После описания целого ряда современных методов лечения в гематологии я бы хотел вернуться к одному из старых способов – лучевой терапии. В литературе можно встретить другие термины для этого вида лечения: радиотерапия, радиационная терапия. А еще есть радиохирургия. Принципиально оба этих метода относятся к методам дистанционного облучения. Лучевая терапия (радиотерапия) в основном проводится за много сессий (так называемых фракций), в течение нескольких недель. Радиохирургия проводится за одну фракцию.

Итак, лучевая терапия – это метод лечения в онкологии с помощью радиации: рентгеновского излучения, гамма-лучей, пучков элементарных частиц. Лучевая терапия может приводить к излечению от многих онкологических заболеваний, особенно при локализованных стадиях или при опухолях, которые могут полностью попадать в поле облучения. Лучевая терапия в комбинации с хирургическим лечением или с химиотерапией увеличивает эффективность лечения и позволяет выполнять менее объемные операции по сравнению с традиционными хирургическими резекциями. Лучевая терапия может быть проведена до операции или химиотерапии (неоадъювантная терапия) или после операции или химиотерапии (адъювантная терапия).

При адъювантной терапии цель лучевого воздействия очевидна: добить оставшиеся раковые клетки, с которыми не справились препараты или которые могли остаться после операции. Облучение же до хирургического вмешательства может быть актуально в случае, если крупная опухоль прилегает к жизненно важным артериям, нервам, органам. Например, если желудок поражен опухолью на 80 %, то лучше ее уменьшить – и сохранить большую часть желудка, а не удалять весь орган. Или бывают случаи, когда опухоль прилегает к аорте и нет возможности подобраться к образованию, тогда также надо его уменьшить с помощью лучевой терапии и только потом браться за операцию.

Сущность метода заключается в уничтожении клеток, из которых состоит патологический очаг опухоли. Радиация оказывает выраженное повреждающее действие на активно делящиеся клетки, к которым относятся раковые. С этим же положительным моментом связаны и самые частые побочные эффекты: поражение кожи, выпадение волос (алопеция), повреждение желудочно-кишечного тракта и поражение костного мозга. Однако современные медицинские установки для лучевой терапии позволяют существенно увеличить терапевтическое отношение за счет «фокусирования» дозы ионизирующего излучения в патологическом очаге и, соответственно, более щадящего воздействия на здоровые ткани.

Сегодня применяется три основных способа лучевой терапии:

дистанционная радиотерапия;

контактная терапия;

радионуклидная терапия.

Самый распространенный метод лечения – дистанционная (внешняя) радиотерапия, когда источник излучения находится на расстоянии от пациента и между источником и опухолью располагаются другие здоровые ткани.

Она проводится жесткими фотонами (гамма-излучение), электронами и протонами. Чаще всего применяется гамма-излучение, генерируемое линейными ускорителями или радиоактивным изотопом кобальт-60. Облучение прилежащих нормальных тканей может быть снижено при применении конформного облучения: в данном случае пучок лучей настолько узкий и сфокусированный, что бьет точно в цель, тогда как ткани вокруг практически не страдают.

При лучевой терапии электронами пучок частиц проникает в ткани на небольшую глубину, что является оптимальным при поверхностно расположенном раке и раке кожи. В зависимости от необходимой глубины проникновения и вида опухоли используют разную энергию электронов.

Протонная терапия, хотя ее доступность достаточно ограниченна, имеет преимущества по сравнению с гамма-лучевой. При облучении протонами вещества энергия частиц тратится на ионизацию среды. Удельные потери энергии возрастают с уменьшением энергии частицы и особенно резко перед ее остановкой в веществе – это так называемый пик Брэгга. Таким образом, при протонной терапии максимум дозы облучения находится в конце пробега протонов, то есть в глубине тканей, тогда как для гамма-излучения максимум дозы облучения приходится на место входа фотонов в ткань, а по мере проникновения вглубь доза постепенно уменьшается. Поскольку глубина расположения пика Брэгга (максимума дозы) зависит от начальной энергии протонов, которую можно варьировать, формируя несколько пиков Брэгга для разных энергий, можно добиться четких границ облучения, совпадающих с границами опухоли. Это приводит к меньшему повреждению окружающих тканей, что особенно важно при лечении опухолей глаз, основания черепа и спинного мозга.

Особняком стоит стереотаксическая лучевая терапия – она может быть вам известна под названием «Гамма-нож» или «Кибернож». Использование «Гамма-ножа» позволяет облучать области с субмиллиметровой точностью, то есть действовать как точная радиохирургия. Подобная терапия часто используется для лечения метастазов в органах центральной нервной системы – там, где хирургическое вмешательство невозможно, например в головном мозге. Недостатками являются ограниченные размеры опухоли – с крупными образованиями «Гамма-ножом» не справиться. Кроме того, стереотаксическая лучевая терапия не может применяться во всех областях тела. Необходима иммобилизация пациента, так как целевая область облучения должна быть абсолютно неподвижна.

Контактная лучевая терапия по-другому называется брахитерапия. Суть этого метода заключается в размещении радиоактивных зерен в самом ложе опухоли. Например, при раке шейки матки в перерожденные структуры вживляется капсула, в которой находится радиоактивная «начинка». В зависимости от интенсивности облучения она может находиться там от 15 минут до недели (если процедура длительная, то все это время пациентка проводит в больнице). Как правило, такая манипуляция выполняется под наведением при помощи КТ или УЗИ.

При радионуклидной терапии радиофармпрепарат вводят через вену или рот, и далее радионуклид избирательно накапливается в тканях, содержащих опухолевый очаг, например радиоактивный йод при раке щитовидной железы. К сожалению, в результате облучения страдает не только сама опухоль, но и окружающие ткани.

Реакции могут быть как острые, так и отсроченные. И чаще всего они развиваются в той зоне, на которую было воздействие. Например, при облучении предстательной железы у мужчин могут наблюдаться такие побочные эффекты, как увеличение частоты мочеиспускания, отсроченное осложнение – нарушение репродуктивной функции и других. Системные же осложнения могут быть связаны с нарушением работы костного мозга.

Также облучение может привести к повышению риска развития других онкологических заболеваний, особенно лейкозов, сарком, рака щитовидной железы и рака молочной железы. Пик развития данных осложнений приходится на 5–20-летний срок после облучения и зависит от возраста больного.

Высокая частота побочных эффектов сильно ограничивает широкое применение этого вида лечения. В гематологии лучевая терапия чаще всего используется для лечения некоторых видов лимфом (особенно лимфомы Ходжкина) и в качестве подготовки к трансплантации костного мозга.