Инфаркт миокарда
По смертности от инфаркта Россия занимает второе место в мире с конца, опередив лишь Литву. У них 383 случая на 100 тысяч населения, а у нас – 381. В Японии 31 случай, во Франции 38. В слаборазвитых странах: Чили, Мексике, Колумбии смертность от инфаркта в два раза ниже, чем у нас. К сожалению, количество умерших в отечестве растет: в 2018 году умерло 810 тыс. человек, в 2019-м – 820 тысяч, а в 2020-м – 920 тысяч, а по некоторым данным цифра перевалила за миллион.
В свое время доктор медицинских наук, профессор кафедры профилактической неотложной кардиологии Первого государственного медуниверситета имени Сеченова, главный внештатный кардиолог Московской области Мария Глезер констатировала, что каждый час в России от инфаркта умирают 7 человек, а за год более миллиона. Около 50 % больных с ИБС умирают на дому. На долю повторных инфарктов приходится до 30 %! Это очень большая цифра. Не касаясь социально-экономических аспектов, профессор выделила другие причины такой удручающей статистки:
а) недостаточная организация медпомощи больным с ИБС;
б) малограмотность больных в вопросах профилактики, диагностики и лечения ИБС, а также недостаточная подготовка врачей;
в) высокая цена и низкое качество лекарств.
Я привел высказывания уважаемого профессора с целью заострить внимание читателей на этих важных выводах, касающихся нашего здоровья. Первый и подготовку кадров должно решать государство. Профилактику заболеваемости в наших СМИ опережает реклама лекарств. Заоблачные цены на них и их качество – дело совести и чести производителей, а дело больных – покупать их или нет. Как-то в аптеке наблюдал курьез. Впереди меня стоял мужчина преклонных лет, похожий на священнослужителя: борода, черная шапочка и длинная черная одежда. Заплатив за виагру, он перекрестился и сказал: «Лекарство божественное, а цена безбожная». На что работница прилавка лишь улыбнулась.
Поскольку кроме объективных причин высокой заболеваемости и летальных исходов от инфаркта есть и субъективные причины: курение, наркомания, алкоголизм, адинамия, переедание, самолечение и т. д., то забота о здоровье – дело каждого из нас.
Кровоснабжение сердца осуществляется двумя, правой и левой, коронарными (венечными) артериями, отходящими от начального отдела над . Левая коронарная артерия исходит из левого аортального синуса, правая – из правого. В редких случаях бывает третья, задняя коронарная артерия, а еще реже – единственная коронарная артерия, огибающая корень аорты. Как бы в резерв, природа предусмотрела для сердца сеть своих мелких сосудов, которые в случае тромбоза главной артерии, берут на себя роль «кормилец» миокарда, спасая его от кислородного голодания.
Инфаркт – это результат острого нарушения коронарного кровообращения, в системе одной из основных артерий, приводящий к резкому кислородному голоданию сердечной мышцы с последующим некрозом (омертвением). В 95–97 % причина этого – атеросклероз коронарных сосудов. В них образуются холестериновые бляшки, способные накапливать соли кальция, холестерин низкой плотности и клетки соединительной ткани. Вырастая, бляшка в конце концов полностью перекрывает просвет сосуда, лишая мышцу сердца питания. Бывает и так, недозревшая бляшка под влиянием высокого артериального давления, эмоций или других причин распадется, и фрагменты (тромбы) током крови заносятся в другой сосуд сердца, тромбируя его. Инфаркт часто бывает левого желудочка, значительно реже – правого.
За атеросклерозом следуют другие не менее важные причины развития инфаркта: выраженный и длительный по времени спазм неизмененной стенки коронарной артерии; осложнения других заболеваний: травмы коронарных сосудов, артериитов, аномалии развития сосудов и др.
Далее идут факторы риска, зависящие от нас: гиперлипопротеинемия (повышенный холестерин в крови), гиподинамия, ожирение, сахарный диабет, курение, гипертоническая болезнь, а также наследственность (ИБС у кровных родственников). Многие не знают о том, что их преследует инфаркт, и относятся к этому заболеванию с легкостью, но при этом боятся заболеть диареей или подхватить болезнь, передаваемую половым путем.
Провоцирующими моментами инфаркта часто становятся эмоции, перегревание (на пляже), резкое охлаждение, физическое перенапряжение, сексуальные перегрузки или выкуренные подряд 4–5 сигарет.
Вспоминается качок 38 лет. По случаю дня рождения друга в сауне перебрал спиртного, плотно закусил, просидел на верней полке почти час и бросился в снег. На щемящие боли в области грудины не обратил внимания. После повторного захода в сауну к нему пришлось вызывать скорую помощь. Отделался мужчина стентированием одной из коронарных артерий.
Частота развития инфаркта напрямую зависит от пола и возраста. Мужчины в возрасте от 55 до 65 лет болеют примерно в 5 раз чаще женщин. Отмечено, что 28 % мужчин, занимающие руководящие должности, к 40–50 годам обзаводятся инфарктом.
Инфаркт зависит и от времени суток. К такому выводу пришли доктора Саратовского научно-исследовательского института на основании изучения большого числа историй болезни, перенесших инфаркт. Ими установлено, что максимальный риск заболевания приходится на период с 1:00 до 5:00 утра, часами повышенного риска считается время с 8 до 12 часов. Минимальный риск отмечается в дневное время с 12 до 17 часов.
В последовательности развития некроза в миокарде выделяют следующие стадии:
• предынфарктное состояние длительностью от нескольких часов до нескольких недель;
• острейший период от 30 минут до 2 часов;
• острый период продолжается от 2 до 10 дней;
• подострый период 2–6 недель;
• постинфарктный период длится до 6 месяцев.
За это время на миокарде формируется и уплотняется рубец.
По размеру поражения сердечной мышцы инфаркт бывает мелкоочаговый, крупноочаговый и циркулярный, когда некроз распространяется по всей окружности миокарда. В прогностическом отношении два последние наиболее опасные. Если в остром периоде появляются новые очаги некроза, это уже рецидивирующий или повторный инфаркт.
По глубине поражения инфаркт бывает:
• трансмуральный, когда поражаются все слои сердечной мышцы;
• интрамуральный – некроз располагается во внутреннем слое миокарда;
• субэпикардиальный – некроз мышцы находится на наружной оболочке сердца;
• субэндокардиальный – некроз прилегает к внутренней оболочке сердца.
Диагностика инфаркта подтверждается ЭКГ, биохимическими анализами крови и присутствием в ней маркеров гибели клеток миокарда (КФК, ЛДГ, трипонина).
Иногда рубцовые изменения в миокарде становятся находкой при снятии ЭКГ. Мой больной удивился этому, поскольку никогда на сердце не жаловался, но, сравнивая ранее снятые ЭКГ, сомнений, что он перенес в прошлом на ногах безболевой инфаркт, не было. Однако встречаются и инфарктоподобные изменения на кардиограмме, обусловленные другими заболеваниям сердца или положением его в грудной клетке. В таких случаях расшифровка ЭКГ зависит от клиники и профессионализма врача функциональной диагностики.
Я наблюдал пожилого мужчину, которому поставили инфаркт по ЭКГ при прохождении диспансеризации. Небольшого роста, в меру упитанный, посещал фитнес-центр, нагрузки переносил легко. Для уточнения сняли ЭКГ с задержкой дыхания. По записи пришли к выводу, что сердце лежит на диафрагме и дает рубцовоподобную картину. При сравнении с ЭКГ прошлых лет динамики в худшую сторону не было выявлено. Таким образом, диагноз инфаркта сняли. Советую не выбрасывать ЭКГ, а сохранять на всякий случай.
Ведущий симптом инфаркта – загрудинная боль: острая, тупая, разрывающая с частой иррадиацией в левую руку или по всей грудной клетке, сопровождаемая перебоями в работе сердца, чувством нехватки воздуха, слабостью, иногда тошнотой и рвотой. Нередко возникают возбуждение, страх смерти, тоска. Нитроглицерин и другие препараты боль не купируют. Медлить в таком случае нельзя и надеяться на чудо не стоит. Срочно вызывайте кардиологическую бригаду скорой! До ее приезда с целью разжижения крови дайте больному разжевать ½ таблетки аспирина.
Встречается и атипичное начало инфаркта, который маскируется под церебральный криз, астматический статус, аритмию, прободную язву желудка или острый панкреатит.
Если на ваших глазах больной побледнел, перестал дышать и двигаться, срочно начинайте делать непрямой массаж сердца. Положите свою ладонь на центр его груди, между сосков, сверху накройте другой ладонью и, используя вес тела, а не только рук, давите прямо вниз на 4–5 см с частотой 100 надавливаний в минуту.
Лечение и инфаркта начинается в машине скорой помощи. Дальнейшее лечение зависит от степени его тяжести, возраста и места, куда доставили больного. Если это центр или есть отделение кардиохирургии, возможны два варианта лечения – применение комбинации лекарственных препаратов для растворения тромба и восстановления кровотока в сердечной мышце (тромболизис) или хирургическая операция по расширению коронарной артерии (баллонная ангиопластика) для восстановления в ней кровотока или наложение шунта.
Ангиопластика. В крупную артерию в паху вводят катетер с раздувающимся баллоном на конце. До места сужения коронарной артерии катетер проводят под контролем рентгеновских лучей. На месте сужения сосуда баллон раздувается, расширяя просвет артерии. Внутрь сосуда обычно устанавливают стент – гибкую металлическую сетку, не дающую артерии сузиться. Кстати, баллонная ангиопластика в частных клиниках Москвы обойдется больному от 60 тысяч рублей более 100 тысяч. По системе ОМС она делается по квотам бесплатно.
Иногда из-за особенностей коронарной артерии и других причин ангиопластику не удается провести, тогда выполняют наиболее сложное вмешательство – аортокоронарное шунтирование.
Инфаркт часто дает осложнения, представляющие реальную угрозу жизни: острую сердечную недостаточность с отеком легких, аритмии, аневризму сердца с риском разрыва и внезапной смертью, а также кардиосклероз сердечной мышцы в виде рубцовой ткани и стенокардию. Часто после инфаркта возникают панические атаки, психозы, депрессия, требующие консультаций психотерапевта или психиатра. Эти изменения психики возникают из-за временной гипоксии мозга. Обижаться на больного в таком случае нельзя! Если домашние не будут сдерживать своих эмоций, это вызовет еще больший негативизм у больного с вытекающими отсюда последствиями.
Когда я работал в Томске кардиологом, в стационаре мы держали больных с инфарктом до двух и более месяцев. Активизация начиналась с поворота больного на правый бок, спину, левый бок и т. д. Теперь, через 1–3 дня после баллонопластики, если нет осложнений, больного возвращают домой под наблюдение кардиолога или терапевта.
Реабилитация – важный этап жизни больного, перенесшего инфаркт. Не только врачи, но и родственники должны делать все возможное, чтобы мобилизовать его собственные компенсаторные механизмы для восстановления сил и душевного равновесия.
Несмотря на лечение инфаркта, даже проведенное на высоком уровне, в течение года после выписки умирают до 10 % пациентов. В 50–60 % случаев больные возвращаются к труду. У 18 % мужчин и 35 % женщин в течение 6 лет после первого инфаркта может возникнуть повторный инфаркт, причем не один.
Многие больные считают реабилитацию и диспансеризацию, проводимую в поликлиниках, неприятным и скучным занятием: надо ходить по врачам, высиживать очереди, «выбивать» талоны на ЭКГ, эхокардиографию и другие обследования. С этим можно согласиться, если эти два звена не превращены в формальность. Диспансеризация эффективна, когда врач и больной находят общий язык, становятся единомышленниками.
Поликлиническую реабилитацию условно делят на два этапа. В первый входит комплекс методов, направленных на устранение факторов риска: гиподинамию, курение, приема алкоголя. На 60 % уменьшается риск повторного инфаркта у тех, кто бросил курить и принимать алкоголь. Некоторые больные, обманывая себя, переходят на «легкие» сигареты, хотя на самом деле продукты горения табака в любом случае вредны для сердца, а за счет частых затяжек восполняется прежняя доза никотина.
Непременное условие этого этапа – лечение гиперлипопротеинемии, ожирения, сахарного диабета и гипертонической болезни. Сюда же входят санкурлечение, беседы с психологом, консультации психотерапевта, занятия аутотренингом и другие меры, направленные на улучшение качества жизни.
Второй – борьба с развитием повторных инфарктов. В арсенале врачей множество лекарственных средств, способных предупредить их и поднять качество жизни больных. Лекарства подбирают на длительное время. К ним относятся:
1) антиагреганты (аспирин, клопидогрел), снижающие смертность от повтора болезни до 18 %;
2) бета-адреноблокаторы (бисопролол), улучшающие выживаемость больных на 23 %;
3) статины (правастатин), предупреждающие вероятность развития осложнений после перенесенного инфаркта на 22 %;
4) ИАПФ типа эналаприла;
5) метаболики типа предуктала (триметазидин).
К сожалению, практически все перечисленные группы лекарств имеют серьезные противопоказания и побочные действия. Поэтому читайте инструкции на лекарства и не занимайтесь самолечением!
