После того как мы детально обсудили лекарства для лечения онкологических заболеваний крови, давайте разберем, как их испытывают на людях.

Все знают, что лекарства можно купить в аптеке, но далеко не все понимают, какой они проходят путь от момента создания в лаборатории до появления на аптечном прилавке. Порой этот путь занимает от 5 до 15 лет, а иногда случается так, что лекарство неэффективно уже на последних стадиях испытания, и тогда все предыдущие усилия оказываются тщетными.

Полагаю, что не надо рассказывать, что стоимость такого исследования может доходить до миллиарда долларов для компании-спонсора, и это одна из причин, почему все онкологические препараты стоят так дорого.

Сегодня рандомизированные клинические исследования являются основой доказательной медицины (evidence based medicine), и выбор того или иного препарата для лечения заболевания должен опираться на их результаты.

Клинические исследования не являются экспериментом над людьми, это запрещено законом во всех странах. И здесь важно понимать, что все препараты с доказанной эффективностью, которые сейчас повсеместно применяются, когда-то проходили клинические исследования и в начале своего пути даже не имели названия.

Участие в клинических исследованиях всегда добровольное, никто не может вас принудить к этому. И чтобы эти правила соблюдались во всем мире, исследователи и врачи в своей практике придерживаются положений двух основных документов – Хельсинкской декларации и стандарта «Надлежащая клиническая практика» (Good Clinical Practice, GCP). Это международный свод этических норм и качества научных исследований, описывающий правила разработки, проведения, ведения документации и отчетности об исследованиях, которые подразумевают участие человека в качестве испытуемого (клинические исследования). Соответствие исследования этому стандарту говорит о публичном соблюдении:

прав участников исследования;

правил по обеспечению их безопасности;

стремления к ненанесению вреда;

требований к достоверности исследований.

Хельсинкская декларация была принята Всемирной медицинской ассоциацией в 1964-м; она регулярно обновляется, а ее разработке, как часто это бывает, предшествовал ряд трагедий, например «талидомидная катастрофа»,. В результате этой трагедии в ряде стран родилось, по разным подсчетам, от 8 тысяч до 12 тысяч детей с уродствами – и произошло это по причине того, что их матери на ранних стадиях беременности принимали снотворное талидомид. Его свойства были не до конца изучены, но, так как препарат считался одним из самых безопасных успокоительных, его рекламировали как отличное снотворное для беременных. Только через пять лет после выпуска на рынок были замечены побочные эффекты, и препарат был отозван, однако за это время тысячи детей погибли в раннем возрасте или остались инвалидами. Эта трагедия послужила одним из пусковых механизмов создания строгих правил исследования будущих препаратов.

Сегодня соблюдение всех этических норм проведения клинических исследований регулируется этическими комитетами – национальными и локальными (в каждом исследовательском центре).

Пациентам чаще всего предлагают принять участие в клинических исследованиях в случае резистентности или непереносимости имеющихся в арсенале стандартных методов терапии. По своей сути клинические исследования – это экспериментальные методы лечения отдельно взятой болезни, находящиеся в стадии разработки. Исследуемый препарат может предоставляться в виде таблеток, капсул, внутривенной химиотерапии, инъекций или даже пластырей. Прогресс, достигнутый за последние десятилетия в понимании механизмов онкологических заболеваний, привел к взрывному росту количества клинических исследований.

Основная цель клинических исследований – поиск способов совершенствования имеющихся методов лечения или сбор информации о безопасности и эффективности экспериментальных методов терапии.

Это справедливо не только для онкологии, но и для всей медицины. Каждое исследование лекарства состоит из четырех фаз.

Перед тем как препарат будет внедрен в практику, он проходит долгий путь от лаборатории до клиники. После разработки новой формулы проводятся доклинические испытания на экспериментальных моделях, в том числе на лабораторных животных. Затем проводятся I и II фазы клинических исследований.

В ходе I фазы исследования определяется предварительная безопасность применения разработанного препарата для людей. Устанавливается переносимость, оптимальная дозировка и наилучший способ введения препарата. Осуществляется сбор и регистрация всех побочных эффектов. Как правило, эта фаза проводится на здоровых добровольцах, которым выплачивается денежное вознаграждение. Такие исследования не предполагают полноценного лечения, поэтому участие больных на данном этапе вряд ли целесообразно. То, какие риски несет эта фаза, продемонстрировали два инцидента, получившие широкую огласку. Первый случился в 2006 году в лондонской больнице Нортуик-Парк, когда шести здоровым добровольцам был введен терализумаб – лекарство от ревматоидного артрита, разработанное немецкой компанией TeGenero Immuno Therapeutics. Хотя дозировка была в 500 раз меньше признанной безопасной для животных, все шестеро попали в палату интенсивной терапии, у одного были ампутированы все пальцы ног и кончики нескольких пальцев рук. История повторилась 10 лет спустя уже во французском городе Ренн, когда на шести здоровых добровольцах испытывали препарат BIA 10–2474 для коррекции настроения и тревожных расстройств, причем дозировка была в 75 раз меньше, чем у обезьян, которые не испытывали никаких побочных явлений. Для испытуемых все закончилось плачевно: один умер, остальные были госпитализированы. Надо отметить, что такие инциденты все же редкость – всего в Евросоюзе с 2006 по 2016 год было проведено 14 700 исследований I фазы с участием 305 тысяч человек.

Если препарат выдержал испытания, то можно переходить ко второй фазе.

II фаза предназначена для определения уровня дозирования и оптимальной схемы приема. Эта фаза исследования предполагает уже бо́льшую группу пациентов (100‒500 человек). Во II фазе обязательно наличие контрольной группы, при этом эффективность сравнивают с плацебо («пустышкой») или с другим лекарственным препаратом, который является «золотым стандартом» в лечении определенного заболевания.

В исследованиях III фазы принимают участие уже сотни и тысячи пациентов. У этих исследований сложные названия: рандомизированные контролируемые мультицентровые исследования. Иногда еще добавляется «двойные слепые». Все эти слова означают, что новый препарат будет сравниваться с плацебо или другим широко применяемым методом лечения и ни пациент, ни врач не будут знать, чем проводится лечение. На этом этапе уже известна безопасная дозировка. Также возможно изучение комбинации исследуемого препарата с другими лекарствами.

IV фаза исследования начинается после того, как препарат зарегистрирован и поступил в продажу. К этому моменту уже есть уверенность в его безопасности и эффективности, остается только собрать дополнительную информацию – уточнить побочные эффекты и, возможно, расширить показания для применения препарата.

Очень часто для пациентов участие в клинических исследованиях – единственный шанс испытать на себе передовые методы лечения и обследования. Особенно актуальным это становится для пациентов, резистентных к стандартным методам терапии, и для пациентов в продвинутых стадиях. К сожалению, не все клинические центры в нашей стране обладают возможностями для применения современных методов обследования, а бюджеты субъектов Федерации ограничены в плане обеспечения медучреждений дорогостоящими препаратами, и поэтому участие в клинических исследованиях остается единственным выходом.

Я провожу множество разнообразных клинических исследований в медицинском центре, в котором работаю, приглашаю на эти исследования своих пациентов или рекомендую им искать другие исследования, которые будут соответствовать их нозологиям (болезням). Если ваш врач не особо сведущ в этой теме, то пациентам важно самим проявлять инициативу.

К сожалению, невозможно дать одну рекомендацию для всех: к какой фазе исследований лучше присоединиться? Это зависит и от самой болезни, и от типа лекарств, которые тестируют, и от возможностей исследователей. Общайтесь со специалистами, которые проводят исследования: они подскажут, сориентируют и помогут вам на каждом этапе.

Где найти информацию о проводимых клинических исследованиях, я расскажу в конце книги, а если вас заинтересовала тема доказательной медицины, рекомендую прочесть книгу Петра Талантова «0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия».