифик известен главным образом тем, что преследовал колдунов и ведьм и что в 1483 году назначил печально известного Томаса де Торквемаду великим инквизитором Испании. Несколько сомнительных отчетов, созданных в XIX веке73, утверждают, будто с 1492 года папа находился на смертном одре, то пребывая в беспамятстве, то возвращаясь в сознание, и это продолжалось годами74. (Учитывая крайнюю жестокость этого человека, некоторые могут посчитать, что это было серьезное карьерное продвижение.) Согласно этим сообщениям, приложив все усилия, чтобы привести в чувство измученного папу, врач-еврей вызвался спасти религиозного лидера, используя новую технику. Итальянский автор Паскуале Виллари пишет об этом так:
Вся кровь обессиленного старика должна была перетечь в жилы юноши, который должен был уступить свою папе. Сложный эксперимент повторили трижды, в результате лишились жизни трое мальчиков, причем папе это не принесло никакой пользы, вероятно потому, что в их вены проник воздух75.
В 1954 году голландский историк медицины Геррит Линдебум провел всестороннее исследование и не обнаружил никаких доказательств того, что такое переливание крови имело место76. Линдебум так отозвался об авторе этой истории: «Выходит, его живое воображение создало неисторичные гипотезы»77. От этой байки здорово пахнет «кровавыми наветами», и ее можно причислить к множеству ложных утверждений многовековой давности, согласно которым евреи пользуются кровью христиан, обычно младенцев, для своих грязных и гнусных целей.
Учитывая веру людей XV века в целительный эффект выпитой человеческой крови, можно преположить, что умирающему папе дали осушить чашу с зельем из крови этих детей – впрочем, всегда остается возможность, что и это всего лишь еще одно искажение, вызванное кровавыми наветами.
Успешное и безопасное переливание крови будет оставаться недосягаемым вплоть до начала XX века. Однако понадобилось множество внушающих жалость попыток, чтобы отвратить врачей от желания ввести в вены пациентов различные вещества, в том числе кровь.
Кристофер Рен (1632–1723) – английский математик, ученый и архитектор, который прославился проектом собора Святого Павла в Лондоне. Помимо этого, он интересовался экспериментами в области анатомии и физиологии. В 1656 году он написал в письме:
Вот самый замечательный эксперимент из тех, что я произвел в последнее время: через вену я ввел в кровь живой собаки вино и эль в достаточно больших количествах, до тех пор, пока животное не опьянело до крайности, и вскоре после этого обмочилось… Будет слишком долго рассказывать вам об эффектах опиума, скаммония и других веществ, которые я испытал подобным образом. Я продолжаю эксперименты, которые, на мой взгляд, имеют огромную значимость и прольют свет на теорию и практику врачевания78.
Аргументы в пользу введения вина снова исходят от вездесущего римского врача Клавдия Галена, который считал, что оно способствует образованию крови печенью. Эту практику отразил Кристофер Марло в пьесе «Тамерлан великий» (Tamburlaine the Great), написанной около 1587 года:
Вином пустые вены наполняя,
Затем что кровью станет в них вино 79.
Переливание алкоголя пациентам продолжалось до 1660-х годов, но к тому времени в медицинском сообществе начали изучать возможность переливания людям настоящей крови. Поддерживая длинную череду междоусобиц между Англией и Францией, чтобы претендовать на приоритет, врачи этих двух стран стали игнорировать работы друг друга, связанные с переливанием крови. Разбирая все это, можно прийти к двум почти несомненным выводам. В 1665 году британский врач и хирург Ричард Лоуэр (1632–1691) сделал первое прямое переливание крови нескольким парам собак: из сонной артерии одной в яремную вену другой. В каждой паре собаку-реципиента сначала обескровливали практически до смерти, а потом возвращали к жизни перелитой от второй собаки кровью. И в 1667 году французский врач Жан-Батист Дени стал первым, кто перелил кровь человеку, правда, от донора, который человеком не был.
Впечатленный работой Лоуэра, обнародованной двумя годами ранее, Дени (1635–1704) создал систему из металлических трубок и гусиных перьев и начал переливать своим пациентам кровь овец и телят. Одним из первых стал Антуан Моруа, получивший бычий вариант80. Моруа описывают как «маниакально-депрессивного типа, страдающего психозом»81. Обоснованием явно странного выбора донора стала убежденность в том, что «мягкость» крови теленка может излечить то, что заставляло Моруа бить жену, бегать нагишом и поджигать дома.
Процедуру начали с того, что привязали Моруа к креслу и пустили кровь, предположительно чтобы освободить место для хорошей, избавившись от плохой. После этого он получил около 180 миллилитров телячьей крови, которую Дени через металлическую трубку ввел в вену на руке. Моруа жаловался на некоторое жжение в руке, но в остальном не было заметно никаких признаков серьезных побочных эффектов. Немного подремав, пациент проснулся и казался спокойным, что большинство зрителей, наблюдавших за процедурой, сочли более приемлемым, чем его обычное поведение.
К несчастью, второе переливание, которое сделали на следующий день по предложению жены Моруа, оказалось несколько менее успешным. В этот раз после гемотрансфузии пациент начал обильно потеть и в промежутках между выворачиванием обратно недавнего обеда (по описаниям, кусков бекона и жира) стал жаловаться на сильную боль в нижней части спины, говоря еще, что у него горит рука и подмышка. Вскоре после этого у Моруа начались озноб, лихорадка и сильное кровотечение из носа, пульс стал неровным. Потом пациент заснул, казавшись чрезвычайно усталым. Проснувшись только на следующее утро, он выглядел довольно спокойным (для себя) и сонным. Выразив желание помочиться, Моруа, как сообщается, произвел «большой стакан мочи такого черного цвета, словно ее смешали с каминной сажей»82.
Глядя назад из XXI века, мы понимаем: Антуан Моруа страдал от того, что его тело разнообразно отреагировало на несовместимую кровь. Боль в спине и черная моча стали результатом того, что его почкам пришлось справляться с шоком от фильтрации огромного количества перелитых красных кровяных клеток, которые иммунная система в прямом смысле разорвала во время процесса гемолиза.
Сообразно медицинской мудрости XVII века, Моруа пустили кровь, как Галенов эквивалент «примите таблетку аспирина и перезвоните мне наутро». Однако в конце концов явно благодаря больше удаче, чем лечению, он начал выздоравливать. Конечно, Дени счел это признаком успешности своей трансфузионной терапии и немедленно начал лечить других пациентов.
Тем временем в Англии Ричард Лоуэр организовал собственное выступление перед Лондонским королевским обществом. Он нанял человека по имени Артур Кога, который, по описанию члена парламента и автора дневника Сэмюэля Пипса, был «немного треснутый головой»83, и заплатил ему 20 шиллингов «за то, чтобы в его тело впустили немного овечьей крови»84. Лоуэр надрезал сонную артерию овцы и неназванную вену на руке Кога, затем вставил в каждый сосуд по серебряной трубке, соединив их длинными стволами перьев. По словам Лоуэра, в объект вошло 270–300 миллилитров крови, и вскоре после этого Кога «чувствовал себя очень хорошо и дал собственноручное описание, более распространяясь о преимуществах, которые, как он считал, получил от этого»85.
Всего несколько месяцев спустя, когда умер французский пациент Антуан Моруа, энтузиазм по поводу переливаний крови угас по обе стороны Ла-Манша. По словам жены Моруа, его психотическое поведение возобновилось, и это потребовало еще одного переливания – но позже выяснилось, что его манеры заставили ее прибегнуть к лечению по собственному замыслу, который воплотился в виде пищевой добавки с мышьяком, что она примешивала в еду мужа. Странно, но мадам Моруа не упомянула об этом Дени, когда пара пришла к нему с просьбой еще об одном переливании крови. Врач отказался лечить этого человека, отметив, что пациент выглядит не слишком здоровым, но это не помешало жене Моруа подать на него в суд и арестовать за непредумышленное убийство, когда несколько дней спустя Моруа умер. Хотя Дени был признан невиновным, шумиха вокруг этого случая наряду с сообщениями о гибели других пациентов почти захлопнула дверь перед практикой переливания человеческой крови.
В 1668 году процедуру запретили во Франции, провозгласив эдикт, известный как эдикт Шатле, а вскоре и Англия последовала примеру. Пара смертей в Италии, связанных с переливанием крови, привели к осуждению этой практики должностными лицами Рима. И таким образом все на трансфузионном фронте затихло на ближайшие 150 лет.
В 1818 году, ужаснувшись количеством женских смертей от кровопотери после родов, английский акушер Джеймс Бланделл (1790–1878) начал первые успешные переливания крови от человека к человеку. Он делал их с помощью шприца, наполненного примерно 120 миллилитрами крови, взятой у мужа пациентки, вводя эту кровь в поверхностную вену на руке женщины. По сообщениям, половина переливаний, которые он сделал, дали положительные результаты. К сожалению, учитывая проблемы, с которыми столкнулся Бланделл: нестерильные инструменты и отсутствие знаний о группах крови, – его переливания часто оказывались неудачными, и от практики, начатой с благими намерениями, вскоре отказались.
Хотя переливания крови все еще не одобрялись на протяжении большей части XIX века – в основном потому, что они нередко приводили к плохим исходам, – в кровеносные сосуды людей и животных регулярно вводились зачастую совершенно удивительные вещества. Во время эпидемии холеры 1854 года в Канаде в вены начали вводить молоко. Врачи, которые это придумали, ошибочно полагали, что белые кровяные клетки – это красные кровяные клетки в процессе трансформации. Ссылаясь на более раннее исследование, они заявили, что уверены в том, будто «белые тельца» молока, которые на самом деле были крошечными шариками масла и жира, в конечном итоге будут преобразованы в красные кровяные клетки86.
На самом деле большинство эритроцитов вырабатывается из стволовых клеток красного костного мозга, находящегося в длинных костях, таких как бедренная или плечевая кости. Каждую секунду создается примерно два миллиона красных кровяных клеток и одновременно такое же количество перерабатывается селезенкой по окончании их примерно 120-дневной жизни.
Переливание молока проводил еще в 1880 году британский хирург Остин Мелдон. Согласно короткой статье, опубликованной им в British Medical Journal в 1881 году87, Мелдон вводил молоко 20 пациентам с такими заболеваниями, как туберкулез, холера, брюшной тиф и злокачественная анемия. Он полагал, что «очень неприятные симптомы» и даже смерти, которые иногда следовали за процедурой, можно объяснить тем, что молоко прокисло. Чтобы исправить это, Мелдон рекомендовал врачам использовать козье молоко, объяснив, что «гораздо проще держать это животное в непосредственной близости от пациента, тем самым избегая любой необходимой задержки между доением и инъекцией»88.
Сегодня это правда звучит смешно, но легко понять, почему люди, возможно, были готовы принять переливание молока в качестве панацеи в то время, когда, например, известная существующая до сих пор фармацевтическая компания рекомендовала использовать героин для лечения простуды у детей, а кокаин появился в каталогах Sears, Roebuck and Company. Не имея четких доказательств того, что на самом деле является лекарством, а что нет, представить в виде очередного средства от всех болезней можно было почти все что угодно. Что касается переливания козьего молока, то, по словам Мелдона, следуя нескольким практикам здравого смысла, его коллеги-врачи могли бы предотвратить «то ухудшение, которое так часто следует за операцией»89. Только представьте: эти практики включали в себя процеживание молока для удаления из него козьей шерсти перед инъекцией и запрет донору есть больничное постельное белье.
«Я рассматриваю это как гораздо лучшую и более безопасную операцию, чем переливание крови»90, – писал Мелдон.
Практику введения молока пациентам прекратили на рубеже веков, когда наконец для внутривенного введения приспособили физиологический раствор91. Этот раствор часто используют и для современных внутривенных инъекций, он состоит из девяти граммов натрия хлорида (NaCL), растворенных в литре стерильной воды: получается 0,9-процентный раствор, приближенный к нескольким ключевым характеристикам плазмы крови. Впервые его использовали во время пандемии холеры 1832 года, когда британский врач Томас Латта последовал гипотезе, недавно изложенной в Lancet, главном медицинском журнале того времени. Автор статьи, новоиспеченный ирландский врач Уильям Брук О’Шонесси, рассуждал, что, поскольку жертвы холеры умирают от обезвоживания (теряя большое количество жидкости и соли в организме из-за диареи), было бы разумно восполнить потерянную жидкость раствором, приближенным к солености крови. Регидратационная терапия Латты была удивительно успешной, но она не набрала достаточного импульса, чтобы вытеснить стандартные методы лечения92, а именно кровопускание, пиявки, рвотные средства и клизмы – все, что приводило к увеличению потери жидкости в организме.
К началу 1880-х годов лучшее понимание химии человеческой крови привело британского физиолога Сиднея Рингера к усовершенствованию раннего рецепта физиологического раствора: он добавил калий в раствор хлорида натрия. Раствор Рингер-лактат носит имя изобретателя и широко используется и сегодня.
В 1901 году Карл Ландштейнер (1868–1943) произвел революцию в основных правилах переливания крови, открыв группы крови AB0. Если коротко, на поверхности эритроцитов (как и других клеток) есть встроенные в клеточные мембраны специфические белки – антигены. Они бывают двух разновидностей: A и B. Если поверхностные белки эритроцитов донора крови не совпадают с таковыми у реципиента, иммунная система реципиента атакует кровь донора. Результатом становится ранее упомянутый гемолиз, в прямом смысле расчленение клеток крови. В дополнение к нагрузке на мочевыделительную систему, возглавляемую почками, несовместимое переливание способно привести к опасной форме склеивания эритроцитов, которое называется агглютинацией, – это может закупорить мелкие кровеносные сосуды и вызвать серьезные медицинские проблемы, например инсульты и потерю функции органов. Это, в свою очередь, объясняет боль в почках, испытываемую реципиентами несовместимых переливаний, и экстремальные последствия, перенесенные реципиентами крови, сданной в XVII веке на скотном дворе.
Сегодня проблемы, связанные со свертыванием и хранением донорской крови, решены, и мы знаем о группах крови и резус-факторе (Rh), названном так в честь макак-резусов, у которых он был впервые обнаружен. У большинства людей на эритроцитах есть Rh-антиген (что делает их Rh-положительными), а у некоторых его нет (и они Rh-отрицательные). Проблемы появляются, когда Rh– мать дает жизнь нескольким Rh+ детям. Постепенно наращивая количество антирезус-антигенов в течение первой беременности, иммунная система матери будет полностью готова «атаковать» кровь второго Rh+ плода. К счастью, в наши дни современный пренатальный скрининг и лечение предотвращают такие случаи.
Кроме того, сегодня кровь перед переливанием проверяют на перекрестную совместимость, патогены и токсичные субстанции, что обеспечивает максимальную совместимость и безопасность гемотрансфузии во время множества процедур, связанных с хирургическими вмешательствами, травмами, заболеваниями крови и другими болезнями.
С мрачных дней переливаний на скотном дворе и концепции четырех гуморов пройден долгий путь. Но точно так же, как столетия врачи ломали голову над движением, функцией и заменой крови, они изо всех сил пытались понять и лечить болезни сердца. Страдания продолжительностью в полвека и возможная причина смерти Чарльза Дарвина послужат фоном для этой части нашего путешествия.
