Лабиринты фармакотерапии
Чтобы правильно ориентироваться в современных названиях лекарств и их использовании, пройдемся по их лабиринтам фармации.
С латыни pharmacon – лекарство, средство. Греки вкладывали в этот термин два смысла – «лекарство» и «яд». Потому что, как говорится, одно лечим, другое калечим.
В современном понимании лекарство – это вещество или смесь веществ любого происхождения (синтетического или природного) в виде разнообразных лекарственных форм (таблетки, растворы, мази и др.), используемые для профилактики, диагностики и лечения заболеваний. ВОЗ считает лекарством вещество, имеющее международное непатентованное наименование. Таких веществ в мире более 10 тысяч, и число их растет с каждым днем.
Я не стану касаться физико-химических процессов, происходящих в организме при приеме лекарств, остановлюсь на практической стороне.
В институте питания РАМН на одной из кафедр провели эксперимент: вычеркнули из международного «Справочника Видаль» все показания к приему лекарств. Оставшиеся противопоказания составили половину объема книги. Пожалуй, более яркий пример «безобидности» лекарств трудно найти.
На 5-м месте среди причин смертности находятся лекарства. Для убедительности приведу фрагменты мировой статистики смертности. Так, в США ежегодно от них погибают от 100 до 200 тысяч человек, значительно больше, чем от автокатастроф. По мнению американцев, лидерами среди препаратов, приводящих к летальному исходу, стали обезболивающие опиоиды, анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) типа нурофена. В Дании от приема антидепрессантов, транквилизаторов и нейролептиков ежегодно погибают 3693 человека. Каждый третий случай госпитализации в цивилизованных странах связан с опасными побочными эффектами лекарственных средств.
Кстати. Популярный среди взрослых и детей якобы безобидный парацетамол от температуры и боли при частом использовании разрушает печень и почки, приводя к печальному исходу. Аспирин, который часто поражает ЖКТ, при длительном приеме может вызвать кровоизлияние в мозг. Повышенную угрозу сердцу и сосудам несет диклофенак. Приведу ситуации, когда лекарства могут быть опасны:
• обилие на российском фармрынке подделок;
• несовместимость одних лекарств с другими;
• прием препаратов с алкоголем, усиливающим гепатотоксичность;
• недобропорядочность производителей, умалчивающих о побочных действиях лекарств;
• передозировки;
• самолечение;
• применение лекарств без учета противопоказаний: аллергия на их компоненты;
• использование просроченных или неправильно хранившихся лекарств;
• хранение лекарств в местах, доступных детям.
При назначении любой формы лекарства, будь то таблетка, инъекция, мазь, капли и др., неизвестно, окажется ли лекарственное средство панацей или пустышкой, либо вообще проявит себя так, что потом будет больно вспоминать. Вот что нужно знать, чтобы лекарство пошло на пользу.
Подытожим. Действие любого лекарства зависит от его субстанции, т. е. действующего вещества.
Оригинальный препарат с истинной субстанцией – ранее не известный, выпущенный на рынок фирмой-разработчиком или патентодержателем на срок около пяти лет.
Дженерик. После пяти лет оригинальный препарат могут производить другие фирмы, но с обязательной первичной субстанцией. Так что не бойтесь за достоверность содержимого дженерика.
Контрафакт – это лекарства, выпускаемые без разрешения патентодержателя. Наличие изначальной субстанции при этом вызывает сомнение.
Аналог. Не содержит действующего начала оригинала, а совсем иное, но похожее по действию. Этот вариант часто предлагают аптекари.
Фальсификат. С целью получить максимальную прибыль производитель умышленно изменяет рецептуру на более дешевую, меняет технологию производства.
Федеральным законом № 122 от 22 августа 2004 года фальсифицированное лекарство получило определение как «лекарственное средство, сопровождаемое ложной инструкцией о составе и (или) производителе лекарственного средства». Для борьбы с незаконным производством и реализацией создана Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор). Несмотря на это, фальсификация лекарств по всей России не уменьшается. По официальным данным, 10 % продукции фармрынка – подделки, 60 % из них приходится на отечественных производителей, 30 % – на Польшу, Индию, Китай и 10 % на страны СНГ и Балтии.
С 1999 года для врачей издается реестр поддельных препаратов, изъятых из употребления. Вывешенный в аптеках черный список был бы весьма полезен для покупателей, а если бы вместо рекламы чудо-лекарств на телеэкране появились штрафники-производители, здоровье населения от этого только бы выиграло.
Подделывают и дешевые лекарства, и дорогие, и антибиотики типа сумамеда, и антигистаминные (от аллергии) типа супрастина, и обезболивающие вплоть до анальгина.
Из-за замены дорогостоящего действующего начала более дешевым или при замене этикеток на препаратах противоположного действия появилась опасная болезнь фальсифицированного лекарства, которая проявляется неожиданными симптомами. Например, вместо снижения давление резко повышается, вместо снятия бронхоспазма у астматика усиливается удушье, вместо похудения идет набор веса. Худший вариант этой болезни – непредсказуемый анафилактический шок, часто требующий незамедлительной реанимации.
Некоторые недобросовестные производители снижают в таблетках количество основного вещества или вовсе его не вносят, подменяя чем-то индифферентным – обыкновенной глиной, мукой, глюкозой, крахмалом, мелом, тальком, добавляя в них желатин и пищевые красители. При приеме такого «лекарства» лечение затягивается, иногда угрожая жизни больного.
Распространенный вид подделок – замена сроков годности. Известно, что со временем лекарство инактивируется и лечебного действия больше не оказывает. Хуже, если при длительном хранении оно приобретет токсичные свойства с соответствующей реакцией при приеме внутрь.
Отличить фальсификат от оригинала и профессионалу бывает трудно, куда уж больному, да еще слабовидящему!
Доза препарата – это количество вещества, используемое для лечения в данный момент и данному больному.
Различают следующие дозы: разовые – на один прием, в течение суток – суточные, на курс лечения – курсовые. Теоретически дозы назначают из расчета массы тела. Это делают только педиатры, но не терапевты. Токсическая доза вещества вызывает отравление, а летальная – смерть.
Терапевтическая доза должна вызвать лечебный эффект, а малая доза его не даст. Иногда бывает, что больной просит доктора начать лечение с минимальной дозы, и тот уступает. Этого нельзя делать при острых заболеваниях с интоксикацией. В таком случае действует принцип «достаточной» дозы, а не лекарственная «мазня».
Приведу примеры из собственной практики о превышении терапевтической дозы. В начале 70-х годов прошлого века после института я работал в больнице речников в Томской области. Из глухой деревни привезли пожилого больного с сердечно-сосудистой недостаточностью, похожего на мешок с жидкостью. Обычные мочегонные эффекта не давали. Пришлось использовать ртутный меркузал в минимальных дозах. Больной почувствовал себя лучше. По необходимости я уехал в город, расписав в листе назначений схему инъекций препарата. Возвратившись на второй день, сразу пошел к больному. Его было не узнать: глаза ввалились, лицо – кожа да кости. Оказывается, дежурные медсестры посчитали, что я ошибся в дозах, и увеличили их. Хорошо, что все окончилось благополучно.
Никогда не увеличивайте и не уменьшайте самостоятельно дозу лекарства.
Еще пример. Был у меня знакомый гипотоник, по профессии инженер. Коллега посоветовал ему для поднятия тонуса принимать экстракт элеутерококка. Инженер почувствовал прилив сил, увеличил дозу экстракта и попутно увлекся кофе. Когда я его увидел, показалось, что передо мной бывалый алкоголик: возбужден, артериальное давление (АД) высокое, частый пульс, руки дрожат, голова подергивается. После отмены стимуляторов пациент пришел в норму. Подобных примеров передозировки лекарств можно привести множество.
Действие лекарства зависит от возраста. Известно, что препараты, проходя через естественные фильтры организма, печень и почки, разрушаются, изменяются, теряют свои полезные и токсические свойства, вступают в соединение с солями и другими жидкостями и выводятся наружу.
У человека старше 60 лет замедляются обменные процессы в организме, снижается детоксикационная функция печени и выделительная функция почек, ослабевают и другие пути выведения – легкие, кишечник, потовые и слюнные железы, кожа. Это влечет нарушение очистки организма и, как следствие, к возрастанию лекарственной интоксикации. Доктор должен учитывать этот момент. Так, 1/2 дозы взрослого назначают пожилым, нуждающимся в снотворных, нейролептиках, мочегонных и сердечных гликозидах. Дозы сильнодействующих и ядовитых лекарственных средств составляют 2/3 дозы взрослого. Дозы антибиотиков и витаминов обычно не меняют.
При назначении учитывается и кумулятивное (накопительное) действие лекарств. Чем чаще в высокой дозе его используют, тем больше оно накапливается в организме и больше шансов отравления.
Я знал мужчину 60 лет, который для успокоения принимал транквилизатор и травы. Сотрудники лаборатории стали замечать за ним странности: безразличен ко всему и часто смеется. После обращения к психоневрологу выяснилось, что это лекарственная передозировка. Чтобы войти в жизненную колею, я посоветовал ему вплотную заняться своим здоровьем, переключиться на спорт и активный отдых.
Хорошо, если назначен один препарат, а если пять и более? Такое назначение называется полипрагмазией, а она увеличивает риск осложнений. Полипрагмазией страдают доктора частных медцентров, очевидно, рассчитывая этим поднять свой авторитет.
Как-то у меня на приеме пожилой больной показал рецепты, выписанные неврологом и терапевтом медицинского центра. В сумме оказалось семь наименований, причем некоторые из них одного действия, но с разными названиями. Нетрудно догадаться, что получилось бы из этого лекарственного винегрета.
Больные должны знать, что к лекарствам часто наступает привыкание, на языке медицины – тахифилаксия, что влечет снижение эффективности препарата при повторном его назначении. Часто привыкают к анальгетикам, гипотензивным, снотворным, транквилизаторам, а астматики – к бронхорасширяющим препаратам. Если это случилось, повышают дозу препарата или отменяют, заменяя другим. Хочу напомнить, что иногда лекарства начинают действовать не сразу, как нитроглицерин, а через определенное время, которое может растянуться на час-два или на несколько дней и даже недель. Об этом пишут и в аннотациях.
Назначение целого букета лекарств называется полипрагмазией. Ею часто страдают врачи платных клиник.
Прием таблеток, которые чаще всего используют для лечения, несмотря на кажущуюся простоту, требует определенных знаний, чтобы они не стали ядом или пустышкой, а помогли человеку выздороветь.
При приеме внутрь таблетка начинает действовать в среднем через 40 минут. Если внезапно подскочило артериальное давление, ее можно рассосать или разжевать (капотен или верапамил) и подержать во рту вместе с теплой водой. Эффект наступит через 5–10 минут. Таблетка нитроглицерина снимает сердечные спазмы, как только растворится на языке.
Даже то, чем вы запили таблетку, может иметь значение. Как правило, это 50–100 мл воды комнатной температуры. Молоком запивают нестероидные противовоспалительные средства: вольтарен, ибупрофен и гормоны – преднизолон, дексаметазон, поскольку оно защищает слизистую оболочку желудка и снижает вероятность их повреждающего действия. Правда, сейчас выпускают кишечнорастворимые средства, не влияющие на желудок.
Не запивайте лекарства минеральной водой: она содержит ионы кальция, железа и других элементов, которые, вступая в химическую реакцию с компонентами лекарства, нарушают их всасывание. Этому мешают овощные и фруктовые соки, особенно яблочный, вишневый, виноградный, лимонный, апельсиновый и грейпфрутовый, который блокирует всасывание гипотензивных и снижающих уровень холестерина препаратов.
Чай и кофе, содержащие танины, тормозят действие дротаверина (но-шпы), оральных контрацептивов, средств от глаукомы и т. д. А вот принятый от головной боли парацетамол вместе с кофе или чаем быстрее снимет боль.
Недопустим прием алкоголя с капотеном, психотропными препаратами, антикоагулянтами, антигистаминными, противогрибковыми, антидиабетическими, некоторыми антибиотиками и другими средствами. В лучшем случае отделаетесь жидким стулом, в худшем – реанимацией, возможно, без возврата.
До еды или после? Этот вопрос возникает, если доктор не указал время приема. Чаще всего лекарства пьют натощак, за час до еды или через 2–3 часа после. Это обусловлено тем, что еда, как сказано выше, не всегда способствует всасыванию лекарства. Препараты, раздражающие слизистую желудочно-кишечного тракта, принимают после еды.
Известно, что желудочно-кишечный тракт работает циклически, поэтому лекарства должны поступать с учетом этой особенности. Снижающие кислотность препараты и средства от изжоги принимают за 40 минут до еды или через час после. Ферменты (мезим, панкреатин, фестал) – во время еды, так как они должны перемешаться с пищей. Пре– и пробиотики (эвиталия, орвис, хилак форте) употребляют обычно во время или после еды.
Помните: альмагель, маалокс, де-нол, а также смекта, лактофильтрум и другие подобные средства нарушают всасывание большинства лекарств, поэтому их принимают через 1–2 часа после основных средств.
Время суток и интервал приема лекарств тоже влияют на итог лечения. Если назначен трехразовый прием, это значит через каждые 8 часов, 4-разовый – каждые 6 часов и так далее. Это важно соблюдать, иначе нужной концентрации лекарства в организме не добиться, особенно при лечении антибиотиками. Чтобы микробы не адаптировались к препарату, не пропускайте ночные инъекции или капельные введения, иначе терапия не будет эффективной.
Если лекарство «форте», т. е. с пролонгированным действием, его можно принимать только раз в день.
Знайте! Утром принимают мочегонные средства, гормональные препараты и тонизирующие типа кофеиносодержащих и адаптогенов: женьшеня, элеутерококка, экстракта золотого корня (родиолы розовой) и др. Если нарушить это и выпить ближе к вечеру, придется ночь провести без сна.
На ночь желательно пить лекарства от давления, если оно повышается к утру, а также успокаивающие, снотворные, антигистаминные и препараты от язвенной болезни желудка, если иной режим не назначен.
В стационарах часто выдают лекарства больным в пакетиках или мешочках сразу на целый день. Причем бывает, что на прием приходится 4–5 препаратов и больше, особенно сейчас, при лечении covid-19. Не принимайте все сразу, а растяните хотя бы на 1 час, запивая достаточным количеством воды. Это обезопасит ваше общее состояние и желудок.
Забывчивым напоминаю: если забыли принять таблетку, не отчаивайтесь, а подсчитайте, сколько времени прошло от момента приема. Если до следующего приема остается мало времени, пропустите забытую таблетку, и вы не пострадаете от этого, хотя эффект лечения может снизиться. Если вспомнили тут же, наверстайте упущенное. Возможен и такой вариант: сместите график приема на количество пропущенных часов. Это самый лучший вариант, если курс лечения короткий. Из сказанного следует, что нельзя удваивать дозу, поскольку она может оказаться токсичной.
Одни таблетки имеют бороздки, а другие нет. Это означает, что их делить нельзя, тем более если они покрыты глазурью. Таблетки с бороздками можно делить, подбирая дозу. Это удобно, если в аптеке нет лекарства нужной дозировки. Капсулы разбирать нельзя, поскольку желатин предохраняет от раздражения язык, пищевод и желудок. К тому же порошок может случайно попасть в дыхательные пути и вызвать их спазм. Однако из этих правил делают исключение, если таблетка и капсулы большие и их невозможно проглотить из-за повышенного глоточного рефлекса.
Соблюдая все перечисленные выше правила приема таблеток, можно свести к минимуму риск их побочных действий, однако полностью обезопасить себя от неприятностей при лечении нельзя. Поскольку большая часть осложнений – тошнота, аллергия, боли в животе и головная боль, падение или повышение артериального давления – проявляется в первые дни лечения. Если такое произошло, уменьшите или вовсе прекратите прием этого препарата, и вы избежите более серьезных осложнений – печеночной или почечной недостаточности, токсических миокардитов, глухоты и других нежелательных последствий.
Для безопасности и контроля лечения при длительных сроках приема лекарств периодически делайте анализы крови, мочи, УЗИ и посещайте лечащего врача.
Театр начинается с вешалки, а лечение – с покупки лекарств. При этом в целях своей безопасности нужно соблюдать ряд правил.
1. Не покупайте лекарства с лотков, в киосках и в других розничных точках, где нет условий для хранения, а также с рук, на вокзалах и рынках.
2. Внимательно осматривайте упаковку, которая должна быть чистой, без деформаций и царапин.
3. Дата изготовления и срок хранения лекарства должны быть яркими и без исправлений.
4. Требуйте аннотацию на русском языке с указанием всех положительных и отрицательных сторон препарата.
5. Осматривая флакон, обратите внимание на этикетку. Она должна быть ясной по содержанию, наклеена без перекосов и подтеков клея.
6. Крышка с предохранительным кольцом или колпачком на флаконе не должна свободно сниматься, а свинчиваться с характерными щелчками разрыва. Под крышкой на самом флаконе, как правило, находится фирменная бумажная мембрана. На пробки с бальзамами, настойками уважающие себя производители наносят оригинальные знаки, помогающие отличить оригинал от подделки. Естественно, из-под пробки не должно ничего вытекать.
7. Таблетки должны быть одного размера, цвета, плотности, без повреждений, если имеется маркировка, то на всех с одинаковыми по глубине буквами и разделительными бороздами.
8. Ампулы с трудносмываемой надписью должны быть одного размера, без трещин и инородных включений, с равномерно запаянным концом и без «капельки».
9. При покупке аэрозолей требуйте проверки работы распылителя. Чтобы определить наполняемость баллончика, дома опустите его в воду комнатной температуры. Если утонет – наполняемость оптимальная, если плавает – недостаточная.
10. Не покупайте лекарства у непроверенных продавцов в интернете! Помните и о том, что нет чудодейственных лекарств, способных излечить рак четвертой стадии или другое хроническое заболевание, а также вернуть сексуальную силу, несмотря на возраст! В лучшем случае за большие деньги вы получите красочную упаковку с аскорбиновой кислотой, крахмалом или мелом.
При возникших сомнениях в качестве лекарства обращайтесь по телефону в Москве +7 (495) 737-75-27, сообщив при этом название препарата, серию и город, где он куплен. По этому номеру вы можете узнать и о некачественных биологически активных добавках (БАД).
На качество лекарств оказывают влияние и условия домашнего хранения. Сильнодействующие и ядовитые препараты храните в сухом месте, отдельно от других лекарств и в местах, недоступных детям. Спиртосодержащие и другие настойки, всасывающие влагу, а также мази, свечи с резкими запахами нельзя хранить в холодильнике. Ампулы и другие лекарства в герметичной упаковке хранить в нем можно при условии соблюдения сроков и их специфики. Есть лекарства, которые нельзя хранить на свету, – создайте соответствующие условия. Не забывайте периодически делать ревизии своих запасов. На всю жизнь лекарства не запасешь, а отравиться можно запросто.
Однажды я навестил своего друга, который попросил разобраться с лекарствами жены. В двух ящиках комода их оказалось столько, что хватило бы на целое терапевтическое отделение. У многих препаратов истек срок хранения, некоторые по механизму действия оказались аналогами. Было много таблеток в россыпь. Здесь же хранились флаконы с зеленкой, йодом и перцовые пластыри в порванных упаковках. После ревизии арсенал препаратов значительно сократился, а значит, снизился риск отравлений.
