8
Сердце и душа: сердечно-сосудистая система древности и Средневековья
Все, что мы знаем, все еще бесконечно меньше, чем все, что остается неизвестным.Уильям Гарвей, Exercitatio anatomica de motu cordis et sanguinis in animalibus
Когда древние египтяне готовили человеческие тела к погребению, они удаляли каждый орган по очереди. К сердцу, которое называли аб (иногда иб) и хати, во время процедур бальзамирования относились с почтением, поскольку считалось, что оно хранит запись всех хороших и плохих поступков умершего41. Его сохраняли в сосуде или помещали обратно в тело, чтобы в загробной жизни, взвесив, сравнить с пером Маат, богини истины и справедливости, которая будет судить, жил ли владелец сердца добродетельно. С другой стороны, мозг посмертно не взвешивали. Вместо этого его бесцеремонно выдирали крючком через нос и выбрасывали – явный признак того, что древние египтяне мало думали о его функции или важности.
Если мы поставим себя на место древних египтян, мы поймем, что считать сердце вместилищем души вполне логично.
В работе, написанной в 1978 году, историк из Кембриджского университета Роджер К. Френч объяснил это так: живые существа были теплыми. Они дышали и двигались, как от рождения, так и в ответ на внешние изменения. Сердце тоже было теплым и двигалось. Это движение было врожденным, связанным с дыханием, и оно явно реагировало на внешние изменения – например ускорялось, когда человек подвергался опасности42. «Сердце и связанные с ним сосуды были центром физиологии живого тела в Египте, – писал Френч. – Пульс – это “говор” сердца в сосудах, сосуды несли от сердца слизь и гуморы, необходимые каждой части тела, сосуды отвечали за патологическое состояние, и они несли “дыхание жизни” и “дыхание смерти”»43.
Для тех философов, которые искали место души или душ, именно сердце стало ответом.
Некоторые современные переводы египетской «Книги сердца», первоначально датируемой примерно 1555 годом до н. э., указывают на то, что египетские врачи, возможно, действительно обладали впечатляющими знаниями о патологиях, связанных с сердцем, таких как инфаркты и даже артериальные аневризмы44. При аневризмах ослабленные стенки артерий опасно расширяются. Как правило, они возникают в средних и крупных артериях, причем наиболее часто поражается грудная и брюшная аорта, а также подвздошные, подколенные (за коленом), бедренные и сонные артерии. Артериальные аневризмы часто называют «молчаливыми убийцами» из-за их бессимптомной природы и из-за того, что разрыв аневризмы аорты и тесно связанное с этим расслоение аорты убивают от 75 до 80 % пострадавших45. Расслоение аорты – это разрыв внутренней оболочки аорты, приводящий к утечке крови, которая затем накапливается между оболочками (слоями) артерии. Повышение давления приводит к высокому риску разрыва. Считается, что 90 % смертей от разрывов аневризм и расслоений аорты можно предотвратить с помощью ультразвукового скрининга, который позволяет обнаружить патологию до того, как сосуды разорвутся.
Однако историк и писатель Джон Нанн в своей книге «Древнеегипетская медицина» (Ancient Egyptian Medicine) предостерег от излишнего доверия знаниям древних египтян об аневризмах и других подобных специфических заболеваниях, объяснив, что медицинские папирусы «трудно интерпретировать в терминах современных концепций кардиологии» как из-за различий в концептуальных подходах, так и из-за сложности точного перевода иероглифов46.
Но хотя древние знания об аневризмах остаются гипотетическими, на более твердой почве лежит вера египетских врачей в то, что воздух, втягиваемый через нос, проходит через легкие и попадает в сердце, откуда перекачивается в тело по артериям, создавая периферический пульс. По общему признанию, эта концепция звучит странно, но Нанн отметил, что если слово «воздух» мы заменим на «насыщенную кислородом кровь», то «вся концепция окажется удивительно близка к истине»47.
Другие культуры высоко оценили медицинские знания египтян и впоследствии переняли и их представления о системе кровообращения. С египтянами тесно взаимодействовали греки, как напрямую (например, греческая династия Птолемеев правила Египтом в течение 275 лет), так и косвенно (греки перевели и адаптировали многие египетские литературные произведения). Благодаря этому представления этих двух культур о сердце были очень похожи.
Гиппократ (ок. 460 – ок. 377 до н. э.), которого часто называют отцом медицины и который дал свое имя современной клятве Гиппократа, был руководителем медицинской школы на греческом острове Кос. Прославленный в веках своим философским подходом и клиническими наблюдениями, Гиппократ многое сделал для того, чтобы вывести медицину (те крохи, что были в его время) из сферы магии и суеверий. До Гиппократа считалось, что все болезни есть форма божьей кары и единственный способ предотвратить их или избавиться от них – это жить нравственной жизнью. Так что самым распространенным рецептом была молитва. Гиппократ, однако, находился под сильным влиянием египетской медицины, которая заостряла внимание на таких концепциях, как чистота и здоровое питание. Его опора на древних египтян может также объяснить веру Гиппократа в заполненную воздухом систему артерий. Например, он утверждал, что трахея – это артерия, что объясняет ее первоначальное название arteria aspera 48.
Был ли Гиппократ согласен с египетской верой в то, что сердце является вместилищем сознания, неясно. Его работы выражают, казалось бы, противоречивые позиции, иногда считая таковым сердце, иногда мозг. Одним из возможных объяснений может быть тот факт, что историки затруднялись определить, какие из многих работ, приписываемых Гиппократу, на самом деле были написаны им, а какие – его последователями и коллегами49.
Что мы знаем наверняка, так это то, что на заре Древней Греции, незадолго до того, как Гиппократ начал свою работу, натурфилософ и теоретик медицины Алкмеон Кротонский разработал ряд поистине новаторских теорий о том, как функционирует организм. Где-то между 480 и 440 годами до н. э. он предположил, что самый важный орган – это мозг. Ученый утверждал, что мозг не только источник разума, но и что он жизненно важен для работы органов чувств, например глаз. Эта позиция позволяет считать Алкмеона первым краниоцентристом – в ерящим в то, что работа тела сосредоточена вокруг головы и того, что в ней находится. Однако в течение многих столетий краниоцентризм оставался в тени кардиоцентризма.
Одним из влиятельных кардиоцентристов был греческий философ Аристотель (384–322 до н. э.). Хотя он известен как отец биологии, он, конечно, заслужил этот титул не за то, что обладал точными знаниями о таких органах, как сердце, мозг и легкие. Гораздо более вероятно, что этому способствовали его новаторские работы в области таксономии. Аристотель записал подробные наблюдения за сотнями растений и животных, вскрыв многих из них и применив наблюдаемые характеристики (например, кровь или отсутствие крови), чтобы впервые создать систему, с помощью которой можно было бы классифицировать все живые существа.
В одном из таких исследований Аристотель наблюдал за работой сердца у живого куриного эмбриона. Он отметил, что это был первый орган, который развился, и предположил, что у крупных животных, таких как люди, трехкамерное сердце с правой, левой и центральной полостями. Согласно Аристотелю, у животных среднего размера две камеры сердца, а у мелких – только одна.
Еще Аристотель считал, что сердце – самый важный орган в теле: вместилище интеллекта, эмоций и души. Не имея никаких знаний о нервной системе, Аристотель утверждал, что сердце служит центром для всей поступающей сенсорной информации, а сигналы от таких органов, как глаза и уши, передаются к нему через кровеносные сосуды. Для мозга же Аристотель предполагал гораздо менее высокую роль. Он считал, что тот действует очень похоже на современный радиатор, чья задача – охлаждать сердце.
Спустя полтысячелетия после Аристотеля в Пергаме, городе на побережье Эгейского моря, родился Клавдий Галенус (129–216), более известный под именем Гален. Это побережье, некогда часть мира Древней Греции, ко временам Галена стало частью Римской империи. Гален, сын богатого архитектора, учился с намерением стать врачом и философом. Было бы трудно, если не невозможно, переоценить его влияние на медицину, поскольку его учение – и учение тех, кто слепо следовал за ним, – будет господствовать примерно в течение следующих полутора тысяч лет.
Под влиянием Гиппократа, в молодости Гален много путешествовал и познакомился с медицинскими практиками в таких местах, как Александрия (Египет) – в центре научного и медицинского прогресса. Гален следовал принципам Аристотеля и, как и он, был полностью убежден в существовании души и ее тесной связи с органами, которые вскоре увидел воочию.
Работая врачом в римской школе гладиаторов своего родного города, Гален увлекся внутренней анатомией. Столкнувшись с чередой порезов, рубленых ран и травматических ампутаций, Гален обнаружил, что способен остановить кровопотерю, прикладывая к ранам вяжущие вещества, например винный уксус. Эти вещества заставляли кровеносные сосуды сокращаться, тем самым уменьшая поток крови, вытекающей из них. Чтобы облегчить процесс заживления и сдержать инфекцию, Гален использовал пропитанные вином повязки и мази с добавлением специй. Хотя он понятия не имел, что представляют собой инфекции или что их вызывает, спирт в этих средствах, вероятно, помогал обуздать рост бактерий.
Гален называл раны «окнами в тело». Но, переехав в Рим примерно в 160 году, он обнаружил, что взгляд в эти «окна» затуманен запретом на вскрытие человека. Это табу существовало и в Древней Греции, за исключением короткого, но яркого периода в начале III века до н. э. Именно тогда два врача, Герофил Халкидонский и его младший современник Эрасистрат из Кеоса, смогли провести вивисекцию осужденных преступников50. Среди сделанных Герофилом открытий было то, что сердце имеет клапаны, способность которых проводить кровь только в одном направлении впоследствии продемонстрировал Эрасистрат. Еще младший из ученых описал сердце как насос51, и оба отметили анатомические и функциональные различия между венами (φλέβες) и артериями (ἀρτηρίαι), хотя они тоже придерживались ошибочного суждения, будто артерии заполнены воздухом.
Невозможно поспорить с тем, что запрет на вскрытие человека серьезно препятствовал развитию анатомии и физиологии в Древней Греции и Риме. За немногими исключениями, этот запрет сохранялся во всем западном мире в течение примерно 18 столетий после Герофила и Эрасистрата, пока не был окончательно отменен в XIV веке в Италии.
В 1992 году историк Йельского университета Генрих фон Штаден задался вопросом, почему древние греки считали вскрытие человека табу, и заключил, что существуют два основных фактора. Во-первых, это гигантский груз культурных традиций, приписывающих трупам заражающую и оскверняющую силу. Например, любой, кто соприкасался с трупом или смотрел на него, пусть это было даже и тело близкого человека, затем проходил длительный процесс очищения, который варьировался от омовения до нанесения на тело различных веществ (например, крови или глины), или окуривания и исповеди52. Подобные ритуалы совершались в жилище умершего, у очага, источника воды и места погребения. Поэтому проводящий вскрытие человека действовал бы далеко за пределами культурно приемлемого, оскверняясь и низводя себя до уровня преступника53.
Вторым фактором, способствующим греческому табу на вскрытие человека, писал фон Штаден, был набор негативных коннотаций, связанных с разрезанием человеческой кожи. Греки, по его словам, считали кожу «магическим символом целостности и единства»54. Вероятно, были исключения во время войны, когда разрешалось прокалывать, резать и молотить своих врагов.
Сотни лет спустя, столкнувшись с подобными римскими табу, Гален был вынужден делать выводы о кровеносной системе человека, проводя эксперименты на животных. Он работал на макаках, свиньях, овцах, козах – часто публично, – и его слава росла. К его чести, Гален, как и его предшественники, описал сердце в виде насоса с клапанами и опроверг давнее убеждение, будто артерии несут воздух, а не кровь. Он сделал это, вскрыв артерию собаки под водой55. Поскольку было видно, что вытекает кровь, а не воздух, это убедительно доказывало, что египетские и греческие врачи ошибались, утверждая, что артерии являются частью дыхательной системы.
Гален изучал и другие системы органов. Он смог определить основные функции мочевого пузыря и почек, а также исследовал и разграничил функции черепных и спинномозговых нервов, тем самым доказав, что мозг, а не сердце на самом деле центр управления тем, что мы теперь называем сенсорными и моторными путями – маршрутами, по которым информация поступает от тела и направляется в мозг.
Однако наследием Галена стало также и множество проблем – надолго затянувшихся и хорошо задокументированных проблем. Задним числом можно сказать, что большая часть неразберихи, вероятно, объясняется невозможностью добыть для вскрытия человеческие трупы. Например, почки Гален описывал на основе собачьих, но у этих животных правая почка выше левой, а у людей наоборот.
Но гораздо более серьезными были ошибки, коренящиеся в глубочайших собственных убеждениях Галена по поводу того, как функционирует человеческое тело. Для начала Гален полагал, что венозная и артериальная кровь – это отдельные сущности, у которых разное происхождение. Венозная кровь, говорил он, темная и густая. Ее вырабатывает печень из проглоченной пищи, и эта кровь поступает в правую половину сердца, откуда уходит в тело, чтобы снабжать его питательными веществами. Однако часть этой крови проходит через невидимые поры в межжелудочковой перегородке, разделяющей правую и левую половины сердца. В левой части сердца, утверждал Гален, она смешивается с пневмой, воздушной духовной сущностью, которая из окружающей атмосферы проходит через трахею и легкие в левую часть сердца. Он рассудил, что в результате артериальная кровь становится ярче и теплее, чем венозная, превращаясь в «жизненный дух», который распределяется по телу через артерии. Поступая в мозг, кровь передает «животный дух», который течет по нервам (их Гален считал полыми) в тело. Отходы, которые он описал как «сажистые пары», удалялись через трахею в процессе дыхания.
Вуаля!
Хотя его описание кровеносной системы конечно же представляет собой длинный список ошибок, с точки зрения анатомии самым серьезным просчетом Галена оказалась неспособность выявить настоящую связь между легочным и системным кругами кровообращения – другими словами, тот путь, по которому можно проследить движение крови из правой половины сердца через легкие в левую. Говоря о невидимых порах, соединяющих половины сердца, Гален направил представления об анатомии системы кровообращения на неверный путь, которого ученые придерживались в течение многих веков.
К сожалению, Гален согласился с утверждением Гиппократа шестивековой давности, согласно которому тело содержит четыре субстанции, или гуморы, вырабатываемые печенью и селезенкой: кровь, флегма, желтая желчь (или холер) и черная желчь. Они соотносились с четырьмя природными элементами – воздух, вода, огонь и земля – и отражали соответствующие физические свойства: жар, холод, сырость и сухость. Сочетания их могли быть запутанными, потому что варьировались от источника к источнику. Но что имело первостепенную важность: если человек рассчитывал на хорошее физическое и психическое здоровье, он должен был поддерживать эти гуморы в равновесии, потому что каждый из них воздействовал на организм соответственно своим качествам.
В итоге врачи и цирюльники веками прописывали терапевтические чистки, чтобы справиться с тем, что они воспринимали как избыток гумора. Например, лихорадка: покрасневшие щеки и учащенный пульс, которые ее сопровождают, обычно приписывались избытку крови. Поэтому медики того времени стремились облегчить эти состояния, уменьшая объем крови, и делали пациентам кровопускания по поводу и без. Считалось, что тихий, холодный и цианотичный (то есть синий) пациент лучше, чем буйный, горячечный и раскрасневшийся.
Рассуждая подобным же образом, Гален предположил, что общий состав гуморов приводит к проявлению различных личностных черт, в зависимости от пропорций. «Сангвиники», у которых основным гумором была кровь, – общительны и оптимистичны, тогда как те, кого называли «холериками», нетерпеливы и склонны к агрессии. «Меланхоличная» личность, полная черной желчи, часто грустит, а «флегматичный» индивид может казаться бесстрастным, спокойным и апатичным. Дать понятие об исторической значимости этих представлений о личностных качествах и гуморах может тот факт, что эти термины дошли до нашего времени более-менее неизменными, хотя сейчас они обычно используются в качестве прилагательных, описывающих временное состояние разума, а не для того чтобы жестко определить черты личности.
Хотя Гален допустил много ошибок, настоящая проблема с его работой заключается не в самой работе – учитывая обстоятельства, причины ошибочных теорий понятны. Воистину разрушительным для науки стало то, что церковные лидеры Средневековья объявили слова Галена божественно вдохновленными, и, следовательно, непогрешимыми, гарантировав его наследию долгую жизнь. Гален оставил множество сочинений, а его сохранившиеся труды насчитывали около трех миллионов слов. После падения Римской империи его труды и работы других римлян впали в немилость, так что его тексты, написанные на древнегреческом, далеко не сразу перевели на латынь, которая оставалась языком учености. Однако в раннем Средневековье их перевели на арабский главным образом благодаря сирийским христианским ученым. Хотя Гален и не был христианином, он мог придерживаться монотеизма, и в последующих переводах с арабского на латынь, вероятно, отразились склонности предыдущих переводчиков к христианству. Благодаря этой причуде судьбы, его труды показались средневековой Церкви более приятными – и последствия были катастрофическими.
Из-за увлечения Церкви Галеном и горсткой других древних ученых, чьи теории были совместимы с религиозными верованиями, ошибочные взгляды Галена стали неоспоримой медицинской доктриной как в европейских, так и в других странах на протяжении более 1000 лет после его смерти, которая произошла примерно в 216 году. Вплоть до XVI века, а иногда и позже многие врачи, ищущие истину, находили ее в том, что прочли, а не в том, что наблюдали. В результате это поддерживаемое Церковью неодобрение новых медицинских исследований привело к векам интеллектуального торпора, если не спячки.
Одной из практик, чью, к сожалению, долгую жизнь и популярность можно, по крайней мере частично, приписать влиянию Галена, было ранее упомянутое лечебное кровопускание, которое использовали почти до начала XX века. Кровопускание в медицинских целях началось с египтян, распространилось в Древней Греции и Риме и достигло своего пика в Европе XIX века. В соответствии с концепцией гуморализма, врачи и цирюльники применяли кровопускание специально разработанными инструментами при лечении целого ряда болезней, включая чуму, оспу и гепатит. Женщинам пускали кровь, чтобы облегчить менструацию, пациенты истекали кровью перед ампутациями, чтобы удалить ту ее часть, которая, как считалось, циркулировала во вскорости бывшей конечности. Кровь пускали даже утопленникам!
У других пациентов определяли недостаток крови, и им приходилось пить кровь только что казненных преступников. Эта практика, возможно, началась в Древнем Риме, где люди, страдающие эпилепсией, пили кровь только что убитых гладиаторов. Исследование историков медицины Фердинанда Питера Муга и Акселя Каренберга показало, что этот обычай, возможно, проистекал из общей веры римских врачей в предполагаемые лечебные эффекты питья крови56. Такое мнение могли подкрепить случаи спонтанного исцеления от припадков у некоторых пациентов с эпилепсией, исцеления, не имевшего ничего общего с питьем крови, но все равно приписанного этой практике.
Хотя это кажется почти невозможным, подобные вещи продолжались в эпоху Возрождения и промышленной революции, и даже в XIX веке. В то время в целом ряде научных областей Европу и Америку охватывали прогресс и инновации, но подобного нельзя было сказать о многих аспектах медицины. И хотя такие инструменты, как ланцет (представьте себе перочинный нож) и скарификаторы (наперсток с несколькими лезвиями), использовались все реже, их сменили гораздо более древние кровопускатели: медицинские пиявки (Hirudo medicinalis). Пиявки – это кольчатые (как дождевые) черви с пилообразными зубами, в слюне которых содержится множество антикоагулянтов, и печально известные кровососущие способности пиявок использовались для лечения всевозможных заболеваний, начиная от лихорадки и головных болей и заканчивая психическими болезнями.
Использование пиявок в медицинских целях, возможно, началось с аюрведической медицины – системы исцеления всего тела, корни которой уходят более чем на три тысячи лет назад, туда, где сейчас расположена Индия. Божество Дханвантари, индуистский бог Аюрведы, часто изображается (в более поздних статуях) с пиявкой в руке.
Что до того, каким же образом европейцы пришли к идее использовать пиявок, – возможно, эта практика двигалась по торговым путям с Ближнего Востока или из Азии. Но даже если греки переняли медицинские практики древних египтян, которые те получили от индийских или месопотамских врачей, ясно, что терапия пиявками пошла от нескольких независимых медицинских источников, потому что ее практиковали еще и ацтеки и майя. В каждом случае идея, лежащая за использованием пиявок, вероятно, была близка к той, что стояла за гуморализмом: сбалансировав в теле различные элементарные энергии, можно достичь здоровья.
Безусловно, самое извращенное применение пиявок в истории описал Пьер де Брантом, французский историк XVI века: пиявки вводили во влагалище перед первой брачной ночью. Поступая так, невеста могла показаться девственницей:
Пиявки, присосавшись, вызывают повреждения, оставляя после себя маленькие пузырьки или волдыри, наполненные кровью. Когда доблестный жених входил в спальню, дабы одержать победу на брачном ложе, он разрывал эти пузырьки, и из них вытекала кровь57.
Согласно Брантому, когда муженек разрывал притворную девственность, кольчатый червь помогал получить полное блаженство после соития: «все омыто кровью, к величайшему удовлетворению обоих… так что честь твердыни спасена».
Угу-угу.
Как и схожая европейская практика каннибализма в медицинских целях, тема лечебного кровопускания часто замалчивается, возможно, из-за неловкости. Например, мало кто в США знает, что в 1799 году группа врачей выпустила из бывшего президента Джорджа Вашингтона в общей сложности около 2,4 литра крови в попытке вылечить инфекцию глотки. Это примерно 40 % общего объема крови!
Кроме того, тело отца-основателя покрыли волдырями (болезненная методика, которая, как считалось, вытягивала болезнь) и промыли с обеих концов: рвотным и клизмами. По сообщениям, испытывая ужасную боль и быстро слабея, Вашингтон потерял сознание от геморрагического шока. Он умер на следующий день. Изучая историю и верительные грамоты врачей, которые лечили президента Вашингтона58, я понимаю, что они не были некомпетентными коновалами, как легко заподозрить. На самом деле они были первоклассными специалистами, чего и следовало ожидать, учитывая положение Вашингтона. Проблема заключалась в том, что медицинское сообщество продолжало придерживаться глубоко ошибочных установок Галена о балансе четырех видов гуморов. Спустя более двух тысячелетий после того, как Гиппократ, вероятней всего, позаимствовал эти представления у более древних египетских, месопотамских или аюрведических медиков, они все еще оставались глубоко укоренившимися в западной медицинской доктрине.
Использование пиявок получило значительный импульс в XIX веке благодаря тому, что им присягнул на верность главный армейский хирург Наполеона Бонапарта Франсуа-Жозеф Виктор Бруссе. Ласково прозванный Le Vampire de la Médecine, он, как сообщают, прикреплял к каждому новому пациенту по 30 пиявок вне зависимости от симптомов59. Как только устанавливал причину болезни, Бруссе начинал лечить пациентов, усаживая до 50 пиявок за раз, что часто придавало больным вид облаченных в сияющие кольчуги. Светские дамы того времени обратили на это внимание, и в моду вошли платья, украшенные фальшивыми пиявками «а-ля Бруссе». Учитывая популярность Бруссе, именно он был ответствен за массовый всплеск использования медицинских пиявок во Франции, на пике которого в 1833 году в страну было импортировано 42 миллиона пиявок. Спрос вызвал рост обширного надомного производства: все, что требовалось, чтобы получить пару монет, – старая лошадь, которую запускали в мелкий пруд, и корзина, куда собирали пиявок, как только они вцепятся в печального лошадиного хозяина.
В начале XX века с появлением антибиотиков лечение пиявками исчезло, но снова возродилось в 1970-х годах. В то время врачи разрабатывали микрохирургические методы для реплантации конечностей. Сшить артерии с толстыми стенками в целом не представляло трудностей, так что богатая кислородом кровь могла достичь восстановленных структур. Проблема состояла в неспособности сшить тонкие стенки вен. Вместо того чтобы возвращаться к сердцу, венозная кровь будет скапливаться и сворачиваться, и реплантированные ткани неизбежно погибнут. Однако хирурги обнаружили, что, если вокруг возвращенных на место конечностей поставить пиявок, кровососы создают своего рода дополнительную систему кровообращения, отводя венозную кровь, насыщенную отходами и СО2, позволяя артериальной крови по-прежнему питать и снабжать кислородом реплантированную ткань. Одновременно антикоагулянты из слюны пиявок предотвращали образование тромбов. В конце концов собственная восстановительная система пациентов создавала новые вены, и, как только устанавливалось нормальное кровообращение, терапию пиявками – при которой на одну операцию часто использовались сотни кровососов – можно было остановить. Для крошечных кольчатых героев все заканчивалось не так хорошо: их успех обычно отмечался бесцеремонным и смертельным погружением в банку со спиртом 60.
К счастью, пока многовековая приверженность учению Галена сдерживала запад, остальной мир смог сделать собственные открытия, хотя они и не главная тема этой книги.
В популярном игровом шоу Jeopardy вопрос к ответу «Он был первым, кто правильно проследил путь крови в легкие и из них», несомненно, будет «Кто такой Уильям Гарвей?». Но правда в том, что точная информация о легочном контуре сердца не пошла от английского врача XVIII века, но была задокументирована лет за 300 до него. Учитывая почти фанатичную преданность медиков учению Галена, исследователи, предлагавшие пересмотреть пути следования крови через систему кровообращения, делали это на свой страх и риск.
Ибн аль-Нафис (1210–1288) был сирийским эрудитом, изучавшим медицину в Дамаске, затем он занял должность главного врача в больнице Аль-Мансури в Каире. В возрасте 29 лет он опубликовал свою самую известную работу «Комментарий к анатомии в каноне Авиценны». Авиценна – латинизированное имя Абу Али аль-Хусейна ибн Сины – был персидским ученым I века, он создал удивительное количество работ на самые разные темы. На медицинском фронте Авиценна изучал труды Галена и корректировал их для своих студентов, внося исправления на основе собственных исследований. Он тоже находился под глубоким влиянием Аристотеля, что объясняет его веру в то, будто сердце, а не мозг выполняет функции центра управления телом. Самая известная работа Авиценны, «Канон медицины», представляет собой пятитомную медицинскую энциклопедию, которая объединяет идеи Аристотеля, персидскую, греко-римскую и индийскую медицину, а также галеновскую анатомию и физиологию. Книгу перевели на латынь, любимый академический язык Европы в XXII веке, и сделали стандартом медицинского текста, который изучали в средневековых университетах. «Каноном» Авиценны вовсю пользовались и в XVIII веке.
В своем комментарии к работе Авиценны аль-Нафис обратился к проблеме, которая беспокоила врачей и анатомов в течение тысячи лет, а именно к невидимым перфорациям в межжелудочковой стенке, которые, по утверждению Галена, позволяют крови двигаться из правого желудочка в левый. Аль-Нафис, изучавший сравнительную анатомию и, возможно, вскрывавший трупы, понял, что Гален предложил невидимые поры по одной-единственной причине: он не знал, что большое количество крови постоянно поступает в левую сторону сердца из легких61. Аль-Нафис писал:
Между полостями левого и правого желудочков нет никакого прохода, поскольку эта часть сердца закрыта и не имеет видимых отверстий, как полагал [Авиценна], и нет невидимого отверстия, через которое могла бы проходить эта кровь, как считал Гален. Поры сердца закрыты, а его тело толстое, и нет никакого сомнения, что кровь, после того как окажется разжиженной, проходит по vena arteriosa [легочной артерии] в легкие, чтобы проникнуть в их вещество и смешаться с воздухом… а затем – по arteria venosa [легочной вене], чтобы достичь левой полости62.
Таким образом, аль-Нафис стал первым, кто предположил невоображаемую связь между правой и левой сторонами сердца. Дальнейшие исследования не подтверждали его наблюдений до тех пор, пока 400 лет спустя Марчелло Мальпиги с помощью одного из первых микроскопов не обнаружил крошечные легочные капилляры, окружающие микроскопические воздушные мешки легких, альвеолы. Эти капилляры окончательно связали легочные артерии, несущие лишенную кислорода кровь в легкие, с легочными венами, несущими насыщенную кислородом кровь обратно к сердцу 63.
Хотя аль-Нафис почти наверняка был первым, кто правильно определил путь легочного кровообращения, его работа, к сожалению, не оказала большого влияния на западную медицину. Она была почти забыта до 1924 года, когда египетский врач обнаружил копию его «Комментария» в берлинской библиотеке64.
Сходным образом врачи, практикующие традиционную китайскую медицину (ТКМ), уже более двух тысяч лет используют собственные понятия о системе кровообращения и сердце, которое они считают «императором всех органов». В ТКМ взгляд на основную функцию сердца совпадает с западной медициной, и в то же время этот орган считается центром ума и сознания. ТКМ остается в значительной степени за рамками этой книги, хотя мы и встретимся с ней еще раз.
Если Уильям Гарвей (1578–1657), получивший образование в Кембридже, и не был первопроходцем в области кардиологии, описанным в книгах по истории, то он, безусловно, стал самым известным. Возможно, он также был первым западным ученым, провозгласившим, что человеческое тело работает как машина, причем каждый орган имеет свою функцию или функции. Гарвей объяснял кровообращение как естественное явление, пользуясь научным методом, часто отвергая политические или религиозные догмы, связанные с библейским учением или постулатами Галена. Экспериментируя с кровеносными сосудами змей и рыб, а также с поверхностными артериями и венами человеческой руки, Гарвей продемонстрировал, что система кровообращения работает по законам физики и что движение крови – результат биения сердца. Для начала XVII века это откровение было неоднозначным, и в некотором смысле оно помогло подготовить почву для взрывного продвижения медицины, которое произошло в эпоху Просвещения. Однако Уильям Гарвей, оставаясь человеком своего времени (и членом англиканской церкви) не оспаривал общепринятого мнения о метафизической роли сердца как «духовного члена» тела и вместилища всех эмоций.
Такого рода дихотомия между современными теориями и глубоко укоренившимися убеждениями помогает объяснить разрыв, который часто существовал между теорией и практикой. Кроме того, несмотря на серьезные успехи в анатомии и физиологии, нельзя было сказать, что далеко продвинулись и методы борьбы с болезнями. Еще долго после того, как гуморализм впал в немилость, продолжали использоваться пиявки, чтобы «вены дышали», и это не только служит примером, насколько медленно терапия догоняла теорию, но и объясняет подход «попробуем все, что можно» к врачеванию состояний, лечение которых оставалось недосягаемым.
Гарвей опубликовал свою классическую и невероятно популярную работу Exercitatio anatomica de motu cordis et sanguinis in animalibus (Анатомическое исследование о движении сердца и крови у животных) в 1628 году, но к тому времени он, возможно, был третьим или даже четвертым, исправившим ошибку Галена. Еще более удивительно, что Уильям Гарвей был даже не первым европейцем, который точно описал движение крови в легкие и из них.
Мигель Сервет (1511–1553), испанский врач, пришел к тому же выводу относительно невидимых пор Галена и истинной природы связи между легочными и системными кругами кровообращения, что и аль-Нафис. Возможно, он заимствовал гипотезу у аль Нафиса, не упомянув его. Но независимо от того, были ли эти идеи оригинальными или нет, в своей 700-страничной книге «Восстановление христианства», опубликованной в 1553 году, Сервет писал следующее:
Это сообщение происходит не через среднюю стенку сердца, как принято считать, но благодаря очень хитроумному устройству очищенная кровь выталкивается вперед из правого желудочка сердца по длинному пути через легкие; она обрабатывается легкими, становится красновато-желтой и переливается из легочной артерии в легочную вену65.
К несчастью для Сервета и долгой памяти его работ, он зашел намного дальше, чем просто неодобрение одного из богодухновенных откровений Галена о системе кровообращения. Он наполнил свой великий труд еретическими заявлениями, наиболее возмутительными из которых были отрицание крещения младенцев и Святой Троицы. В результате испанец обнаружил, что оказался в странном положении, одновременно приведя в ярость и могущественные римско-католические власти, и недавно появившихся протестантов: те и другие быстро прикрепили к нему не очень-то удобный ярлык еретика.
4 апреля 1553 года Сервета арестовали, но три дня спустя он сбежал, после чего французская инквизиция заочно осудила и казнила его. Сервета и его гадкие книги сожгли: его в виде чучела, а вместо книг положили чистую бумагу.
Он пытался бежать в Италию, но был схвачен в Женеве, и в трогательной демонстрации двухпартийной системы протестанты решили, что он должен ответить перед судом за свои идеи – на этот раз лично. Казалось, все были согласны, что Сервет виновен и заслуживает костра. Удивительно, но вмешался выдающийся католический богослов Жан Кальвин, попросив пощадить Сервета, возможно чувствуя вину за то, что последний был арестован во время посещения его проповеди. К несчастью для Сервета, просьба Кальвина не подразумевала сохранения его жизни. Кальвин просил, чтобы Сервету отрубили голову, а не сожгли на костре. В конце концов Кальвина упрекнули за чрезмерную снисходительность, а Мигель Сервет оказался в окружении пылающих копий своей книги – на этот раз по-настоящему. Из его опубликованных работ, по-видимому, сохранилось только три экземпляра, которые, как сообщается, были спрятаны в течение десятилетий, чтобы избежать уничтожения. С точки зрения медицины исчезновение «Восстановления христианства» из поля зрения общественности означало, что утверждения Сервета о легочном круге кровообращения оказались, по существу, забытыми66.
В XII веке Римско-католическая церковь начала ослаблять запреты на вскрытие человеческих тел, если те делались в университетах и не священнослужителями. Основанный вскоре после этого в 1222 году в Северной Италии Падуанский университет стал местом паломничества ученых и врачей, изучающих анатомию. К середине XVI века он особенно прославился своим анатомическим театром и частым присутствием бельгийского анатома Андреаса Везалия (1514–1564). К этому времени религиозные, моральные и эстетические табу на вскрытие человека, которые веками парализовали медицинские исследования, были сняты, и Везалий смог стать пионером в этой области, изучая тело так, как никогда не мог Гален. Примечательно, что он создал большой набор исключительно подробных иллюстраций человеческого тела, которыми делился со своими студентами, нередко на лекциях о том, насколько ошибался Гален. В 1543 году Везалий опубликовал замечательную книгу De humani corporis fabrica libri septum (О строении человеческого тела в семи книгах), в которой подчеркнул, что непосредственное наблюдение есть ключ к пониманию анатомии человека. В книге Везалия ясно виден скептицизм по отношению к Галену, и во втором издании 1555 года он вместо цитаты «кровь обильно просачивается через [межжелудочковую] перегородку из правого желудочка в левый»67 написал: «Я не понимаю, как даже самое маленькое количество крови может пройти из правого желудочка в левый через перегородку»68.
Однако он не выдвинул собственной гипотезы о легочном и системном кругах кровообращения. Кроме того, Везалий подчеркнул, что существуют важные различия между животными (на которых Гален основывал свои исследования) и людьми. Хотя его работа способствовала прорывам в понимании нескольких систем органов, ключевым вкладом стало представление, что сердце функционирует как насос, который гонит кровь по всему телу. Это утверждение было если и не совсем оригинальным, то невероятно эффективным для XVI века, времени, когда начали всерьез использовать механические насосы – как правило, для перемещения воды с места на место.
Хотя исследования Везалия были санкционированы Падуанским университетом благодаря отмене табу на вскрытие, он все же стал врагом Римско-католической церкви из-за своих взглядов, часто противоречащих веками устоявшимся медицинским догмам. Немалую роль в этом сыграло и его противоречащее Библии (и точное) наблюдение о том, что у мужчин и женщин одинаковое количество ребер. Везалий умер при загадочных обстоятельствах, возвращаясь из поездки в Иерусалим. Некоторые задаются вопросом, что могло побудить Везалия посетить Святую землю, учитывая слухи о том, что он бежал из Испании после того, как случайно провел вскрытие живого дворянина. Биограф Везалия Чарльз О’Мэлли отверг эту историю, ссылаясь на отсутствие доказательств69. Он предположил, что Везалий, возможно, использовал поездку как предлог, чтобы сбежать от испанского двора в надежде в конечном счете вернуть себе кафедру анатомии в Падуанском университете. К сожалению, какова бы ни была причина этого паломничества, ученый умер на острове Закинф (территория современной Греции), хотя никто точно не знает, как это случилось. Современные биографы перечисляют среди возможных причин плохие условия на борту, кораблекрушение или заразную болезнь70.
Позже заведовать кафедрой анатомии Падуанского университета стал ученик Везалия по имени Маттео Реальдо Коломбо (1516–1559). В главе о сердце и артериях своей книги De re anatomica (О вещах анатомических), изданной в 1559 году, он задолго до Гарвея привел удивительно точное описание легочного круга кровообращения:
Между этими желудочками есть перегородка, через которую, по мнению большинства, открывается путь для крови из правого желудочка в левый… Но они сильно ошибаются, так как кровь переносится через легочную артерию в легкое и там растворяется; затем она переносится вместе с воздухом через легочную вену в левую вену сердца. Никто до сих пор этого не заметил или не оставил письменных свидетельств, и это особенно должно обратить внимание всех71.
В конечном счете персидский эрудит, испанский врач, бельгийские и итальянские анатомы не запомнились своими значительными достижениями в области изучения сердечнососудистой системы. Поскольку каждый из них с разной степенью детализации описал правильный путь крови от правой стороны сердца к легким, а затем обратно к левой стороне, я считаю, что с ними обошлись несправедливо, особенно учитывая, что работы аль-Нафиса, Сервета, Везалия и Коломбо предшествовали публикации Уильяма Гарвея в 1628 году на 389, 75, 73 и 69 лет соответственно.
Тем не менее нельзя отрицать, что Гарвей, по сути, создал современные представления о работе сердца и кровеносной системе. Его опора на научные наблюдения дала ориентиры для его последователей. Работы Гарвея вооружили врачей новыми, прогрессивными методами изучения кровеносной системы.
Конечно, пришлось все же строить здание и дальше, потому что физиологи все еще изучали пульс и артериальное давление и изобретали инструменты для исследования сердечных тонов. Другие изучали газообмен между кровеносной и дыхательной системами, а также быстро растущий список дефектов и заболеваний, связанных с системой кровообращения. Но еще до того, как удалось определить сущность крови и ее путь через тело, у некоторых врачей XVII века появилась идея, что вместо того чтобы сливать красное вещество в случае болезни, было бы разумнее добавить его.
Назад: Примечание автора
Дальше: 9 Что внутри…
